第一篇：關于兵團異地就醫結算現狀與對策

2017年醫療保險學術論文征文

關于兵團異地就醫 結算現狀與對策

2017年9月2017年醫療保險學術論文征文

關于兵團異地就醫結算現狀與對策

陳杰 第九師人力資源和社會保障局

摘 要：隨著社會發展，現今社會醫療資源的發展不均衡，前往疆外就醫人員的數量逐年增多，對醫療保險異地就醫結算的需求也就變得越來越迫切，本文以自身工作為出發點，對其現象、存在問題以及解決辦法進行探討，并提出有效的解決方式。面對參保人員異地就醫的突出矛盾，為做好兵團職工基本醫療保險異地就醫結算服務工作，我們進行了認真地調查摸底、確立實施方案、制定配套政策和統一異地就醫結算業務經辦流程等工作，對異地就醫模式進行了積極的探索和實踐。

關鍵詞：醫療保險；異地結算

一、什么是醫療保險

（一）醫療保險的介紹

醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則，基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。而我們目前的醫保格局是3+1的格局，即職工醫保、居民醫保、新農合和城鄉醫療社會救助。這些是歷史形成的，是中國醫保改革逐步推進過程中形成的。因為中國首先是從職工醫保開始，到2003年，有了新農合，為什么加一個新字呢？因為以前的農合，政府是不投入的，第三步是城鎮居民醫療保險。2008年，又推出了是城鄉醫療社會救助，從而形成了3+1的格局。

（二）醫療保險的重要性

醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。

醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。我國的醫療保險實施四十2017年醫療保險學術論文征文

多年來在保障職工身體健康和維護社會穩定等方面發揮了積極的作用。它保障了范圍覆蓋所有用人單位及其職工的基本醫療、增進健康水平的需要，使我國人民生活大大改善。特別是在解決職工患大病時的高額醫療費問題，通過“互助互濟”，既有效分擔了風險，又充分體現出社會公平原則的指導思想。

二、現階段醫保存在問題

（一）保險范圍較窄，社會化程度偏低

由于目前的醫保制度統籌水平較低，制度不統一，使得新疆地區公民享受的醫療保險待遇有較大差異，不公平現象較為明顯。各地州之間沒有高度統一的醫療保險支付標準，由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度較為低下，既影響醫療保障制度的落實，又會使得有限的醫療資源不能合理充分利用。

（二）醫療服務監管機制不全，道德風險時有發生

醫保機構對醫療服務提供方，如醫療服務機構和定點醫療保險藥店的行為缺乏有效的監管機制，導致小病大治、亂開醫藥費等醫療資源過度消費的情況時有發生。此外，有些參保人使用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些造成了醫保基金收支壓力增大，“看病難、看病貴”的現象時有發生。

（三）人口老齡化形勢嚴峻

人口老齡化是我國目前面臨的主要威脅之一。對于社會醫療保險，人口老齡化的威脅主要在于越來越多的退休員工導致繳費人數減少，同時隨著年齡增長，各種疾病的發病率提高，對醫療服務的需求增長，醫保基金透支的可能性加大。老年人的醫療和護理問題隨著人口老齡化的加劇而逐漸嚴重,以個人、家庭為主的長期醫療撫養模式需要一定的社會組織輔助設施和相應的家庭結構，但老齡化和少子化使得家庭養老模式在未來舉步維艱，因此需要借助社會醫療保險來解決老人的就醫和護理問題。

（四）異地就醫困難

近些年,由于人口流動加快、醫療資源配置不平衡、實際行政區劃與人口流動不統一等因素,跨省異地就醫人群逐漸龐大,且普遍負擔較為沉重。兵團異地就醫問題既有全國醫療保險制度的共性，也有兵團特殊的歷史成因。兵團異地人員較多，分布廣泛，居住地不集中，多為單向流動，即兵團異地安置于其他省市的2017年醫療保險學術論文征文

