第一篇：AAAAA表二：濟寧市異地就醫醫療費用結算承諾書

濟寧市異地就醫醫療費用結算

承

諾

書

患者姓名： 身份證號碼：

本人于

****年**月**日至

****年**月**日在 醫院 科室住院治療，醫療總費用為 元。

以上情況屬實，如有虛假，本人愿承擔一切法律責任。

患者簽字: 手印：

（患者委托他人代辦的，由代辦人做承諾并承擔法律責任）

代辦人簽字： 手印： 聯系電話：

年

月 日

注：本承諾書一式三份（參保人、醫療保險經辦機構（保險公司）各留存一份，報銷材料存檔一份）。

第二篇：貴陽市醫療保險異地就醫住院醫療費用結算程序

貴陽市醫保

異地就醫住院醫療費用結算程序

一、辦事項目名稱

異地就醫住院醫療費用結算程序

二、辦理條件

已備案的駐外人員、異地定居離退休人員在自己選擇備案的定點醫院住院費用

三、辦理機構及部門

貴陽市醫療保險費用結算中心綜合部、稽核部 聯系電話：5807149 5807157

四、服務項目的法律、法規、規章及相關文件依據的具體名稱

（一）《貴陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（貴陽市人民政府令第92號）：

（二）《關于印發〈貴陽市城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法〉的通知》（筑勞社通[2001]90號）;

（三）《關于做好參保人員異地就醫費用結算工作的通知》（筑醫保通[2003]3號）

（四）《關于規范醫療，工傷，生育保險待遇撥付的通知》（筑社通[2006]6號）

（五）《貴陽市醫療保險費用結算中心辦事須知》

五、申辦材料及有關要求 申辦材料：

（一）有效報銷單據（有財政部門或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章）：

（二）出院小結（非疾病證明書）應包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療經過（含手術）、治療后轉歸情況、出院注意事項(加蓋就診醫院章)；

（三）醫療費用明細清單應包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數、單價，每項總價，以便按照醫保藥品目錄及醫療服務項目標準進行審核（加蓋就診醫院章）

六、撥付單領取有關要求：

（一）機關事業單位參保人員或企業職工:由單位經辦人持蓋有單位財務專用章的收款收據辦理領取

（二）靈活就業人員:本人領取憑本人身份證原件辦理。委托他人辦理的，憑委托人和被委托人的身份證原件辦理。

七、辦事程序 參保人員在醫療終結出院結賬后3個月以內將資料交所在單位，由單位到市醫保中心綜合部辦理。每月1-25號的每周二、周四全天到稽核部領取《貴陽市城鎮職工基本醫療保險費用手工結算核準撥付通知》，到社保財務領取現金支票。

八、辦結時限

受理申報資料完成審查核實工作，符合撥付條件的，市醫保中心25個工作日內發放《貴陽市城鎮職工基本醫療保險費用手工結算核準撥付通知》。

第三篇：吉林異地就醫即時結算知情同意書海南-吉林社會醫療

附件1：

吉林省異地就醫即時結算知情同意書（海南省）

根據相關政策規定，我們對辦理海南省異地就醫即時結算的相關事宜進行了歸納（包含但不限于以下內容，如您欲了解更詳盡政策，請全面查閱相關文件）。在您決定是否選擇海南省異地就醫即時結算之前，請盡可能仔細閱讀以下內容，它可以幫助您了解選擇該項待遇后可能給您帶來的益處、風險和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請吉林省社會醫療保險管理局相關工作人員給予解釋，幫助您做出決定。

1、首次辦理海南省異地就醫即時結算手續的，自辦理完畢后1個月內為待遇審核期，異地居住人員診斷明確的慢性病常規門診用藥、治療，享受異地就醫待遇，住院待遇不開通。如突發疾病可按照急診有關規定執行。待遇審核期滿后，異地住院待遇開通。

2、首次辦理海南省異地就醫即時結算手續的，自辦理手續后，6個月內不得變更，滿6個月后享受待遇的地點一個自然內可以在參保地（吉林省）和居住地（海南省）之間自由變更兩次。

3、變更居住地或未參加吉林省社會醫療保險管理局復審的，再次辦理時視同首次辦理。

4、海南省發生的門診費用: 個人先行全額墊付費用后，持相關報銷材料回吉林省社會醫療保險管理局進行報銷，按吉林省醫療保險“三個目錄”及吉林省省直待遇支付標準享受待遇。

