第一篇：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險主要問題分析與對策討論

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作面臨的主要問題分析與對策討論

摘 要:黨的十七大提出加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系,保障人民基本生活的社會建設(shè)要求。全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè),使人民病有所醫(yī)。在此,針對當前我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的開展情況,較為全面地分析所面臨的困境,并提出相應(yīng)的對策討論。

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民;基本醫(yī)療保險;問題分析;對策討論

1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度, 2003年又啟動并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點,建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,包括沒有保險的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學生等等。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標,國務(wù)院決定,從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(以下簡稱試點),并下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》[ 1 ]作為落實科學發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重要任務(wù),高度重視、統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、穩(wěn)步推進。經(jīng)過一年多的試點,積累了較多寶貴的經(jīng)驗,但也發(fā)現(xiàn)了許多問題。只有認真分析問題并解決問題,才能更好地推進居民醫(yī)療保險工作。

一、實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點所面臨的困境

(一)法制建設(shè)滯后,環(huán)境壓力大

中國社會醫(yī)療保險制度改革和發(fā)展已進入深化階段,但是由于整個社會保障體系的建立、健全還有很長的路要走,尤其是社會保障法制建設(shè)特別滯后,這無疑給正在醞釀的中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展帶來很大的壓力。沒有法制保障,居民醫(yī)療保險制度化發(fā)展將會困難重重。實施過程可能會缺乏強制性,帶有隨意性。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后,醫(yī)藥市場混亂

國人矚目的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已被發(fā)改委定性為基本不成功,醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序混亂是個不爭的事實。看病難,看病貴問題突出。而醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展從某種程度上說受制于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,甚至是其改革和發(fā)展的關(guān)鍵點。醫(yī)療保險制度改革的核心其實就是對醫(yī)藥供給方的費用支付問題。當前醫(yī)療費用的上漲是個世界性難題,醫(yī)療費用快速增長成為世界各國醫(yī)療保險制度改革的制約性因素和共有的現(xiàn)象。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,在這種大的背景中無疑會出現(xiàn)很多的困難。中國在2003 年疾病經(jīng)濟負擔為1.2萬億,占GDP的10.3%,巨額的醫(yī)療費用給國家?guī)沓林刎摀?給制度的運營添設(shè)更多障礙[ 2 ]。盡管醫(yī)療需求方即參保人有過度利用醫(yī)療資源的動機,但是醫(yī)藥供給方卻對此發(fā)揮了更大的作用。我國當前的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的過度市場化,將會給醫(yī)療保險制度制造更多的困境。

實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度后,將會對基層醫(yī)療服務(wù)有更大的需求,如社區(qū)醫(yī)療、門診服務(wù)、預(yù)防保健等等。但是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不科學不合理、大醫(yī)院畸形發(fā)展、高精尖設(shè)備盲目配置,而基層醫(yī)療資源卻不容樂觀。這種形勢對居民醫(yī)療保險的發(fā)展極為不利,需要醫(yī)療衛(wèi)生體制的深刻變革。醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的息息相關(guān),也決定了這項制度實施的異常困難性。

(三)制度對象的特殊復(fù)雜性

處于探索中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度所面對的群體及實施環(huán)境具有特殊復(fù)雜性。

1.情況復(fù)雜。城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成及其他諸多

社會經(jīng)濟等復(fù)雜因素給實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險增加不可控性和實施難度。

(1)人員構(gòu)成復(fù)雜。實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

保險主要是針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和其他未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋的人群。參

保人員構(gòu)成多樣,城鎮(zhèn)居民既包括中小學生、少年兒童,又包括城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、老年人、殘疾人等。例如山東省青島市七區(qū)應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民85萬人,其中:未滿18歲的少年兒童約51萬人、大學生約24萬人、老年居民4.5萬人、重度殘疾人3170人、其他非從業(yè)人員5.2萬人,調(diào)查測算工作量很大[ 3 ]。

(2)社會經(jīng)濟條件的復(fù)雜性。經(jīng)濟狀況差異

較大,地區(qū)發(fā)展不平衡,貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯,無經(jīng)濟收入、無生產(chǎn)資料、無勞動能力。對不同類別的城鎮(zhèn)居民的繳費能力、財政補償?shù)惹闆r的認定復(fù)雜,醫(yī)療服務(wù)管理直接面對每個城鎮(zhèn)居民,個體性強,工作量大。這些對當前的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫(yī)療保險費用的籌集比例的劃定要求嚴格,對統(tǒng)計的科學性和技術(shù)手段的實用性都提出較大的挑戰(zhàn)。

2.資金的尷尬。從以上的分析不難看出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業(yè)人員和學生等群體,這部分人群的經(jīng)濟承受能力相對較弱,繳費不能太高,但他們的醫(yī)療費用卻不等同降低。這就要求國家財政的補貼要到位,但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋面太廣,加之政府財力有限,財政不可能面面俱到,也不會補貼太高。那么如何確定雙方的責任,得出合理的籌集模式是一個突出的問題。

3.管理的問題。城鎮(zhèn)居民參保和醫(yī)療服務(wù)管理給保險業(yè)務(wù)工作帶來困難。城鎮(zhèn)居民特殊群體居住分散、流動性強。城鎮(zhèn)居民不象城鎮(zhèn)職工那樣以單位形式整體參保,組織參保的難度很大。

而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的體制和人員裝備滯后,眾多且分散的參保居民將是對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的嚴峻考驗。我國社會保險體制管理是屬地管理,大部分地區(qū)是上級對下級的業(yè)務(wù)上的指導(dǎo),缺乏統(tǒng)一性,造成一種模式多種方案局面的產(chǎn)生,不利于保險事業(yè)的發(fā)展,也為城鎮(zhèn)參保人員參保制造不必要的麻煩。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度使經(jīng)辦機構(gòu)面臨人員和經(jīng)費的困難。大多數(shù)經(jīng)辦機構(gòu)人員短缺,相應(yīng)的技術(shù)人員匱乏,不能很好地保證該項工作的開展。

4.相關(guān)制度層面的問題。實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度會面臨相關(guān)制度的銜接問題。政策銜接復(fù)雜是一個客觀事實,由于城鎮(zhèn)居民身份不斷變動以及就業(yè)形式的多樣化,部分過去參加新農(nóng)合的農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民,部分已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員因失業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民,部分參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員因重新就業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工。如何做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的政策銜接,避免人群覆蓋不到位,防止部分人員享受雙重待遇,實現(xiàn)政策間的相互轉(zhuǎn)化,以保證參保人員的醫(yī)療待遇,值得認真研究。

二、對策討論

《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》指出,要通過試點,探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系,形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制,逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

目前已試點地區(qū)存在著參保范圍不一致、籌資標準和待遇支付水平差別較大、財政補助標準不一等問題。為使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度實施意見更加科學合理,需要財政、勞動保障、民政、殘聯(lián)等部門聯(lián)合,進一步做好調(diào)研測算和論證工作。重點把握以下幾個方面:

(一)合理確定參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學生是否納入。目前公立院校的學生醫(yī)療費撥款仍按1996年招生計劃數(shù)確定,以后擴招的學生自行解決。民辦院校財政不撥款。如果不納入統(tǒng)籌范圍,這些大學生也應(yīng)該享受財政補助,納入學校管理體系,保障其基本醫(yī)療待遇。二是進城務(wù)工農(nóng)民子女中的中小學生、少年兒童是否納入。如果這部分農(nóng)民工子女已經(jīng)參加了新農(nóng)合,在患病時還能報銷一部分費用;如果沒有參加新農(nóng)合,這部分人群的醫(yī)療保障問題就沒有解決

渠道。三是部分關(guān)閉破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,但由于缺乏資金來源,目前還有相當數(shù)量的人尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,這部分人群還需政府財政幫助解決。是否可以考慮暫時納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍,使他們的醫(yī)療待遇得到部分保障。四是關(guān)于靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員的參保問題。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險未實施前,各地都出臺了關(guān)于靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的意見,目前僅有少部分人已經(jīng)按照政策參保,但未建個人帳戶,只建立了統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險辦法實施后,尚未參保的靈活就業(yè)人員和進城務(wù)工人員可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

