第一篇：甘肅地區醫療保險異地就醫的問題及對策分析

吉林大學珠海學院 畢

業

論

文

甘肅地區醫療保險異地就醫的問題及

對策分析

系

別： 行政管理系 專學業生名姓

稱： 勞動與社會保障專業 名：

學

號：

指導教師姓名、職稱：

完成日期2013年3月21日

目錄

摘要....................................................................I Abstract...............................................................II 1 我國基本醫療保險異地就醫的基本概況....................................1 1.1異地就醫的概念...................................................1 2 甘肅地區醫保異地就醫的現狀............................................3 3 甘肅地區在醫保異地就醫中存在的問題....................................4 3.2各地區之間操作標準不一致損害了異地就醫者的合法權益.............4 3.3異地就醫的監督管理難度大、效果差.................................4 3.4異地就醫過度醫療服務道德風險嚴重.................................5 3.5醫療保險欺詐行為時有發生.........................................5 3.6異地就醫管理實施成本高...........................................5 4 甘肅地區在醫保異地就醫存在問題的原因..................................6 4.1政策方案的差異性.................................................6 4.2主要技術障礙.....................................................6 5.1完善報銷政策.....................................................7 5.2逐步提高醫療保險的統籌層次.......................................7 5.3建立全國性的醫療保險數據共享平臺和交換機制.......................7 5.4加大對異地就醫的監管和懲治力度...................................8 5.5充分發揮政府部門的監管職責.......................................8 5.6制訂統一標準實現標準化管理.......................................8 6 甘肅地區在未來醫保異地就醫的發展方向..................................9 7 結束語...............................................................10 參考文獻...............................................................11 致 謝................................................................12

甘肅地區醫療保險異地就醫的問題

及對策分析

摘要

甘肅省位于我國的西北地區，是中國貧困人口比較密集地區之一，其經濟發展的水平比較低，居民的收入比較低。通過對甘肅省醫療保險異地就醫過程中出現問題進行研究，本文主要描述了目前在甘肅省醫保異地就醫過程中存在著個人費用負擔比較重、有些醫院提供過度服務、墊付報銷比較難、也存在醫保欺詐等問題，在分析其產生原因的基礎上，通過加強政府部門的管理，構建醫保結算平臺，實現醫保報銷實時結算；提高各地區的統籌層次，完善醫保費用審核結算網絡信息系統的建設，完善報銷政策等措施來妥善解決異地就醫管理的問題，更好的服務廣大人民群眾。

關鍵詞：甘肅省 醫保異地就醫 問題 對策

I

Gansu regional medical insurance problems and countermeasures analysis of different

ground treatment

Abstract

Gansu province is located in the northwest of China, is China's poverty population is relatively concentrated area, its economic development level is relatively low, the income of the residents is relatively low.Through the research on the problems of medical insurance in Gansu Province remote medical treatment, this paper mainly describes the process of remote medical treatment in Gansu Province health care there is individual cost burden is heavy, some hospitals provide over service, advance reimbursement difficult, there are also problems such as health insurance fraud, based on analyzing the causes, through government departments to strengthen management, construction insurance platform, implementation of Medicare reimbursement real-time settlement;increase the overall level of each area, improve the construction of medical insurance cost audit settlement network information system, improve the reimbursement policy and other measures to properly solve different medical management problems, the broad masses of the people better.keyword ：Gansu province The different medical insurance

problem

countermeasure

II 我國基本醫療保險異地就醫的基本概況

由于我國的流動人口流動性比較大，其在異地就醫時常的發生，很多患者在異地就醫時，往往因當地的醫保醫院未與其醫保辦理地聯網，要花費比較多的醫藥費。而這也違背了當初政府制定醫保政策來減少居民的醫療支出費用的初衷，所以必須要加大異地醫保就醫的建設和管理的力度，從而減輕居民看病的費用高的問題。

目前由于我國各省市的經濟發展不平衡，差距比較大，導致各省市的醫療資源分布不均。有的省市醫保報銷比例高，有的省市醫保報銷比例低，這也給醫保異地就醫帶來了不小的麻煩。醫療衛生服務體系各地區之間的不平等化，也使的異地就醫變的更加突出。隨著生活水平的提高，人們對醫療衛生服務的要求、標準也在不斷地提高，參保人員都希望到較好的醫院進行就醫。當各地區之間存在著醫療衛生服務差異或因醫療技術水平無法得到繼續治療而轉診時，異地就醫隨即產生。

隨著我國社會保障水平的不斷的提高和社會保障覆蓋面的不斷擴大，基本醫療保險異地就醫成為方便參保人員和提高醫療保險服務水平的重要任務。當前，醫療保險異地就醫在全國各地開展，許多省、市正在實施醫?！耙豢ㄍā边@個項目。但是，由于我國基本醫療保險的地區多，各地區的繳費和保障水平存在著比較大的差距。異地就醫業務量比較大，醫保結算真實性要求高，業務管理比較復雜，基本醫療保險異地就醫“一卡通”系統建設方案的選擇對我國居民的看病問題有著重要的影響。

2009年4月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》首次提出了“異地就醫結算服務”是未來需要著力推進的工作之一。為了貫徹新醫改精神，2009年12月人力資源和社會保障部和財政部共同頒布了《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》，對基本醫療保險異地就醫結算服務做出了具體規定和要求。然而，這一切只是從政策層面對基本醫療保險異地就醫結算服務工作進行了規范，并沒有從根本上緩解基本醫療保險中異地就醫問題，因為異地就醫結算服務僅為異地就醫問題得到解決的條件之一。

1.1異地就醫的概念

異地就醫是指參保人因居住、生活、工作等各種原因在非參保地區就醫及產生的醫療費用的行為。

1.2醫療保險異地就醫管理的概念

醫療保險異地就醫管理是指因未在醫療保險參保地居住、生活、工作或因生病需要在參保地以外的地方就醫的人員，因發生醫療費用且符合參保地享有的醫療保險時，對其參保人員異地就醫、報銷等過程進行的管理。

1.3異地就醫醫療費用的特點

是異地就醫醫療費用占統籌地基本醫療保險基金支出比例不高，老年人口異地就醫費用占參保人員所在地異地就醫的絕大部分，在所有異地就醫類型中異地安置就醫費用占的比例最大，異地就醫費用主要為門診費用，異地就醫醫療費用個人自付比例偏高。以城鎮職工基本醫療保險中異地就醫為例，調查顯示異地就醫醫療費用占統籌地基本醫療保險基金支出的比例、老年人口異地就醫費用占參保人員所在

地異地就醫費用的比例、異地安置就醫費用占總異地就醫費用的比例、異地就醫門診費用占總異地就醫費用的比例和異地就醫醫療費用個人自付比例分別為1.91%、80.4%、72.69%、95.07%和44.8%。

甘肅地區醫保異地就醫的現狀

甘肅省位于我國的西北地區，是中國貧困人口比較密集地區之一，其經濟發展的水平比較低，居民收入比較低。目前，甘肅省在異地工作的本省人員和安置退休人員中，在異地就醫的過程中其醫療費用墊付的壓力比較大，報銷的周期比較比較長，辦理手續比較復雜。主要原因：一是目前城鎮職工基本醫療保險實行縣級或市級統籌，屬地管理，籌資標準和待遇水平由統籌地區根據本地區經濟發展情況而確定。因此，各地的籌資標準和待遇水平是不一致的，造成了異地就醫費用報銷難、報銷慢等制度性障礙；二是由于甘肅省醫療保險計算信息網絡系統建設滯后，無法通過信息網絡即時的結算異地就醫的費用。

甘肅省根據各地區的醫療保險異地就醫的現狀，于2010年11月制定下發了《甘肅省城鎮基本醫療保險異地就醫結算服務工作方案》，統籌解決異地就醫費用報銷問題。一是提高統籌層次，著力推進落實市級統籌，市(州)范圍內跨縣(區)就醫實行即時結算；二是自2012年1月起，啟動省內在甘肅就醫即時結算試點工作，解決省內在省外地區異地安置的甘肅省人員住院報銷問題；三是根據甘肅 省外異地安置人員主要集中在北京、上海、西安等地方的實際情況，積極開展 與這些地方省市之間的溝通協調，并簽訂協議，將我省各統籌地區在省外的異地安置人員的醫療費用結算服務業務暫時委托當地醫保部門辦理。目前，已與陜西、海南簽訂了異地就醫管理服務工作協議，下一步將進一步擴大其合作范圍，方便居民異地就醫和醫保報銷。甘肅地區在醫保異地就醫中存在的問題

3.1異地就醫者醫療墊付費用高、報銷周期長

在甘肅省，本地參保人員在異地就醫的醫療費用不能實時的核算，需要自己先墊付全部的醫療費用，醫療終結以后才能在規定的報銷時間到參保地醫療機構去報銷。據統甘肅省有關部門的計數據顯示，在異地就醫的人員中，首先是以異地就居的退休人員居首，他們大部分都是老弱病殘者，一般收入比較低，但是其醫療費用(尤其是住院醫療費用)較高。其次是疑難疾病，在本地醫療機構不能比較好的治療而轉到外地醫院就醫的人員，這部分人一般疾病程度比較重，其醫療費用也比較高。而讓這兩部分人預先墊付其所有醫療費用，加之來回的路途中耽擱和醫療費用報銷審核周期比較長、手續比較繁瑣的問題，這也無疑是增加了他們看病貴、看病難的問題。同時醫療費用報銷手續繁瑣，參保人報銷需持證卡、病歷、發票等文件，許多參保人往往由于其資料不全要往返于參保地和就醫地，這也增加了他們額外的費用。

