第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在的問題及對(duì)策分析

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在的問題及對(duì)策分析

摘要

在我國的經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活中，因?yàn)閮?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布不均衡，患者異地就醫(yī)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。但各地醫(yī)療保險(xiǎn)償付標(biāo)準(zhǔn)和管理方式的差異，而且各地醫(yī)保未能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，造成醫(yī)保參保人在前往異地進(jìn)行診療時(shí)，將墊付更多的診療費(fèi)用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也十分有可能產(chǎn)生更多的管理漏洞，造成國家醫(yī)保基金的損失。當(dāng)前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，起著保證民心穩(wěn)定和社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)和諧社會(huì)的構(gòu)建以及本著方便群眾、減少醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的精神提供公共醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)作用。如果醫(yī)保制度不能順利便捷地為患者提供服務(wù)減輕負(fù)擔(dān)，則大大地違背了醫(yī)保制度建立的初衷。因此，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保參保人員的異地就醫(yī)的管理，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保管理中存在的標(biāo)準(zhǔn)不

一、執(zhí)行不力的現(xiàn)象進(jìn)行制度上的完善和管理上的加強(qiáng)，使我國的醫(yī)保制度隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展不斷向著人性化、便利化、現(xiàn)代化方向持續(xù)完善與進(jìn)步。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；問題；對(duì)策

Analysis of the problems and countermeasure of medical insurance

different goes see a doctor

Abstract Because of the uneven distribution of high-quality medical resources in China's economic and social life, have occurred in patients off-site medical phenomenon.Around medical insurance reimbursement standards and management style differences, but also around the Medicare fails to networked, cause to go off-site clinics, health insurance insured will advance medical expenses, and increase the economic burden of patients, but also very may produce more loopholes in management, resulting in the loss of the national health insurance fund.China's medical insurance system plays to ensure the support of the people and social stability, and promote the building of a harmonious society and social role in the provision of public health services in line with the spirit of convenient for the masses, and to reduce the burden of medical expenses.If the health care system is not smooth and convenient for patients to provide services to reduce the burden, contrary to the original intention of the health insurance system was established greatly.Therefore, it is necessary to strengthen the management of off-site medical treatment to Medicare insured, different standards exist for the current health care management, ineffective implementation of the phenomena on the improvement and management of institutional strengthening, so that our country's health insurance system as China's economic the development of society constantly toward humane facilitation, the modernization of continuous improvement and progress.key word: Medical insurance;Different goes see a doctor;problems;countermeasure

目錄

1緒論......................................................................4 1.1 研究背景及意義......................................................4 1.2 國內(nèi)外相關(guān)研究綜述..................................................4 1.2.1 國外研究現(xiàn)狀...................................................4 1.2.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀...................................................5 1.3 研究思路及方法......................................................5 2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)成因分析..................................................6 2.1 城市化進(jìn)程的加快....................................................6 2.2 人口老齡化的加劇....................................................6 2.3 醫(yī)療衛(wèi)生條件的差異..................................................7 3醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)現(xiàn)狀及存在問題............................................7 3.1醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)現(xiàn)狀.................................................7 3.2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問題.............................................8 4醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問題的原因分析........................................9 4.1醫(yī)療保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一...................................................9 4.2醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)障礙.................................................9 4.3醫(yī)療秩序混亂.........................................................9 4.4醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間協(xié)作較少................................................10 5我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問題的對(duì)策建議.......................................10 5.1多渠道監(jiān)管..........................................................10 5.2實(shí)現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管的異地就醫(yī)............................................10 5.3完善相關(guān)手續(xù)，防范并杜絕醫(yī)療欺詐行為................................10 5.4實(shí)現(xiàn)區(qū)域間聯(lián)合協(xié)同管理..............................................11 5.5建設(shè)統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)................................................11 5.6提高統(tǒng)籌層次，漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)全國區(qū)域協(xié)同管理..............................12 6 結(jié)論.....................................................................12

1緒論

1.1 研究背景及意義

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及跨區(qū)域就業(yè)和人口流動(dòng)的日趨頻繁，使醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中異地就醫(yī)的人數(shù)日益增多，異地就醫(yī)問題逐漸成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。截止至2012年，我國醫(yī)保覆蓋面達(dá)到95%以上。2010年1月施行的《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，同年7月開始施行的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)接接續(xù)暫行辦法》，這兩項(xiàng)政策的出臺(tái)有利于進(jìn)一步擴(kuò)大我國社會(huì)保障體系的覆蓋面。十七大報(bào)告將醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為民生的重要方面進(jìn)行闡述，提出“到2020年人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，我國全民醫(yī)保時(shí)代即將到來。

目前，雖然我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已逐步完善發(fā)展，并取得了階段性成果，但是，“看病難，看病貴，報(bào)銷難，負(fù)擔(dān)重”仍然是當(dāng)前群眾呼聲很高的熱點(diǎn)問題之一，然而這些矛盾在異地就醫(yī)人群中又顯得尤為突出。為了貫徹新醫(yī)改精神，人社部[2009]190號(hào)文件提出，加強(qiáng)異地就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便必需異地就醫(yī)參保人員的費(fèi)用結(jié)算。然而，這一切只是從政策層面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作進(jìn)行了規(guī)范，并沒有從根本上緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中異地就醫(yī)問題。異地就醫(yī)問題不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)部門的管理問題，也是社會(huì)問題、經(jīng)濟(jì)問題和政治問題。這個(gè)問題的存在與解決直接影響了現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的順利執(zhí)行，關(guān)系到異地人員社會(huì)保障水平的提高。

1.2 國內(nèi)外相關(guān)研究綜述

理論界對(duì)是否應(yīng)當(dāng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移己達(dá)成了共識(shí)，且成為國家極度關(guān)注的一個(gè)問題。但就如何實(shí)現(xiàn)真正意思上的社會(huì)統(tǒng)籌，做到異地轉(zhuǎn)移無障礙，各方專家意見還有待統(tǒng)一。

1.2.1 國外研究現(xiàn)狀

1.2.1.1委托管理模式

在醫(yī)保制度長期發(fā)展的過程中，各國根據(jù)自身國情形成了獨(dú)特的醫(yī)保體系，開發(fā)出了許多成功的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式。不同于中國的城鄉(xiāng)二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)體制是建立在城鄉(xiāng)一體化基礎(chǔ)之上的，相對(duì)比較完善。其基金的管理也主要是在政府的授權(quán)和監(jiān)管下，委托第三方進(jìn)行管理，即獨(dú)立于政府之外的第三方社會(huì)管理機(jī)構(gòu)。這類組 織在全國范圍內(nèi)均有醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理分支機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算、報(bào)銷等管理工作實(shí)行統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)化管理模式，可以有效的控制和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與道德風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管成本。

1.2.1.2統(tǒng)一管理模式

在國外，很多國家的醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳實(shí)行的是國家或者州級(jí)統(tǒng)籌，這種較高層次的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)在管理體制的設(shè)計(jì)上，打破了地域和職業(yè)的限制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。居民可以在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)。實(shí)行市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的美國，主要是以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃作為補(bǔ)充，居民在保險(xiǎn)市場(chǎng)購買醫(yī)療服務(wù)卡后即可在美國任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并享受舒適的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；實(shí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的英國，對(duì)居民的就醫(yī)程序有著嚴(yán)格的規(guī)定，為異地就醫(yī)等行為的有序進(jìn)行提供了保證。

1.2.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)專家學(xué)者主要從管理理論上對(duì)異地就醫(yī)管理及其風(fēng)險(xiǎn)控制進(jìn)行了研究，具代表性的主要有：戴偉(2007)從加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、加強(qiáng)異地就醫(yī)管理的審批、加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、加大立法力度和完善醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)制度等方面，提出完善流動(dòng)人口異地就醫(yī)的管理策略。王同海、張德利(2008)認(rèn)為，目前異地就醫(yī)存在的主要問題有：異地就醫(yī)行為監(jiān)管難：費(fèi)用報(bào)銷審核難；管理成本高、效果差；異地就醫(yī)人員墊付費(fèi)用高、報(bào)銷周期長；參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)重等。他們分析后認(rèn)為，產(chǎn)生這些問題的主要原因包括：醫(yī)保屬地化管理：政策不一致；信息系統(tǒng)開發(fā)各行其是；統(tǒng)籌層次低等。最后他們提出了相應(yīng)的解決措施：調(diào)整屬地管理原則，彌補(bǔ)政策缺失；建立全國性的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換機(jī)制：提高統(tǒng)籌層次；聯(lián)網(wǎng)委托、結(jié)算以及異地委托、區(qū)域協(xié)作。

丁輝(2008)在分析目前異地就醫(yī)中存在的主要問題的基礎(chǔ)上，提出了解決異地就醫(yī)管理問題的對(duì)策，如加快《社會(huì)保險(xiǎn)法》立法，加快推進(jìn)醫(yī)療體制改革與醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革；探索實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌，加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)欺詐行為的監(jiān)管。

國內(nèi)醫(yī)保機(jī)構(gòu)針對(duì)異地就醫(yī)與風(fēng)險(xiǎn)控制管理同樣進(jìn)行了多種嘗試，主要的手段和方法有以下幾種：(1)在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理；(2)本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付，待費(fèi)用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報(bào)銷。從目前運(yùn)行的情況來看，參保人員異地就醫(yī)和報(bào)銷程序繁瑣，醫(yī)療費(fèi)用控制效果不理想，醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在管理上缺乏相應(yīng)的制度安排和規(guī)范。

1.3 研究思路及方法

本文從醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、特點(diǎn)以及面臨的困難著手，描述產(chǎn)生異地就醫(yī)的主要原因，異地就醫(yī)人群構(gòu)成及其特征，異地就醫(yī)的主要流向、異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用管理方式及其成效等，指出異地就醫(yī)轉(zhuǎn)移困難是阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的重要因素，分析并論證基本醫(yī)療 保險(xiǎn)中異地轉(zhuǎn)移難的原因、表現(xiàn)形式及其影響。通過借鑒國內(nèi)外基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移的先進(jìn)方法和成功的運(yùn)作模式，針對(duì)中國面臨的實(shí)際情況，較快較好的提出實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)異地轉(zhuǎn)移的具體措施與方案。力圖從規(guī)范異地就醫(yī)行為的基礎(chǔ)上保障參保人員的利益，做到真正的異地轉(zhuǎn)移就醫(yī)零負(fù)擔(dān)。本文的研究方法主要有以下幾種：(1)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法

通相關(guān)書籍、學(xué)術(shù)期刊、網(wǎng)絡(luò)資源的研究，通過對(duì)國內(nèi)已有的理論和實(shí)踐研究的系統(tǒng)梳理，總結(jié)出相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，從中找出對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)具有借鑒參考意義的方法，并提出可行性建議。(2)跨學(xué)科研究法

綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)學(xué)以及管理學(xué)等學(xué)科知識(shí)，從整體上分析我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問題的原因。(3)文獻(xiàn)研究法

通過文獻(xiàn)資料進(jìn)行研究，對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)的大量查閱、整理、分析，充分了解我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的歷史沿革，分析國外促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的相關(guān)政策和措施。