人員較多，其他省市異地安置于兵團的人員較少，異地就醫人數嚴重不對等，內地省市為兵團提供服務多，而兵團為內地省市提供服務少，造成協調異地就醫工作難度較大。

三、異地就醫的開展

根據現行醫保政策規定：醫療保險實行屬地管理原則，即參保人在參保地區醫療機構門診就醫可以直接刷醫保卡消費，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費及自付部分，統籌金支付的費用由醫保部門和醫療機構直接結算，大大方便和減輕了患者的負擔，并且同時實現了醫保部門對相關醫療服務機構的同步監督和管理。而經過批準外轉和退休返往原籍居住人員可異地就醫。所謂的醫療保險異地就醫結算的實際情況是患者把所有醫療費用必須先行墊付，然后回參保屬地醫保機構經過漫長的申報、審核、審批才能報銷。異地結算難就是不能異地直接結算或結算成本很高而不愿異地結算。

醫保異地就醫主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫登記手續的；二是異地外轉就醫，指參保人員的疾病經參保地醫療機構診斷，因受醫療技術和設備條件限制，需要轉診到異地就醫，并在參保地辦理異地就醫登記手續的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫登記手續的；四是其他類型，包括參保人員出差、學習、旅游、探親等臨時外出，因病需要急診或住院治療。據初步調查，異地就醫人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫醫療費用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫人員的就醫流向集中于大城市和經濟相對發達地區，墊付醫療費用困難，報銷周期長是異地就醫人員的普遍反映。

四、跨省異地就醫產生原因分析

1、人口流動的必然趨勢跨省異地就醫現象的產生可以從社會學的角度闡述,城市化進程的加快,城市發展程度不均衡,必然導致人口流動和遷移愈發頻繁,異地工作、異地安置愈發普遍,使得異地就醫的需求越來越大。同時,由于我國社會開始逐步進入老齡化狀態,許多老年人因投靠子女、旅游、探親等人口流動的現象大量出現,加大了跨省異地就醫的需要。

2、醫療衛生資源配置失衡從我國目前醫療資源的分布情況看,由于城市發展2017年醫療保險學術論文征文

不均衡,市場化條件下大量醫療專業人員由欠發達、不發達地區向發達地區流動,醫療資源配置嚴重失衡,優質醫療衛生資源多集中在大中型城市,導致了大量的病人紛紛涌向大醫院,同樣也導致了因大醫院醫療條件好而產生轉診病人的出現,這些都使得跨省異地就醫的需求越來越大。

3因其兵團的特殊性，由于兵團的第一代，帶二代大部分是疆外人員，因其建設邊疆而來到新疆，所以我們的退休職工一部分隨子女居住，一部分返回原籍居住，這就造成我們有一大部分居住在疆外的異地人員，這一部分人員多是老人，對于看病的需求較大，而居住范圍廣，居住地域較多，多年以來都是先自費后報銷的原則。

五、異地就醫帶來哪些變化

自而今年開展異地就醫直接聯網結算來看，異地就醫直接結算受到了廣大參保職工群眾的歡迎，尤其是居住在外地的退休職工，由于醫療資源分配的不均衡，一部分退休職工長期居住在外地，以前是先自費后報銷，這增加了退休職工的生活負擔，而且由于疆內與內地省份的醫療目錄不同，報銷比例極低。尤其是往年退休職工只能選擇三家定點醫療機構，這就違背了患者可以自由選擇醫院的權利,而且限制了報銷范圍，今年開展的異地就醫直接聯網結算可以直接在當地住院直接報銷，同時按當地藥品目錄來結算，這大大減輕職工群眾的醫療負擔，同時也方便報銷，不在像以前一樣，需要把單據寄回，在參保地結算，這大大縮短報銷時間，減輕生活負擔。

六、異地就醫存在的問題

雖然今年開展異地就醫，為廣大職工群眾減輕負擔，但在工作中發現異地就醫還存在一些問題，不能夠很好的方便職工群眾。

（一）定點醫院不夠實用

由于諸多原因,我國醫保體系最初是以市(縣)為單位進行統籌,雖然現在建立了國家異地就醫結算平臺，就以我們兵團為例現在全國已有5000多家醫院與我們簽訂協議，在這5000多家醫院中其中大部分醫療機構是大型綜合醫院及專科醫院，而在我國，看病難，看病貴，尤其是大型醫院比較突出，而職工群眾去的比較多小型醫院或者門診較少，所以這就造成我們大多數職工是在非定點醫院2017年醫療保險學術論文征文