3.2各地區之間操作標準不一致損害了異地就醫者的合法權益

由于甘肅省各地區的經濟發展不平衡，其醫療保險政策也存在著差異，其醫療費用之間的差異也比較大。在異地就醫時，各地區的醫療機構提供醫保服務時也很難執行其參保地的醫保政策。醫生和病人不能同時掌握就醫地和參保地醫療保險政策的具體內容，就醫地醫療機構不能依照其參保地的醫保制度政策來提供服務，了難免會有部分醫療費用超出參保地的醫保規定，結果回參保地進行核報時，政府醫保機構往往在其醫療費審核時會挑出醫保規定項目以外的項目費用，也在無形之中加重了參保人員的經濟負擔。

目前在我國大多數地區的醫保政策規定，在異地就醫的醫療費用報銷比例往往會低于本地就醫的報銷比例。而且，有些地區對轉外地醫院就醫設置比較高的門檻，報銷費用也控制的比較緊，有些地區對部分異地就醫的人員要求其自付一定的比例費用，使得他們所能享受的醫保報銷比例往往要比在當地醫院看病的費用低，造成了不公平的待遇，參保人的利益也受到損害。甚至有些省市的異地就醫報銷比例費用要低于本地就醫費用的10個百分點左右。這些規定和現象都無疑損害了參保人員的合法權益，間接地造成老百姓看病難的問題。

3.3異地就醫的監督管理難度大、效果差

在甘肅省，有些地區由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的病患者和異地醫院的協調監管機制和制約機制，導致其在異地就醫的監管難度比較大，監管也不到位，出現了比較多問題。首先是監管不力不大，導致其異地就醫者的合法權益很難得到有效保障，甚至有些醫療機構為了追求片面的經濟利益為主，往往對參保人員進行超高醫療治療，嚴重損害了參保人員的合法利益；其次是監管的漏洞造成了部分異地就醫人員利用監管的漏洞騙取醫保基金的現象也時有發生；最后是由于跨統籌地區的服務和管理協作機制缺失，有少數參保人員利用冒名頂替、弄虛作假等手段，虛報醫療費用，而參保地醫保經辦機構對此往往難以核查，即使事后進行調查效果也

不是很明顯。

3.4異地就醫過度醫療服務道德風險嚴重

在有些地區，其異地就醫過度醫療服務的道德風險主要是由醫療服務供給者所引起的。信息不對稱使得有些醫療服務提供者在醫療服務中占有主導性，這使得醫療服務提供者在異地就醫患者就醫服務管理不健全的情況下，誘導異地就醫患者過度消費醫療服務。在這種服務下，有利于滿足醫療服務提供者過分的追逐利益，也造成醫療服務提供者承擔其醫療事故的風險比較大，不利于醫療機構的發展。

3.5醫療保險欺詐行為時有發生

在甘肅省，有些農村地區，有少數參保人員利用異地就醫管理的不完善，與醫療機構串通弄虛作假、冒名頂替住院騙取醫?；?，或者是掛名住院、門診擠住院、串換病種，借機來虛報其醫療費用，謀取私利，而參保地區的政府醫保辦理機構往往對此類事件也難以核查。有些地方即使是查實了其弄虛作假行為，只要不觸犯刑法，醫保部門的處罰依據及處罰力度都難以起到其的警示與告誡作用，也造成有些人員鋌而走險。

3.6異地就醫管理實施成本高

目前，甘肅省各地基本醫療保險辦理機構一般都設置了比較零星業務窗口來處理具體的異地就醫業務。雖然異地就醫人員在數量方面占基本醫療保險統籌地區的就醫人數的比例不是很高，但是零星窗口業務人員往往是以手工形式來錄入異地就醫的信息，審核異地就醫所產生的費用，監督異地就醫的騙保行為，必要時動用基本醫療保險經辦機構的人員到統籌地區之外對異地就醫行為進行取證等。這就使得基本醫療保險辦理機構對異地就醫管理的時間、人力、信息和交通成本等居高不下，造成其管理成本不斷的增加。甘肅地區在醫保異地就醫存在問題的原因

4.1政策方案的差異性

在甘肅省，其醫療保險制度改革的法律和政策基礎是國務院制定的有關制度，但是在各地的探索和改革實踐之中，具體的醫療保險政策都是根據當地的社會經濟發展水平而制定的，政策的差別性比較大。比如存在基本醫療保險費征繳比例、待遇水平、門診特殊病、門診慢性病等是不一樣，更為重要的是各地的醫保藥品、醫療項目、服務設施等三大項目是不一致的，直接影響了其在醫療保險制度運行中所面臨的異地就醫的科學有效管理，而目前的屬地管理政策的直接結果是參保人員的醫保關系都捆綁在參保地，導致各地在異地就醫的管理中的政策本身也很難對接，相互之間很難實現政策相互聯動。

4.2主要技術障礙

在甘肅省，各地的醫療保險信息管理系統都是根據各地的具體情況自行開發的，缺乏統一的規范和標準，形成了異地就醫最大的技術壁壘障礙。異地之間看病人的醫療保險信息處于完全空白的狀態，給異地就醫的費用控制和結算帶來了極大的風險，導致其審核和報銷周期比較漫長，病人墊付的醫療費用報銷難，加重了看病貴、看病難的問題，參保人員滿意度比較低，影響了醫療保險制度健康穩定的發展。

4.3異地醫療保險管理的各個環節缺乏溝通性，加劇了管理成本

政策上的差異性只有通過溝通才能得到了解，才能使當前的異地醫療保險工作順利進行。而當前不論是地區間的社保辦理機構還是醫療衛生機構都缺少這種溝通性，在碰到問題時不能采取有效措施予以解決，給參保人和保險經辦機構帶來很多不便，加大了各項成本、開支。同時，由于存在虛假、亂報等不誠信的現象，需要派專人進行實際調查，這也使異地醫療保險的管理成本不斷提高。甘肅地區在醫保異地就醫存在問題的對策

5.1完善報銷政策

從現行管理政策來看，在甘肅省，醫保部門在費用報銷時要求出具的資料非常多。其在審核報銷異地就醫醫療費用方面，應在政策范圍內盡量簡化其報銷手續，提供必需的醫療費用記錄材料如門（急）診病歷、處方、有效發票、住院費用匯總明細、單位出具的出差、學習、探親等證明即可，報銷時可委托單位和他人代辦。合理劃分報銷時間，盡量縮短報銷時間，解決參保人員對醫療費用的燃眉之急。明確規定在跨年度報銷時間內的醫療費用報銷應歸屬參保人員發生醫療費用的結算年度內，享受當年相關的醫療待遇。從而還可以解決一些針對醫療費用報銷相關待遇的爭議。

5.2逐步提高醫療保險的統籌層次

首先，可以將醫療保險先提高到地級統籌，減少同一地級城市不同區縣之間的政策差異，消除區域性流動就醫的政策和管理障礙，因此可以先建立地級市醫療保險的“四統一”，即統一建設信息系統、統一數據庫、統一操作軟件、統一結算平臺。這樣一來，市內各個統籌區參保人員可以自由轉診，到定點醫院住院治療均能聯網實時結算；其次，在時機成熟的條件下實現省級統籌，建立全省統一的網絡管理，實現本省范圍內的醫保“一卡通”的暢通;最后直至實現全國范圍內的醫療保險的統籌。

5.3建立全國性的醫療保險數據共享平臺和交換機制

在甘肅省，搭建全國性的勞保信息網絡，是解決醫療保險異地就醫問題的技術保證。在當前沒有實現全國聯網的情況下，在本省范圍內各地區應該建立一套統一的異地就醫數據交換機制，統一數據交換指標，建立異地就醫管理數據平臺，解決異地就醫的管理和結算問題。在此基礎之上，需要以省級醫保機構為主導，嚴格按照勞動保障部醫療保險信息平臺標準，統一主持各地信息系統建設，建立起完善的基本醫療保險數據庫。在這個過程中，各省應根據實際情況，有必要的要立即著手籌措資金進行二次開發，確保建立起本省范圍內的數據共享平臺。然后國家勞動保障部門應該逐省驗收，初步實現省級聯網運行，實現省際信息互遞、共享，最終實現全國聯網運行。

5.4加大對異地就醫的監管和懲治力度

在甘肅省，針對醫療保險異地就醫中監管難度大、騙保詐保的問題，我們必須采取措施加大監管和懲治的力度:一是建立和完善醫療保險舉報制度:在各地定點醫療機構設立當地醫保經辦機構舉報電話，并組織專門稽核人員對舉報的事實進行核實，對舉報屬實者予以一定的獎勵。二是嚴厲打擊醫療保險異地就醫中的違法違規行為:進一步規范醫療保險管理行為，對參保者和醫療機構采取冒名頂替、虛開發票等手段騙取醫?；鸬男袨閼o予相應的處罰和警告，必要時追究其法律責任。同時，隨著社會形勢的發展，可以將定點醫院、定點藥店和參保人員的醫保行為的誠信納入到社會誠信系統，利用社會的力量來預防和制約騙保詐保行為。

一是建立和完善舉報獎勵制度。在各地定點醫療機構顯眼位置公示當地醫保經辦機構的舉報電話。對舉報的事實進行核實，屬實者予以獎勵。二是嚴厲打擊違規行為。對異地定點醫院為參保人員冒名頂替、弄虛作假提供便利的，將取消其異地定點醫院資格，同時將情況反映給當地醫保經辦機構，并逐步發展到在全國醫保系統內通過內部網絡相互通報相關信息，將違規醫院列入黑名單。同時，隨著形勢的發展將定點醫院、定點藥店、參保人員的醫保行為的誠信納入社會誠信體系，動員全社會的力量來制約醫保欺。