(二)以大病統(tǒng)籌為基礎(chǔ),科學合理地確定籌資標準和待遇水平

根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求,并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰?恰當確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額,完善支付辦法,合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費用支付辦法,減輕他們的醫(yī)療費用負擔。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出,有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。這是針對群體的特殊性而言,有助于防止這部分人因病致貧,因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,確定適當?shù)某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍和支付比例。根據(jù)籌資標準測算確定不同的支付標準。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍原則上應(yīng)同城鎮(zhèn)職工一致,以有利于減少制度成本,并適當增加兒童用藥和有關(guān)診療服務(wù)項目。

(三)建立科學合理的財政補貼機制

建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是一項民心工程,落實政府責任至關(guān)重要。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇,有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。同時要特別重視對非學生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保問題,政府要適當提高補助標準;對低保對象或重度殘疾的學生兒童所需家庭繳費,原則上全部由政府承擔。

(四)要使政策銜接合理、通暢

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重要內(nèi)容,必須統(tǒng)籌規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險事業(yè)發(fā)展,做好各項醫(yī)療保險制度銜接。城鎮(zhèn)居民的復(fù)雜性以及就業(yè)方式的多樣化,在制度建設(shè)過程,既要考慮到人員身份多樣性,又要考慮到人員類型的不斷轉(zhuǎn)換性。不同人群類別都要有制度覆蓋,并且各制度之間銜接順暢,互通互轉(zhuǎn)。

(五)多渠道籌資,增強制度實施的可持續(xù)性城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度涉及范圍廣、涉及人群多,并且有相當?shù)牟糠质侨鮿萑后w,對一部分常年患病和住院患者,即使參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,個人負擔仍然很重。因此,在推進城鎮(zhèn)居民保險制度建設(shè)過程中要動員發(fā)揮社會各方面力量,多元化、多渠道籌措資金,切實解決因病致困,因病返貧的問題。一是用人單位可對職工家屬的繳費部分給予補助,對城鎮(zhèn)居民患病后個人負擔較重的要給予補助。因為目前家屬享受半費醫(yī)療的政策沒有取消,并且許多單位仍在實行這一政策。二是從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金,用于城鎮(zhèn)居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障。三是可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保

障。例如青島市政府令明確規(guī)定每年從福利彩票公益金中拿出2 000萬元,專項用于補償定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供的健康查體、預(yù)防保健、慢性病干預(yù)等支出。

(六)加強醫(yī)療保險經(jīng)辦能力建設(shè)

經(jīng)辦管理服務(wù)工作是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度能否順利推進的關(guān)鍵。實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,經(jīng)辦機構(gòu)管理對象由過去對單位的管理服務(wù)轉(zhuǎn)為對每個家庭和個人的管理服務(wù),不僅管理人數(shù)翻番,參保登記、基金征繳及醫(yī)療費用審核支付等業(yè)務(wù)量更是成倍增加。啟動實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后,現(xiàn)有經(jīng)辦能力遠遠不能適應(yīng)工作需要。需要進一步加強醫(yī)療保險經(jīng)辦能力建設(shè),探索適合城鎮(zhèn)居民特點的經(jīng)辦方式和經(jīng)辦機制。

一是加強經(jīng)辦隊伍建設(shè)。在人員配備上,要按照經(jīng)辦管理人數(shù)的一定比例增加人員編制,充實經(jīng)辦力量。在人員素質(zhì)上,要加強業(yè)務(wù)培訓(xùn),完善醫(yī)療保險服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標準、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機制。二是加強信息系統(tǒng)建設(shè)。盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基層勞動保障社區(qū)服務(wù)平臺間的聯(lián)網(wǎng),實現(xiàn)信息共享,進一步提高工作效能。綜合考慮整體規(guī)劃,搭建有效平臺,為居民醫(yī)保工作順利展開夯實基礎(chǔ)。三是加強服務(wù)平臺建設(shè)。要針對城鎮(zhèn)居民居住分散、流動性大、行動不便的特點,對基層勞動保障服務(wù)平臺網(wǎng)絡(luò)進行合理布局,在場所、經(jīng)費等各方面給予保障,提供“一站式”、“一條龍”服務(wù),并通過設(shè)立公益性崗位的辦法,招聘人員,充實經(jīng)辦力量,為廣大參保人員提供方便快捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

(七)同步推進相關(guān)改革配套措施

要協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。相關(guān)部門繼續(xù)推進兩項體制的深化改革,合理進行衛(wèi)生規(guī)劃,整合醫(yī)療資源,大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和公共衛(wèi)生防疫事業(yè)。充分利用醫(yī)療保險的作用促進醫(yī)療衛(wèi)生的自身變革,從而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭的有序化,降低成本,提高效率,解決人們的看病難看病貴問題。進一步完善定點醫(yī)療制度和信用等級制度建設(shè),加強對醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督和管理。

社會建設(shè)與人民幸福安康息息相關(guān)。隨著黨和國家對民生問題的越來越重視,特別是十七大對社會醫(yī)療問題的關(guān)注,將會為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展開辟更為廣闊的空間,從而更加有利于落實科學發(fā)展觀,促進和諧社會建設(shè)。

參考文獻

[ 1 ]國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見[R ].勞動與社會保障部網(wǎng)站, 2007: 7.[ 2 ]林毓明.社會保障可持續(xù)發(fā)展論綱[M ].北京:華齡出版社, 2005: 12.[ 3 ]關(guān)于我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)情況的調(diào)查報告[R ].山東省社會保險事業(yè)局醫(yī)療保險統(tǒng)籌處, 2007: 5.

第二篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀問題及研究

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)和對策

[摘要]2007年國務(wù)院頒布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，標志著以我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為三大主體的基本醫(yī)療保障體系初步形成，也標志著我國即將進入“全民醫(yī)保”時代。作為一項新的制度，在其運行過程中不可避免地會出現(xiàn)一些問題．本文將就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度目前存在的問題進行分析研究，提出完善對策。

[關(guān)鍵字]居民醫(yī)保；問題分析；對策；覆蓋；醫(yī)療服務(wù)

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度概述。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的一項保險制度。它堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，其基金籌集是以家庭繳費為主。政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是社會主義和諧社會建設(shè)的霞要內(nèi)容之一。溫家寶總理在十屆全國人大五次會議上作政府工作報告中指出，要加快衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。開展和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是黨中央、國務(wù)院關(guān)注民生、重視民生、保障民生、改善民生。深入貫徹落實科學發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，也是進一步解決廣大城鎮(zhèn)居民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的看病難、看病貴問題的一項重大決策。

二、當前居民基本醫(yī)療保險制度中存在的問題

居民醫(yī)保在很大程度上解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員“看病難”、“看病貴”的問題，但作為一項全新的醫(yī)療保險制度，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度正在逐步推廣普及。雖然已經(jīng)取得了明顯的成效，一定程度上解決了部分城鎮(zhèn)居民的看病難、看病貴的問題，但就制度本身運行的情況來看，還是存在著一些亟待解決的問題。

(一)城鎮(zhèn)居民的界定范圍模糊。

邊緣群體被忽視由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的調(diào)整和戶籍制度改革，社會流動日益頻繁，使得城鄉(xiāng)居民的構(gòu)成較為復(fù)雜，難以區(qū)分。城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對參保對象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的界定較為模糊．闌此容易遺漏一些群體。例如靈活就業(yè)人員群體的特點是流動性較強，無固定崗位。

（二）制度覆蓋未實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

制度安排的廣覆蓋不等于現(xiàn)實中的全覆蓋。目前很多地區(qū)對于是否應(yīng)該將靈活就業(yè)人員、大學生和進城農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度沒有明確規(guī)定．導(dǎo)致他們的參保率不高。廣大弱勢貧困群體經(jīng)濟收入非常微薄，無力加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，他們大多是享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度的貧困人員，由于參與社會事務(wù)的能力比較差，獲取的經(jīng)濟收入或靠最低生活保障制度得到的教助金緊緊能夠勉強吃飽飯。但由于沒有經(jīng)濟能力加人醫(yī)療保險。無法享受到最基本的醫(yī)療保障。

