第一篇：石門縣城鎮居民醫療保險政策

石門縣城鎮居民醫療保險政策

一、哪些人員可以參加城鎮居民基本醫療保險。

在校中小學學生（包括職業高中、中專、技校學生）和城鎮居民未滿18周歲的不在校子女；18周歲至60周歲的非從業城鎮居民；60周歲以上，未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民；無本縣戶籍但在本縣所屬城鎮有固定居所，居住1年以上，且在原籍未參加社會醫療保險的其他居民；具有本縣城鎮戶籍且父母參加了城鎮居民醫療保險或城鎮職工醫療保險的新生兒。

二、城鎮居民到哪里辦理參保手續。

城鎮居民以家庭為單位，統一到社區居民委員會或鄉鎮勞動保障站辦理參保手續。2014年城鎮居民個人繳費標準：

（1）居民子女：低保對象或重度殘疾的,每人每年繳納30元；其他每人每年繳納40元。（2）18—60周歲的成年人：每人每年繳納120元。

（3）成年困難群體：低保對象、1—2級重度殘疾和低收入家庭60周歲以上的老年人、每人每年繳納60元；“三無”人員（以民政部門認定為準）個人不繳費。

三、城鎮居民什么時候辦理參保繳費手續。

符合條件的城鎮居民，應在參保期辦理參保登記和繳費手續。我縣城鎮居民基本醫療保險的參保期為每年10月1日到12月31日。其他時間不受理參保。

新生嬰兒，辦理了城鎮戶籍手續，且父母雙方均參加了社會醫療保險的，可在當年參保，并繳納當年度全額保費，從繳費之日起享受醫療保險待遇。

四、城鎮居民參保時應攜帶的有效證件。

城鎮居民參保時應攜帶居民身份證、戶口薄（原件及復印件）到戶籍所在地代辦機構辦理參保手續。下列人員，還應提供相關證件：

1、低保對象和“三無”人員需提供民政部門核發的在有效期內的《城市居民最低生活保障金領取證》（原件及復印件）； 2、1—2級重度殘疾人員需提供殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》（原件及復印件）；

五、什么是首診制度。

參保人員在代辦機構辦理參保手續時，必須以家庭為單位，在社會保障部門確定的首診定點醫療機構范圍內，自愿選擇一家定點醫院作為首診醫療機構。選定后，一個年度內不得變更。

六、我縣有哪些定點醫院。

我縣定點醫院有：縣人民醫院（二級）、縣中醫院（二級）、四0三醫院（一級）、各鄉鎮中心衛生院（均為一級）。

七、怎樣在首診醫療機構辦理住院手續。

參保人員住院，原則上應首先在首診醫療機構診治。辦理住院手續時，應持全縣統一制發的《石門縣城鎮居民醫療保險證》和身份證原件（未辦理身份證的居民子女出示戶口薄）進行登記。

八、如何轉診。

參保人員因病情需要轉診到轉診到外地住院治療的，需到首診醫療機構辦理轉診登記手續，轉診治療出院后，參?；颊邞{《居保證》、身份證原件、轉診醫院住院發票、清單、病歷等資料回首診醫院報銷。未按規定辦理轉診或登記手續的，其發生的住院醫療費用按正常報銷水平的60%報銷。

九、參保人因急診、搶救不能在首診醫療機構治療怎么辦。

急診、搶救病人可不按首診和轉診規定，直接到就近醫療機構搶救或住院治療，但參保居民或家屬應在3個工作日內向首診醫院報告。未按規定向首診醫院報告備案的，其發生的住院醫療費用按正常報銷水平的60%報銷。

十、參保人員的住院醫療費如何結算。

參保人員在首診醫療機構發生的住院醫療費用由首診醫院直接結算。

參保人員在轉診醫療機構發生的住院醫療費用，先由參保人員個人墊付，治療結束后憑住院病歷、發票、費用明細清單回首診醫院結算。

十一、居民醫保的住院醫療費報銷比例。

參保人員患病住院發生的符合規定的醫療費用（含無責任方的意外傷害住院醫療費），按所住醫院等級報銷：

政策范圍內一級醫院報銷90%；二級醫院報銷80%；三級醫院報銷70%。轉診到常德地區以外的醫院住院治療費用，按正常報銷比例的80%予以報銷。

十二、生育醫療費如何報銷：

符合計生政策和首診制度的生育住院醫療費、計生手術并發癥住院醫療費納入住院報銷范圍，由首診醫院按比例予以報銷。

十三、居民醫保和大病保險年度住院累計報銷金額是多少。

居民住院全年累計最高報銷金額為12萬元。大病保險為30萬元。

十四、哪些病種能夠申請居民醫保特殊門診。

包括惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植、再生障礙性貧血、腦部疾病全癱、精神分裂癥、肝硬化晚期、糖尿病合并并發癥、嚴重運動神經元病、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、血友病、活動性肺結核、肺心病、風心病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、老年性慢性支氣管哮喘、類風濕性關節炎、偏癱、癲癇病、高血壓病（三期）、多發性硬化病等二十二種。

十五、如何申請特殊門診。

以家庭為單位參保的患者持《常德市城鎮居民基本醫療保險證》、所患病種病史資料（由醫院病案管理部門蓋章確認的二級甲等以上醫院住院病歷復印件，及二級甲等以上醫院門診資料、檢查報告原件），到鄉鎮、社區服務機構填寫《常德市城鎮居民基本醫療保險重慢性疾病特殊門診醫療審批表》進行申報。申報時間為每年的11、12月份。