5.5充分發揮政府部門的監管職責

建立互信機制和委托機制異地就醫行為主要牽涉到多個主體，包括患者、流出地和流入地醫療機構、流出地和流入地醫保經辦機構等?，F在在甘肅省尚未對地方醫保經辦機構在異地就醫協同管理服務中應盡的責任作出明確要求，各地對異地就醫的協管也沒有正式規定。因此醫保機構沒有對外來就醫者進行監管的權限，無法實施異地就醫協同監管和相應服務?；バ艡C制和委托機制的建立已經迫在眉睫。建議從中央到地方，明確授權給相應醫療保險經辦機構協同監管的職能，從而使異地就醫現象擺脫“無人管”的不利局面。

5.6制訂統一標準實現標準化管理

第一，統一結算手續標準。各地醫保部門異地就醫結算手續應該統一，醫療機構提供的醫療費用結算清單和發票格式也應該統一，以促進異地醫保結算程序的標準化，使異地就醫醫保結算有章可循，順暢運轉。第二，統一技術標準。醫療和醫保服務機構之間的信息傳遞需要全國通行的標準化表格，以記錄和處理患者的基本信息、繳費記錄、醫療情況以及費用等內容，并在不同人群、相關機構中使用，實現互認。同時，統一信息編碼標準和互聯網技術規范，為異地就醫服務提供技術保障。

甘肅地區在未來醫保異地就醫的發展方向

甘肅省在醫療保障制度的改革和發展，將最終實現從城鄉分割到城鄉統籌，從社會保障體系殘缺到制度健全、完備，從選擇性保障制度安排到公平、普惠的保障制度安排，從只能維護人的生存條件到維護人的自由、平等和尊嚴的轉變。我們可以從以下三個階段，展望未來甘肅省醫保制度的發展和完善，加強“一卡通”的建設。

第一階段，醫療保障制度要覆蓋全省居民，城鎮居民醫療保險與農村新型合作醫療實行制度進行整合、縮小倆者之間的差距，辦理機構要統一，保障水平要不低于保障范圍內平均醫療費用的70%，城鄉有一定的差別。個人負擔的醫療費用開支可以下降到30%以內，真正的切斷因病致貧鏈條，緩解“看病難、看病貴”現象。

第二階段，進一步整合城鄉醫保與職工醫保，形成區域性的繳費醫療保險制度，同時完善多層次的醫療保障體系，促使疾病風險分散在更大范圍內。在這一階段，醫療保障水平不應低于規定范圍內平均醫療費用的80%，個人負擔的費用開支下降到20%以內，從根本上化解疾病醫療的后顧之憂并提高自身的健康水平，不同群體的醫療保障待遇差距要顯著縮小。

第三階段，全省居民健康保險制度建成，不僅要免除居民疾病醫治的后顧之憂，還能夠提供疾病預防、醫療保健服務，城鄉之間的公共衛生事業與醫療保障水平差距基本上消除，人均醫療總費用接近或達到發達國家醫療費用的水平，個人的支付性醫療費用開支占全部醫療費用開支的比重要低于20%。護理保險制度得到全面發展并發揮出日益重要的作用。

醫?！耙豢ㄍā钡慕ㄔO，有利于參保人員轉外地就醫的，需辦理核準手續。參保人員可轉往外地就醫的醫院范圍為我國境內當地醫保定點醫療機構。有利于解決老百姓看病難、看病貴的問題，有利于醫保報銷的快捷，從而減輕老百姓的經濟負擔，更好的為老百姓服務。

結束語

通過以上所述，在我國由于人口的流動性比較大，其醫保異地就醫的問題目前是越來越多，為了解決這些問題，也為了實現醫療服務的平等化，必須要從法律法規上來加大對其監管力度，豐富管理手段，提高醫保統籌的層次。并結合結算中心，醫保網絡與醫保轉移制度的建立，最終解決甘肅地區在乃至全國各地區的醫保異地就醫過程中存在的各種問題，從而從根本上改解老百姓異地看病難和異地報銷難的問題，更好的服務老百姓。為建設社會主義和諧社會和建成小康社會而更好的服務。

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致 謝

在本論文即將完成之際，我謹借此機會向所有給予我幫助的人表示感謝。首先，我要感謝我的指導老師在論文寫作過程中，給我的悉心指導，對論文提出了不少修改意見和建議，使我能順利完成論文寫作。

感謝我的同學們，雖然我們相聚不多，但共同度過的時光總是很快樂。感謝的老師和同學們，他們在我大學期間給予了很大的支持和幫助。

感謝我的父母，正是由于他們的無私奉獻和鼎立支持，我才能順利地完成我的大學本科學業——你們永遠是我動力之源。

最后，對再百忙之中抽出寶貴時間來評閱這篇論文的各位老師致以忠心的感謝！謝謝各位老師。

第二篇：醫療保險異地就醫存在的問題及對策分析

醫療保險異地就醫存在的問題及對策分析

摘要

在我國的經濟社會生活中，因為優質醫療資源的分布不均衡，患者異地就醫的現象時有發生。但各地醫療保險償付標準和管理方式的差異，而且各地醫保未能實現聯網，造成醫保參保人在前往異地進行診療時，將墊付更多的診療費用，增加了患者的經濟負擔，也十分有可能產生更多的管理漏洞，造成國家醫?；鸬膿p失。當前我國的醫療保險制度，起著保證民心穩定和社會穩定、促進和諧社會的構建以及本著方便群眾、減少醫療支出負擔的精神提供公共醫療服務的社會作用。如果醫保制度不能順利便捷地為患者提供服務減輕負擔，則大大地違背了醫保制度建立的初衷。因此，必須加強對醫保參保人員的異地就醫的管理，針對當前醫保管理中存在的標準不

一、執行不力的現象進行制度上的完善和管理上的加強，使我國的醫保制度隨著我國經濟社會的發展不斷向著人性化、便利化、現代化方向持續完善與進步。

關鍵詞：醫療保險；異地就醫；問題；對策

Analysis of the problems and countermeasure of medical insurance

different goes see a doctor

Abstract Because of the uneven distribution of high-quality medical resources in China's economic and social life, have occurred in patients off-site medical phenomenon.Around medical insurance reimbursement standards and management style differences, but also around the Medicare fails to networked, cause to go off-site clinics, health insurance insured will advance medical expenses, and increase the economic burden of patients, but also very may produce more loopholes in management, resulting in the loss of the national health insurance fund.China's medical insurance system plays to ensure the support of the people and social stability, and promote the building of a harmonious society and social role in the provision of public health services in line with the spirit of convenient for the masses, and to reduce the burden of medical expenses.If the health care system is not smooth and convenient for patients to provide services to reduce the burden, contrary to the original intention of the health insurance system was established greatly.Therefore, it is necessary to strengthen the management of off-site medical treatment to Medicare insured, different standards exist for the current health care management, ineffective implementation of the phenomena on the improvement and management of institutional strengthening, so that our country's health insurance system as China's economic the development of society constantly toward humane facilitation, the modernization of continuous improvement and progress.key word: Medical insurance;Different goes see a doctor;problems;countermeasure

目錄

1緒論......................................................................4 1.1 研究背景及意義......................................................4 1.2 國內外相關研究綜述..................................................4 1.2.1 國外研究現狀...................................................4 1.2.2國內研究現狀...................................................5 1.3 研究思路及方法......................................................5 2醫療保險異地就醫成因分析..................................................6 2.1 城市化進程的加快....................................................6 2.2 人口老齡化的加劇....................................................6 2.3 醫療衛生條件的差異..................................................7 3醫療保險異地就醫現狀及存在問題............................................7 3.1醫療保險異地就醫現狀.................................................7 3.2醫療保險異地就醫存在問題.............................................8 4醫療保險異地就醫存在問題的原因分析........................................9 4.1醫療保險政策不統一...................................................9 4.2醫療保險信息網絡障礙.................................................9 4.3醫療秩序混亂.........................................................9 4.4醫保機構之間協作較少................................................10 5我國醫療保險異地就醫問題的對策建議.......................................10 5.1多渠道監管..........................................................10 5.2實現有醫保監管的異地就醫............................................10 5.3完善相關手續，防范并杜絕醫療欺詐行為................................10 5.4實現區域間聯合協同管理..............................................11 5.5建設統一的計算機系統................................................11 5.6提高統籌層次，漸進實現全國區域協同管理..............................12 6 結論.....................................................................12

1緒論

1.1 研究背景及意義

隨著基本醫療保險覆蓋面的不斷擴大，社會經濟的發展以及跨區域就業和人口流動的日趨頻繁，使醫療保險參保人員中異地就醫的人數日益增多，異地就醫問題逐漸成為社會關注的熱點。截止至2012年，我國醫保覆蓋面達到95%以上。2010年1月施行的《城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法》，同年7月開始施行的《流動就業人員基本醫療保障關系轉接接續暫行辦法》，這兩項政策的出臺有利于進一步擴大我國社會保障體系的覆蓋面。十七大報告將醫藥衛生體制改革作為民生的重要方面進行闡述，提出“到2020年人人享有基本衛生保健”的目標，我國全民醫保時代即將到來。

目前，雖然我國醫療保險制度改革已逐步完善發展，并取得了階段性成果，但是，“看病難，看病貴，報銷難，負擔重”仍然是當前群眾呼聲很高的熱點問題之一，然而這些矛盾在異地就醫人群中又顯得尤為突出。為了貫徹新醫改精神，人社部[2009]190號文件提出，加強異地就醫地的醫療服務監控，大力推進區域統籌和建立異地協作機制，方便必需異地就醫參保人員的費用結算。然而，這一切只是從政策層面對基本醫療保險異地就醫結算服務工作進行了規范，并沒有從根本上緩解基本醫療保險中異地就醫問題。異地就醫問題不僅是醫療保險部門的管理問題，也是社會問題、經濟問題和政治問題。這個問題的存在與解決直接影響了現行醫療保險政策的順利執行，關系到異地人員社會保障水平的提高。