（三）居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次低。

我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的醫(yī)療互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平呈現(xiàn)出很大的不平衡性，導(dǎo)致現(xiàn)有保障水平尚難以滿足人民群眾的需求。所以許多地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主．最高報銷上限也有待進一步提高。

（四）基金風險控制和監(jiān)管能力尚待提高。

我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的風險控制和監(jiān)管能力還比較弱。具體表現(xiàn)在。在征繳上并沒有做到每個城鎮(zhèn)居民都參保，不利于大面積地分散風險；在支出管理方面，對定點醫(yī)院的確立不夠嚴格，對醫(yī)院不合理的供方誘導(dǎo)而導(dǎo)致的過度醫(yī)療需求控制較為薄弱；在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括摹金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)摹金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)。還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制。

（五）醫(yī)療服務(wù)水平亟待提高。

由于大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)存在逐利要求．帶來醫(yī)療行為不規(guī)范．如過度用藥、濫檢查、亂收費等，造成醫(yī)療費用的不合理暴漲。個別地方還出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)或個人弄虛作假．違規(guī)套取或騙取醫(yī)保基金問題。此外，部分定點基層醫(yī)療機構(gòu)人才缺乏。醫(yī)療技術(shù)水平低下，妨礙了醫(yī)療保障水平的提高。

三、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度及其服務(wù)體系的政策建議

為進一步完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度及服務(wù)體系，大力提高保障水平，滿足城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求。政府需重點抓好以下幾項工作：

（一）、調(diào)整完善政策，努力擴大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋面。

要逐步將靈活就業(yè)人員、大學生和進城農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范

圍，并在具體制度設(shè)計上充分考慮他們的特點。要想方設(shè)法出臺一些優(yōu)惠政策，增強政策的吸引力。要明確政府責任，加大公共財政資金的補貼力度。公共財政要全過程支持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)，降低居民參保門檻，提高保障水平。努力提高支付水平．在物價及生活水平不斷上漲的情況下．高額的醫(yī)療費用和藥品費用成為普通家庭難以承受的經(jīng)濟負擔，因而不能將醫(yī)療保障標準定得過低，否則，將使得城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險失去了應(yīng)有的保障意義。

（二）、不斷提高統(tǒng)籌水平，逐步實現(xiàn)全省、全國統(tǒng)籌。

當前的突出工作就是要解決醫(yī)保跨區(qū)域聯(lián)網(wǎng)問題．建立跨區(qū)域的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)是解決異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)困難的最佳辦法。國家社會保障部門和管理部門盡快制定統(tǒng)一、科學、規(guī)范的政策措施，開發(fā)出具有類似銀行銀聯(lián)卡功能的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系．以實現(xiàn)省、市、縣聯(lián)網(wǎng)。要實現(xiàn)跨省統(tǒng)籌，可以在試點省級區(qū)域內(nèi)城市實行統(tǒng)籌，這樣可以在更廣的范圍內(nèi)運營基金，條件成熟后再逐步實現(xiàn)全圍統(tǒng)籌。同時，為了保證參保者在一定區(qū)域內(nèi)正常流動，勞動、衛(wèi)生、民政等部門應(yīng)建立協(xié)調(diào)機制，將職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項醫(yī)保制度有機銜接，使其適應(yīng)人的工作崗位、身份變動頻繁這一特點。可以在部分城市化較高的地區(qū)，嘗試整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的收入狀況設(shè)置多種繳費標準的險種，建立各險種之間的通道。使得居民能夠在險種之間流動。

(三)逐步消除城鄉(xiāng)二元體制，深化行業(yè)收入改革。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展在十六屆三中全會上，中央提出了“五個統(tǒng)籌”的科學發(fā)展觀。五個統(tǒng)籌之首則就是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展。在當前宏觀大背景下，除了要保持現(xiàn)有的支農(nóng)惠農(nóng)政策外，建設(shè)社會主義新農(nóng)村、新增財政收入優(yōu)先用于農(nóng)村、城

市反哺農(nóng)村、以工促農(nóng)之外，更重要探索出一套有助于消除城鄉(xiāng)二元體制的制度，改革現(xiàn)有的戶籍體制，消除“農(nóng)民工”符號，讓農(nóng)村居民與城市居民享受同等的社保、醫(yī)療、教育、文化等待遇，共享社會發(fā)展成果。

調(diào)節(jié)部分行業(yè)收入行業(yè)收人的改革側(cè)重點部分壟斷性行業(yè)，而壟斷性行業(yè)收人的改善有賴于引入競爭機制、提高市場化程度、加強監(jiān)管、構(gòu)建現(xiàn)代企業(yè)制度等措施的進行，在保證企業(yè)正常發(fā)展所需資金的基礎(chǔ)上加大對壟斷行業(yè)的利潤提取率，以人繳納庫。同時通過財政的轉(zhuǎn)移支付、社會保障等手段使得全民共享社會財富。

(四)加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺建設(shè)，提升其醫(yī)療保障功能

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立起功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)nJ。因此，要加強城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺建設(shè)，不斷提升其醫(yī)療保障功能。一是要根據(jù)社區(qū)居民人口數(shù)量和城鎮(zhèn)布局，合理規(guī)劃基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的網(wǎng)點，使其能保障、滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。二是要加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，按照規(guī)范化要求，充實必需的醫(yī)護人員，配備適用的醫(yī)療儀器和設(shè)備，以改善社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)條件和環(huán)境。三是要加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)，切實提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平。

參考文獻

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第三篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費一年的，個人繳費可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預(yù)繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費的，享受次年的全年醫(yī)療保

險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續(xù)繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫(yī)療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準轉(zhuǎn)往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的定點醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報銷醫(yī)療費12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，報銷時不設(shè)起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學校或參保學生兒童監(jiān)護人于24小時內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調(diào)查表》。學生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個人繳納醫(yī)療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第四篇：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險論文

大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險分析

---以重慶大學為例

所屬院系：重慶大學經(jīng)濟與工商管理

所屬專業(yè)：人力資源管理

小組組長：

小組成員：

內(nèi)容摘要：大學生作為高知識群體，掌握著先進的科學技術(shù)，是未來社會發(fā)展的動力，是科學進步的主力軍，其醫(yī)療保障制度不容忽視。實踐證明將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險具有現(xiàn)實可行性。為響應(yīng)國務(wù)院政策號召，進一步保障大學生基本醫(yī)療需求，2009年，重慶市沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心發(fā)頒布文件，將沙坪壩區(qū)大學生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險覆蓋范圍，此項措施實施后取得了重大突破和進步。然而，大學生對此缺乏認知、政府責任意識薄弱等一些因素也制約了大學生醫(yī)療保險的發(fā)展。為加深對此項政策實施效果的認識，本小組針對重慶大學在校大學生對此政策的了解、醫(yī)療保險實施效果及改進建議等展開調(diào)查與研究分析。面對這些問題，各方面的共同努力十分重要，并將有助于重慶市醫(yī)療保險制度更好的服務(wù)大學生，提高社會保障水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障制度 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 大學生醫(yī)療保險

目錄

一、導(dǎo)言.......................................................................................................3

（一）選題背景簡述.........................................................................................................3

（二）選題目的及意義....................................................................................................3

二、研究的重點問題......................................................................................4

三、實踐調(diào)查結(jié)果分析..................................................................................4

（一）重慶市大學生醫(yī)療保障現(xiàn)狀...............................................................................4

（二）國內(nèi)外高校醫(yī)療保險現(xiàn)狀對比分析.................................................................6

（三）重慶大學大學生醫(yī)療保障制度存在的問題....................................................7

四、結(jié)論與建議.............................................................................................9

五、結(jié)語.....................................................................................................11

參考文獻......................................................................................................12 附件............................................................................................................14