2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)成因分析

2.1 城市化進(jìn)程的加快

我國城市化進(jìn)程是異地就醫(yī)的主要原因，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平的加快推動(dòng)了異地就醫(yī)的進(jìn)程隨著改革開放的發(fā)展，人們就業(yè)、生活的選擇性越來越廣泛。流動(dòng)性的加快，使異地就業(yè)的現(xiàn)象大量出現(xiàn)，特別是農(nóng)村人口的大量涌入。這些都促使了異地就醫(yī)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。人口遷移在很大程度上是工業(yè)化、城市化以及農(nóng)業(yè)發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果，是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求。托馬斯模型中談到，城市化的主要表現(xiàn)之一為資本聚集，以及隨著資本的大量聚集而產(chǎn)生的勞動(dòng)力聚集。顯然，人口遷移是城市化過程中的一個(gè)必然現(xiàn)象。常態(tài)的人口遷移和人口流動(dòng)，使得遷移的部分人群中出現(xiàn)了就醫(yī)地和參保地分離的現(xiàn)象。當(dāng)這部分人群在參保地外發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)，就產(chǎn)生了異地就醫(yī)群體，以及不同程度的異地就醫(yī)管理服務(wù)需求。改革開放30年來，我國城市化進(jìn)程不斷加快，投資熱點(diǎn)不斷轉(zhuǎn)移，社會(huì)人口流動(dòng)和遷移變得愈發(fā)頻繁，異地安置、異地工作等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，改革開放30年來，我國城市化率從20％左右提高到44.9％，城鎮(zhèn)人口5.9億，而目前我國城市化正進(jìn)入加速階段。這些因素使得異地就醫(yī)服務(wù)壓力不斷增大，異地就醫(yī)管理服務(wù)問題日益凸顯。

2.2 人口老齡化的加劇

中國已進(jìn)入老齡化社會(huì)。國家統(tǒng)計(jì)局2012年抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口為10636萬人，占全國總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到8.1％，比2009年增加了217萬人，比重提高了0.2個(gè)百分點(diǎn)，而且人口老齡化仍處于加速階段。據(jù)預(yù)測(cè)，到2l世紀(jì)中葉，中國60歲 及以上人口比例將從2012年的8.1％增長到30％，并且在很長一段時(shí)期內(nèi)都會(huì)保持高速遞增，屬于老齡化速度最快的國家之一。人口老齡化會(huì)帶來一系列的社會(huì)問題，而其對(duì)異地就醫(yī)的影響主要有以下兩個(gè)方面：一方面，人口老齡化造成了老年人增多，老年人無需工作且一般自理能力有限，所以旅游、探親、投靠子女等現(xiàn)象較多，這樣就大大增加了異地安置等現(xiàn)象的產(chǎn)生；另一方面，老年人往往屬于疾病高發(fā)人群，與年輕人比較，罹患惡性腫瘤等重大疾病的機(jī)率更大，老年人的增多大大增加了異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)現(xiàn)象的產(chǎn)生。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生條件的差異

目前，由于轉(zhuǎn)診而產(chǎn)生的異地就醫(yī)。已成為異地就醫(yī)問題的一個(gè)重要方面。差異對(duì)異地就醫(yī)的影響主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：首先，人們往往會(huì)希望去經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的城市發(fā)展，這樣會(huì)有更多的成功機(jī)會(huì)。但是，落葉歸根思想又影響著退休人群致使他們回到家鄉(xiāng)養(yǎng)老，這樣，異地安置現(xiàn)象就大大增加了；其次。不同城市有著不同的醫(yī)療水平，大部分人都會(huì)選擇衛(wèi)生資源豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。相關(guān)調(diào)查顯示，41％的被調(diào)查者是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)原因到衛(wèi)生資源好的地區(qū)就醫(yī)的。

醫(yī)療衛(wèi)生條件的不同使異地就醫(yī)問題更加突出隨著人們生活水平的不斷提升，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也在不斷地長進(jìn)。他們?yōu)榱吮ＷC較難病癥的治愈率，享受更高水平的醫(yī)療服務(wù)，患病時(shí)特別希望到自己滿意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。于是，多數(shù)參保患者不幸患較重疾病之后，都要求轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院治療。有關(guān)調(diào)查顯示，41％的被調(diào)查者是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)原因到較好醫(yī)院就醫(yī)的。

3醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)現(xiàn)狀及存在問題

3.1醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)現(xiàn)狀

由于長期在外地居住或者因臨時(shí)外出患急性病住院及轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)以外就醫(yī)的住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的8%，在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的21%左右。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012 年全國異地住院醫(yī)療費(fèi)用約為210億元左右，其均次醫(yī)療費(fèi)用也普遍高于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的費(fèi)用。其中，常駐外地人員的均次住院費(fèi)用更是比統(tǒng)籌區(qū)高出近40%，轉(zhuǎn)診到外地住院的平均住院費(fèi)用約為在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的5 倍多。

3.1.1異地就醫(yī)人員的基本情況

目前，全國各統(tǒng)籌地區(qū)共有異地居住人員約450萬人，約占到醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)的3%。其中，退休人員的比例約為90%。異地居住人員中約有45%在本省內(nèi)居住，55%的人在省外居住。

3.1.2個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況

由于異地住院費(fèi)往往要高于在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的住院費(fèi)用，因此，異地住院人員的醫(yī)療個(gè)人自付費(fèi)比例也明顯偏高。一方面異地就醫(yī)相對(duì)困難，手續(xù)辦理較為不便；另一方面各地的醫(yī)療保險(xiǎn)部門又因異地就醫(yī)者是先行現(xiàn)金支付而后再申請(qǐng)報(bào)銷，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量大、經(jīng)辦周期長，相關(guān)醫(yī)療消費(fèi)的具體規(guī)范又難，對(duì)異地就醫(yī)者無法進(jìn)行充分的監(jiān)督和管理，因而時(shí)有冒名消費(fèi)或弄虛作假的現(xiàn)象發(fā)生，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。

3.1.3異地就醫(yī)的待遇支付

目前，我國對(duì)異地就醫(yī)人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的實(shí)施主要有兩種管理辦法：一是包干型統(tǒng)籌。即統(tǒng)籌地區(qū)將參保人的個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌金依據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的實(shí)際水平將額度包給單位或個(gè)人，之后就不再發(fā)生報(bào)銷關(guān)系（或稱退費(fèi)型），這種管理模式最大的問題就是沒有發(fā)揮出社會(huì)保障的再分配功能，未充分體現(xiàn)出社會(huì)保障的公平性。二是報(bào)銷型。將個(gè)人賬戶依照年度退還給單位或個(gè)人，在異地就醫(yī)所發(fā)生的住院或緊急搶救費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行報(bào)銷，該模式的問題是管理方式比較粗放，一般采取所謂的“三個(gè)一”管理方式，即一張表、一個(gè)章、一堆發(fā)票。辦理時(shí)間較長，通常一年或半年辦理一次。

3.2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問題

3.2.1異地就醫(yī)的政策難統(tǒng)一

由于我國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)保政策也不同，各地醫(yī)保目錄也存在一定的差異，造成了醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)院不按病患的參保地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目提供服務(wù)的情況。因此在實(shí)際操作中會(huì)出現(xiàn)部分醫(yī)療費(fèi)用超出病患的參保地的醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)而最終只能由參保人員承擔(dān)的情況。同時(shí)，目前多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷低于本地就醫(yī)一定比例，這種低額的報(bào)銷比例，又加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.2異地就醫(yī)人員墊付費(fèi)用高、報(bào)銷周期長

因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具有結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)力，所以醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)的時(shí)候必須首先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后由單位或個(gè)人回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，從而導(dǎo)致了異地就醫(yī)過程中存在著墊付金額高、報(bào)銷周期長、手續(xù)繁瑣等問題。由于交通不便，一些異地就醫(yī)人員習(xí)慣于一年報(bào)銷一至兩次醫(yī)療費(fèi)用，為異地居住或工作的參保人員帶來不便。

3.2.3醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累和可持續(xù)發(fā)展受到影響

當(dāng)前我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布極不均衡，優(yōu)秀人才、充足資金、尖端設(shè)備、新優(yōu)藥品、高端技術(shù)等集中在東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)，東優(yōu)西劣、富優(yōu)窮劣、城優(yōu)鄉(xiāng)劣現(xiàn)象很突出。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡的客觀現(xiàn)實(shí)，再加上病患趨優(yōu)心理的內(nèi)心驅(qū)動(dòng)，必然導(dǎo)致前往異地就醫(yī)的參保人不斷增多，這種流動(dòng)現(xiàn)象也造成跨地區(qū)醫(yī)保基金的統(tǒng)籌難度和負(fù)擔(dān)加重，十分不利于醫(yī)保基金的持續(xù)積累和可持續(xù)發(fā)展的需要。再加上相關(guān)部門對(duì)異地就醫(yī)的管理和監(jiān)督不力，造成醫(yī)生利用病患的藥到病除的急切心理，誘導(dǎo)病患進(jìn)行過度醫(yī)療消費(fèi)，這些現(xiàn)象給醫(yī)保基金造成很大負(fù)擔(dān)，同樣不利于醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

3.2.4監(jiān)管異地就醫(yī)的難度很大

由于沒有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的病患和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。監(jiān)管不力，異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益很難保障，而且部分異地就醫(yī)人員甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用監(jiān)管的漏洞騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象也時(shí)有 發(fā)生。在日常工作中，因各地經(jīng)濟(jì)條件所限，職能部門只能減少出訪檢查的次數(shù)，醫(yī)療監(jiān)管手段單

一、方式落后、管理水平低下，客觀也上造成了監(jiān)管的漏洞。此外對(duì)異地違規(guī)醫(yī)院還沒有協(xié)查合作的機(jī)制，操作中只能對(duì)參保人拒付處理，無法處罰違規(guī)醫(yī)院，更使個(gè)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)異地就醫(yī)的患者實(shí)施違法違規(guī)行為有恃無恐。

4醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問題的原因分析

4.1醫(yī)療保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一

我國各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革所依據(jù)的政策基礎(chǔ)是《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》》，但是各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r不同，所以在制定本地的醫(yī)保政策的時(shí)候，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)、重病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)等各不一樣，事關(guān)病患切身利益的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施三大目錄也不一樣，這種差異的存在制約著醫(yī)保制度運(yùn)行過程中參保人的異地就醫(yī)的科學(xué)有效的管理。因?yàn)檫@種醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院在面對(duì)異地就醫(yī)的管理的時(shí)候的政策對(duì)接困難，無法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)，最終結(jié)果是一定程度上損害了求醫(yī)者的自身利益。

4.2醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)障礙

目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況進(jìn)行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。在醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)中，各行其是，缺乏統(tǒng)一設(shè)計(jì)思想和長遠(yuǎn)規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域缺乏信息互通和協(xié)作意識(shí)，各統(tǒng)籌區(qū)域間的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)不聯(lián)通，有關(guān)醫(yī)保的信息和數(shù)據(jù)無法分享。因?yàn)閰⒈Ｈ说尼t(yī)療保險(xiǎn)信息只保存在其參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣當(dāng)其在異地就醫(yī)的時(shí)候就無法按實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用，而且給結(jié)算也帶來了很大的麻煩，特別容易延長審核和報(bào)銷的周期，極易影響患者及時(shí)獲得治療，使看病難和看病貴的現(xiàn)象繼續(xù)惡化，客觀上制約了醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