1.2 國內外相關研究綜述

理論界對是否應當實行醫療保險異地轉移己達成了共識，且成為國家極度關注的一個問題。但就如何實現真正意思上的社會統籌，做到異地轉移無障礙，各方專家意見還有待統一。

1.2.1 國外研究現狀

1.2.1.1委托管理模式

在醫保制度長期發展的過程中，各國根據自身國情形成了獨特的醫保體系，開發出了許多成功的醫療保險運行模式。不同于中國的城鄉二元社會經濟體制，發達國家的醫療保險體制是建立在城鄉一體化基礎之上的，相對比較完善。其基金的管理也主要是在政府的授權和監管下，委托第三方進行管理，即獨立于政府之外的第三方社會管理機構。這類組 織在全國范圍內均有醫療保險基金管理分支機構，醫療保險基金結算、報銷等管理工作實行統一的網絡化管理模式，可以有效的控制和規避醫療風險與道德風險，減少醫療保險基金監管成本。

1.2.1.2統一管理模式

在國外，很多國家的醫療保險基金征繳實行的是國家或者州級統籌，這種較高層次的統籌標準在管理體制的設計上，打破了地域和職業的限制，實現醫療保險“一卡通”。居民可以在指定的醫療機構就醫并享受醫療保險報銷服務。實行市場醫療保險模式的美國，主要是以商業醫療保險為主，社會醫療保險計劃作為補充，居民在保險市場購買醫療服務卡后即可在美國任何一家醫療機構就醫，并享受舒適的醫療衛生服務；實行國家醫療保險模式的英國，對居民的就醫程序有著嚴格的規定，為異地就醫等行為的有序進行提供了保證。

1.2.2國內研究現狀

國內專家學者主要從管理理論上對異地就醫管理及其風險控制進行了研究，具代表性的主要有：戴偉(2007)從加強醫療保險管理網絡建設、加強異地就醫管理的審批、加強異地醫療費用結算、加大立法力度和完善醫療保險舉報制度等方面，提出完善流動人口異地就醫的管理策略。王同海、張德利(2008)認為，目前異地就醫存在的主要問題有：異地就醫行為監管難：費用報銷審核難；管理成本高、效果差；異地就醫人員墊付費用高、報銷周期長；參保人員個人負擔重等。他們分析后認為，產生這些問題的主要原因包括：醫保屬地化管理：政策不一致；信息系統開發各行其是；統籌層次低等。最后他們提出了相應的解決措施：調整屬地管理原則，彌補政策缺失；建立全國性的網絡數據交換機制：提高統籌層次；聯網委托、結算以及異地委托、區域協作。

丁輝(2008)在分析目前異地就醫中存在的主要問題的基礎上，提出了解決異地就醫管理問題的對策，如加快《社會保險法》立法，加快推進醫療體制改革與醫藥流通領域改革；探索實行醫療保險的省級統籌，加強對異地就醫欺詐行為的監管。

國內醫保機構針對異地就醫與風險控制管理同樣進行了多種嘗試，主要的手段和方法有以下幾種：(1)在參保人員異地就醫較為集中的地區設立若干醫保定點機構，實行醫療服務異地委托管理；(2)本地參保人員異地就醫必須在當地醫保經辦機構辦理相關手續后方可轉診，所發生的醫療費用先自付，待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。從目前運行的情況來看，參保人員異地就醫和報銷程序繁瑣，醫療費用控制效果不理想，醫療保險基金經辦機構在管理上缺乏相應的制度安排和規范。

1.3 研究思路及方法

本文從醫療保險的概念、特點以及面臨的困難著手，描述產生異地就醫的主要原因，異地就醫人群構成及其特征，異地就醫的主要流向、異地就醫的醫療費用管理方式及其成效等，指出異地就醫轉移困難是阻礙醫療保險制度發展的重要因素，分析并論證基本醫療 保險中異地轉移難的原因、表現形式及其影響。通過借鑒國內外基本醫療保險異地轉移的先進方法和成功的運作模式，針對中國面臨的實際情況，較快較好的提出實現全國范圍內異地轉移的具體措施與方案。力圖從規范異地就醫行為的基礎上保障參保人員的利益，做到真正的異地轉移就醫零負擔。本文的研究方法主要有以下幾種：(1)經驗總結法

通相關書籍、學術期刊、網絡資源的研究，通過對國內已有的理論和實踐研究的系統梳理，總結出相關經驗，從中找出對醫療保險異地就醫具有借鑒參考意義的方法，并提出可行性建議。(2)跨學科研究法

綜合運用經濟學、教育學、社會學以及管理學等學科知識，從整體上分析我國醫療保險異地就醫存在問題的原因。(3)文獻研究法

通過文獻資料進行研究，對有關文獻的大量查閱、整理、分析，充分了解我國醫療保險異地就醫的歷史沿革，分析國外促進醫療保險異地就醫的相關政策和措施。

2醫療保險異地就醫成因分析

2.1 城市化進程的加快

我國城市化進程是異地就醫的主要原因，經濟、社會發展水平的加快推動了異地就醫的進程隨著改革開放的發展，人們就業、生活的選擇性越來越廣泛。流動性的加快，使異地就業的現象大量出現，特別是農村人口的大量涌入。這些都促使了異地就醫規模的不斷擴大。人口遷移在很大程度上是工業化、城市化以及農業發展與技術進步的結果，是社會、經濟發展的必然要求。托馬斯模型中談到，城市化的主要表現之一為資本聚集，以及隨著資本的大量聚集而產生的勞動力聚集。顯然，人口遷移是城市化過程中的一個必然現象。常態的人口遷移和人口流動，使得遷移的部分人群中出現了就醫地和參保地分離的現象。當這部分人群在參保地外發生就醫行為時，就產生了異地就醫群體，以及不同程度的異地就醫管理服務需求。改革開放30年來，我國城市化進程不斷加快，投資熱點不斷轉移，社會人口流動和遷移變得愈發頻繁，異地安置、異地工作等現象大量出現。據統計，改革開放30年來，我國城市化率從20％左右提高到44.9％，城鎮人口5.9億，而目前我國城市化正進入加速階段。這些因素使得異地就醫服務壓力不斷增大，異地就醫管理服務問題日益凸顯。

2.2 人口老齡化的加劇

中國已進入老齡化社會。國家統計局2012年抽樣調查數據顯示，我國65歲及以上人口為10636萬人，占全國總人口的比重達到8.1％，比2009年增加了217萬人，比重提高了0.2個百分點，而且人口老齡化仍處于加速階段。據預測，到2l世紀中葉，中國60歲 及以上人口比例將從2012年的8.1％增長到30％，并且在很長一段時期內都會保持高速遞增，屬于老齡化速度最快的國家之一。人口老齡化會帶來一系列的社會問題，而其對異地就醫的影響主要有以下兩個方面：一方面，人口老齡化造成了老年人增多，老年人無需工作且一般自理能力有限，所以旅游、探親、投靠子女等現象較多，這樣就大大增加了異地安置等現象的產生；另一方面，老年人往往屬于疾病高發人群，與年輕人比較，罹患惡性腫瘤等重大疾病的機率更大，老年人的增多大大增加了異地轉外就醫現象的產生。

2.3 醫療衛生條件的差異

目前，由于轉診而產生的異地就醫。已成為異地就醫問題的一個重要方面。差異對異地就醫的影響主要體現在以下兩個方面：首先，人們往往會希望去經濟發展水平較好的城市發展，這樣會有更多的成功機會。但是，落葉歸根思想又影響著退休人群致使他們回到家鄉養老，這樣，異地安置現象就大大增加了；其次。不同城市有著不同的醫療水平，大部分人都會選擇衛生資源豐富的大城市或者醫療水平高的醫療機構就醫。相關調查顯示，41％的被調查者是因為醫療技術原因到衛生資源好的地區就醫的。

醫療衛生條件的不同使異地就醫問題更加突出隨著人們生活水平的不斷提升，參保者對醫療服務的要求也在不斷地長進。他們為了保證較難病癥的治愈率，享受更高水平的醫療服務，患病時特別希望到自己滿意的醫療機構就診。于是，多數參保患者不幸患較重疾病之后，都要求轉入上一級醫院治療。有關調查顯示，41％的被調查者是因為醫療技術原因到較好醫院就醫的。

3醫療保險異地就醫現狀及存在問題

3.1醫療保險異地就醫現狀

由于長期在外地居住或者因臨時外出患急性病住院及轉診到統籌區以外就醫的住院人數約占醫保住院總人數的8%，在異地發生的住院醫療費用占醫療總費用的21%左右。據統計，2012 年全國異地住院醫療費用約為210億元左右，其均次醫療費用也普遍高于在統籌區內就醫的費用。其中，常駐外地人員的均次住院費用更是比統籌區高出近40%，轉診到外地住院的平均住院費用約為在統籌區內的5 倍多。

3.1.1異地就醫人員的基本情況

目前，全國各統籌地區共有異地居住人員約450萬人，約占到醫療保險參保總人數的3%。其中，退休人員的比例約為90%。異地居住人員中約有45%在本省內居住，55%的人在省外居住。

3.1.2個人醫療負擔情況

由于異地住院費往往要高于在統籌地區內的住院費用，因此，異地住院人員的醫療個人自付費比例也明顯偏高。一方面異地就醫相對困難，手續辦理較為不便；另一方面各地的醫療保險部門又因異地就醫者是先行現金支付而后再申請報銷，經辦機構的工作量大、經辦周期長，相關醫療消費的具體規范又難，對異地就醫者無法進行充分的監督和管理，因而時有冒名消費或弄虛作假的現象發生，造成了醫療保險基金的流失。