一、導(dǎo)言

（一）選題背景簡述

醫(yī)療保障是國家經(jīng)濟和社會福利的重要制度安排,是構(gòu)建和諧社會、促進安定團結(jié)的重要手段。隨著我國教育事業(yè)的不斷發(fā)展,大學生人數(shù)的逐年攀升,大學生的公費醫(yī)療保險問題面臨諸多挑戰(zhàn)。2007年,重慶市啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點，建立了覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度，對解決群眾看病難、看病貴問題，促進社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展起到了積極作用。但大學生一直未被納入社會醫(yī)療保險范圍，未從制度上解決大學生醫(yī)療保障問題。

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，全國許多試點城市將大學生納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍，從試點情況看，這一辦法較好地保障了大學生的基本醫(yī)療需求，受到了高校及大學生的普遍歡迎。為進一步保障大學生基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2008〕119號），重慶市印發(fā)了《關(guān)于大學生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實施意見》，于2009年12月1日正式啟動了大學生參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作。自此，大學生可前往所在學校咨詢、繳費，由學校統(tǒng)一到當?shù)爻青l(xiāng)合作醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，參保后年最高報銷達16.8萬元。

（二）選題目的及意義

大學生是社會的精英,未來發(fā)展的希望,做好大學生的各項保障措施，建立一套完善而切實可行的大學生醫(yī)療保障體系充分體現(xiàn)了黨和國家對大學生醫(yī)療保障問題的高度重視，有利于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，有利于提高大學生醫(yī)療保障水平、減輕學生和家長負擔，有利于促進社會公平，對維護社會穩(wěn)定發(fā)展至關(guān)重要。因此，大學生納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)保政策不僅為大學生生病就醫(yī)提供了保障，還從制度上全市也實現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標。本小組就此在重慶大學虎溪校區(qū)展開調(diào)查活動，咨詢了校醫(yī)院相關(guān)人員，并通過問卷調(diào)查了解了在校學生對醫(yī)療保險政策的認識、醫(yī)療保險實施效果及改進建議，希望深入學習重慶市在大學生醫(yī)療保險建設(shè)方面取得的重大成就與突破，并對日后工作有所啟示，為其推廣落實提供建設(shè)性意見。

二、重點研究問題

大學生是國家寶貴的人才資源，是民族的希望、祖國的未來。大學生的醫(yī)療保障問題，涉及每個大學生的切身利益，關(guān)系著社會的和諧穩(wěn)定。將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍，對保障大學生身體健康、完善社會保障制度體系、促進社會主義和諧社會建設(shè)具有十分重大而深遠的意義。重慶大學根據(jù)自愿參保原則，實行屬地管理，遵循重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標準。據(jù)統(tǒng)計，其中申請2008“普通門診超定額特殊困難校內(nèi)補貼報銷”有115人，申報金額約18.83萬元。

三、實踐調(diào)查結(jié)果分析

（一）重慶市大學生醫(yī)療保障現(xiàn)狀：

1.1涵蓋范圍廣

重慶市轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所（以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（以下稱簡稱大學生）。1.2繳費標準低，待遇水平高

按照重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標準執(zhí)行：其中政府補助每人每年80元，個人繳費一檔每人每年20元，二檔每人每年120元。參保大學生的個人繳費部分原則上由大學生本人和家庭負擔，有條件的高校可以對個人繳費給予補助。并隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)保基金運行情況變化，適時調(diào)整籌資水平。對大學生中的困難群體，即城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保等困難家庭大學生，以及其他享受國家助學金大學生，重度（一、二級）殘疾大學生，政府每人每年再增加補助60元。大學生選擇一檔參保，政府從60元補助資金中安排10元用于資助參保，個人繳納10元，余下的50元用于普通門診；選擇二檔參保，政府將60元全部用于資助參保，個人繳納60元。據(jù)規(guī)定一檔為校醫(yī)院80%，經(jīng)校醫(yī)院同意轉(zhuǎn)校外醫(yī)院就醫(yī)的一級醫(yī)院為80%，二級醫(yī)院為70%，三級醫(yī)院為60%。二檔報銷比例在一檔基礎(chǔ)上提高5%。報銷范圍廣泛，遍及普通門診費用、慢性疾病門診醫(yī)療費、重大疾病門診醫(yī)療費、意外傷害門診門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費用、計劃生育醫(yī)療費補助等，報銷比例最高達90%，平均每年報銷金額數(shù)量高達18萬。

1.3.制度先進、人性化

大學生原則上應(yīng)在本校校醫(yī)院就醫(yī)，在校外醫(yī)院就醫(yī)需在本校校醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，若突發(fā)疾病需要在校外醫(yī)院住院治療的，須在入院后3個工作日內(nèi)與校醫(yī)院聯(lián)系，辦理備案手續(xù)。未按規(guī)定辦理手續(xù)的，不予支付相關(guān)費用。各高校須為大學生建立健康檔案。

此外，重慶大學實行異地報銷制度和寒暑假報銷制度，參保學生在寒暑假期間和區(qū)外就醫(yī)仍可以報銷醫(yī)療費。部分外地大學生放假期間，在家或在校期間患病，為了家人照顧方便等原因，他們往往選擇回原籍住院治療。因此學校規(guī)定，參保大學生在區(qū)外住院應(yīng)選擇當?shù)毓⒑献麽t(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，區(qū)外符合就醫(yī)管理規(guī)定的住院醫(yī)療費用報銷比例與區(qū)內(nèi)住院報銷比例相同。參保大學生在區(qū)外住院后申請報銷時只需向重慶大學校醫(yī)院提供足夠資料，并由校醫(yī)院到區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心進行復(fù)核即可享受報銷。

針對休學的同學，學生休學期間，休學者離校前須到校醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)，按規(guī)定繳納了參保費用的休學者仍可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇支付。

同時，政府還對困難群體參保學生除每人每年補助80元外，每人每年再增加補助60元（合計補助140元）。對選擇一檔參保的困難群體大學生政府從60元補助資金中安排10元用于資助參保，余下的50元用于普通門診。對選擇二檔參保的困難群體大學生政府將60元全部用于資助參保，而個人則只繳納60元。幫助特殊貧困生解決資金困難，確保公平。

（二）國內(nèi)外高校醫(yī)療保險現(xiàn)狀對比分析 2.1 參保原則分析比較 重慶大學目前實行的大學生醫(yī)療保險政策和制度與國內(nèi)其他省市具有頗多相似之處，據(jù)調(diào)查，青島市與重慶市都實行自愿參保原則，調(diào)查結(jié)果顯示，93%被調(diào)查的同學參加了醫(yī)保，仍有7%同學尚未參保。近年來自愿參保弊端逐漸暴露，一方面學校組織學生參保工作量大，另一方面未參保學生權(quán)益不能得到保障。

不同于國內(nèi)一些大學的自愿參保原則，世界各國對學生的健康保險大都采取強制的形式，且以法律或制度的形式強制實施，主要因為大學生在經(jīng)濟上是弱勢群體，必須加以保護。在美國，大學一般要強制實行醫(yī)療健康保險，多數(shù)學校明文規(guī)定沒有保險就不能注冊，醫(yī)療健康保險已成為大學生入學的必要條件。德國則從法律上規(guī)定，高校學生必須參加醫(yī)療保險，凡在德國國立或國家認可大學注冊就讀的大學生，均有醫(yī)療及護理保險的投保義務(wù)，否則不能注冊。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險屬于社會保險的范疇，應(yīng)該具有強制性。強制所有大學生參加，能使醫(yī)療保 障體系抗疾病風險的能力更強，更利于解決大學生的后顧之憂。

2.2繳費水平比較

國內(nèi)許多大學雖有眾多相似的政策，然而在繳費標準上各地有所不同，其中，青島市收費標準更低，每一名大學生每年僅籌資40元，而其中個人僅繳納20元，其余20元由市財政負擔。而武漢市大學生醫(yī)保個人繳費標準為每人每年繳納20元（重度殘疾和低保家庭大學生個人繳費由高校給予補助），財政補助為每人每年100元。這兩個地區(qū)都較本校繳費水平低，此項問題在問卷結(jié)果中也很清晰，28%的調(diào)查對象表明不能接受本校醫(yī)療保險繳費水平，因此在建立學生醫(yī)療保障時，不能忽視貧困生的權(quán)益。對貧困生參加醫(yī)療保險，政府和學校應(yīng)當采取措施，減免其參保費用。