4.3醫(yī)療秩序混亂

在還未實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)籌的情況下，大多數(shù)城市都建立起了醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要設(shè)置定點(diǎn)醫(yī)院，異地就醫(yī)也開始設(shè)置定點(diǎn)醫(yī)院，以方便城市之間對(duì)參保人員就醫(yī)的監(jiān)督、管理和協(xié)作。異地參保人員住院治療首先在醫(yī)保所在地辦理異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，規(guī)定參保者必須在經(jīng)過市相關(guān)行政部門審查的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，每一級(jí)指定一家醫(yī)院。參保人員住院治療，參保城市須有專人核查信息的真實(shí)性。參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，要先墊付醫(yī)療費(fèi)，然后攜帶醫(yī)療收費(fèi)憑證回參保城市的醫(yī)保部門進(jìn)行報(bào)銷，一般情況個(gè)人承擔(dān)的比例要普遍高于當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院都知道這其中的潛在利益，不僅僅是經(jīng)濟(jì)上的，更包括聲譽(yù)上的。雖說定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以緩解零散報(bào)銷的現(xiàn)象，也大大的減輕了政府的負(fù)擔(dān)，又在一定程上穩(wěn)定了可能存在的醫(yī)療秩序的混亂，但其帶來的負(fù)面影響值得我 們重視。目前多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行都是定額管理。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)只按照參保人就醫(yī)人數(shù)給予一次性經(jīng)費(fèi)結(jié)算。因此，本地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望參保人都能在本地就醫(yī)，盡量避免患者享受的醫(yī)保費(fèi)用被其他省市醫(yī)院獲得。在醫(yī)療過程中，如果參保人是在異地就醫(yī)而并不轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的話，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡量提供較為昂貴的醫(yī)療方案，參保人只能被動(dòng)接受，其自費(fèi)比例便大幅提升。

4.4醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間協(xié)作較少

中國各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間協(xié)作很少，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用在異地發(fā)生的真實(shí)性、合理性難以核實(shí)和監(jiān)管。本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面不愿意放棄定點(diǎn)潛在的經(jīng)濟(jì)利益，另一方面確實(shí)難以對(duì)發(fā)生在異地的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，騙保詐保就在所難免了。因此，想方設(shè)法限制本地參保人異地就醫(yī)是它們想出的應(yīng)對(duì)之策，但這卻是以犧牲參保者應(yīng)該享受到的權(quán)益為代價(jià)的。當(dāng)前，最主要的工作是讓更多的人參與到醫(yī)療保障中來，等醫(yī)療保障體系逐步完善之后，可逐漸縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間以及各類基本醫(yī)療保障制度之間保障水平的差距，以實(shí)現(xiàn)在人員身份、居住地點(diǎn)發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可轉(zhuǎn)換、可接續(xù)、可轉(zhuǎn)移，使群眾就醫(yī)更加方便。真正做到醫(yī)保卡“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”的功能。_ 5我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問題的對(duì)策建議

5.1多渠道監(jiān)管

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員之間的信息不對(duì)稱、參保人員就醫(yī)治療過程與結(jié)果的不確定性、各地方政策之間存在著一定的“空隙”等等，都為個(gè)別參保人員違規(guī)行為提供了可能。因此要通過多種渠道的監(jiān)管，加強(qiáng)參保人員異地就醫(yī)的審核，避免參保人員無故隨意轉(zhuǎn)診，盡力規(guī)避由道德風(fēng)險(xiǎn)造成的統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)金的浪費(fèi)。

5.2實(shí)現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管的異地就醫(yī)

通過國家勞動(dòng)與保障部門制定的《異地就醫(yī)管理規(guī)范》等相關(guān)文件，要求各地將異地就醫(yī)人員納入到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理職責(zé)范圍內(nèi)。各地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)議方式要求定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)異地人員按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定管理，不合理的檢查與用藥也依據(jù)協(xié)議處理，同時(shí)建立各地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)查和違規(guī)處理反饋制度，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員異地就醫(yī)環(huán)節(jié)的有效監(jiān)管。

5.3完善相關(guān)手續(xù)，防范并杜絕醫(yī)療欺詐行為

5.3.1防范冒名頂替行為

認(rèn)真辦理住院手續(xù)。辦理住院手續(xù)一是要填寫《異地就醫(yī)住院登記表》；二是要驗(yàn)查證件，尤其是要核對(duì)辦理住院手續(xù)時(shí)醫(yī)生是否在入院證上登記城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證號(hào)；三要病種和號(hào)碼相符，現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)實(shí)際病人入院證上所診斷的病種，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證是否真實(shí)相符。由收治的管床醫(yī)生查驗(yàn)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)證，并填寫驗(yàn)證記錄，并在醫(yī)療終結(jié) 前進(jìn)行一次性的核實(shí)檢查。

5.3.2防范虛假票證

針對(duì)當(dāng)下有些城市出現(xiàn)可以提供虛假發(fā)票、假明細(xì)清單、假住院床位號(hào)等文件的制假手段高明且技術(shù)專業(yè)化程度較高的專業(yè)制假公司，對(duì)文件的審查力度更要進(jìn)一步加大。有效排除虛假票證的重點(diǎn)是要在票據(jù)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系上尋找破綻。重點(diǎn)檢查票據(jù)的紙質(zhì)、書寫、簽名、印章是否規(guī)范；在入院證、出院證、出院小結(jié)、住院費(fèi)用明細(xì)清單、收費(fèi)收據(jù)等票據(jù)之間作相互比較，通過查時(shí)間、出院日期、住院天數(shù)等來發(fā)現(xiàn)問題；核實(shí)票據(jù)之間的號(hào)碼，如編號(hào)是否有重號(hào)，編號(hào)是否對(duì)應(yīng)，住院號(hào)在各票單上反映是否一致，住院號(hào)與姓名是否一致等。

5.4實(shí)現(xiàn)區(qū)域間聯(lián)合協(xié)同管理

在目前的條件下，區(qū)域間的異地協(xié)同可以說是解決異地就醫(yī)管理難題的一個(gè)最有效途徑。當(dāng)前的思考是，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問題是全國范圍的問題，部分解決問題總比不解決好，范圍越大解決的就越全面。那么，從省市一級(jí)醫(yī)保部門開始通盤綜合考慮并解決這一問題，是應(yīng)該有的且必要的起點(diǎn)。同時(shí)，也需要在勞動(dòng)保障部及社保中心的層面上來加以引導(dǎo)和促進(jìn)，逐步實(shí)現(xiàn)跨省市范圍的區(qū)域間聯(lián)合協(xié)作管理。就目前的現(xiàn)狀來看，各地區(qū)要結(jié)合自身實(shí)際情況，因地制宜、各取所需，并且應(yīng)當(dāng)考慮到將來的發(fā)展方向和具有可持續(xù)發(fā)展的能力，今天所有的努力都將是將來發(fā)展的基礎(chǔ)。

在區(qū)域聯(lián)合協(xié)作管理的過程中，必然要研究解決在制度政策層面的統(tǒng)一問題。一方面，這與提高統(tǒng)籌層次的目標(biāo)是一致的。另一方面，這也是完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策及管理、提高制度公平性的需要。要把異地就醫(yī)協(xié)管業(yè)務(wù)流程的操作落到實(shí)處，就必須要有一個(gè)權(quán)威部門對(duì)這項(xiàng)工作進(jìn)行總協(xié)調(diào)。這就必然需要有勞動(dòng)保障部和社保中心的協(xié)助，由勞動(dòng)保障部社會(huì)保險(xiǎn)管理中心牽頭，由他們站在全國的高度，用全面的視角觀察，形成嚴(yán)格的、層次節(jié)制的組織，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)異地協(xié)管工作，全盤考慮、統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)保政策的統(tǒng)一性問題。

5.5建設(shè)統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)

無論是實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌還是異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，如此一來，電子政務(wù)系統(tǒng)的構(gòu)建就變得至關(guān)重要。尤其是實(shí)現(xiàn)全國一體化的異地就醫(yī)監(jiān)管機(jī)制則更需要有先進(jìn)的管理技術(shù)支持。包括搭建相關(guān)的計(jì)算機(jī)運(yùn)作平臺(tái)，統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)建設(shè)，建立一個(gè)全國性的異地就醫(yī)人員基本信息數(shù)據(jù)庫，建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)管理賬、表、卡、冊(cè)電子表格庫，建立全國各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地監(jiān)管業(yè)務(wù)綜合統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，建立全國各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地監(jiān)管工作自動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)，建立相關(guān)的信息查詢與辦理網(wǎng)站，建立全國異地就醫(yī)政策與管理語音查詢系統(tǒng)，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算項(xiàng)目代碼、統(tǒng)一就醫(yī)憑證（社會(huì)保障卡）、統(tǒng)一計(jì)算機(jī)操作軟件等等，這些都是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)區(qū)域協(xié)同管理服務(wù)的重要基礎(chǔ)條件。這中間要涉及到統(tǒng)一規(guī)劃和建設(shè)的問題，涉及到現(xiàn)有系統(tǒng)與未來系統(tǒng)的關(guān)系問題，眼前建設(shè)與長期持續(xù)發(fā)展的問題，也涉及到資金投入和成本效益的問題。勞動(dòng)保障部推 行的“金保工程”，已經(jīng)取得了階段性的重要成果，兩者應(yīng)當(dāng)互為因果，相互促進(jìn)。同時(shí)，還應(yīng)該建立全國聯(lián)網(wǎng)的咨詢服務(wù)工作機(jī)構(gòu)。

5.6提高統(tǒng)籌層次，漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)全國區(qū)域協(xié)同管理

第一步是實(shí)現(xiàn)省內(nèi)的完全統(tǒng)籌。即在一省范圍內(nèi)，建立起全省的異地醫(yī)療協(xié)同監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，逐步消除省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)彼此間的管理壁壘，上升至全省的統(tǒng)一管理。對(duì)于不同的異地就醫(yī)人員應(yīng)該采取具體地分類管理方式，對(duì)異地安置、短期駐外以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員不宜“一鍋煮”，應(yīng)分別對(duì)應(yīng)不同情況制定不同的醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

第二步是各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在各自信息管理系統(tǒng)中開發(fā)和建立由省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地參保人員就醫(yī)管理模塊。各地要充分利用已有的醫(yī)保信息資源，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)省、市、縣的網(wǎng)絡(luò)連接，使異地人員管理信息化和網(wǎng)絡(luò)化，各地監(jiān)管互為聯(lián)動(dòng)，將異地醫(yī)療人員的名單及信息資料公布在網(wǎng)上以便核查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)掌握和了解異地居住人員的就醫(yī)信息，還可以利用網(wǎng)絡(luò)便利，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算，并與本統(tǒng)籌地區(qū)參保人員信息相區(qū)別，以利異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總。同時(shí)各地要積極創(chuàng)造條件逐步實(shí)行各統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)對(duì)接。