3.1.3異地就醫的待遇支付

目前，我國對異地就醫人員城鎮職工基本醫療保險待遇的實施主要有兩種管理辦法：一是包干型統籌。即統籌地區將參保人的個人賬戶與統籌金依據個人繳費的實際水平將額度包給單位或個人，之后就不再發生報銷關系（或稱退費型），這種管理模式最大的問題就是沒有發揮出社會保障的再分配功能，未充分體現出社會保障的公平性。二是報銷型。將個人賬戶依照退還給單位或個人，在異地就醫所發生的住院或緊急搶救費用由統籌地區進行報銷，該模式的問題是管理方式比較粗放，一般采取所謂的“三個一”管理方式，即一張表、一個章、一堆發票。辦理時間較長，通常一年或半年辦理一次。

3.2醫療保險異地就醫存在問題

3.2.1異地就醫的政策難統一

由于我國地區間經濟發展水平的差異，參保地與就醫地實行的醫保政策也不同，各地醫保目錄也存在一定的差異，造成了醫保參保人在異地就醫時的醫院不按病患的參保地的醫保標準和項目提供服務的情況。因此在實際操作中會出現部分醫療費用超出病患的參保地的醫保償付標準而最終只能由參保人員承擔的情況。同時，目前多數統籌地區的醫保政策規定異地就醫的醫療費用報銷低于本地就醫一定比例，這種低額的報銷比例，又加重了參保人員的經濟負擔。

3.2.2異地就醫人員墊付費用高、報銷周期長

因為醫療機構和醫保經辦機構不具有結算醫療費用的權力，所以醫保參保人在異地就醫的時候必須首先全額墊付醫療費用，然后由單位或個人回參保地醫保經辦機構報銷，從而導致了異地就醫過程中存在著墊付金額高、報銷周期長、手續繁瑣等問題。由于交通不便，一些異地就醫人員習慣于一年報銷一至兩次醫療費用，為異地居住或工作的參保人員帶來不便。

3.2.3醫療保險基金的積累和可持續發展受到影響

當前我國的優質醫療資源分布極不均衡，優秀人才、充足資金、尖端設備、新優藥品、高端技術等集中在東部沿海經濟發展地區，東優西劣、富優窮劣、城優鄉劣現象很突出。優質醫療資源分布不均衡的客觀現實，再加上病患趨優心理的內心驅動，必然導致前往異地就醫的參保人不斷增多，這種流動現象也造成跨地區醫保基金的統籌難度和負擔加重，十分不利于醫?；鸬某掷m積累和可持續發展的需要。再加上相關部門對異地就醫的管理和監督不力，造成醫生利用病患的藥到病除的急切心理，誘導病患進行過度醫療消費，這些現象給醫?；鹪斐珊艽筘摀瑯硬焕卺t?；鸬目沙掷m發展。

3.2.4監管異地就醫的難度很大

由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的病患和異地醫院的協調監管機制和制約機制，導致異地就醫的監管難度很大。監管不力，異地就醫人員的合法權益很難保障，而且部分異地就醫人員甚至醫療機構利用監管的漏洞騙取醫?；鸬默F象也時有 發生。在日常工作中，因各地經濟條件所限，職能部門只能減少出訪檢查的次數，醫療監管手段單

一、方式落后、管理水平低下，客觀也上造成了監管的漏洞。此外對異地違規醫院還沒有協查合作的機制，操作中只能對參保人拒付處理，無法處罰違規醫院，更使個別醫保定點醫院對異地就醫的患者實施違法違規行為有恃無恐。

4醫療保險異地就醫存在問題的原因分析

4.1醫療保險政策不統一

我國各地醫療保險制度改革所依據的政策基礎是《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》》，但是各地經濟社會發展狀況不同，所以在制定本地的醫保政策的時候，保險費征繳比例、待遇標準、重病醫療標準等各不一樣，事關病患切身利益的醫保藥品、診療項目和服務設施三大目錄也不一樣，這種差異的存在制約著醫保制度運行過程中參保人的異地就醫的科學有效的管理。因為這種醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院在面對異地就醫的管理的時候的政策對接困難，無法實現政策聯動，最終結果是一定程度上損害了求醫者的自身利益。

4.2醫療保險信息網絡障礙

目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準，只能依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實現公平和便利的技術壁壘。在醫保信息網絡系統的設計中，各行其是，缺乏統一設計思想和長遠規劃，造成各統籌區域缺乏信息互通和協作意識，各統籌區域間的醫保信息網絡不聯通，有關醫保的信息和數據無法分享。因為參保人的醫療保險信息只保存在其參保地的數據庫中，這樣當其在異地就醫的時候就無法按實際情況控制醫療費用，而且給結算也帶來了很大的麻煩，特別容易延長審核和報銷的周期，極易影響患者及時獲得治療，使看病難和看病貴的現象繼續惡化，客觀上制約了醫保制度的健康發展。

4.3醫療秩序混亂

在還未實現全省統籌的情況下，大多數城市都建立起了醫保定點機構，除了基本醫療保險需要設置定點醫院，異地就醫也開始設置定點醫院，以方便城市之間對參保人員就醫的監督、管理和協作。異地參保人員住院治療首先在醫保所在地辦理異地就醫關系轉移手續，規定參保者必須在經過市相關行政部門審查的異地定點醫療機構就醫，每一級指定一家醫院。參保人員住院治療，參保城市須有專人核查信息的真實性。參保人員在異地就醫時，要先墊付醫療費，然后攜帶醫療收費憑證回參保城市的醫保部門進行報銷，一般情況個人承擔的比例要普遍高于當地就醫標準。醫院都知道這其中的潛在利益，不僅僅是經濟上的，更包括聲譽上的。雖說定點醫療機構可以緩解零散報銷的現象，也大大的減輕了政府的負擔，又在一定程上穩定了可能存在的醫療秩序的混亂，但其帶來的負面影響值得我 們重視。目前多數統籌地區對醫保定點醫療機構實行都是定額管理。醫療保險管理機構只按照參保人就醫人數給予一次性經費結算。因此，本地醫保定點醫療機構希望參保人都能在本地就醫，盡量避免患者享受的醫保費用被其他省市醫院獲得。在醫療過程中，如果參保人是在異地就醫而并不轉移醫保關系的話，異地醫療機構會盡量提供較為昂貴的醫療方案，參保人只能被動接受，其自費比例便大幅提升。

4.4醫保機構之間協作較少

中國各地醫保機構之間協作很少，醫療保險經辦機構對醫療費用在異地發生的真實性、合理性難以核實和監管。本地醫療機構一方面不愿意放棄定點潛在的經濟利益，另一方面確實難以對發生在異地的就醫費用進行監控，騙保詐保就在所難免了。因此，想方設法限制本地參保人異地就醫是它們想出的應對之策，但這卻是以犧牲參保者應該享受到的權益為代價的。當前，最主要的工作是讓更多的人參與到醫療保障中來，等醫療保障體系逐步完善之后，可逐漸縮小城鄉之間、區域之間以及各類基本醫療保障制度之間保障水平的差距，以實現在人員身份、居住地點發生變化時，醫療保險關系可轉換、可接續、可轉移，使群眾就醫更加方便。真正做到醫?？ā坝涗浺簧⒏櫼簧?、服務一生、保障一生”的功能。_ 5我國醫療保險異地就醫問題的對策建議

5.1多渠道監管

醫療保險經辦機構與參保人員之間的信息不對稱、參保人員就醫治療過程與結果的不確定性、各地方政策之間存在著一定的“空隙”等等，都為個別參保人員違規行為提供了可能。因此要通過多種渠道的監管，加強參保人員異地就醫的審核，避免參保人員無故隨意轉診，盡力規避由道德風險造成的統籌醫療保險金的浪費。

5.2實現有醫保監管的異地就醫

通過國家勞動與保障部門制定的《異地就醫管理規范》等相關文件，要求各地將異地就醫人員納入到當地城鎮基本醫療保險經辦機構管理職責范圍內。各地城鎮基本醫療保險經辦機構以協議方式要求定點醫院對異地人員按城鎮基本醫療保險規定管理，不合理的檢查與用藥也依據協議處理，同時建立各地區經辦機構之間的協查和違規處理反饋制度，實現對參保人員異地就醫環節的有效監管。

5.3完善相關手續，防范并杜絕醫療欺詐行為

5.3.1防范冒名頂替行為

認真辦理住院手續。辦理住院手續一是要填寫《異地就醫住院登記表》；二是要驗查證件，尤其是要核對辦理住院手續時醫生是否在入院證上登記城鎮基本醫療保險證號；三要病種和號碼相符，現場核對實際病人入院證上所診斷的病種，城鎮職工基本醫療保險證是否真實相符。由收治的管床醫生查驗相關醫療保險證，并填寫驗證記錄，并在醫療終結 前進行一次性的核實檢查。

5.3.2防范虛假票證

針對當下有些城市出現可以提供虛假發票、假明細清單、假住院床位號等文件的制假手段高明且技術專業化程度較高的專業制假公司，對文件的審查力度更要進一步加大。有效排除虛假票證的重點是要在票據之間的對應關系上尋找破綻。重點檢查票據的紙質、書寫、簽名、印章是否規范；在入院證、出院證、出院小結、住院費用明細清單、收費收據等票據之間作相互比較，通過查時間、出院日期、住院天數等來發現問題；核實票據之間的號碼，如編號是否有重號，編號是否對應，住院號在各票單上反映是否一致，住院號與姓名是否一致等。