5、海南省發生的住院費用：直接使用海南省社會保險事業局發放的異地就醫結算憑證進行住院治療，出院時在醫院即時結算。參保人員在醫院結算時，按海南省醫療保險“三個目錄”及吉林省省直待遇支付標準享受待遇，繳納由應個人負擔的費用，其余應由基金支付的費用由吉林省社會

第四篇：關于進一步做好基本醫療保險 異地就醫醫療費用結算工作的指導意見 人社部發〔2014〕93號

關于進一步做好基本醫療保險 異地就醫醫療費用結算工作的指導意見 人社部發〔2014〕93號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局）、財政（財務）廳（局）、衛生計生委：

2009年《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）印發以來，各地積極探索推進異地就醫結算工作，為參保群眾提供便捷服務。目前，在全國范圍內，基本醫療保險市級統籌基本實現，大多數省份建立了省內異地就醫結算平臺并開展了直接結算，一些地區還進行了“點對點”跨省結算的嘗試。但此項工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫結算手續依然比較復雜，異地醫療服務監管尚不到位。根據黨的十八屆三中全會決定精神，現就進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算（以下簡稱異地就醫結算）工作，提升基本醫療保險管理服務水平，提出以下意見：

一、進一步明確推進異地就醫結算工作的目標任務

（一）總體思路

完善市（地）級（以下簡稱市級）統籌，規范省（自治區、直轄市，以下簡稱省）內異地就醫結算，推進跨省異地就醫結算，著眼城鄉統籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，依托社會保險信息系統，分層次推進異地就醫結算服務。要根據分級診療的要求，做好異地轉診病人的醫療費用結算管理。要不斷提高醫療保險管理服務水平，完善醫療服務監控機制，在方便參保人員異地就醫結算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權益。

（二）近期目標

2014年，在現有工作基礎上，完善基本醫療保險市級統籌，基本實現市級統籌區內就醫直接結算，規范和建立省級異地就醫結算平臺;2015年，基本實現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫結算平臺;2016年，全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進。

二、完善市級統籌，實現市域范圍內就醫直接結算

以全面實現市域范圍內醫療費用直接結算為目標，推進和完善基本醫療保險市級統籌。首先做到基本醫療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接，逐步提升基本醫療保險服務便利性。實現城鄉基本醫療保險制度整合的地區，要同步推動城鄉居民醫保實現市級統籌。

已經實行市級統籌的地區要進一步提高市級統籌質量。采取統收統支模式的，要明確地市和區縣級社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）職責，落實分級管理責任;采取調劑金模式的，要規范調劑金的收取和調劑管理辦法，以逐步實現制度政策、基金管理、就醫結算、經辦服務、信息系統方面的統一。有條件的地方要加快推進省級統籌。

三、規范省內異地就醫直接結算

各省要按照國家統一規范，建立完善省級異地就醫結算平臺，支持省內統籌地區之間就醫人員信息、醫療服務數據以及費用結算數據等信息的交換，并通過平臺開展省內異地就醫直接結算工作。

各省人力資源社會保障部門要加強對各統籌地區醫療保險政策的指導，按照國家要求建立統一的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施信息標準庫，完善與異地就醫相關的結算辦法和經辦流程。要完善定點醫療機構管理，建立并維護支持異地就醫直接結算的定點醫療機構數據庫。定點醫療機構名單應向社會公布。

異地就醫人員的醫療保險待遇執行參保地政策。各統籌地區要建立規范的異地就醫報送辦法。符合條件的參保人員經同意異地就醫后，參保地經辦機構應將人員信息通過省級平臺傳送給就醫地經辦機構。就醫地經辦機構負責為異地就醫人員提供經辦服務，對相關醫療服務行為進行監管，并將相關信息及時如實傳送給參保地經辦機構。

四、完善跨省異地就醫人員政策

加強跨省異地就醫的頂層設計，統籌考慮各類跨省異地就醫人員需求，逐步推進跨省異地就醫直接結算。當前重點解決跨省異地安置退休人員的住院費用，有條件的地方可以在總結經驗的基礎上，結合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長期跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算范圍。

跨省異地安置退休人員是指離開參保統籌地區長期跨省異地居住，并根據戶籍管理規定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經辦機構提出異地醫療費用直接結算申請，經審核同意并由居住地經辦機構登記備案后，其住院醫療費用可以在居住地實行直接結算。

跨省異地安置退休人員在居住地發生的住院醫療費用，原則上執行居住地規定的支付范圍（包括藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）。醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和支付限額原則上執行參保地規定的本地就醫時的標準，不按照轉外就醫支付比例執行。經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。