除上述異同外，本校還與青島市、四川省、武漢市等省市有所共同之處，如大學生醫(yī)療保險資金通過個人繳費和政府補助共同籌集；都建立了寒暑假和異地報銷制度等。另外，大學生受益面普遍不高。如青島患病率最低的階段，青島市將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險1年內(nèi)，18.1 萬參保大學生發(fā)生的住院、門診大病和意外傷害門診共補償1445人次，占 0.8‰。也就是說，大學生參加居民醫(yī)保當年的受益面不足1.0‰。而在問卷調(diào)查結(jié)果中我們了解到大學生對現(xiàn)行的醫(yī)保不是很滿意，門診方面的問題更突出。

（三）重慶大學大學生醫(yī)療保障制度存在的問題

3.1.宣傳力度不夠，大學生對醫(yī)療保險認識不足

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，24%的大學生對醫(yī)療保險制度完全不了解，76%了解但并不多。同時，46%的學生完全部了解國家將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的政策，52%的學生對此一般了解，只有2%的學生對此非常了解。大學生醫(yī)療保險實行自愿參保原則，但是21%的學生并不知道此原則，以為是學校強制。這說明在日常生活中，大學生群體對與自身相關(guān)的醫(yī)療保險制度并不主動關(guān)注，缺乏積極性。與此同時，對于醫(yī)療保險的宣傳，不僅需要學校加強宣傳教育力度，而且應(yīng)擴大大眾媒體等傳播渠道，使大學生群體切實感受到國家及社會對他們的關(guān)愛，并引導(dǎo)其參與到大學生醫(yī)保制度的建設(shè)中來。3.2.學生群體對公費醫(yī)療費用比例滿意度較低

根據(jù)重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標準，（其中政府補助每人每年80元，個人繳費一檔每人每年20元，二檔每人每年120元），參保大學生的個人繳費部分原則上由大學生本人和家庭負擔。根據(jù)調(diào)查，72%的學生對入學時所交納的醫(yī)療保險費用金額沒有異議，但28%的學生感到不能接受。3.3.醫(yī)療保險報銷程序的效率較低

根據(jù)大學生參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險相關(guān)政策，參保學生患門診慢性疾病和重大疾病，需填報申報表，提供三甲醫(yī)院的診斷證明和相關(guān)檢查報告，并由診斷醫(yī)院在申報表上簽章，并由校醫(yī)院簽章報區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心審批。參保大學生在區(qū)外住院后申請報銷時需向校醫(yī)院提供一批資料，并由校醫(yī)院到區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心進行復(fù)核。調(diào)查顯示，65%的學生認為學校醫(yī)院的費用報銷程序比較復(fù)雜，需要改進。3.4.醫(yī)保賠付范圍和最高額有限 對于保險賠付的范圍，超過60%的學生希望其能夠擴大到醫(yī)療輔助檢查費用、定期檢查費用和疫苗注射等方面。其次，保險賠付的最高額有限。如重慶大學住院醫(yī)療最高保險金額為每個學生14萬或16.8萬元，對于患重大疾病者，這筆費用只是杯水車薪，根本無法解決問題。3.5.公費醫(yī)療保障功能不充分

很多高校的校醫(yī)院都面臨由低級向高級轉(zhuǎn)變的需要，由于非營利性質(zhì)及資金不足，會產(chǎn)生醫(yī)護人員水平不高、設(shè)備落后，服務(wù)態(tài)度差等問題。調(diào)查表明，不少學生都認為校醫(yī)院公費醫(yī)療并不盡如人意，都曾遭遇過服務(wù)態(tài)度不好，醫(yī)生水平低，藥品價格貴等情況。而且，公費醫(yī)療保障制度規(guī)定，大學生只有在校外指定醫(yī)院才可享受報銷費用的福利。這也為部分學生校外就醫(yī)造成不便。關(guān)于醫(yī)療保險是否解決醫(yī)療負擔的問題，25%的學生認為能解決大部分，但是50%認為只解決少部分，還有33%則表示幾乎不能減輕負擔。這表明國家將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的影響還有待提升。3.6.缺乏法律保障，透明度低。

2009年，重慶市下發(fā)了《關(guān)于將大學生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實施意見，這種新醫(yī)療保險形式目前還沒有得到法律層面全面周全的支持和保護，因此，在法律漏洞存在的情況下，一旦發(fā)生糾紛，將會難以公正處理。此外，不少學生對醫(yī)療保險的公開透明度保持懷疑，希望能夠明確公開醫(yī)療保險的資金流動及賠付情況。

3.7.與國外高校相比，缺乏健全的社會機制

英國是最早實行全民醫(yī)療保險的國家，對所有大學生，包括外國留學生，實行國民衛(wèi)生保健體系，提供免費或部分免費的醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費全部或大部分從國家稅收中出。美國很多高校要求學生必須參加醫(yī)療保險，除了部分學校提供本校醫(yī)療保險，大多數(shù)學生皆是參加商業(yè)保險。為什么國外高校大學生醫(yī)療保險制度如此先進完善？究其原因，這與發(fā)達國家人口少，經(jīng)濟實力強，社會保障制度完善和國民福利待遇優(yōu)厚是分不開的。而我國高校學生很多來自農(nóng)村家庭，以重慶大學為例，很多學生家庭支付了高昂的學費之后，無力承擔商業(yè)保險費用，只能選擇本校醫(yī)療保險，享受不高的社會福利。3.8.與國內(nèi)高校相比，需要進一步完善

根據(jù)《21世紀人才報》的調(diào)查顯示，廈門大學學生享受藥品免費的福利。而湖北省下發(fā)《關(guān)于做好高校貧困家庭學生醫(yī)療保障工作的通知》，該省屬高校將有2.1萬名貧困學生享受商業(yè)醫(yī)療保險。還有以建立社會專項救助基金的形式，如武漢科技大學采用資金返還的方式建立醫(yī)療基金。由此可見，重慶大學學生醫(yī)療保險完善之路依然任重道遠。

四、結(jié)論和建議

通過訪問和調(diào)查，小組成員了解到，在對待大學生的醫(yī)療保障問題是，重慶大學無疑是慎重而又負責的，一切從學生的利益出發(fā)，緊跟局勢要求和學生需求的變化不斷改進相關(guān)政策，提高學生醫(yī)療保障水平，充分給予大學生身心和人文的關(guān)懷但不可忽視的是，大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險之后，其保障程度仍遠遠不能滿足其醫(yī)療需求，且該制度尚存在很多不足。因此，針對大學生這一群體的特殊性，構(gòu)建大學生醫(yī)療保險制度應(yīng)從以下幾方面著手：

（一）加強大學生醫(yī)保的宣傳工作，增加大學生的醫(yī)療保險意識

采用多種形式,如創(chuàng)辦宣傳欄、開設(shè)保險知識講座或選修課,讓學生明白風險的不確定性,從而調(diào)動其參保的積極性,鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。這樣使得經(jīng)濟狀況較好的學生購買商保;社會統(tǒng)籌基金也可以拿出一部分到商業(yè)醫(yī)療保險公司再投保,大額封頂線以上的醫(yī)療費用可由保險公司承擔一部分,以減輕統(tǒng)籌基金的風險壓力,但這需要國家的政策支持,規(guī)范保險市場,同時保險公司也要積極開發(fā)新的險種,擴大保障范圍。

（二）提高大學生醫(yī)療保障的覆蓋面，切實提高其保障功能

通過對上述國家大學生醫(yī)療保障情況了解到，國外大學生醫(yī)療保險覆蓋范圍廣，幾乎覆蓋了所有在校學生，不僅包括在校大學生、研究生，還包括專科院校等，不僅包括本國學生，甚至包括留學生。同時，學校是大學生醫(yī)療保障的監(jiān)督者，應(yīng)強制大學生參保，大學生必須參加醫(yī)療保險才能進行入學注冊。這種強制參保的方式，可以避免大學生參保意識不強而不參加保險，保證了大學生的參保率，進而能夠保證“大學生”這一群體的醫(yī)療保障水平。