5.4實現區域間聯合協同管理

在目前的條件下，區域間的異地協同可以說是解決異地就醫管理難題的一個最有效途徑。當前的思考是，醫療保險異地就醫問題是全國范圍的問題，部分解決問題總比不解決好，范圍越大解決的就越全面。那么，從省市一級醫保部門開始通盤綜合考慮并解決這一問題，是應該有的且必要的起點。同時，也需要在勞動保障部及社保中心的層面上來加以引導和促進，逐步實現跨省市范圍的區域間聯合協作管理。就目前的現狀來看，各地區要結合自身實際情況，因地制宜、各取所需，并且應當考慮到將來的發展方向和具有可持續發展的能力，今天所有的努力都將是將來發展的基礎。

在區域聯合協作管理的過程中，必然要研究解決在制度政策層面的統一問題。一方面，這與提高統籌層次的目標是一致的。另一方面，這也是完善醫療保險制度政策及管理、提高制度公平性的需要。要把異地就醫協管業務流程的操作落到實處，就必須要有一個權威部門對這項工作進行總協調。這就必然需要有勞動保障部和社保中心的協助，由勞動保障部社會保險管理中心牽頭，由他們站在全國的高度，用全面的視角觀察，形成嚴格的、層次節制的組織，負責協調異地協管工作，全盤考慮、統籌規劃醫保政策的統一性問題。

5.5建設統一的計算機系統

無論是實現省內統籌還是異地協同管理，都需要進行大量的數據處理與信息交流，如此一來，電子政務系統的構建就變得至關重要。尤其是實現全國一體化的異地就醫監管機制則更需要有先進的管理技術支持。包括搭建相關的計算機運作平臺，統一的計算機系統建設，建立一個全國性的異地就醫人員基本信息數據庫，建立統一的異地就醫業務管理賬、表、卡、冊電子表格庫，建立全國各經辦機構異地監管業務綜合統計分析系統，建立全國各經辦機構異地監管工作自動評估系統，建立相關的信息查詢與辦理網站，建立全國異地就醫政策與管理語音查詢系統，統一醫療保險結算項目代碼、統一就醫憑證（社會保障卡）、統一計算機操作軟件等等，這些都是實現異地就醫區域協同管理服務的重要基礎條件。這中間要涉及到統一規劃和建設的問題，涉及到現有系統與未來系統的關系問題，眼前建設與長期持續發展的問題，也涉及到資金投入和成本效益的問題。勞動保障部推 行的“金保工程”，已經取得了階段性的重要成果，兩者應當互為因果，相互促進。同時，還應該建立全國聯網的咨詢服務工作機構。

5.6提高統籌層次，漸進實現全國區域協同管理

第一步是實現省內的完全統籌。即在一省范圍內，建立起全省的異地醫療協同監管聯動機制，逐步消除省內各統籌地區彼此間的管理壁壘，上升至全省的統一管理。對于不同的異地就醫人員應該采取具體地分類管理方式，對異地安置、短期駐外以及轉診轉院人員不宜“一鍋煮”，應分別對應不同情況制定不同的醫保待遇支付標準。

第二步是各統籌地區醫保經辦機構在各自信息管理系統中開發和建立由省統一標準的異地參保人員就醫管理模塊。各地要充分利用已有的醫保信息資源，逐步實現統一編碼，實現省、市、縣的網絡連接，使異地人員管理信息化和網絡化，各地監管互為聯動，將異地醫療人員的名單及信息資料公布在網上以便核查。經辦機構通過網絡及時掌握和了解異地居住人員的就醫信息，還可以利用網絡便利，實現跨地區異地就醫結算，并與本統籌地區參保人員信息相區別，以利異地就醫人員的信息歸集和統計匯總。同時各地要積極創造條件逐步實行各統籌地區信息系統的聯網對接。

最后一步是實現全國統籌下的、各區域對社會醫療保險異地就醫的協同管理。即由國家勞動保障部出面指導、協調各省級經辦機構建立省際異地醫療協管制度。國家勞動保障部確定原則、標準和協管方式，各省簽定相關協管協議進行實際運作。全省范圍內對定點醫療機構監管要實行資源共享，各地對醫療機構的年審結果要相互承認，凡被一地經辦機構終止服務協議的，其他各地也應同樣視同終止。同時，還應該實行異地就醫人員信息集中跟蹤動態管理，并建立全國各統籌地區城鎮基本醫療保險經辦機構信息查詢系統，異地就醫監管機構信息查詢系統。結論

建設和諧社會是目前我國現代化建設的一個重要任務，而醫保問題關系到廣大人民群眾的切身利益，是構建和諧社會迫切需要解決的一個問題。由于異地就醫情況的增多，醫療保險的異地就醫管理工作面臨更大的挑戰。為此，國家和相關部門要加大投入，不斷改革和創新，更好地為人民服務。隨著經濟的發展和社會的進步，政府、百姓對醫療衛生體制改革的關注度和需求變得越來越高。但中國醫療衛生體制存在著一些深層次的問題，須循序漸進予以改革。國家已再盡全力建設覆蓋全國城鄉的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務。

異地轉移就醫是在醫療衛生體制改革中政府面臨的一個較為棘手的問題。流動人口、老齡化人口等在異地就醫難，醫療費用不能及時、足額報銷的問題促使國家加大力度、精心設計切實可行的方案，積極穩妥的推進問題的有效解決。作者堅信，中國政府已做好了充足的準備，有能力解決這一系列的問題。由于作者理論研究水平有限及相關資料不足，文章不管是在框架設計還是具體內容的分析闡述上都存在一定程度的缺憾，加上異地轉移 就醫問題確實一個理論和實踐性都很強的課題，因此，文中涉及到的不妥之處，還懇請各位老師予以指正。

參考文獻

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致謝

首先要感謝的是我的導師，本文從選題、提綱擬定到最終定稿，我都得到了老師的悉心指導，很多寶貴建議匯成了本文的靈感源泉。其次，感謝學校給我提供了一個良好的學習與生活環境，學院的老師授予我豐富的專業知識與技能，使我能夠順利地完成本科階段的學習，同時也度過了一個豐富而又難忘的大學生活。再次要感謝我的家人，他們在論文寫作過程中，給了我很大支持，還要感謝我的同學以及朋友，沒有你們的幫助我想困難會增大許多，為我找資料、幫我分析文章、精神上自始至終的鼓勵，一直是我能進行下去的關鍵動力。

第三篇：關于醫療保險異地就醫的論述

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關于醫療保險異地就醫的論述

作者：王澤明

摘 要：隨著現今社會流動人口日益增多，醫療保險異地就醫結算的需求越來越迫切，本文對其原因、管理模式、存在問題以及解決辦法進行探討，異地結算面臨著一些困難和問題，各級部門應當給予足夠重視

關鍵詞：醫療保險；流動人口；異地實時結算

根據現行醫保政策規定：醫療保險實行屬地管理原則，即參保人在參保地區醫療機構門診就醫可以直接刷醫保卡消費，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費及自付部分，統籌金支付的費用由醫保部門和醫療機構直接結算，大大方便和減輕了患者的負擔，并且同時實現了醫保部門對相關醫療服務機構的同步監督和管理。而經過批準外轉和退休返往原籍居住人員可異地就醫。所謂的醫療保險異地就醫結算的實際情況是患者把所有醫療費用必須先行墊付，然后回參保屬地醫保機構經過漫長的申報、審核、審批才能報銷。異地結算難就是不能異地直接結算或結算成本很高而不愿異地結算。

醫保異地就醫主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫登記手續的；二是異地外轉就醫，指參保人員的疾病經參保地醫療機構診斷，因受醫療技術和設備條件限制，需要轉診到異地就醫，并在參保地辦理異地就醫登記手續的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫登記手續的；四是其他類型，包括參保人員出差、學習、旅游、探親等臨時外出，因病需要急診或住院治療。據初步調查，異地就醫人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫醫療費用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫人員的就醫流向集中于大城市和經濟相對發達地區，墊付醫療費用困難，報銷周期長是異地就醫人員的普遍反映。

一、異地就醫結算難的原因

根據我國現行醫療保險政策，我國醫?；鸹I資模式和支付模式基本統一，即參保單位和參保人員雙方共同籌資，負擔支付個人賬戶和統籌賬戶，個人賬戶用于支付小病或門診費用，統籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費用，設自負段或統籌支付段，并設最高支付封頂線。

由于我國各省份間經濟發展不平衡，各地醫保政策都是根據當地經濟發展水平制定的，政策千差萬別，現行統籌體系包括省級統籌（以四大直轄市為代表）、大部分的地市級統籌和縣級統籌、行業統籌、大企業自籌自辦，有多少個統籌單位就有多少個統籌基金。據統計，目前全國有2600多個統籌地區，地區之間政策與管理辦法不盡相同：城鎮職工以單位、個人共同籌資為主，籌資水平較高，新農合和城鎮居民以國家財政出資為主，籌資水平較低。

各地基本醫療保險費征繳比例不同，享受待遇不同，門診重癥慢性病病種不同，醫保藥品、診療和服務設施等三大目錄也各不相同，各地在異地就醫管理中政策很難互相承認。我國基本醫療保險政策啟動初期，各地醫保信息管理系統都是自行開發的，全國沒有統一的標準和規范，有的開發了醫保IC卡，有的沒有開發，有的醫保IC卡是和當地銀行共同開發使用。醫療保險管理信息系統技術的不統一造成了異地就醫網絡技術上的壁壘，而這又是由我國各地經濟發展水平不平衡的基本國情決定的。

二、異地就醫的管理模式

目前各地對異地就醫的醫療管理和支付政策一般有以下四種管理模式：

1.經辦機構直接辦理

即由統籌地區經辦機構直接管理，經辦機構直接與參保對象發生關系，不介入醫療機構

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對參保人員的醫療服務，參保人員需要先行全額墊付醫療費用，然后回參保地醫保經辦機構報銷。此種模式在操作上較為簡便，醫療消費由參保人員自主選擇，病人費用意識較強，管理成本也較低，是目前大多數醫療保險經辦機構采用的辦法。