五、做好異地就醫人員管理服務

各統籌地區經辦機構應當根據跨省異地安置退休人員、異地轉診人員、異地急診人員等不同人群的特點，落實管理責任，加強醫療服務監管，做好服務。

對經登記備案的跨省異地安置退休人員，居住地的經辦機構應一視同仁地將其納入管理，在定點醫療機構和零售藥店確定、醫療信息記錄、醫療行為監控等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。跨省異地安置退休人員發生的應由統籌基金支付的住院醫療費用，通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。

對于異地轉診的參保人員，經辦機構要適應分級診療模式和轉診轉院制度，建立參保地與就醫地之間的協作機制，引導形成合理的就醫秩序。就醫地經辦機構應協助參保地經辦機構進行醫療票據核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造醫療票據和文書等欺詐行為。

對于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規定進行報銷;需要通過醫療機構對費用真實性進行核查的，就醫地經辦機構應予以協助。

參保人員異地就醫費用按規定實行直接結算的，應由醫療保險基金支付的部分，原則上先由就醫地醫療保險基金墊付，再由參保地經辦機構與就醫地經辦機構按月結算。

對異地就醫造成的就醫地經辦機構增加的必要工作經費，由就醫地經辦機構同級財政統籌安排。鼓勵各地探索委托商業保險機構經辦等購買服務的方式，提高異地就醫結算管理和服務水平。

六、大力提升異地就醫信息化管理水平

按照國家電子政務建設和信息惠民工程建設的要求，著力推進社會保險業務信息管理系統省級集中，建立完善中央和省級異地就醫費用結算平臺，統一信息系統接口、操作流程、數據庫標準和信息傳輸規則，推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術標準的應用。通過省級異地就醫結算平臺或省級集中社會保險業務管理系統，支持省內統籌地區之間的異地就醫結算數據傳輸和問題協調。國家級異地就醫結算平臺與各省級異地就醫平臺對接，逐步通過平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。

七、加強組織落實

各級人力資源社會保障部門負責異地就醫結算的統籌協調工作。各省人力資源社會保障部門要按照國家統一要求，協調省內有關部門制定本省份推進異地就醫結算的工作計劃，要加強與其他省份的溝通，積極推進跨省異地就醫結算工作。統籌地區人力資源社會保障部門要樹立全局觀念，積極為來本地就醫的參保人員提供醫療保險管理服務。有條件的省要統籌考慮生育保險、工傷保險等其他涉及醫療服務的社會保險，制定統一的社會保險異地就醫管理辦法。

財政部門要結合異地就醫結算工作的開展，完善有關會計核算辦法，會同有關部門完善社會保險基金財務制度。根據經辦機構用款計劃，及時足額劃撥異地就醫結算資金。加大資金支持力度，確保異地就醫工作經費的落實。

衛生計生部門要會同有關部門，研究制定分級診療辦法，建立健全轉診轉院制度，引導形成合理的就醫流向。要加大監管力度，規范醫療行為，促進合理規范診療。

醫療保險異地就醫費用結算工作是健全全民醫保體系的重要任務之一，事關人民群眾切身利益。各有關部門要高度重視，加強配合，密切協作，確保工作落到實處，同時注意全面準確地做好宣傳工作，合理引導社會預期。各地在工作中遇有重要情況要及時報告，有關部門要加強專項督查，推動工作進展。

本意見適用于人力資源社會保障部門負責的基本醫療保險。

人力資源和社會保障部

財政部

國家衛生和計劃生育委員會

2014年11月18日

第五篇：關于北京市離休統籌人員持社會保障卡就醫及醫療費用結算有關問題的通知

關于北京市離休統籌人員持社會保障卡就醫及醫療費用結算有關問題的通知

http:///2010-12-29 00:00:00中國養老金網

各區、縣醫療保險經辦機構，各定點醫療機構，各相關單位：

為了貫徹落實《關于北京市離休干部醫療費用全市統籌有關問題的通知》（京人社醫發〔2010〕298號），進一步方便離休干部就醫，經研究決定，將北京市離休統籌人員納入社會保障卡就醫管理，現將就醫及醫療費用結算有關問題通知如下：