（三）加快我國醫(yī)療保險制度的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，提高其靈活性及社會化管理水平，從而提高醫(yī)療報銷效率

針對目前我市醫(yī)療保險制度的信息化管理落后的現(xiàn)狀，必須盡快實現(xiàn)我市醫(yī)療保險的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)。在金融部門、醫(yī)療機構(gòu)和社保監(jiān)管報銷部門之間實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化連接，使參保人員在接受醫(yī)療服務(wù)之后直接通過醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)終端將患者檢查或買藥所需要的費用傳給醫(yī)療保險監(jiān)管報銷部門，監(jiān)管報銷部門檢查以后再通過網(wǎng)絡(luò)傳給金融機構(gòu)，這時金融機構(gòu)就可以在這個參保人員的帳戶上直接把費用劃轉(zhuǎn)，從而形成一個鏈條式的管理，避免了報銷部門和參保人員的很多麻煩。不過要進行這樣的管理首先必須提高這些部門人員的素質(zhì)，對他們進行信息化操作的培訓(xùn)是必需的。另外為了提高醫(yī)療保險制度的靈活性，必需增加可提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。這樣的話，即使不在辦理醫(yī)療保險的地區(qū)，在外地也可以享受到醫(yī)療服務(wù)。

（四）立法保證醫(yī)保制度的貫徹落實，提高大學生醫(yī)保制度的公開性及透明度

上述各國通常都有專門的社會保險法或者相關(guān)規(guī)定，明確規(guī)定了政府、學校、大學生在醫(yī)療保險方面的權(quán)利和義務(wù)。在美國，學生患病后由學校負責像保險公司索賠，保障了大學生權(quán)利的實現(xiàn)。大學生處于弱勢地位，只有在完善的法律規(guī)定下，學生的醫(yī)療保險的權(quán)利才能得以實現(xiàn)并得到保障。法律應(yīng)該明確規(guī)定大學生醫(yī)療保險基金的資金籌集方式、保險方式、保險范圍、保障水平等，政府、學校和大學生在大學生醫(yī)療保險中的責任和義務(wù)，校外的商業(yè)保險和學生之間的權(quán)利義務(wù)，校外商業(yè)保險和大學生醫(yī)療保障的范圍等。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛等，法律規(guī)定是唯一衡量的準則。

（五）大學生醫(yī)保為主，商業(yè)保險為輔，為學生提供全面的醫(yī)療服務(wù)

借鑒英、美等國大學生醫(yī)療保險的經(jīng)驗，學校或者政府提供的大學生醫(yī)療保障只是基本的保險，大學生根據(jù)大學生自身情況，可以選擇合適的商業(yè)保險險種作為補充。這樣，可以使患病的學生享受到全面的醫(yī)療服務(wù)，提高總的醫(yī)療保障水平。由于大學生醫(yī)療保障的保障范圍和保障水平有限，有最高支付限額，大學生選擇合適的商業(yè)保險作為補充，可以擴大醫(yī)療保障的保障范圍，提高醫(yī)療保險的補償水平，減輕患者大病時支付巨額醫(yī)療費用的風險。

（六）大學生醫(yī)保是全民醫(yī)療的一部分

英國等福利國家實行的是全民醫(yī)療保險，對于不同年齡階段的人都有相應(yīng)的保險。在兒童時期，有相應(yīng)的福利和保險；在大學階段有針對大學生的醫(yī)療保險；工作后有社會醫(yī)療保險。不論一個人處在什么年齡階段都有相對應(yīng)的保險和福利。我國大學生醫(yī)療保障是從未成年人向社會居民保險的一個過渡階段，是全民醫(yī)療的一部分，擴大了我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的覆蓋范圍。目前，我國在城市有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療，大學生群體往往被邊緣化。將大學生納入統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，是實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的必然趨勢，是社會發(fā)展的必要過程。同時還應(yīng)該做到大學生醫(yī)療保障制度和其他醫(yī)療保障制度的銜接以及跨地域大學生醫(yī)療保障制度的接續(xù)。

五、結(jié)語

通過對大學生醫(yī)療保障制度的深入調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)重慶大學醫(yī)療保障制度在取得驚人成績的同時，仍有很多方面需要通過實踐不斷地完善、改進，以充分給予大學生身心和人文的關(guān)懷。大學生是國家前進和不斷創(chuàng)新發(fā)展的主力軍，而優(yōu)良的體格則是革命成功的本錢，我國醫(yī)療保障制度因而具有重大而深遠的意義，為了中國更好更快地發(fā)展社會主義發(fā)展國民經(jīng)濟，更應(yīng)完善好大學生醫(yī)療保障體系，建立健全一個全方位、多層次、一體化的醫(yī)療保障體系，同時要引起學校、政府和社會各界的高度關(guān)注、獲得國家的經(jīng)濟支持。另外，發(fā)展具有普遍性，我們應(yīng)該結(jié)合國外大學生醫(yī)療保障制度的長處并因地制宜地結(jié)合當代中國的國情，走中國特色社會主義的大學醫(yī)療保障之路！

大學生醫(yī)療保險制度任重而道遠，但相信在政府與人民的共同努力下，醫(yī)療保險制度將更加完善。我們堅信，道路是曲折的，但前途是光明的，在國家和政府的正確引導(dǎo)和大力支持下，大學生享有的醫(yī)療保障一定更加深入人心、光明無限！

參考文獻: [1]《關(guān)于將大學生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實施意見》（渝人社發(fā)〔2009〕185號

[2]《重慶大學生參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保政策解讀》參考網(wǎng)站：新華網(wǎng)，2009年12月11日，參考網(wǎng)址:http://www.tmdps.cn.sg/index.html

[18]陸昌敏、馮澤永、馮光謂、王丹若、張巍琴：新加坡醫(yī)療保障體系的特點及對我國的啟示[D]，重慶醫(yī)科大學管理學院，2000 [19]王勤：新加坡醫(yī)療保障制度及其對我國的借鑒[D]，廈門大學，2000 [20]張青枝.中國高校大學生醫(yī)療保險透視.中國青年研究.2008(1):37.附件：大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險調(diào)查問卷1、2、您的性別是（）A男 B女 您的戶籍類型是（）A城鎮(zhèn)