2.定點醫院協議管理

即由經辦機構根據參保人員異地居住情況和意愿，直接選擇定點醫院并與之簽訂醫療服務協議進行管理。這種模式通常采取的方式：

一是直接與定點醫療機構結算（有條件的進行聯網結算）；

二是將醫療費按協議標準包干到醫院，結余歸醫院，超支不補，也不得向病人收取。此種模式對醫療機構按協議實行適時聯動，加強了對醫療機構的直接管理，保障了參保人員醫療待遇才，參保人員可以不必全額墊付醫療費用。此種模式實際上就是統籌地區醫療監管向統籌外地區的一種延伸，一般適用于一定范圍內（如地市一級）定點管理，適合于轉診病人就醫管理。

3.委托經辦機構管理

一般指經辦機構之間采取委托方式進行協管，異地人員接收居住地醫療保險政策管理，享受所屬地醫療保險政策待遇。經辦機構之間一般不發生基金往來，病人就醫按當地標準向醫院全額墊付，經當地醫療保險經辦機構審核驗證后，回所屬地報銷，這種模式整合了醫療保險的監管資源，構建了比較全面的管理服務網絡體系，有利于人員流動和資源共享。異地參保人員醫療納入當地監管，規范了醫療機構的醫療服務行為。保障了參保人員的醫療待遇，防范和杜絕了醫療欺詐現象的發生。

4.區內定點區外托管

它綜合了上述第二種和第三種模式，在區域內提升社會監管層次，一般由地級市醫療保險經辦機構牽頭，整合全市區域內醫療監管資源，直接與定點醫療機構進行聯網結算；跨市則由市級經辦機構整體實行委托管理。將各縣區一級統籌地區異地人員視為區域內參保人員一體化管理，提升了監管層次，整合了監管資源，織就了監管網絡體系，有利于區域內人員流動。

三、異地就醫管理中的主要問題

墊付報銷難，執行政策難，醫院監管難，合適查處難是目前異地就醫管理服務的四大難點。

1.墊付報銷難是指異地就醫不能由醫療機構和醫療保險經辦機構直接結算，參保人員需要全額墊付醫療費用，然后又單位或個人回參保地醫保經辦機構報銷，存在著墊付金額大，報銷周期長，手續繁瑣等問題。

2.執行政策難是由于參保地與就醫地實行的醫保制度政策不同，就醫地醫療機構不能依照其參保地的醫保制度提供醫保服務，難免會有部分醫療費用超出參保地的醫保規定范圍，最終只能由參保人員承擔，無形中加重了參保人員的經濟負擔。

3.醫院監管難是因為參保人員異地就醫時，被當地醫療機構視作自費病人，缺乏當地醫保機構的監管。這就導致醫療機構中不規范的醫療行為較為多見，參保人員容易受到過度提供醫療服務行為的損害，其經濟負擔也隨之增加。

4.核實查處難則體現在少數參保人員利用異地就醫管理的缺陷，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當地醫療機構及其醫務人員偽造病史資料，借機虛報醫療費用，謀取私利，而參保地醫保經辦機構對此往往難以核查。有些地方即便是查實了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫保部門的處罰權限及處罰力度都難以起到應有的懲戒作用。

四、異地就醫結算難的解決辦法探討

目前，隨著現代社會流動人口日益增加，流動人口異地就醫問題已引起各級政府的重視，尤其是經濟比較發達的東南沿海各省。在此背景下，《長江三角洲地區城市合作（湖州）協

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議》應運而生。根據協議，從2009年起，長三角實施異地就醫結算分三步走：首先，完成江蘇7個城市和浙江8個城市在本省范圍內的網絡互連，初步實現參保人員本省范圍內持卡就醫；隨后，推動上海和江蘇、浙江城市間的網絡互聯工作；最終，實現長三角16個核心城市間參保人員異地就醫聯網結算。

2011年6月，湖南、海南、云南3個省級醫保經辦機構，以及福州、南昌、長沙、廣州、南寧、成都6個省會城市醫保經辦機構代表簽訂《泛珠三角區域部分省及省會城市社會醫療保險異地就醫合作框架協議》，在改造各自結算模塊等技術手段下，省際間異地就醫實時結算初現端倪。由此可見，異地就醫聯網結算在理論上是可行并且能行的，異地就醫無法實時結算，難就難在每一個統籌地區就是一個信息孤島，全國有多少個統籌地區就有多少個信息孤島，泛珠三角協議可以解決小范圍的問題，如果國家能夠出臺一個統一的接口標準，這樣全國的上千個信息孤島就可以輕松互通。此外，三個目錄代碼標準化對異地就醫平臺建設也至關重要。

2012年3月，國務院印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》。針對異地就醫難題中醫保統籌層次偏低、結算單位間信息接口不統一等問題，《方案》指出：要建立異地就醫結算機制；加快建立具有基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督等復合功能的醫保信息系統，來實現與定點醫療機構信息的對接；同時推廣醫保就醫“一卡通”，爭取到2015年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地實時結算，初步實現跨省醫療費用異地實時結算。

第四篇：太原市城鎮職工基本醫療保險異地備案就醫有關問題

關于太原市城鎮職工基本醫療保險異地備案就醫有關問題的通知

并醫險中心字〔2011〕234號

各參保單位，各參保人員：

為進一步簡化辦事程序，提高辦事效率，為參保單位和參保職工提供方便快捷的服務，經研究決定，從2012年1月1日起，凡在山西省范圍內長期居住或工作的參保人員，符合辦理異地備案條件的，取消辦理異地備案手續，現將有關事宜通知如下：

一、符合取消辦理異地備案手續的情況

（一）回城市（農村）本人原籍或愛人原籍長期居住且領取居住證（暫住證）六個月以上的退休人員；

（二）戶口轉往異地并長期居住異地的退休人員；

（三）隨子女長期居住且領取居住證（暫住證）六個月以上的退休人員；

（四）異地購買住房并長期居住且領取異地居住證（暫住證）六個月的退休人員；

（五）在工作單位異地辦事機構的在職職工。

二、就醫管理

（一）參保人員必須到居住地醫療保險定點醫院就醫。

（二）參保人員在所居住城市醫療保險定點醫院就醫無法醫治需轉外（北京、上海、天津）治療的，必須回太原市就診辦理轉外手續。

（三）參保人員當年發生的醫療費用必須在次年3月31日前辦理報銷手續。

三、辦理報銷需要的資料

（一）診療手冊、出院證、診斷建議書、正規發票、詳細的費用明細（加蓋醫院公章），以及住院病歷的復印件。填寫《特殊就醫申請表》一式三份、《醫療費用報銷申請單》一式一份（兩種表格均加蓋單位公章）。

（二）由當地醫療保險機構對就診醫院出具定點醫院證明及醫院級別。

（三）異地居住的暫住證或居住地居委會證明，在異地工作的須出具單位證明。

四、其它

（一）2011年12月31日前已辦理異地備案手續的，按原辦法執行。

（二）本通知是太原市基本醫療保險異地備案就醫管理辦法（并醫險中心征字〔2005〕28號）的補充規定。

（三）本通知自二○一二年一月一日起執行。

二○一一年十二月三十一日

太原市醫保參保者申請備案后可在異地就醫 2012-01-06 作者： 出處：IT分眾 責編：張贏

1月6日消息，新年伊始，太原市醫保再出便民新舉措：凡在太原市參加居民醫保連續繳費兩年以上的參保人員，可以申請辦理城鎮居民醫療保險山西省以外地區異地備案手續，在異地就醫時享受醫保待遇。同時，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保參保人員，山西省內跨市長期居住，無需異地備案。

在太原市參加城鎮居民基本醫療保險，并且連續繳費兩年以上的參保人員，如果在異地居住學習，且在異地學校上學3 個月以上，就可以申請辦理備案手續。在異地居住，且領取異地《居住證》(暫住證)6個月以上，男年滿60周歲、女年滿55 周歲的太原市城鎮戶籍參保居民，在太原市連續繳費兩年以上，也可申請辦理備案手續。

需要備案的參保者可在每周二、三下午到首診醫院遞交備案申請材料，縣(市、區)城鎮醫療保險經辦機構辦理審核手續，審核時限5個工作日。申辦時需填寫《太原市城鎮居民基本醫療保險異地備案人員登記表》，并攜帶身份證或《戶口簿》原件及復印件以及異地就讀學校證明或異地《居住證》(暫住證)原件和復印件。

參保人員選擇異地備案醫院，應在異地醫療保險定點醫院中選擇。其中，在一級、二級、三級醫院中各選一所，共選三所。其中，三級醫院指三級甲等醫院，二級醫院指三級乙等醫院、二級甲等醫院，一級醫院指二級乙等以下等級醫院。

參保居民在備案醫院發生的住院醫療費用由患者全額墊付，出院后回首診醫院按太原市同等級醫院標準報銷;在異地發生的門診醫療費用不予報銷。參保居民發生符合規定的異地住院醫療費用，必須在出院后三個月之內辦理報銷手續，過期不予受理。

市醫保中心工作人員提醒參保者：參保居民所備案的最高等級醫院，如果受醫療條件限制需轉診治療的，可由備案的最高等級醫院出具轉診證明，經選擇的首診醫院住所地縣(市、區)城鎮醫療保險經辦機構審核備案后進行轉診，否則發生的醫療費用不予支付。此外，參保居民備案前發生的異地醫療費用不予報銷。