最后一步是實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌下的、各區(qū)域?qū)ι鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的協(xié)同管理。即由國家勞動(dòng)保障部出面指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立省際異地醫(yī)療協(xié)管制度。國家勞動(dòng)保障部確定原則、標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)管方式，各省簽定相關(guān)協(xié)管協(xié)議進(jìn)行實(shí)際運(yùn)作。全省范圍內(nèi)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管要實(shí)行資源共享，各地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年審結(jié)果要相互承認(rèn)，凡被一地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議的，其他各地也應(yīng)同樣視同終止。同時(shí)，還應(yīng)該實(shí)行異地就醫(yī)人員信息集中跟蹤動(dòng)態(tài)管理，并建立全國各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息查詢系統(tǒng)，異地就醫(yī)監(jiān)管機(jī)構(gòu)信息查詢系統(tǒng)。結(jié)論

建設(shè)和諧社會(huì)是目前我國現(xiàn)代化建設(shè)的一個(gè)重要任務(wù)，而醫(yī)保問題關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，是構(gòu)建和諧社會(huì)迫切需要解決的一個(gè)問題。由于異地就醫(yī)情況的增多，醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)管理工作面臨更大的挑戰(zhàn)。為此，國家和相關(guān)部門要加大投入，不斷改革和創(chuàng)新，更好地為人民服務(wù)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，政府、百姓對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)注度和需求變得越來越高。但中國醫(yī)療衛(wèi)生體制存在著一些深層次的問題，須循序漸進(jìn)予以改革。國家已再盡全力建設(shè)覆蓋全國城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

異地轉(zhuǎn)移就醫(yī)是在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中政府面臨的一個(gè)較為棘手的問題。流動(dòng)人口、老齡化人口等在異地就醫(yī)難，醫(yī)療費(fèi)用不能及時(shí)、足額報(bào)銷的問題促使國家加大力度、精心設(shè)計(jì)切實(shí)可行的方案，積極穩(wěn)妥的推進(jìn)問題的有效解決。作者堅(jiān)信，中國政府已做好了充足的準(zhǔn)備，有能力解決這一系列的問題。由于作者理論研究水平有限及相關(guān)資料不足，文章不管是在框架設(shè)計(jì)還是具體內(nèi)容的分析闡述上都存在一定程度的缺憾，加上異地轉(zhuǎn)移 就醫(yī)問題確實(shí)一個(gè)理論和實(shí)踐性都很強(qiáng)的課題，因此，文中涉及到的不妥之處，還懇請(qǐng)各位老師予以指正。

參考文獻(xiàn)

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致謝

首先要感謝的是我的導(dǎo)師，本文從選題、提綱擬定到最終定稿，我都得到了老師的悉心指導(dǎo)，很多寶貴建議匯成了本文的靈感源泉。其次，感謝學(xué)校給我提供了一個(gè)良好的學(xué)習(xí)與生活環(huán)境，學(xué)院的老師授予我豐富的專業(yè)知識(shí)與技能，使我能夠順利地完成本科階段的學(xué)習(xí)，同時(shí)也度過了一個(gè)豐富而又難忘的大學(xué)生活。再次要感謝我的家人，他們?cè)谡撐膶懽鬟^程中，給了我很大支持，還要感謝我的同學(xué)以及朋友，沒有你們的幫助我想困難會(huì)增大許多，為我找資料、幫我分析文章、精神上自始至終的鼓勵(lì)，一直是我能進(jìn)行下去的關(guān)鍵動(dòng)力。

第二篇：甘肅地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的問題及對(duì)策分析

吉林大學(xué)珠海學(xué)院 畢

業(yè)

論

文

甘肅地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的問題及

對(duì)策分析

系

別： 行政管理系 專學(xué)業(yè)生名姓

稱： 勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè) 名：

學(xué)

號(hào)：

指導(dǎo)教師姓名、職稱：

完成日期2013年3月21日

目錄

摘要....................................................................I Abstract...............................................................II 1 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的基本概況....................................1 1.1異地就醫(yī)的概念...................................................1 2 甘肅地區(qū)醫(yī)保異地就醫(yī)的現(xiàn)狀............................................3 3 甘肅地區(qū)在醫(yī)保異地就醫(yī)中存在的問題....................................4 3.2各地區(qū)之間操作標(biāo)準(zhǔn)不一致損害了異地就醫(yī)者的合法權(quán)益.............4 3.3異地就醫(yī)的監(jiān)督管理難度大、效果差.................................4 3.4異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重.................................5 3.5醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為時(shí)有發(fā)生.........................................5 3.6異地就醫(yī)管理實(shí)施成本高...........................................5 4 甘肅地區(qū)在醫(yī)保異地就醫(yī)存在問題的原因..................................6 4.1政策方案的差異性.................................................6 4.2主要技術(shù)障礙.....................................................6 5.1完善報(bào)銷政策.....................................................7 5.2逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次.......................................7 5.3建立全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)和交換機(jī)制.......................7 5.4加大對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管和懲治力度...................................8 5.5充分發(fā)揮政府部門的監(jiān)管職責(zé).......................................8 5.6制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理.......................................8 6 甘肅地區(qū)在未來醫(yī)保異地就醫(yī)的發(fā)展方向..................................9 7 結(jié)束語...............................................................10 參考文獻(xiàn)...............................................................11 致 謝................................................................12

甘肅地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的問題

及對(duì)策分析

摘要

甘肅省位于我國的西北地區(qū)，是中國貧困人口比較密集地區(qū)之一，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平比較低，居民的收入比較低。通過對(duì)甘肅省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)問題進(jìn)行研究，本文主要描述了目前在甘肅省醫(yī)保異地就醫(yī)過程中存在著個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)比較重、有些醫(yī)院提供過度服務(wù)、墊付報(bào)銷比較難、也存在醫(yī)保欺詐等問題，在分析其產(chǎn)生原因的基礎(chǔ)上，通過加強(qiáng)政府部門的管理，構(gòu)建醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷實(shí)時(shí)結(jié)算；提高各地區(qū)的統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的建設(shè)，完善報(bào)銷政策等措施來妥善解決異地就醫(yī)管理的問題，更好的服務(wù)廣大人民群眾。

關(guān)鍵詞：甘肅省 醫(yī)保異地就醫(yī) 問題 對(duì)策

I

Gansu regional medical insurance problems and countermeasures analysis of different

ground treatment

Abstract

Gansu province is located in the northwest of China, is China's poverty population is relatively concentrated area, its economic development level is relatively low, the income of the residents is relatively low.Through the research on the problems of medical insurance in Gansu Province remote medical treatment, this paper mainly describes the process of remote medical treatment in Gansu Province health care there is individual cost burden is heavy, some hospitals provide over service, advance reimbursement difficult, there are also problems such as health insurance fraud, based on analyzing the causes, through government departments to strengthen management, construction insurance platform, implementation of Medicare reimbursement real-time settlement;increase the overall level of each area, improve the construction of medical insurance cost audit settlement network information system, improve the reimbursement policy and other measures to properly solve different medical management problems, the broad masses of the people better.keyword ：Gansu province The different medical insurance

problem

countermeasure

II 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的基本概況

由于我國的流動(dòng)人口流動(dòng)性比較大，其在異地就醫(yī)時(shí)常的發(fā)生，很多患者在異地就醫(yī)時(shí)，往往因當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保醫(yī)院未與其醫(yī)保辦理地聯(lián)網(wǎng)，要花費(fèi)比較多的醫(yī)藥費(fèi)。而這也違背了當(dāng)初政府制定醫(yī)保政策來減少居民的醫(yī)療支出費(fèi)用的初衷，所以必須要加大異地醫(yī)保就醫(yī)的建設(shè)和管理的力度，從而減輕居民看病的費(fèi)用高的問題。

目前由于我國各省市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，差距比較大，導(dǎo)致各省市的醫(yī)療資源分布不均。有的省市醫(yī)保報(bào)銷比例高，有的省市醫(yī)保報(bào)銷比例低，這也給醫(yī)保異地就醫(yī)帶來了不小的麻煩。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系各地區(qū)之間的不平等化，也使的異地就醫(yī)變的更加突出。隨著生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求、標(biāo)準(zhǔn)也在不斷地提高，參保人員都希望到較好的醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)。當(dāng)各地區(qū)之間存在著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或因醫(yī)療技術(shù)水平無法得到繼續(xù)治療而轉(zhuǎn)診時(shí)，異地就醫(yī)隨即產(chǎn)生。

隨著我國社會(huì)保障水平的不斷的提高和社會(huì)保障覆蓋面的不斷擴(kuò)大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)成為方便參保人員和提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的重要任務(wù)。當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)在全國各地開展，許多省、市正在實(shí)施醫(yī)保“一卡通”這個(gè)項(xiàng)目。但是，由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)多，各地區(qū)的繳費(fèi)和保障水平存在著比較大的差距。異地就醫(yī)業(yè)務(wù)量比較大，醫(yī)保結(jié)算真實(shí)性要求高，業(yè)務(wù)管理比較復(fù)雜，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)“一卡通”系統(tǒng)建設(shè)方案的選擇對(duì)我國居民的看病問題有著重要的影響。

2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出了“異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”是未來需要著力推進(jìn)的工作之一。為了貫徹新醫(yī)改精神，2009年12月人力資源和社會(huì)保障部和財(cái)政部共同頒布了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)做出了具體規(guī)定和要求。然而，這一切只是從政策層面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作進(jìn)行了規(guī)范，并沒有從根本上緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中異地就醫(yī)問題，因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)結(jié)算服務(wù)僅為異地就醫(yī)問題得到解決的條件之一。

1.1異地就醫(yī)的概念

異地就醫(yī)是指參保人因居住、生活、工作等各種原因在非參保地區(qū)就醫(yī)及產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的行為。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理的概念

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理是指因未在醫(yī)療保險(xiǎn)參保地居住、生活、工作或因生病需要在參保地以外的地方就醫(yī)的人員，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且符合參保地享有的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，對(duì)其參保人員異地就醫(yī)、報(bào)銷等過程進(jìn)行的管理。

1.3異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)

是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占統(tǒng)籌地基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出比例不高，老年人口異地就醫(yī)費(fèi)用占參保人員所在地異地就醫(yī)的絕大部分，在所有異地就醫(yī)類型中異地安置就醫(yī)費(fèi)用占的比例最大，異地就醫(yī)費(fèi)用主要為門診費(fèi)用，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例偏高。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中異地就醫(yī)為例，調(diào)查顯示異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占統(tǒng)籌地基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的比例、老年人口異地就醫(yī)費(fèi)用占參保人員所在

地異地就醫(yī)費(fèi)用的比例、異地安置就醫(yī)費(fèi)用占總異地就醫(yī)費(fèi)用的比例、異地就醫(yī)門診費(fèi)用占總異地就醫(yī)費(fèi)用的比例和異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例分別為1.91%、80.4%、72.69%、95.07%和44.8%。

甘肅地區(qū)醫(yī)保異地就醫(yī)的現(xiàn)狀

甘肅省位于我國的西北地區(qū)，是中國貧困人口比較密集地區(qū)之一，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平比較低，居民收入比較低。目前，甘肅省在異地工作的本省人員和安置退休人員中，在異地就醫(yī)的過程中其醫(yī)療費(fèi)用墊付的壓力比較大，報(bào)銷的周期比較比較長，辦理手續(xù)比較復(fù)雜。主要原因：一是目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行縣級(jí)或市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況而確定。因此，各地的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平是不一致的，造成了異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷難、報(bào)銷慢等制度性障礙；二是由于甘肅省醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)滯后，無法通過信息網(wǎng)絡(luò)即時(shí)的結(jié)算異地就醫(yī)的費(fèi)用。