B 農(nóng)村

3、您是否了解大學生醫(yī)療保險（）A非常了解 B了解但不多

C完全不了解

4、您了解大學生醫(yī)療保險的渠道是（）（可多選）A電視、網(wǎng)絡(luò) B書籍報刊等 C學校宣傳

D其他

5、您了解國家將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的政策嗎？（）

A非常了解 B了解但不多 C完全不了解

6、您對其他國家的大學生醫(yī)保政策是否了解？（）

A非常了解 B了解但不多 C完全不了解

7、您對大學生醫(yī)療保險的關(guān)注（）A不關(guān)心 B偶爾關(guān)注

C經(jīng)常關(guān)注

8、您覺得學校可以通過哪些方式增加學生對大學生醫(yī)療保險的認識（）（可多選）

A.專家講座 B.發(fā)放宣傳單 C.關(guān)于醫(yī)療保險的活動 D.其它 9.您是否參加了大學生醫(yī)療保險？（）A是

B否 10.您是否自愿參加大學生醫(yī)療保險？（）A是 B否

11、您是否可以接受重慶大學入學時所交納的醫(yī)療保險費用金額？（）A是 B否

12、您目前對于學校對大學生實施的醫(yī)療保障滿意嗎？（）A十分滿意 B滿意 C一般 D不滿意

13、您平均每年所支付的醫(yī)療費用是多少？（）A 50元以下 B 50~200 C 200~500 D500以上

14、醫(yī)療保險能幫您解決多少醫(yī)療負擔（）A全部 B大部分 C少部分 D幾乎不能

15、國家將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系對您的影響大嗎？（）A很大 B一般

C毫無影響

16、上述政策對您的影響主要表現(xiàn)在（）（可多選）A.減輕了醫(yī)療費用負擔 B.緩解了就醫(yī)困難

C.對國家醫(yī)療保險政策有了新的認識 D.其它

17、您怎樣看待重慶大學實施的異地報銷制度（）A有必要 B沒必要 C無所謂

18、您認為是否有必要將定期對學生進行體檢，進行健康教育以及宣傳預(yù)防等規(guī)范到醫(yī)療保險制度中（）

A很有必要 B沒必要 C無所謂

19、您是否贊成對貧困學生參保費用進行一定減免（）A贊成 B反對 C無所謂

20、您是否有過住院并報銷費用的經(jīng)歷（）A是 B否

21、您對學校醫(yī)院報銷醫(yī)藥費的程序及效率是否滿意（）A非常滿意 B滿意 C不太滿意 D非常不滿意

22、您認為應(yīng)該如何才能使學校報銷醫(yī)藥費的程序更加便捷和高效（）（可多選）

A簡化程序 B相關(guān)工作人員提高工作效率 C 設(shè)置專門的相應(yīng)工作崗位

D 利用數(shù)字校園使服務(wù)提速 23.您對學校報銷醫(yī)藥費的比例滿意嗎？（）A非常滿意 B滿意 C不太滿意 D非常不滿意 24.您希望保險的受益面在哪些方面需要改善（）（可多選）A.普通門診的醫(yī)藥費用 B.醫(yī)療輔助檢查費用 C.定期健康檢查 D其它(請注明)25.您更傾向與下面哪種保險（）A城鎮(zhèn)居民保險B商業(yè)保險C兩者結(jié)合 26.您更傾向于以上某種保險的原因（）

A參保的費用較少 B參保享受的福利更多 C可作為一種理財手段 D 風險相對較低

27.您認為應(yīng)該如何更好地推進學校的醫(yī)療保險制度（）（可多選）A.加大在大學生中的宣傳力度 B.加強對大學生的引導(dǎo)，增強其參保意識 C.完善大學生醫(yī)保體系本身 D.提高醫(yī)保的報銷比例和渠道

E.應(yīng)由學校幫困助學基金或其他方式，為家庭困難學生代繳醫(yī)療保險金 F.加強監(jiān)督力度，落實學校工作

28.您對國家為大學生建立具有較強福利性的醫(yī)療保障制度的認識 ？（）A.有必要 B.部分有必要 C.流于形式,沒必要 D.無所謂 29.您認為當前大學生醫(yī)療保障有哪些問題亟待解決？（）（可多選）A．個人參保費用太高 B.報銷難度大

C 報銷比例和范圍不夠廣泛 D 學生認識不足 E 對學生不起實際作用 F學校措施不到位

G 其它 30.您希望社保基金為大學生做些什么？（）（可多選）A.吸引社會捐助，對大、重疾病和意外事故提供幫助

B.為建立就業(yè)信息平臺和大學生資源庫提供資金支持，實現(xiàn)就業(yè)信息和人才信息的共享

C.與社會企業(yè)合作，對優(yōu)秀的貧困大學生給予幫助 D.其他

第五篇：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險說明

大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則

第一章 總則

第一條 為了切實做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，根據(jù)《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（同政發(fā)〔2008〕82號）（以下簡稱《試行辦法》）的規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條 大同市行政區(qū)域內(nèi)具有本市城鎮(zhèn)戶籍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村戶籍因失地辦理農(nóng)轉(zhuǎn)非的非從業(yè)人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，各級勞動和社會保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，并負責組織實施和監(jiān)督管理。

第四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理、負責對縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、繳費及待遇審核、支付等工作。

各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障事務(wù)所（站）和學校（幼兒園）為醫(yī)療保險基層工作機構(gòu)，具體承擔收集參保居民資料、信息采集和政策宣傳等工作。

第五條 財政部門負責做好基金財政專戶管理，編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金預(yù)算，確保各級政府補助資金及時足額撥入基金專戶。

第六條 衛(wèi)生、教育、民政、殘聯(lián)等部門應(yīng)當按照各自的工作職責和《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第二章 參保登記

第七條 凡符合《試行辦法》規(guī)定參保范圍的成年人及18周歲以下非在校的城鎮(zhèn)居民，可直接到戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障事務(wù)所（站）領(lǐng)取并填寫《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

凡符合《試行辦法》規(guī)定參保范圍的18周歲以下的入托兒童、在校學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生），由所在托幼機構(gòu)、學校統(tǒng)一到所在地縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取并填寫《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

第八條 各醫(yī)療保險基層工作機構(gòu)及各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責對參保居民提供的相關(guān)資料進行審查核實，凡符合條件的，應(yīng)及時給予辦理參保登記和繳費手續(xù)。

第九條 符合參保條件的城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時，需攜帶戶口簿、學籍證明等有效證件及復(fù)印件各一份、近期同底一寸免冠照片3張。

下列人員參保時，同時還需提供以下相關(guān)證明材料：

（一）享受最低生活保障待遇的人員須出示市、縣（區(qū)）民政部門審驗合格的《大同市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，并提供復(fù)印件（留存）。

（二）重度殘疾人須出示由市、縣（區(qū)）殘疾人聯(lián)合會審驗合格的《中華人民共和國殘疾人證》，并提供復(fù)印件（留存）。重度殘疾是指評定為一級、二級殘疾。

第十條 參保人員在申報繳費期內(nèi)年齡不滿18周歲、次年內(nèi)年滿18周歲的，按照未成年居民身份認定；參保人員在申報繳費期內(nèi)符合低收入家庭條件并且年齡不滿60周歲、次年內(nèi)年滿60周歲的，按照低收入家庭滿60周歲人員（現(xiàn)指低保）身份認定。

第十一條 城鎮(zhèn)參保居民如有以下情形時，應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

（一）參保居民因參軍、升學（就讀高等院校）、戶籍遷出本市等，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇即時終止；

（二）參保居民死亡后，憑醫(yī)學死亡證明和戶籍銷戶證明辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系終止手續(xù)；

（三）學生在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)學、升學的，憑轉(zhuǎn)學證明或入學通知書由轉(zhuǎn)入學校繼續(xù)為其辦理參保，原醫(yī)療保險編號不變；

（四）參保居民在本市范圍內(nèi)戶籍地發(fā)生變更的，持變更后的戶口簿原件及復(fù)印件，在原參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù)后，到新戶籍所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險接續(xù)手續(xù)，居民本人醫(yī)療保險編號不變；

（五）參保居民姓名、身份證號碼等基本信息發(fā)生變更的，須攜帶身份證原件和復(fù)印件到所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)；

（六）參保居民當具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件時，應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條 各醫(yī)療保險基層工作機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定要求，為參保居民統(tǒng)一辦理《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊》，經(jīng)所屬縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，及時向參保居民發(fā)放。

第十三條 各醫(yī)療保險基層工作機構(gòu)要及時將參保居民所有信息錄入系統(tǒng)，報送所屬縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第十四條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的，不得同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在退休時達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人累積繳費額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額。

第三章 參保繳費

第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保險為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年的10月1日至12月31日內(nèi)按繳費標準一次性繳納次年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，自次年的1月1日起享受全年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。逾期不繳費或未全額繳費的，視為繳費中斷。中斷繳費后再次參保繳費的按新參保對待。超過規(guī)定時間參保和續(xù)保的，從繳費當月起滿6個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。

第十六條 享受財政補助的人群，在超過規(guī)定繳費時間補繳費用時，應(yīng)享受的財政補助資金由個人承擔。第十七條 各縣（區(qū)）勞動保障部門可根據(jù)具體情況自行制定繳費方式，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。第十八條 各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定程序申請本級財政補助資金，經(jīng)同級勞動保障、財政部門審核后，由財政部門撥付補助資金。本級財政補助資金到位后，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定程序申請上級財政補助資金。