一、持北京市社會保障卡（以下簡稱社保卡）就醫

離休統籌人員需持社保卡到本人選定的本市醫療保險定點醫療機構或中醫、專科、A類定點醫療機構就醫（急診除外）。

離休統籌人員到定點醫療機構就醫時，必須持社保卡和北京市衛生局規定使用的《北京地區醫療機構門急診病歷手冊》（以下簡稱《病歷手冊》），并主動出示。

（一）離休統籌人員持社保卡門（急）診就醫，按以下要求辦理：

1、離休統籌人員應持社保卡掛號，診療費由定點醫療機構墊付，掛號費由個人負擔。定點醫療機構為離休統籌人員提供掛號費專用票據。

2、離休統籌人員就醫時，要主動出示社保卡，定點醫療機構醫師要查看并按衛生行政管理規定書寫《病歷手冊》，進行處置。

3、離休統籌人員持社保卡結算醫療費用時，定點醫療機構應為離休統籌人員出具結算單據，墊付應由離休統籌基金支付的醫療費用，其余費用由離休統籌人員交納。

4、定點醫療機構應設專人負責數據上傳及入庫復核工作，要在完成結算后48小時內，通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到醫療保險信息系統。

5、對于入庫成功的數據，定點醫療機構可打印離休人員門（急）診醫療費用申報表，并向定點醫療機構所屬區縣醫療保險經辦機構（以下簡稱區縣經辦機構）進行費用申報。

6、離休統籌人員因病情需要轉診治療的，定點醫療機構醫師開具《北京市醫療保險轉診（院）單》，定點醫療機構醫療保險辦公室必須使用離休統籌人員社保卡為其辦理轉診手續。

離休統籌人員辦理轉診手續后，在轉入定點醫療機構發生的醫療費用可按離休統籌有關規定結算。

7、因定點醫療機構信息系統故障，造成離休統籌人員不能持社保卡正常結算，待系統恢復后，由定點醫療機構為離休統籌人員重新辦理費用結算。

8、離休統籌人員需要退費的，須持社保卡和結算單據到費用發生的定點醫療機構辦理。

（二）離休統籌人員持社保卡住院就醫，按以下要求辦理：

1、離休統籌人員首次持社保卡辦理住院時，其所持有的《北京市離休干部就醫手冊》自動作廢。定點醫療機構必須在離休統籌人員入院當日使用社保卡為其進行入院登記，并留存離休統籌人員社保卡。

2、離休統籌人員結算醫療費用時，定點醫療機構應為離休統籌人員出具結算單據，墊付應由離休統籌基金支付的醫療費用，其余費用由離休統籌人員交納。同時，定點醫療機構應將社保卡返還離休統籌人員。

3、定點醫療機構應在完成結算后3個工作日內，通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到醫療保險信息系統。

4、定點醫療機構上傳結算數據后，可打印住院費用申報結算明細表等相關表單，按要求持相關材料向定點醫療機構所屬區縣經辦機構進行費用申報。

5、定點醫療機構使用社保卡為離休統籌人員辦理入院登記后，因故需要撤銷入院登記的，必須使用社保卡辦理。

6、離休統籌人員因病情需要轉院治療的，須由定點醫療機構醫師開具《北京市醫療保險轉診（院）單》，辦理轉院手續。

離休統籌人員辦理轉院手續后，在轉入定點醫療機構發生的醫療費用可按離休統籌有關規定結算。

7、離休統籌人員需要退費的，須持社保卡和結算單據到費用發生的定點醫療機構辦理。

二、離休統籌人員丟失（損壞）社保卡，申請補（換）卡期間就醫，按以下要求辦理：

（一）已發社保卡離休統籌人員申請補（換）卡期間，到定點醫療機構就醫時，需主動出示《新發與補（換）社會保障卡領卡證明》，發生的醫療費用由離休統籌人員與定點醫療機構全額結算。定點醫療機構應根據《新發與補（換）社會保障卡領卡證明》采集相關信息并上傳醫療費用明細，為離休統籌人員出具相關單據。

（二）離休統籌人員與定點醫療機構全額結算醫療費用后，應將費用明細、處方、原始收據及相關證明交到所在單位。單位匯總后，填寫《北京市離休統籌人員門（急）診醫療費用手工報銷申報匯總單》、《北京市離休統籌人員住院醫療費用手工報銷申報匯總單》及《北京市離休統籌人員醫療費用手工報銷申報表》（一式兩份），于每月1－20日向單位所在區縣經辦機構申報。

三、尚未發放社保卡的離休統籌人員就醫，按以下要求辦理：

（一）門診就醫

1、持有《北京市離休干部就醫手冊》的離休統籌人員門診就醫時，發生的醫療費用由離休統籌人員與定點醫療機構全額結算。定點醫療機構應根據《北京市離休干部就醫手冊》采集相關信息并上傳醫療費用明細，為離休統籌人員出具相關單據。

2、新參加離休統籌無《北京市離休干部就醫手冊》的離休干部門診就醫時，需主動出示《新發與補（換）社會保障卡領卡證明》，發生的醫療費用由離休統籌人員與定點醫療機構全額結算。定點醫療機構應根據《新發與補（換）社會保障卡領卡證明》采集相關信息并上傳醫療費用明細，為離休統籌人員出具相關單據。