看病住院，這就導致他們不能夠享受異地就醫直接結算這項便民措施。

（二）定點醫院過于集中

現在全國已有5000多家醫院與我們簽訂協議，但大多數定點醫院集中在省會城市或者是大型城市，而縣鄉級別的定點醫院過少，就我們團實際情況來看，100多名為居住在疆外異地人員，除回滬定居的老人外，有相當一部分是居住在縣鄉級別，這就造成職工群眾想要直接結算報銷就必須去大城市或者省會城市，這就在無形之中加大了參保人員的經濟負擔，也為老人帶來不便。

七、異地就醫問題的解決

（一）統籌安排

在醫保跨省異地結算方面制定統一、明確的國家政策國家還沒有出臺系統的、詳細的政策,僅僅在相關文件中做出了一些原則性的規定。由于缺少國家級別的統一目錄、監管制約機制等硬性規定,進行異地就醫結算服務投入巨大,各地區之間由于缺乏國家統一指導而各自按照自己方案發展,后期如果需要實現全國范圍內統籌,還需要進行新一輪的協調與改革才能達到全國范圍的模式統一,極易造成資源浪費。同時,國家層面出臺建立相關的執行細則也有助于明晰報銷途徑與流程,在實際報銷操作過程中有章可循,有助于避免因報銷手續過于繁瑣復雜而導致的報銷失敗情況的發生。

（二）完善信息平臺搭建

兵團各統籌區之間根據自身異地就醫的特點及實際，開展了統籌區之間的異地就醫結算。例如與其他統籌區的醫療機構簽訂服務協議，做為本統籌區定點醫療機構，實施點對點的異地就醫結算，異地居住人員在此醫療機構住院治療，可以和本地的定點醫療機構一樣實施即時結算。數據共享是異地就醫結算順利進行的條件，因此在提高統籌層次的基礎上，搭建全國通行的信息服務平臺，做到一地備案全國共享，拓展和強化社會保障卡的使用范圍和功能，加強醫保信息的傳遞性與可攜性。除此之外，重視維護信息系統的穩定性與安全性，防范信息泄漏等問題的出現。

（三）完善異地就醫協作監管制度

地區與機構間的良性合作是異地就醫結算順利完成的助推劑。建立一套異地結算協作機制來規范與管理異地就醫結算工作顯得尤為重要。這不僅能夠增強對2017年醫療保險學術論文征文

地區機構間合作的規范與管理同時也能加強對醫療服務使用方與提供方的雙向監管，為結算工作的順利開展提供保證。

（四）加強異地就醫人員管理

從實際情況來看我們異地就醫人群大部分是退休職工，居住地是長期且穩定的，利用國家級平臺備案登記，退休人員可就近就醫，納入當地醫療管理，參保地支出，讓居住在外地的退休人員可以在非定點醫院看病直接報銷。

八、總結

異地就醫結算管理是醫療保險管理中不容回避的難點問題，面對職工群眾的現實需求，我們希望加強與各省市的交流溝通，尋求解決問題的方法。一是建議國家盡快出臺相關統一政策與措施，利用好全國異地就醫結算信息平臺建設，方便省際間的合作，減輕省際間異地就醫結算的難度，減少異地就醫結算管理的經濟成本，尤其是幫助異地就醫矛盾比較突出的地區，解決其自身難以克服的困難和問題，實實在在的方便異地人員的就醫結算。二是各兄弟省市互相幫助，互相理解，加強協調與合作，有效解決異地就醫結算、協同管理、醫療服務的問題。