第十九條 市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總各縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)報送的縣（區(qū)）財政補助和個人繳費明細表，填制大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金表，按規(guī)定程序申請國家、省級、市級財政補助資金。

第二十條 市、縣（區(qū)）兩級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療財政補助資金，列入本級財政預(yù)算，確保資金及時足額到位。

第四章 就醫(yī)管理

第二十一條 為了保證廣大參保居民得到高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，參保居民應(yīng)當?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)參照《大同市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定由市勞動保障部門按照公開公平、方便參保居民就醫(yī)的原則確定，由縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)收治參保居民住院時，應(yīng)認真核對《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊》和身份證，確保人、證相符。

第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格控制出入院標準和住院費用，準確記錄病歷，執(zhí)行處方限量與出院帶藥等管理規(guī)定。

第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自付項目時，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向住院參保人提供經(jīng)本人或其親屬簽字確認的每日醫(yī)療費用明細清單。

第二十六條 參保居民患病就醫(yī)時，按照小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、就近就醫(yī)的原則，自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。經(jīng)診斷需住院治療的，憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊辦理住院手續(xù)，辦理住院手續(xù)后三日內(nèi)到所在縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行備案登記。

第二十七條 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外住院治療的，須經(jīng)當?shù)刈罡呒墑e的定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)所在的縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，方可轉(zhuǎn)院。未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。第二十八條 參保人在國內(nèi)旅行、探親期間，因急診搶救在統(tǒng)籌地外醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)在住院之日起5個工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，出院后應(yīng)在30日內(nèi)持相關(guān)住院憑證材料，到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷所發(fā)生的醫(yī)療費用。未辦理備案審批手續(xù)或不符合急診住院的，所發(fā)生的醫(yī)療費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十九條 按照《試行辦法》第十八條的規(guī)定，患有門診大病病種的參保居民，需由個人提出申請，填寫《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病審批表》，同時由就診定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明、提出治療方案，到縣（區(qū)）勞動保障部門慢性病評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室辦理門診大病審批手續(xù)，經(jīng)確認后，到縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。

第三十條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費，定點醫(yī)療機構(gòu)按照山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格標準收費，超標準收取的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。

第三十一條 參保居民的用藥范圍、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍參照國家、省、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保居民所發(fā)生的乙類藥品費用，先由個人自付10%，再按照《試行辦法》第十六條的規(guī)定分別由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和個人負擔。

少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標準按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理并實行資格年檢制度。每年由勞動保障行政部門對提出申請的醫(yī)療機構(gòu)進行資格審定。審定合格的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向所在縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，簽訂定點醫(yī)療和定點服務(wù)機構(gòu)合同，為參保居民提供診療服務(wù)。

第三十三條 參保居民在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)與縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算；屬個人自付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用結(jié)算以出院日期為準，跨醫(yī)療保險的，以下個醫(yī)療保險結(jié)算。

第五章 費用結(jié)算

第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算日期統(tǒng)一為每月25日，月末將當月全部住院費用數(shù)據(jù)上傳到各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，次月初攜相關(guān)報表到各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。各縣（區(qū)）和市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后在15個工作日內(nèi)將費用撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三十五條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急（搶）救等發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付。出院后30日內(nèi)與各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，醫(yī)療費用個人負擔比例相應(yīng)增加5個百分點，再按《試行辦法》第十六條規(guī)定辦理結(jié)算。

第三十六條 參保居民發(fā)生醫(yī)療費用結(jié)算時須提供以下資料：

（一）大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊；

（二）入院診斷書、出院證明；

（三）住院病歷復(fù)印件；

（四）費用清單；

（五）財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（六）非定點醫(yī)療機構(gòu)急診診斷證明；

（七）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。（統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的醫(yī)療費用）

第三十七條 符合門診大病條件的參保居民，醫(yī)療費用先由個人墊付，辦理結(jié)算時，持《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊》，門診大病審批表，定點醫(yī)療機構(gòu)門診處方和收據(jù)，到所參保的縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險費用結(jié)算手續(xù)。在一個結(jié)算內(nèi)，起付標準只扣除一次。

第三十八條 學生兒童意外傷害是指：外來突然、非本意、非疾病使其身體受到劇烈傷害的客觀事件。

參保學生兒童發(fā)生意外傷害事故的，在定點醫(yī)療機構(gòu)治療終結(jié)后，憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的急診證明和醫(yī)療服務(wù)收費專用發(fā)票及費用清單到縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《試行辦法》第二十一條規(guī)定辦理結(jié)算手續(xù)。

有第三者責任賠償?shù)模擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十九條 按照《試行辦法》第二十二條規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的育齡婦女發(fā)生的生育醫(yī)療費用，在本保險內(nèi)，辦理費用結(jié)算手續(xù)時，須持以下資料：

（一）生育婦女的《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊》；

（二）生育婦女的身份證及復(fù)印件；

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)出具的生育證明；

（四）計劃生育管理部門出具的計劃生育證明；

（五）醫(yī)療費用收據(jù)和清單等；

（六）診斷證明和出院證明。

第四十條 在一個保險內(nèi)，參保居民既有住院醫(yī)療費用，又有符合規(guī)定的門診大病醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為3.2萬元。

學生兒童發(fā)生的意外傷害費用，以及育齡婦女發(fā)生的生育費用，包括在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)。

第六章 基金管理

第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，開設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金全部納入財政專戶，專款專用，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。

第四十二條 縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立收入過渡戶、支出過渡戶，兩個過渡戶必須與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開設(shè)的收入戶、支出戶在同一國有商業(yè)銀行，分別辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、本級財政補助資金的歸集和醫(yī)療費用的撥付。

第四十三條 收入過渡戶暫存城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金個人繳費、本級財政補助資金、該賬戶的利息收入，收入過渡戶應(yīng)及時劃轉(zhuǎn)到市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。

支出過渡戶暫存城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付費用及該賬戶的利息收入，用于撥付應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的各項費用及劃撥該賬戶資金利息收入到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶。支出過渡戶除接收支出戶撥入的支付費用及該賬戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

第四十四條 縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開設(shè)的收入過渡戶、支出過渡戶，同級勞動保障部門和財政部門要進行監(jiān)督管理，確保基金安全。

第四十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金決算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在終結(jié)時，按財政部門和勞動保障部門的規(guī)定編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金決算草案，經(jīng)勞動保障行政部門和財政部門審核后，報同級人民政府。

第四十六條 其他有關(guān)事宜，按照《社會保險基金財務(wù)制度》的規(guī)定辦理。

第七章 相關(guān)責任

第四十七條 參保人有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權(quán)追回已支付的統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險待遇。

（一）故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補助的；

（二）將本人的診療手冊轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

（三）私自偽造涂改處方、醫(yī)藥收據(jù)，造成統(tǒng)籌基金損失的；

（四）其它違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的。

第四十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權(quán)追回不應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用，責令其改正，并視情節(jié)輕重取消定點資格。直接責任者由衛(wèi)生行政部門給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）無故拒絕收治符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的參保人，或拒絕使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊的；

（二）將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費列入支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費的；

（三）不堅持因病施治，不為參保人提供符合基本醫(yī)療保險規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的；

（四）采取分解住院、掛床住院、虛擬住院和冒名住院等違規(guī)行為，套取基本醫(yī)療保險基金的；

（五）在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自負項目時，未事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意的；

（六）不按規(guī)定向參保人提供經(jīng)本人或其親屬簽字確認的每日醫(yī)療費用明細清單的；

（七）為參保人偽造或出具虛假證明、票據(jù)，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（八）其它違反服務(wù)協(xié)議行為的。

第四十九條 相關(guān)工作機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參保或者享受政府補助的；

（二）在審核、支付基本醫(yī)療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財經(jīng)紀律造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（四）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（五）其它違法違紀行為的。

第八章 附則

第五十條 本實施細則與《試行辦法》配套使用，由市勞動和社會保障局負責解釋。第五十一條 本實施細則自發(fā)布之日起實施。

發(fā)布部門：大同市政府 發(fā)布日期：2008年10月28日 實施日期：2008年10月28日(地方法規(guī))