甘肅省根據(jù)各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的現(xiàn)狀，于2010年11月制定下發(fā)了《甘肅省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作方案》，統(tǒng)籌解決異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷問題。一是提高統(tǒng)籌層次，著力推進(jìn)落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，市(州)范圍內(nèi)跨縣(區(qū))就醫(yī)實(shí)行即時(shí)結(jié)算；二是自2012年1月起，啟動(dòng)省內(nèi)在甘肅就醫(yī)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)工作，解決省內(nèi)在省外地區(qū)異地安置的甘肅省人員住院報(bào)銷問題；三是根據(jù)甘肅 省外異地安置人員主要集中在北京、上海、西安等地方的實(shí)際情況，積極開展 與這些地方省市之間的溝通協(xié)調(diào)，并簽訂協(xié)議，將我省各統(tǒng)籌地區(qū)在省外的異地安置人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)業(yè)務(wù)暫時(shí)委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門辦理。目前，已與陜西、海南簽訂了異地就醫(yī)管理服務(wù)工作協(xié)議，下一步將進(jìn)一步擴(kuò)大其合作范圍，方便居民異地就醫(yī)和醫(yī)保報(bào)銷。甘肅地區(qū)在醫(yī)保異地就醫(yī)中存在的問題

3.1異地就醫(yī)者醫(yī)療墊付費(fèi)用高、報(bào)銷周期長

在甘肅省，本地參保人員在異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不能實(shí)時(shí)的核算，需要自己先墊付全部的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療終結(jié)以后才能在規(guī)定的報(bào)銷時(shí)間到參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)去報(bào)銷。據(jù)統(tǒng)甘肅省有關(guān)部門的計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在異地就醫(yī)的人員中，首先是以異地就居的退休人員居首，他們大部分都是老弱病殘者，一般收入比較低，但是其醫(yī)療費(fèi)用(尤其是住院醫(yī)療費(fèi)用)較高。其次是疑難疾病，在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能比較好的治療而轉(zhuǎn)到外地醫(yī)院就醫(yī)的人員，這部分人一般疾病程度比較重，其醫(yī)療費(fèi)用也比較高。而讓這兩部分人預(yù)先墊付其所有醫(yī)療費(fèi)用，加之來回的路途中耽擱和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核周期比較長、手續(xù)比較繁瑣的問題，這也無疑是增加了他們看病貴、看病難的問題。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)繁瑣，參保人報(bào)銷需持證卡、病歷、發(fā)票等文件，許多參保人往往由于其資料不全要往返于參保地和就醫(yī)地，這也增加了他們額外的費(fèi)用。

3.2各地區(qū)之間操作標(biāo)準(zhǔn)不一致損害了異地就醫(yī)者的合法權(quán)益

由于甘肅省各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，其醫(yī)療保險(xiǎn)政策也存在著差異，其醫(yī)療費(fèi)用之間的差異也比較大。在異地就醫(yī)時(shí)，各地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)時(shí)也很難執(zhí)行其參保地的醫(yī)保政策。醫(yī)生和病人不能同時(shí)掌握就醫(yī)地和參保地醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體內(nèi)容，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能依照其參保地的醫(yī)保制度政策來提供服務(wù)，了難免會(huì)有部分醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的醫(yī)保規(guī)定，結(jié)果回參保地進(jìn)行核報(bào)時(shí)，政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)往往在其醫(yī)療費(fèi)審核時(shí)會(huì)挑出醫(yī)保規(guī)定項(xiàng)目以外的項(xiàng)目費(fèi)用，也在無形之中加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前在我國大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定，在異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例往往會(huì)低于本地就醫(yī)的報(bào)銷比例。而且，有些地區(qū)對(duì)轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就醫(yī)設(shè)置比較高的門檻，報(bào)銷費(fèi)用也控制的比較緊，有些地區(qū)對(duì)部分異地就醫(yī)的人員要求其自付一定的比例費(fèi)用，使得他們所能享受的醫(yī)保報(bào)銷比例往往要比在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看病的費(fèi)用低，造成了不公平的待遇，參保人的利益也受到損害。甚至有些省市的異地就醫(yī)報(bào)銷比例費(fèi)用要低于本地就醫(yī)費(fèi)用的10個(gè)百分點(diǎn)左右。這些規(guī)定和現(xiàn)象都無疑損害了參保人員的合法權(quán)益，間接地造成老百姓看病難的問題。

3.3異地就醫(yī)的監(jiān)督管理難度大、效果差

在甘肅省，有些地區(qū)由于沒有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的病患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，導(dǎo)致其在異地就醫(yī)的監(jiān)管難度比較大，監(jiān)管也不到位，出現(xiàn)了比較多問題。首先是監(jiān)管不力不大，導(dǎo)致其異地就醫(yī)者的合法權(quán)益很難得到有效保障，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求片面的經(jīng)濟(jì)利益為主，往往對(duì)參保人員進(jìn)行超高醫(yī)療治療，嚴(yán)重?fù)p害了參保人員的合法利益；其次是監(jiān)管的漏洞造成了部分異地就醫(yī)人員利用監(jiān)管的漏洞騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生；最后是由于跨統(tǒng)籌地區(qū)的服務(wù)和管理協(xié)作機(jī)制缺失，有少數(shù)參保人員利用冒名頂替、弄虛作假等手段，虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，而參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)此往往難以核查，即使事后進(jìn)行調(diào)查效果也

不是很明顯。

3.4異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重

在有些地區(qū)，其異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要是由醫(yī)療服務(wù)供給者所引起的。信息不對(duì)稱使得有些醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療服務(wù)中占有主導(dǎo)性，這使得醫(yī)療服務(wù)提供者在異地就醫(yī)患者就醫(yī)服務(wù)管理不健全的情況下，誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。在這種服務(wù)下，有利于滿足醫(yī)療服務(wù)提供者過分的追逐利益，也造成醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)其醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)比較大，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

3.5醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為時(shí)有發(fā)生

在甘肅省，有些農(nóng)村地區(qū)，有少數(shù)參保人員利用異地就醫(yī)管理的不完善，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通弄虛作假、冒名頂替住院騙取醫(yī)保基金，或者是掛名住院、門診擠住院、串換病種，借機(jī)來虛報(bào)其醫(yī)療費(fèi)用，謀取私利，而參保地區(qū)的政府醫(yī)保辦理機(jī)構(gòu)往往對(duì)此類事件也難以核查。有些地方即使是查實(shí)了其弄虛作假行為，只要不觸犯刑法，醫(yī)保部門的處罰依據(jù)及處罰力度都難以起到其的警示與告誡作用，也造成有些人員鋌而走險(xiǎn)。

3.6異地就醫(yī)管理實(shí)施成本高

目前，甘肅省各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦理機(jī)構(gòu)一般都設(shè)置了比較零星業(yè)務(wù)窗口來處理具體的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)。雖然異地就醫(yī)人員在數(shù)量方面占基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)人數(shù)的比例不是很高，但是零星窗口業(yè)務(wù)人員往往是以手工形式來錄入異地就醫(yī)的信息，審核異地就醫(yī)所產(chǎn)生的費(fèi)用，監(jiān)督異地就醫(yī)的騙保行為，必要時(shí)動(dòng)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員到統(tǒng)籌地區(qū)之外對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行取證等。這就使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦理機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)管理的時(shí)間、人力、信息和交通成本等居高不下，造成其管理成本不斷的增加。甘肅地區(qū)在醫(yī)保異地就醫(yī)存在問題的原因

4.1政策方案的差異性

在甘肅省，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的法律和政策基礎(chǔ)是國務(wù)院制定的有關(guān)制度，但是在各地的探索和改革實(shí)踐之中，具體的醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而制定的，政策的差別性比較大。比如存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、待遇水平、門診特殊病、門診慢性病等是不一樣，更為重要的是各地的醫(yī)保藥品、醫(yī)療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等三大項(xiàng)目是不一致的，直接影響了其在醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中所面臨的異地就醫(yī)的科學(xué)有效管理，而目前的屬地管理政策的直接結(jié)果是參保人員的醫(yī)保關(guān)系都捆綁在參保地，導(dǎo)致各地在異地就醫(yī)的管理中的政策本身也很難對(duì)接，相互之間很難實(shí)現(xiàn)政策相互聯(lián)動(dòng)。

4.2主要技術(shù)障礙

在甘肅省，各地的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)都是根據(jù)各地的具體情況自行開發(fā)的，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，形成了異地就醫(yī)最大的技術(shù)壁壘障礙。異地之間看病人的醫(yī)療保險(xiǎn)信息處于完全空白的狀態(tài)，給異地就醫(yī)的費(fèi)用控制和結(jié)算帶來了極大的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其審核和報(bào)銷周期比較漫長，病人墊付的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷難，加重了看病貴、看病難的問題，參保人員滿意度比較低，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康穩(wěn)定的發(fā)展。

4.3異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏溝通性，加劇了管理成本

政策上的差異性只有通過溝通才能得到了解，才能使當(dāng)前的異地醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行。而當(dāng)前不論是地區(qū)間的社保辦理機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這種溝通性，在碰到問題時(shí)不能采取有效措施予以解決，給參保人和保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來很多不便，加大了各項(xiàng)成本、開支。同時(shí)，由于存在虛假、亂報(bào)等不誠信的現(xiàn)象，需要派專人進(jìn)行實(shí)際調(diào)查，這也使異地醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本不斷提高。甘肅地區(qū)在醫(yī)保異地就醫(yī)存在問題的對(duì)策

5.1完善報(bào)銷政策

從現(xiàn)行管理政策來看，在甘肅省，醫(yī)保部門在費(fèi)用報(bào)銷時(shí)要求出具的資料非常多。其在審核報(bào)銷異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用方面，應(yīng)在政策范圍內(nèi)盡量簡(jiǎn)化其報(bào)銷手續(xù)，提供必需的醫(yī)療費(fèi)用記錄材料如門（急）診病歷、處方、有效發(fā)票、住院費(fèi)用匯總明細(xì)、單位出具的出差、學(xué)習(xí)、探親等證明即可，報(bào)銷時(shí)可委托單位和他人代辦。合理劃分報(bào)銷時(shí)間，盡量縮短報(bào)銷時(shí)間，解決參保人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的燃眉之急。明確規(guī)定在跨報(bào)銷時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)歸屬參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算內(nèi)，享受當(dāng)年相關(guān)的醫(yī)療待遇。從而還可以解決一些針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷相關(guān)待遇的爭(zhēng)議。

5.2逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

首先，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)先提高到地級(jí)統(tǒng)籌，減少同一地級(jí)城市不同區(qū)縣之間的政策差異，消除區(qū)域性流動(dòng)就醫(yī)的政策和管理障礙，因此可以先建立地級(jí)市醫(yī)療保險(xiǎn)的“四統(tǒng)一”，即統(tǒng)一建設(shè)信息系統(tǒng)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一操作軟件、統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)。這樣一來，市內(nèi)各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)參保人員可以自由轉(zhuǎn)診，到定點(diǎn)醫(yī)院住院治療均能聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算；其次，在時(shí)機(jī)成熟的條件下實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，建立全省統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理，實(shí)現(xiàn)本省范圍內(nèi)的醫(yī)保“一卡通”的暢通;最后直至實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌。