城鎮居民異地備案手續，自審核同意次日起生效。已經異地備案的參保居民，備案期間回太原市醫療機構產生的醫療費用不予報銷。變更、終止異地備案前，須將之前發生的異地住院治療費及時予以報銷。符合太原市異地備案條件，在山西省境內(不含太原市)長期居住、學習的居民，可在當地醫保定點醫院住院治療，住院費用報銷執行上述異地備案人員就醫報銷管理辦法。當地醫療保險定點醫院無法醫治需轉外(北京、上海、天津)治療的，必須回太原市就診辦理轉外手續。

第五篇：醫療保險異地就醫工作 九江異地就醫交流會

隨著基本醫療保障覆蓋面的不斷擴大，參保人群流動性的日益增強，參保人員對異地就醫需求的迫切性也愈發強烈。10月11日，在江西省九江市召開的全國醫療保險異地就醫經驗交流會，為各地醫療保險經辦機構提供了一個如何盡快實現異地就醫的交流平臺。

異地就醫借力而行

文 / 本刊記者 胡楊

異地就醫省內先行

醫療費用墊付難、報銷難、控制難，異地就醫結算難，醫療機構監管難，是全國各地異地就醫工作中所面臨的共同難題，與這些問題相對應的則是參保人員對異地就醫需求的呼聲越來越強。

在全國醫療保險異地就醫經驗交流會上，記者了解到，目前全國32個省市中已有14個省市啟動了異地就醫工作，占43%，另有13個省市也已對異地就醫工作進行了相應的安排?？梢哉f，在全社會對實現異地就醫的渴望，對各級經辦機構而言，不僅是種壓力，同時也是一種動力。

“參保人員著急，我們的經辦機構跟他們一樣急。所以在江西省內，異地就醫工作正在緊鑼密鼓的開展?！苯魇∪肆Y源和社會保障廳副廳長劉金炎對記者說道。

據劉金炎介紹，2010年，江西省在提出首先重點解決參保人員，尤其是異地安置退休人員在省內異地就醫即時結算醫療費用的主要目標后，結合該省實際，進一步制定了“321”異地就醫工作實施方案：“不改變目前醫療保險政策、不改變目前醫療保險待遇和不改變現行醫療保險信息系統”“借助‘金保工程’政務網，借助各醫保經辦機構與定點醫療機構之間已建立的城域網”“在省級醫療保險經辦機構搭建一個中間平臺”。在異地就醫的過程中，就醫地定點醫療機構將參保人就診信息上傳至省級異地就醫結算信息管理平臺，參保人除了個人自付費用外所發生的異地就醫費用，由省社保中心通知參保地醫保經辦機構支付給定點醫療機構。

隨后，江西省選擇條件較好的南昌市和撫州市作為試點，并于2010年6月實現了兩市醫保信息系統、省級異地就醫結算信息管理平臺與南昌大學第二附屬醫院信息管理系統的聯網。2010年7月25日，撫州市參保人員李正紅在南昌大學第二附屬醫院完成7天的住院治療后，僅刷卡支付自付費用4164元，短短幾分鐘便完成了住院費用結算手續。李正紅異地就醫、實時結算的實現，證明了江西省異地就醫實施方案的可行性與便捷性。

在全國異地就醫工作全面開展之時，各地結合本地實際，紛紛進行有益地探索和嘗試。云南省政府、人社廳和經辦機構分別發文，從制度上進行規范，加大財政支持力度；云南、山西、江蘇等省專門成立異地就醫結算中心或科室，負責全省異地就醫結算業務的協調和服務管理工作；江蘇省借異地就醫數據的傳輸，由點到面，在全省范圍內統一信息系統；沈陽市建立統一的醫療保險藥品、診療材料庫；湖南、云南、山西等省建立省級調劑進貨周轉金墊付制度。

綜觀目前全國各省市在異地就醫工作中所做出的工作，不難看出，異地就醫工作的推進發揮了省級管理協調的職能，推進了經辦服務的規范化和標準化。同時，這些措施直接促進了醫療保險管理服務水平的提升和統籌層次的提高。

跨省“漫游” 協作是關鍵

異地就醫結算服務工作的重點是解決異地居住退休人員和長期異地工作人員的就醫問題，而其中的最終目標則是跨省異地就醫工作的開展。但由于受困于我國醫保統籌層次低、醫保信息不聯網、醫保機構協作度低、地區發展不平衡、醫保目錄不統一等一系列的現實狀況，跨省異地就醫的難度艱巨而又不可回避。

近年來，人力資源和社會保障部一直致力于研究解決跨省異地就醫問題，組織推動有條件的省市之間先行探索完善異地就醫結算服務。

通過對目前全國跨省之間異地就醫工作的梳理，可以發現上海、海南、廣州、天津目前已成為跨省異地就醫工作的主要發起點，其形式也是多種多樣。例如上海與6省15地區所簽訂的異地就醫委托報銷服務協議，廣州與湖南、云南、海南以及福州、南昌、長沙、南寧、成都等3省5市簽訂的合作框架協議，以此為代表的跨省“點對點”協商聯網或委托結算模式；以新疆生產建設兵團和西藏為代表的由參保地在異地就醫人員比較集中的地區設立辦事機構的模式。這些模式都為跨省異地就醫工作應當如何開展、各地經辦機構應當如何協作，提供了寶貴的經驗。

在整個經驗交流過程中，各省市都表達了經辦機構相互協作在跨省異地就醫工作中所應起到的重要作用。而天津市在跨省異地就醫工作中所做出的探索，更是受到了參會人員的普遍關注。

據了解，2010年11月10日，天津市與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內蒙古、新疆生產建設兵團等7省市的醫保經辦機構簽訂了《醫療保險參保人員異地就醫經辦合作協議》。7省與天津市集中啟動異地就醫結算模式，確定異地經辦機構間聯網結算的技術方案，依照協議實現就醫地經辦機構代管報銷，實現參保人員就近就醫、持卡結算。而上述7省市的統籌地區合計則有450余個之多，參與省市的醫保經辦機構在跨省異地就醫過程中的工作量之大，協作所需之密切，可想而之。

“異地經辦機構間的聯網在天津市與7省市之間的異地就醫工作中功不可沒?！碧旖蚴猩鐣ｋU基金管理中心副主任邱曉禹對記者說道，“基于信息系統的聯網，我們實現了就醫地醫保經辦機構對異地就醫人員在參保地醫保機構相關信息的實時獲取，讓患者省了時間少‘跑腿兒’。同時也優化了經辦程序，7個協議省市450余個統籌地區一個結算平臺，統一接口標準，全部實現異地就醫結算，當有新的統籌地區加入時，新加入地區只需按照要求對系統進行升級即可連接異地就醫結算平臺，開展異地就醫結算業務。另外，我們還解決和改善了異地就醫基金統一清算，軟件升級應對統籌地區醫保政策變化等一系列的問題?！?/p>

“天津在省級經辦機構協作確定異地就醫結算模式方面進行了先行探索，它所呈現的模式已經不僅僅局限于‘點對點’，而是對省級平臺之間的互通的有益嘗試?！比肆Y源和社會保障部社會保險事業管理中心副主任吳光對異地就醫“天津模式”如是點評。

省內建立統一的聯網結算平臺是各省之間跨省異地就醫的基礎，而跨省異地就醫工作也應當以各省之間“平臺對平臺”協作為主要發展方向。那么對于省級平臺難以建立的地區，能否考慮依靠省會城市建立平臺，則是當地醫保經辦機構應當考慮的主要問題，其中更是需要省級和省會城市經辦機構在推進異地就醫結算服務工作中更多的溝通和協作。

借力而行 乘勢而動

社會大眾對于異地就醫的需求顯而易見。近年來，兩會代表反映“異地就醫結算難”問題的建議提案不斷，訴求相對集中。在近年部社保中心承辦的42件建議提案答復中，涉及異地就醫及“一卡通”的提案有10件，與前兩年相比總體未見減少，但針對這些問題的社會期望值更高。

從一定程度上來說，2011年對異地就醫工作的發展可謂絕佳機遇。黨中央、國務院要求“建立異地就醫結算機制”；《社會保險法》明確要建立異地就醫結算制度；正在征求意見的“十二五”醫藥衛生事業發展規劃中所提出的“加快建立異地就醫結算機制，2015年基本實現醫療費用異地即時結算”等等，都為異地就醫工作的開展給予了強力地支持。

“異地就醫難有政策原因，也有技術原因，但參保人員只知道是醫療保險經辦機構的服務水平有限才不能即時結算，作為經辦機構對這項工作沒有理由不主動、不積極、不勇敢地負起責任?！眳枪庵赋?，“各級經辦機構應當抓住現在的有利契機，積極推進異地就醫工作的開展?！?/p>

在與參會代表的交談中，記者了解到，各地在異地就醫工作方面的困難主要集中于信息系統建設和目錄編碼不統一兩個問題。山西省醫療保險管理服務中心副調研員畢向東告訴記者：“信息系統的建設對資金的依賴性很大，缺少資金支持的經辦機構可謂是‘巧婦難為無米之炊’。山西省之所以能把全省的異地就醫結算信息系統搭建起來，就是借助了‘金保工程’之力。由‘金保工程’出資搭建異地就醫結算信息系統無異于給我們這個‘冷灶’加了一把旺火?，F在對我們來說雖然對‘三個目錄’的編碼進行了統一，但是相對于日后的跨省異地就醫工作的部署來說，確實還存在與其他省市的銜接問題。”

對于這些問題，吳光指出，關于統一醫保藥品、診療項目與服務項目的目錄編碼的工作已經取得了實質性的進展，而部社保中心也將盡快促成藥品編碼作為一項社會保險技術標準提交相關部門進行驗收。此外，規范數據接口，統一醫療保險聯網技術標準，規范異地就醫業務流程，推進定點醫療機構分級管理，完善結算辦法等一系列問題也都將作為近期的重點工作進行推進，從而促進醫療保險經辦進一步走向統一規范。