3、離休統籌人員與定點醫療機構全額結算醫療費用后，應將費用明細、處方、原始收據及相關證明交到所在單位。單位匯總后，填寫《北京市離休統籌人員門（急）診醫療費用手工報銷申報匯總單》及《北京市離休統籌人員醫療費用手工報銷申報表》（一式兩份），于每月1－20日向單位所在區縣經辦機構申報。

（二）住院就醫

1、持有《北京市離休干部就醫手冊》的離休統籌人員，住院就醫時，離休統籌人員在辦理入院登記時應主動出示《北京市離休干部就醫手冊》，定點醫療機構依據《北京市離休干部就醫手冊》辦理入院登記并留存《北京市離休干部就醫手冊》。離休統籌人員結算醫療費用時，定點醫療機構應為離休統籌人員出具結算單據，墊付應由離休統籌基金支付的醫療費用，其余費用由離休統籌人員交納。同時，定點醫療機構應將《北京市離休干部就醫手冊》返還離休統籌人員。

2、定點醫療機構應在完成結算后3個工作日內，通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到醫療保險信息系統。

3、定點醫療機構上傳結算數據后，可打印住院費用申報結算明細表等相關表單，按要求持相關材料向定點醫療機構所屬區縣經辦機構進行費用申報。

4、新參加離休統籌無《北京市離休干部就醫手冊》的離休干部住院就醫時，需主動出示《新發與補（換）社會保障卡領卡證明》，發生的醫療費用由離休統籌人員與定點醫療機構全額結算。定點醫療機構應根據《新發與補（換）社會保障卡領卡證明》采集相關信息并上傳醫療費用明細，為離休統籌人員出具相關單據。

5、離休統籌人員與定點醫療機構全額結算醫療費用后，應將費用明細、處方、原始收據及相關證明交到所在單位。單位匯總后，填寫《北京市離休統籌人員住院醫療費用手工報銷申報匯總單》及《北京市離休統籌人員醫療費用手工報銷申報表》（一式兩份），于每月1－20日向單位所在區縣經辦機構申報。

四、離休統籌人員在異地就醫，按以下要求辦理：

（一）離休統籌人員在異地就醫應到個人選定的定點醫療機構（急診除外），發生的醫療費用由離休統籌人員與定點醫療機構全額結算，定點醫療機構應為離休統籌人員出具相關單據。

（二）離休統籌人員與定點醫療機構全額結算醫療費用后，應將費用明細、處方、原始收據及相關證明交到所在單位。單位匯總后，填寫《北京市離休統籌人員門（急）診醫療費用手工報銷申報匯總單》、《北京市離休統籌人員住院醫療費用手工報銷申報匯總單》及《北京市離休統籌人員醫療費用手工報銷申報表》（一式兩份），于每月1－20日向單位所在區縣經辦機構申報。

五、區縣經辦機構審核支付離休統籌人員醫療費用，按以下要求辦理：

（一）區縣經辦機構應設專人負責接收定點醫療機構及離休統籌人員單位報送的費用結算單據和相關資料，并與醫療保險信息系統進行核對，對報送材料不全或信息不一致的應退回申報材料。

（二）區縣經辦機構應設專人負責醫療費用的初審、復審、外審工作，對有疑問的醫療費用應與定點醫療機構及時溝通，需進一步核查的醫療費用可先予支付，并派外審人員進行核查，不符合規定的予以追回。

對于定點醫療機構申報的門（急）診費用，區縣經辦機構在完成審核后，需打印實時結算門診費用審核表。對于離休統籌人員單位申報的醫療費用，區縣經辦機構在完成審核后，需打印手工報銷費用審批表。

（三）區縣經辦機構應設專人負責醫療費用的結算、支付工作。對于已支付的醫療費用，區縣經辦機構應為定點醫療機構及用人單位提供各種支付明細及拒付明細，同時打印支付通知單，加蓋區縣經辦機構印章后傳遞到同級社會保險基金管理中心。

六、本通知自2011年1月1日起執行。

附件：

1、定點醫療機構對離休統籌人員持社保卡實時結算醫療費用需提供的材料

2、定點醫療機構對離休統籌人員全額結算醫療費用需提供的材料

3、定點醫療機構向醫療保險經辦機構申報離休統籌費用時需提供的材料

4、單位向醫療保險經辦機構申報離休統籌費用時需提供的材料

5、醫療保險經辦機構審核結算離休統籌人員醫療費用后需提供的材料

北京市醫療保險事務管理中心