5.3建立全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)和交換機(jī)制

在甘肅省，搭建全國性的勞保信息網(wǎng)絡(luò)，是解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問題的技術(shù)保證。在當(dāng)前沒有實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的情況下，在本省范圍內(nèi)各地區(qū)應(yīng)該建立一套統(tǒng)一的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換機(jī)制，統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換指標(biāo)，建立異地就醫(yī)管理數(shù)據(jù)平臺(tái)，解決異地就醫(yī)的管理和結(jié)算問題。在此基礎(chǔ)之上，需要以省級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，嚴(yán)格按照勞動(dòng)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一主持各地信息系統(tǒng)建設(shè)，建立起完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫。在這個(gè)過程中，各省應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，有必要的要立即著手籌措資金進(jìn)行二次開發(fā)，確保建立起本省范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)。然后國家勞動(dòng)保障部門應(yīng)該逐省驗(yàn)收，初步實(shí)現(xiàn)省級(jí)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)省際信息互遞、共享，最終實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

5.4加大對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管和懲治力度

在甘肅省，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)中監(jiān)管難度大、騙保詐保的問題，我們必須采取措施加大監(jiān)管和懲治的力度:一是建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)制度:在各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)電話，并組織專門稽核人員對(duì)舉報(bào)的事實(shí)進(jìn)行核實(shí)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)者予以一定的獎(jiǎng)勵(lì)。二是嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)中的違法違規(guī)行為:進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理行為，對(duì)參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取冒名頂替、虛開發(fā)票等手段騙取醫(yī)保基金的行為應(yīng)給予相應(yīng)的處罰和警告，必要時(shí)追究其法律責(zé)任。同時(shí)，隨著社會(huì)形勢(shì)的發(fā)展，可以將定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和參保人員的醫(yī)保行為的誠信納入到社會(huì)誠信系統(tǒng)，利用社會(huì)的力量來預(yù)防和制約騙保詐保行為。

一是建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。在各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯眼位置公示當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的舉報(bào)電話。對(duì)舉報(bào)的事實(shí)進(jìn)行核實(shí)，屬實(shí)者予以獎(jiǎng)勵(lì)。二是嚴(yán)厲打擊違規(guī)行為。對(duì)異地定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員冒名頂替、弄虛作假提供便利的，將取消其異地定點(diǎn)醫(yī)院資格，同時(shí)將情況反映給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并逐步發(fā)展到在全國醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)相互通報(bào)相關(guān)信息，將違規(guī)醫(yī)院列入黑名單。同時(shí)，隨著形勢(shì)的發(fā)展將定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、參保人員的醫(yī)保行為的誠信納入社會(huì)誠信體系，動(dòng)員全社會(huì)的力量來制約醫(yī)保欺。

5.5充分發(fā)揮政府部門的監(jiān)管職責(zé)

建立互信機(jī)制和委托機(jī)制異地就醫(yī)行為主要牽涉到多個(gè)主體，包括患者、流出地和流入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、流出地和流入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等。現(xiàn)在在甘肅省尚未對(duì)地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)協(xié)同管理服務(wù)中應(yīng)盡的責(zé)任作出明確要求，各地對(duì)異地就醫(yī)的協(xié)管也沒有正式規(guī)定。因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有對(duì)外來就醫(yī)者進(jìn)行監(jiān)管的權(quán)限，無法實(shí)施異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管和相應(yīng)服務(wù)。互信機(jī)制和委托機(jī)制的建立已經(jīng)迫在眉睫。建議從中央到地方，明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無人管”的不利局面。

5.6制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理

第一，統(tǒng)一結(jié)算手續(xù)標(biāo)準(zhǔn)。各地醫(yī)保部門異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)應(yīng)該統(tǒng)一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和發(fā)票格式也應(yīng)該統(tǒng)一，以促進(jìn)異地醫(yī)保結(jié)算程序的標(biāo)準(zhǔn)化，使異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算有章可循，順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。第二，統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的信息傳遞需要全國通行的標(biāo)準(zhǔn)化表格，以記錄和處理患者的基本信息、繳費(fèi)記錄、醫(yī)療情況以及費(fèi)用等內(nèi)容，并在不同人群、相關(guān)機(jī)構(gòu)中使用，實(shí)現(xiàn)互認(rèn)。同時(shí)，統(tǒng)一信息編碼標(biāo)準(zhǔn)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)規(guī)范，為異地就醫(yī)服務(wù)提供技術(shù)保障。

甘肅地區(qū)在未來醫(yī)保異地就醫(yī)的發(fā)展方向

甘肅省在醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展，將最終實(shí)現(xiàn)從城鄉(xiāng)分割到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，從社會(huì)保障體系殘缺到制度健全、完備，從選擇性保障制度安排到公平、普惠的保障制度安排，從只能維護(hù)人的生存條件到維護(hù)人的自由、平等和尊嚴(yán)的轉(zhuǎn)變。我們可以從以下三個(gè)階段，展望未來甘肅省醫(yī)保制度的發(fā)展和完善，加強(qiáng)“一卡通”的建設(shè)。

第一階段，醫(yī)療保障制度要覆蓋全省居民，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村新型合作醫(yī)療實(shí)行制度進(jìn)行整合、縮小倆者之間的差距，辦理機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一，保障水平要不低于保障范圍內(nèi)平均醫(yī)療費(fèi)用的70%，城鄉(xiāng)有一定的差別。個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用開支可以下降到30%以內(nèi)，真正的切斷因病致貧鏈條，緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象。

第二階段，進(jìn)一步整合城鄉(xiāng)醫(yī)保與職工醫(yī)保，形成區(qū)域性的繳費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)完善多層次的醫(yī)療保障體系，促使疾病風(fēng)險(xiǎn)分散在更大范圍內(nèi)。在這一階段，醫(yī)療保障水平不應(yīng)低于規(guī)定范圍內(nèi)平均醫(yī)療費(fèi)用的80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用開支下降到20%以內(nèi)，從根本上化解疾病醫(yī)療的后顧之憂并提高自身的健康水平，不同群體的醫(yī)療保障待遇差距要顯著縮小。

第三階段，全省居民健康保險(xiǎn)制度建成，不僅要免除居民疾病醫(yī)治的后顧之憂，還能夠提供疾病預(yù)防、醫(yī)療保健服務(wù)，城鄉(xiāng)之間的公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保障水平差距基本上消除，人均醫(yī)療總費(fèi)用接近或達(dá)到發(fā)達(dá)國家醫(yī)療費(fèi)用的水平，個(gè)人的支付性醫(yī)療費(fèi)用開支占全部醫(yī)療費(fèi)用開支的比重要低于20%。護(hù)理保險(xiǎn)制度得到全面發(fā)展并發(fā)揮出日益重要的作用。

醫(yī)保“一卡通”的建設(shè)，有利于參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，需辦理核準(zhǔn)手續(xù)。參保人員可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的醫(yī)院范圍為我國境內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有利于解決老百姓看病難、看病貴的問題，有利于醫(yī)保報(bào)銷的快捷，從而減輕老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好的為老百姓服務(wù)。

結(jié)束語

通過以上所述，在我國由于人口的流動(dòng)性比較大，其醫(yī)保異地就醫(yī)的問題目前是越來越多，為了解決這些問題，也為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的平等化，必須要從法律法規(guī)上來加大對(duì)其監(jiān)管力度，豐富管理手段，提高醫(yī)保統(tǒng)籌的層次。并結(jié)合結(jié)算中心，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保轉(zhuǎn)移制度的建立，最終解決甘肅地區(qū)在乃至全國各地區(qū)的醫(yī)保異地就醫(yī)過程中存在的各種問題，從而從根本上改解老百姓異地看病難和異地報(bào)銷難的問題，更好的服務(wù)老百姓。為建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)和建成小康社會(huì)而更好的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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致 謝

在本論文即將完成之際，我謹(jǐn)借此機(jī)會(huì)向所有給予我?guī)椭娜吮硎靖兄x。首先，我要感謝我的指導(dǎo)老師在論文寫作過程中，給我的悉心指導(dǎo)，對(duì)論文提出了不少修改意見和建議，使我能順利完成論文寫作。

感謝我的同學(xué)們，雖然我們相聚不多，但共同度過的時(shí)光總是很快樂。感謝的老師和同學(xué)們，他們?cè)谖掖髮W(xué)期間給予了很大的支持和幫助。

感謝我的父母，正是由于他們的無私奉獻(xiàn)和鼎立支持，我才能順利地完成我的大學(xué)本科學(xué)業(yè)——你們永遠(yuǎn)是我動(dòng)力之源。

最后，對(duì)再百忙之中抽出寶貴時(shí)間來評(píng)閱這篇論文的各位老師致以忠心的感謝！謝謝各位老師。

第三篇：關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的論述

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關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的論述

作者：王澤明

摘 要：隨著現(xiàn)今社會(huì)流動(dòng)人口日益增多，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的需求越來越迫切，本文對(duì)其原因、管理模式、存在問題以及解決辦法進(jìn)行探討，異地結(jié)算面臨著一些困難和問題，各級(jí)部門應(yīng)當(dāng)給予足夠重視

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；流動(dòng)人口；異地實(shí)時(shí)結(jié)算

根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則，即參保人在參保地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)可以直接刷醫(yī)保卡消費(fèi)，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費(fèi)及自付部分，統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大大方便和減輕了患者的負(fù)擔(dān)，并且同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保部門對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的同步監(jiān)督和管理。而經(jīng)過批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返往原籍居住人員可異地就醫(yī)。所謂的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)際情況是患者把所有醫(yī)療費(fèi)用必須先行墊付，然后回參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)過漫長的申報(bào)、審核、審批才能報(bào)銷。異地結(jié)算難就是不能異地直接結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。

醫(yī)保異地就醫(yī)主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；二是異地外轉(zhuǎn)就醫(yī)，指參保人員的疾病經(jīng)參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；四是其他類型，包括參保人員出差、學(xué)習(xí)、旅游、探親等臨時(shí)外出，因病需要急診或住院治療。據(jù)初步調(diào)查，異地就醫(yī)人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流向集中于大城市和經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，墊付醫(yī)療費(fèi)用困難，報(bào)銷周期長是異地就醫(yī)人員的普遍反映。

一、異地就醫(yī)結(jié)算難的原因

根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，我國醫(yī)保基金籌資模式和支付模式基本統(tǒng)一，即參保單位和參保人員雙方共同籌資，負(fù)擔(dān)支付個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶用于支付小病或門診費(fèi)用，統(tǒng)籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費(fèi)用，設(shè)自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段，并設(shè)最高支付封頂線。

由于我國各省份間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地醫(yī)保政策都是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的，政策千差萬別，現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級(jí)統(tǒng)籌（以四大直轄市為代表）、大部分的地市級(jí)統(tǒng)籌和縣級(jí)統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦，有多少個(gè)統(tǒng)籌單位就有多少個(gè)統(tǒng)籌基金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國有2600多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，地區(qū)之間政策與管理辦法不盡相同：城鎮(zhèn)職工以單位、個(gè)人共同籌資為主，籌資水平較高，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國家財(cái)政出資為主，籌資水平較低。