第二篇：異地就醫聯網結算申報辦理流程

湖南省基本醫療保險 異地就醫聯網結算申報辦理流程

我院系湖南省基本醫療保險異地就醫聯網結算定點醫院，為更好地為異地參保人員服務，做好醫保政策宣傳，現將目前聯網結算申報辦理流程告知如下：

1、申請：參保患者向當地醫保經辦機構提出申請，并填寫《湖南省醫療保險異地就醫聯網結算申請表》, 異地安置人員可以系統信息為準；

2、審核：當地醫保經辦機構及時審核并將參保患者的相關信息（如身份證號碼等）錄入醫保信息系統；

3、就醫：參保患者到住院前臺辦理入院手續后，攜帶《湖南省醫療保險異地就醫聯網結算申請表》、本人身份證、醫保卡（或手冊）到住院部醫保窗口辦理醫保信息登錄手續；

4、結算：參保患者出院后，醫保系統將按照參保患者當地醫保政策進行醫保報銷結算，參保患者只需支付住院費用的個人自付費用。

第三篇：我市實現省內醫保異地就醫即時結算

我市實現省內醫保異地就醫即時結算

到鄭州、新鄉、濮陽、濟源、洛陽的11家定點醫院看病可享受該政策

本報訊（記者楊珂）參保人員異地就醫，會出現醫療費用報銷周期長、參保人員資金墊付多、經辦監管難等問題，為了解決這一難題，我省正積極推進、搭建全省異地就醫即時結算平臺。近日，從市醫保中心傳來好消息，我市作為全省第二批試點，已實現省內醫保異地就醫即時結算。目前，我市參保人員在鄭州、新鄉、濮陽、濟源、洛陽五地的11家定點醫院看病就將享受該項政策。

參保職工郭女士是我市享受該項政策的第一人。今年5月中旬，郭女士由于患肝臟血管瘤在我市一家醫院做完手術后，轉到省人民醫院住院治療10天，花掉醫療費5000余元。如果按照以往的情況，郭女士需要先墊付這筆資金，等回到焦作后再報銷。如果手續不齊全，她的家人還可能面臨著兩地來回跑趟的情況。可是這次，當郭女士從省人民醫院出院時，她只需繳納個人負擔的費用，就可以直接回家休養了。

“實現醫保異地結算后，我市城鎮基本醫療保險參保人員在省內11家定點醫院求診就醫時，可持身份證和轉診審批單直接結算，省去了以往先墊付后報銷的麻煩。”市醫保中心相關負責人介紹。

據了解，為了方便異地就醫，從2011年年底起，我省正式啟動醫療保險省內異地就醫即時結算試點，省直機關、新鄉、濮陽和濟源等被列入首批試點。為滿足更多參保人員異地就醫需求，今年5月，我市與鶴壁、許昌、周口、駐馬店被列入第二批試點城市。今后，凡被納入試點地市的參保人員，在省內11家定點醫院求診就醫，無論是不是在參保地，都可異地就醫即時報銷。

據介紹，這11家定點醫院分別為：省人民醫院、鄭州大學第一附屬醫院、河南中醫學院第一附屬醫院、河南中學原第二附屬醫院、省腫瘤醫院、省胸科醫院、洛陽正骨醫院、省精神病院、新鄉市中心醫院、濮陽市人民醫院、濟源市人民醫院。

“醫療保險異地就醫即時結算，是解決患者異地就醫報銷難問題的有效途徑。參保人員在省內協議醫院的醫療費用，按照參保地的標準來結算。”該負責人說，“參保人員辦理省內異地就醫申請時，長駐異地人員需要填寫河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內長駐異地就醫申請表，可選擇2~3家定點醫療機構；轉診就醫人員需要填寫河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內異地轉診就醫審批表，原則上選擇1家定點醫療機構，異地就醫人員憑身份證和轉診審批單到選定的定點醫療機構辦理住院手續，享受參保地待遇標準相關政策。

我市實現省內醫保異地就醫即時結算

在省內11家定點醫院住院就醫，持身份證和轉診手續可直接結算

本報訊（記者杜玲 通訊員張國富）今年5月中旬，參保人員郭女士由于患肝臟血管瘤轉到省人民醫院住院治療10天，花去醫療費5000余元。出院時，郭女士只繳納了個人負擔部分就辦理了出院結算手續，省去了以往先墊付、后報銷的麻煩。據悉，她是我市實現省內醫保異地就醫即時結算以來，醫保報銷部分實行即時結算的受益者。