各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例不同，享受待遇不同，門診重癥慢性病病種不同，醫(yī)保藥品、診療和服務(wù)設(shè)施等三大目錄也各不相同，各地在異地就醫(yī)管理中政策很難互相承認(rèn)。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策啟動(dòng)初期，各地醫(yī)保信息管理系統(tǒng)都是自行開發(fā)的，全國沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有的開發(fā)了醫(yī)保IC卡，有的沒有開發(fā)，有的醫(yī)保IC卡是和當(dāng)?shù)劂y行共同開發(fā)使用。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)技術(shù)的不統(tǒng)一造成了異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上的壁壘，而這又是由我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡的基本國情決定的。

二、異地就醫(yī)的管理模式

目前各地對(duì)異地就醫(yī)的醫(yī)療管理和支付政策一般有以下四種管理模式：

1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理

即由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與參保對(duì)象發(fā)生關(guān)系，不介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)

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對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)，參保人員需要先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。此種模式在操作上較為簡(jiǎn)便，醫(yī)療消費(fèi)由參保人員自主選擇，病人費(fèi)用意識(shí)較強(qiáng)，管理成本也較低，是目前大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用的辦法。

2.定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理

即由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員異地居住情況和意愿，直接選擇定點(diǎn)醫(yī)院并與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。這種模式通常采取的方式：

一是直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（有條件的進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）；

二是將醫(yī)療費(fèi)按協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)包干到醫(yī)院，結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)，也不得向病人收取。此種模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議實(shí)行適時(shí)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接管理，保障了參保人員醫(yī)療待遇才，參保人員可以不必全額墊付醫(yī)療費(fèi)用。此種模式實(shí)際上就是統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療監(jiān)管向統(tǒng)籌外地區(qū)的一種延伸，一般適用于一定范圍內(nèi)（如地市一級(jí)）定點(diǎn)管理，適合于轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)管理。

3.委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

一般指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間采取委托方式進(jìn)行協(xié)管，異地人員接收居住地醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理，享受所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間一般不發(fā)生基金往來，病人就醫(yī)按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院全額墊付，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核驗(yàn)證后，回所屬地報(bào)銷，這種模式整合了醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管資源，構(gòu)建了比較全面的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，有利于人員流動(dòng)和資源共享。異地參保人員醫(yī)療納入當(dāng)?shù)乇O(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。保障了參保人員的醫(yī)療待遇，防范和杜絕了醫(yī)療欺詐現(xiàn)象的發(fā)生。

4.區(qū)內(nèi)定點(diǎn)區(qū)外托管

它綜合了上述第二種和第三種模式，在區(qū)域內(nèi)提升社會(huì)監(jiān)管層次，一般由地級(jí)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，整合全市區(qū)域內(nèi)醫(yī)療監(jiān)管資源，直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨市則由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整體實(shí)行委托管理。將各縣區(qū)一級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)異地人員視為區(qū)域內(nèi)參保人員一體化管理，提升了監(jiān)管層次，整合了監(jiān)管資源，織就了監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系，有利于區(qū)域內(nèi)人員流動(dòng)。

三、異地就醫(yī)管理中的主要問題

墊付報(bào)銷難，執(zhí)行政策難，醫(yī)院監(jiān)管難，合適查處難是目前異地就醫(yī)管理服務(wù)的四大難點(diǎn)。

1.墊付報(bào)銷難是指異地就醫(yī)不能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后又單位或個(gè)人回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，存在著墊付金額大，報(bào)銷周期長，手續(xù)繁瑣等問題。

2.執(zhí)行政策難是由于參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)保制度政策不同，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能依照其參保地的醫(yī)保制度提供醫(yī)保服務(wù)，難免會(huì)有部分醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保人員承擔(dān)，無形中加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.醫(yī)院監(jiān)管難是因?yàn)閰⒈Ｈ藛T異地就醫(yī)時(shí)，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)視作自費(fèi)病人，缺乏當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不規(guī)范的醫(yī)療行為較為多見，參保人員容易受到過度提供醫(yī)療服務(wù)行為的損害，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增加。

4.核實(shí)查處難則體現(xiàn)在少數(shù)參保人員利用異地就醫(yī)管理的缺陷，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料，借機(jī)虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，謀取私利，而參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)此往往難以核查。有些地方即便是查實(shí)了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫(yī)保部門的處罰權(quán)限及處罰力度都難以起到應(yīng)有的懲戒作用。

四、異地就醫(yī)結(jié)算難的解決辦法探討

目前，隨著現(xiàn)代社會(huì)流動(dòng)人口日益增加，流動(dòng)人口異地就醫(yī)問題已引起各級(jí)政府的重視，尤其是經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東南沿海各省。在此背景下，《長江三角洲地區(qū)城市合作（湖州）協(xié)

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議》應(yīng)運(yùn)而生。根據(jù)協(xié)議，從2009年起，長三角實(shí)施異地就醫(yī)結(jié)算分三步走：首先，完成江蘇7個(gè)城市和浙江8個(gè)城市在本省范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)互連，初步實(shí)現(xiàn)參保人員本省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)；隨后，推動(dòng)上海和江蘇、浙江城市間的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)工作；最終，實(shí)現(xiàn)長三角16個(gè)核心城市間參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2011年6月，湖南、海南、云南3個(gè)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以及福州、南昌、長沙、廣州、南寧、成都6個(gè)省會(huì)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表簽訂《泛珠三角區(qū)域部分省及省會(huì)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，在改造各自結(jié)算模塊等技術(shù)手段下，省際間異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算初現(xiàn)端倪。由此可見，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在理論上是可行并且能行的，異地就醫(yī)無法實(shí)時(shí)結(jié)算，難就難在每一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)就是一個(gè)信息孤島，全國有多少個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)就有多少個(gè)信息孤島，泛珠三角協(xié)議可以解決小范圍的問題，如果國家能夠出臺(tái)一個(gè)統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)，這樣全國的上千個(gè)信息孤島就可以輕松互通。此外，三個(gè)目錄代碼標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)異地就醫(yī)平臺(tái)建設(shè)也至關(guān)重要。

2012年3月，國務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》。針對(duì)異地就醫(yī)難題中醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、結(jié)算單位間信息接口不統(tǒng)一等問題，《方案》指出：要建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制；加快建立具有基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等復(fù)合功能的醫(yī)保信息系統(tǒng)，來實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的對(duì)接；同時(shí)推廣醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”，爭(zhēng)取到2015年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地實(shí)時(shí)結(jié)算，初步實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用異地實(shí)時(shí)結(jié)算。

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)工作 九江異地就醫(yī)交流會(huì)

隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參保人群流動(dòng)性的日益增強(qiáng)，參保人員對(duì)異地就醫(yī)需求的迫切性也愈發(fā)強(qiáng)烈。10月11日，在江西省九江市召開的全國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，為各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供了一個(gè)如何盡快實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的交流平臺(tái)。

異地就醫(yī)借力而行

文 / 本刊記者 胡楊

異地就醫(yī)省內(nèi)先行

醫(yī)療費(fèi)用墊付難、報(bào)銷難、控制難，異地就醫(yī)結(jié)算難，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管難，是全國各地異地就醫(yī)工作中所面臨的共同難題，與這些問題相對(duì)應(yīng)的則是參保人員對(duì)異地就醫(yī)需求的呼聲越來越強(qiáng)。

在全國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，記者了解到，目前全國32個(gè)省市中已有14個(gè)省市啟動(dòng)了異地就醫(yī)工作，占43%，另有13個(gè)省市也已對(duì)異地就醫(yī)工作進(jìn)行了相應(yīng)的安排。可以說，在全社會(huì)對(duì)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的渴望，對(duì)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，不僅是種壓力，同時(shí)也是一種動(dòng)力。

“參保人員著急，我們的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跟他們一樣急。所以在江西省內(nèi)，異地就醫(yī)工作正在緊鑼密鼓的開展。”江西省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長劉金炎對(duì)記者說道。

據(jù)劉金炎介紹，2010年，江西省在提出首先重點(diǎn)解決參保人員，尤其是異地安置退休人員在省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的主要目標(biāo)后，結(jié)合該省實(shí)際，進(jìn)一步制定了“321”異地就醫(yī)工作實(shí)施方案：“不改變目前醫(yī)療保險(xiǎn)政策、不改變目前醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和不改變現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)”“借助‘金保工程’政務(wù)網(wǎng)，借助各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間已建立的城域網(wǎng)”“在省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)搭建一個(gè)中間平臺(tái)”。在異地就醫(yī)的過程中，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人就診信息上傳至省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算信息管理平臺(tái)，參保人除了個(gè)人自付費(fèi)用外所發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，由省社保中心通知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

隨后，江西省選擇條件較好的南昌市和撫州市作為試點(diǎn)，并于2010年6月實(shí)現(xiàn)了兩市醫(yī)保信息系統(tǒng)、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算信息管理平臺(tái)與南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。2010年7月25日，撫州市參保人員李正紅在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院完成7天的住院治療后，僅刷卡支付自付費(fèi)用4164元，短短幾分鐘便完成了住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。李正紅異地就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，證明了江西省異地就醫(yī)實(shí)施方案的可行性與便捷性。

在全國異地就醫(yī)工作全面開展之時(shí)，各地結(jié)合本地實(shí)際，紛紛進(jìn)行有益地探索和嘗試。云南省政府、人社廳和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別發(fā)文，從制度上進(jìn)行規(guī)范，加大財(cái)政支持力度；云南、山西、江蘇等省專門成立異地就醫(yī)結(jié)算中心或科室，負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)的協(xié)調(diào)和服務(wù)管理工作；江蘇省借異地就醫(yī)數(shù)據(jù)的傳輸，由點(diǎn)到面，在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一信息系統(tǒng)；沈陽市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療材料庫；湖南、云南、山西等省建立省級(jí)調(diào)劑進(jìn)貨周轉(zhuǎn)金墊付制度。

綜觀目前全國各省市在異地就醫(yī)工作中所做出的工作，不難看出，異地就醫(yī)工作的推進(jìn)發(fā)揮了省級(jí)管理協(xié)調(diào)的職能，推進(jìn)了經(jīng)辦服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，這些措施直接促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平的提升和統(tǒng)籌層次的提高。

跨省“漫游” 協(xié)作是關(guān)鍵

異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的重點(diǎn)是解決異地居住退休人員和長期異地工作人員的就醫(yī)問題，而其中的最終目標(biāo)則是跨省異地就醫(yī)工作的開展。但由于受困于我國醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保信息不聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)作度低、地區(qū)發(fā)展不平衡、醫(yī)保目錄不統(tǒng)一等一系列的現(xiàn)實(shí)狀況，跨省異地就醫(yī)的難度艱巨而又不可回避。

近年來，人力資源和社會(huì)保障部一直致力于研究解決跨省異地就醫(yī)問題，組織推動(dòng)有條件的省市之間先行探索完善異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

通過對(duì)目前全國跨省之間異地就醫(yī)工作的梳理，可以發(fā)現(xiàn)上海、海南、廣州、天津目前已成為跨省異地就醫(yī)工作的主要發(fā)起點(diǎn)，其形式也是多種多樣。例如上海與6省15地區(qū)所簽訂的異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議，廣州與湖南、云南、海南以及福州、南昌、長沙、南寧、成都等3省5市簽訂的合作框架協(xié)議，以此為代表的跨省“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”協(xié)商聯(lián)網(wǎng)或委托結(jié)算模式；以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)和西藏為代表的由參保地在異地就醫(yī)人員比較集中的地區(qū)設(shè)立辦事機(jī)構(gòu)的模式。這些模式都為跨省異地就醫(yī)工作應(yīng)當(dāng)如何開展、各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何協(xié)作，提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

在整個(gè)經(jīng)驗(yàn)交流過程中，各省市都表達(dá)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互協(xié)作在跨省異地就醫(yī)工作中所應(yīng)起到的重要作用。而天津市在跨省異地就醫(yī)工作中所做出的探索，更是受到了參會(huì)人員的普遍關(guān)注。

據(jù)了解，2010年11月10日，天津市與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內(nèi)蒙古、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等7省市的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了《醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)經(jīng)辦合作協(xié)議》。7省與天津市集中啟動(dòng)異地就醫(yī)結(jié)算模式，確定異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的技術(shù)方案，依照協(xié)議實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)參保人員就近就醫(yī)、持卡結(jié)算。而上述7省市的統(tǒng)籌地區(qū)合計(jì)則有450余個(gè)之多，參與省市的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在跨省異地就醫(yī)過程中的工作量之大，協(xié)作所需之密切，可想而之。

“異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的聯(lián)網(wǎng)在天津市與7省市之間的異地就醫(yī)工作中功不可沒。”天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心副主任邱曉禹對(duì)記者說道，“基于信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，我們實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)人員在參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)相關(guān)信息的實(shí)時(shí)獲取，讓患者省了時(shí)間少‘跑腿兒’。同時(shí)也優(yōu)化了經(jīng)辦程序，7個(gè)協(xié)議省市450余個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)一個(gè)結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)，全部實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，當(dāng)有新的統(tǒng)籌地區(qū)加入時(shí)，新加入地區(qū)只需按照要求對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)即可連接異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，開展異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。另外，我們還解決和改善了異地就醫(yī)基金統(tǒng)一清算，軟件升級(jí)應(yīng)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策變化等一系列的問題。”

“天津在省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作確定異地就醫(yī)結(jié)算模式方面進(jìn)行了先行探索，它所呈現(xiàn)的模式已經(jīng)不僅僅局限于‘點(diǎn)對(duì)點(diǎn)’，而是對(duì)省級(jí)平臺(tái)之間的互通的有益嘗試。”人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任吳光對(duì)異地就醫(yī)“天津模式”如是點(diǎn)評(píng)。

省內(nèi)建立統(tǒng)一的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)是各省之間跨省異地就醫(yī)的基礎(chǔ)，而跨省異地就醫(yī)工作也應(yīng)當(dāng)以各省之間“平臺(tái)對(duì)平臺(tái)”協(xié)作為主要發(fā)展方向。那么對(duì)于省級(jí)平臺(tái)難以建立的地區(qū)，能否考慮依靠省會(huì)城市建立平臺(tái)，則是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)考慮的主要問題，其中更是需要省級(jí)和省會(huì)城市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作中更多的溝通和協(xié)作。

借力而行 乘勢(shì)而動(dòng)

社會(huì)大眾對(duì)于異地就醫(yī)的需求顯而易見。近年來，兩會(huì)代表反映“異地就醫(yī)結(jié)算難”問題的建議提案不斷，訴求相對(duì)集中。在近年部社保中心承辦的42件建議提案答復(fù)中，涉及異地就醫(yī)及“一卡通”的提案有10件，與前兩年相比總體未見減少，但針對(duì)這些問題的社會(huì)期望值更高。

從一定程度上來說，2011年對(duì)異地就醫(yī)工作的發(fā)展可謂絕佳機(jī)遇。黨中央、國務(wù)院要求“建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制”；《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確要建立異地就醫(yī)結(jié)算制度；正在征求意見的“十二五”醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中所提出的“加快建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，2015年基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算”等等，都為異地就醫(yī)工作的開展給予了強(qiáng)力地支持。

“異地就醫(yī)難有政策原因，也有技術(shù)原因，但參保人員只知道是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平有限才不能即時(shí)結(jié)算，作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)這項(xiàng)工作沒有理由不主動(dòng)、不積極、不勇敢地負(fù)起責(zé)任。”吳光指出，“各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)抓住現(xiàn)在的有利契機(jī)，積極推進(jìn)異地就醫(yī)工作的開展。”

在與參會(huì)代表的交談中，記者了解到，各地在異地就醫(yī)工作方面的困難主要集中于信息系統(tǒng)建設(shè)和目錄編碼不統(tǒng)一兩個(gè)問題。山西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心副調(diào)研員畢向東告訴記者：“信息系統(tǒng)的建設(shè)對(duì)資金的依賴性很大，缺少資金支持的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可謂是‘巧婦難為無米之炊’。山西省之所以能把全省的異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)搭建起來，就是借助了‘金保工程’之力。由‘金保工程’出資搭建異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)無異于給我們這個(gè)‘冷灶’加了一把旺火。現(xiàn)在對(duì)我們來說雖然對(duì)‘三個(gè)目錄’的編碼進(jìn)行了統(tǒng)一，但是相對(duì)于日后的跨省異地就醫(yī)工作的部署來說，確實(shí)還存在與其他省市的銜接問題。”

對(duì)于這些問題，吳光指出，關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目與服務(wù)項(xiàng)目的目錄編碼的工作已經(jīng)取得了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，而部社保中心也將盡快促成藥品編碼作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)提交相關(guān)部門進(jìn)行驗(yàn)收。此外，規(guī)范數(shù)據(jù)接口，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范異地就醫(yī)業(yè)務(wù)流程，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，完善結(jié)算辦法等一系列問題也都將作為近期的重點(diǎn)工作進(jìn)行推進(jìn)，從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦進(jìn)一步走向統(tǒng)一規(guī)范。

第五篇：太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地備案就醫(yī)有關(guān)問題

關(guān)于太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地備案就醫(yī)有關(guān)問題的通知

并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2011〕234號(hào)

各參保單位，各參保人員：

為進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事程序，提高辦事效率，為參保單位和參保職工提供方便快捷的服務(wù)，經(jīng)研究決定，從2012年1月1日起，凡在山西省范圍內(nèi)長期居住或工作的參保人員，符合辦理異地備案條件的，取消辦理異地備案手續(xù)，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、符合取消辦理異地備案手續(xù)的情況

（一）回城市（農(nóng)村）本人原籍或愛人原籍長期居住且領(lǐng)取居住證（暫住證）六個(gè)月以上的退休人員；

（二）戶口轉(zhuǎn)往異地并長期居住異地的退休人員；

（三）隨子女長期居住且領(lǐng)取居住證（暫住證）六個(gè)月以上的退休人員；

（四）異地購買住房并長期居住且領(lǐng)取異地居住證（暫住證）六個(gè)月的退休人員；

（五）在工作單位異地辦事機(jī)構(gòu)的在職職工。

二、就醫(yī)管理

（一）參保人員必須到居住地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

（二）參保人員在所居住城市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)無法醫(yī)治需轉(zhuǎn)外（北京、上海、天津）治療的，必須回太原市就診辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)。

（三）參保人員當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在次年3月31日前辦理報(bào)銷手續(xù)。

三、辦理報(bào)銷需要的資料

（一）診療手冊(cè)、出院證、診斷建議書、正規(guī)發(fā)票、詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)（加蓋醫(yī)院公章），以及住院病歷的復(fù)印件。填寫《特殊就醫(yī)申請(qǐng)表》一式三份、《醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)單》一式一份（兩種表格均加蓋單位公章）。

（二）由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)就診醫(yī)院出具定點(diǎn)醫(yī)院證明及醫(yī)院級(jí)別。

（三）異地居住的暫住證或居住地居委會(huì)證明，在異地工作的須出具單位證明。

四、其它

（一）2011年12月31日前已辦理異地備案手續(xù)的，按原辦法執(zhí)行。

（二）本通知是太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地備案就醫(yī)管理辦法（并醫(yī)險(xiǎn)中心征字〔2005〕28號(hào)）的補(bǔ)充規(guī)定。

（三）本通知自二○一二年一月一日起執(zhí)行。

二○一一年十二月三十一日

太原市醫(yī)保參保者申請(qǐng)備案后可在異地就醫(yī) 2012-01-06 作者： 出處：IT分眾 責(zé)編：張贏

1月6日消息，新年伊始，太原市醫(yī)保再出便民新舉措：凡在太原市參加居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)兩年以上的參保人員，可以申請(qǐng)辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)山西省以外地區(qū)異地備案手續(xù)，在異地就醫(yī)時(shí)享受醫(yī)保待遇。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，山西省內(nèi)跨市長期居住，無需異地備案。

在太原市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并且連續(xù)繳費(fèi)兩年以上的參保人員，如果在異地居住學(xué)習(xí)，且在異地學(xué)校上學(xué)3 個(gè)月以上，就可以申請(qǐng)辦理備案手續(xù)。在異地居住，且領(lǐng)取異地《居住證》(暫住證)6個(gè)月以上，男年滿60周歲、女年滿55 周歲的太原市城鎮(zhèn)戶籍參保居民，在太原市連續(xù)繳費(fèi)兩年以上，也可申請(qǐng)辦理備案手續(xù)。

需要備案的參保者可在每周二、三下午到首診醫(yī)院遞交備案申請(qǐng)材料，縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核手續(xù)，審核時(shí)限5個(gè)工作日。申辦時(shí)需填寫《太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地備案人員登記表》，并攜帶身份證或《戶口簿》原件及復(fù)印件以及異地就讀學(xué)校證明或異地《居住證》(暫住證)原件和復(fù)印件。

參保人員選擇異地備案醫(yī)院，應(yīng)在異地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院中選擇。其中，在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院中各選一所，共選三所。其中，三級(jí)醫(yī)院指三級(jí)甲等醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院指三級(jí)乙等醫(yī)院、二級(jí)甲等醫(yī)院，一級(jí)醫(yī)院指二級(jí)乙等以下等級(jí)醫(yī)院。

參保居民在備案醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由患者全額墊付，出院后回首診醫(yī)院按太原市同等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷;在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。參保居民發(fā)生符合規(guī)定的異地住院醫(yī)療費(fèi)用，必須在出院后三個(gè)月之內(nèi)辦理報(bào)銷手續(xù)，過期不予受理。

市醫(yī)保中心工作人員提醒參保者：參保居民所備案的最高等級(jí)醫(yī)院，如果受醫(yī)療條件限制需轉(zhuǎn)診治療的，可由備案的最高等級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)選擇的首診醫(yī)院住所地縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后進(jìn)行轉(zhuǎn)診，否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。此外，參保居民備案前發(fā)生的異地醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

城鎮(zhèn)居民異地備案手續(xù)，自審核同意次日起生效。已經(jīng)異地備案的參保居民，備案期間回太原市醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。變更、終止異地備案前，須將之前發(fā)生的異地住院治療費(fèi)及時(shí)予以報(bào)銷。符合太原市異地備案條件，在山西省境內(nèi)(不含太原市)長期居住、學(xué)習(xí)的居民，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用報(bào)銷執(zhí)行上述異地備案人員就醫(yī)報(bào)銷管理辦法。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院無法醫(yī)治需轉(zhuǎn)外(北京、上海、天津)治療的，必須回太原市就診辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)。