像郭女士一樣，目前，我市已有3名參保患者在省內異地就醫后享受了這一政策。記者昨日從市社會醫療保險中心了解到，實現醫保異地結算后，我市城鎮基本醫療保險參保人員在省內（焦作市外）11家醫院住院就醫時，可持身份證和《河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內異地轉診就醫審批表》（或《河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內長駐異地就醫申請表》）直接結算。

據了解，截至目前，我市城鎮基本醫療保險參保人員已達92.4萬人。隨著我市醫保覆蓋范圍不斷擴大，參保人員異地就醫人數逐年增多。然而，由于全省尚未實現醫保異地即時結算，參保人員在異地求診就醫時，醫保報銷往往面臨“在參保地和居住地之間往返奔波，報銷醫療費用往返路途長、報銷周期長、墊付醫療費用壓力大”等一系列現實問題。

為了方便異地就醫，2011年年底，我省正式啟動醫療保險省內異地就醫即時結算試點，省直、新鄉、濮陽和濟源等被列入首批試點。今年5月，我市與鶴壁、許昌、周口、駐馬店被列入第二批試點城市，實現了試點地市參保人員在省內11家定點醫院住院就醫，無論是不是在參保地，都能享受異地住院及時報銷。

“醫療保險異地就醫及時結算，是解決患者異地就醫‘報銷難’問題的有效途徑。參保人員在省內協議醫院的醫療費用，按照參保地的標準來結算。”據市社會醫療保險中心負責人介紹，參保人員辦理省內異地就醫申請時，長駐異地人員需填寫《河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內長駐異地就醫申請表》，可選擇2家至3家定點醫療機構；轉診就醫人員需填寫《河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內異地轉診就醫審批表》，原則上選擇1家定點醫療機構，異地就醫人員憑身份證和《河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內異地轉診就醫審批表》（或《河南省城鎮基本醫療保險參保人員省內長駐異地就醫申請表》）到選定的定點醫療機構辦理住院手續，享受參保地待遇標準相關政策。(11家定點醫療機構見上圖)

第四篇：汕尾市城鄉居民醫保異地就醫即時結算定點醫院

汕尾市城鄉居民醫保異地就醫即時結算定點醫院：

可實現就醫即時結算醫院共11家：廣東省人民醫院、廣州醫科大學附屬腫瘤醫院、廣州武警總隊醫院、南方醫科大學附屬南方醫院、廣州軍區廣州總醫院（陸軍總醫院)、廣東省第二人民醫院、南方醫科大學附屬第三醫院、中山大學附屬第一醫院、中山大學附屬孫逸仙醫院、中山大學附屬第三醫院、中山大學附屬第六醫院。

第五篇：異地就醫情況

異地就醫情況

一、異地居住登記辦理事項

（一）申請條件：退休職工在異地居住一年以上的可申報辦理異地居住登記。

（二）申請異地居住人員按要求填寫本“登記表”，在居住地任意選擇1-2家醫療保險定點醫療機構作為自己看病定點醫院。

（三）辦理異地居住登記并在異地居住一年以上的，若再回襄陽居住，必須申請取消異地居住登記。

（四）本表一式三份，市醫保局、參保職工所在單位、參保職工本人各執一份。

二、異地就醫

（一）辦理異地居住人員要在自己選定的醫院就醫，不在自己選定的醫院就醫所發生的費用醫保不予報銷。

（二）如選定醫院條件有限不能診治的，可由選定醫院出具轉診證明，轉到上一級醫院住院。

（三）異地居住期間，不能回襄陽就醫，否則，其相應費用醫保基金不予報銷。

三、費用報銷

（一）在異地就醫時，先由個人全額墊付醫療費，然后到襄陽辦理報銷。

（二）在異地住院的，要在出院后五十天內到襄陽市醫保局辦理報銷，超過五十天的，醫保基金不予報銷。

（三）報銷醫療費時必須提供以下資料：

1、發票原件；

2、異地居住登記表復印件；

3、住院費用明細匯總單（藥品、檢查、治療等費用項目明細）；

4、出院小結（出院記錄）；

5、特殊情況需提供的其他資料。

（四）在異地發生的門診醫療費用由個人賬號資金支付（憑門診發票和異地居住登記表到刷卡結算）；在異地住院的，符合襄陽市醫保基金支付范圍的住院醫療費用，起

付

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