十六、大病保險政策簡介

根據常政辦函【2013】90號文件精神，從2014年起施行大病保險的試點工作，只要參加了居民醫保（不另收費）就可以享受大病保險，即在一個年度內，城鎮居民醫保參保人個人負擔的合規醫療費用累計超過8000元以上的部分，可享受大病保險補償政策（人壽保險在我處大廳設有窗口）。超過起付標準的個人自付費用部分按分段比例累計補償。自付 8000元（不含）－2萬元部分按50%予以補助；自付2萬元（不含）－5萬元部分按55%予以補助；自付5萬元（不含）－10萬元部分按60%予以補償；自付10萬元（不含）－20萬元部分按65%予以補償；自付20萬元（不含）以上部分按70%予以補償。在常德市以外醫療機構就醫的按以上標準的95%予以補償。年度最高補助金額不超過30萬元。

十七、居民醫保咨詢電話。

石門縣醫保處：5338540

石門縣人民醫院醫保辦：5336420 石門縣中醫院醫保辦：5336120

地質403醫院醫保辦：5153990

第二篇：2012城鎮居民醫療保險政策解讀

2012城鎮居民醫療保險政策解讀

一、參保范圍

（一）城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍：（時間界定到12月31日）

1、未成年居民：托幼機構的在冊兒童、全日制學校的在校學生和18周歲以下的非在校少年兒童；

2、老年居民：男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民；

3、一般居民：其他具有非農業戶籍的非從業人員；

男50周歲、女40周歲以上的國有、集體破產企業的下崗失業職工，沒有能力繳納城鎮職工基本醫療保險費的，可以個人身份按一般居民參保。

4、特困居民：完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重度殘疾人，持有《城市居民最低生活保障證》的低保人員。

（二）《試行辦法》所稱“重度殘疾人”：評定為一級、二級的肢體、智力、精神殘疾，一級、二級盲視力，一級聽力、語言殘疾的重度殘疾人。繳費時需提供相關證件原件。

二、繳費辦法

參保居民具體繳費額度和財政補助額度為：

1、未成年居民按每人每年240元的標準籌集。其中個人繳納40元，財政補助200元；

2、老年居民按每人每年380元的標準籌集。其中個人繳納180元，財政補助200元；

3、一般居民按每人每年380元的標準籌集。其中個人繳納180元，財政補助200元；

4、特困居民主要由政府財政補助。未成年特困居民個人不繳費，老年特困居民和一般特困居民個人繳納10元，其余部分由財政補助。特困居民參保繳費時需提供當地或所屬地民政、殘聯的相關證明材料。

三、保險待遇

（一）城鎮居民基本醫療保險的基金支付范圍：執行藥品、診療項目、服務設施范圍三個目錄。超出三個目錄范圍的費用，醫?；鸩挥柚Ц丁?/p>

（二）參保居民在一個醫療內發生的符合支付范圍的住院、特殊疾病門診醫 療費用，設立基金支付起付標準和最高支付限額。

住院醫療費的起付標準：一級醫院200元，包括具備住院條件的社區衛生服務中心；二級醫院400元；三級醫院500元，包括異地就診的和轉診外地的醫療機構。在一個醫療內，第一次住院的起付標準按上述執行，第二次住院的起付標準減半，第三次及以后住院不再設起付標準。

最高支付限額：未成年居民在一個醫療內，醫?；鹬Ц兜淖罡呦揞~為15萬元；其他參保人員為10萬元。

（三）住院待遇。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費按分段累加的辦法，由醫?；鸢聪铝斜壤Ц叮?1、5000 元以下部分，支付比例分別為：一級醫院65％、二級醫院60％、三級醫院55％； 2、5000元至10000元部分，支付比例分別為：一級醫院70％、二級醫院65％、三級醫院60％； 3、10000元以上部分，支付比例分別為：一級醫院75％、二級醫院為70％、三級醫院為65％。未成年居民在上述各段、各類醫療機構支付比例的基礎上再增加5％。

（四）特殊疾病門診待遇。門診特殊病種為：惡性腫瘤（包括白血病）門診放化療、慢性腎功能衰竭門診透析治療、器官移植手術后抗排異治療。

參保人員患有規定的門診特殊病種的，在一個醫療內基金的起付線標準為400元。門診特殊病種醫?；鹉曛Ц断揞~與住院醫療費用合并計算（即門診特殊病種的醫療費與住院醫療費用的總額不能超過最高支付限額）。

特殊病種門診醫療費用先由個人墊付，每季度末到經辦機構報銷。起付標準以上至最高支付限額的醫療費，未成年居民報銷的比例為90％，其他居民報銷的比例為50％。

（五）學生意外傷害、常見病及多發病門診費用。實行定點醫療，對符合條件的門診醫療費按40%的比例報銷，最高支付限額為150元。學生發生的無責任人的意外傷害事故住院醫療費用，按普通住院執行。

（六）下列情況發生的醫療費用，基金不予支付：

1、在非居民醫保定點醫療機構發生的費用；

2、參保居民中斷繳費期間發生的費用；

3、未經定點醫院轉診，參保居民自行前往其他不符合規定的醫療機構就診的費用；

4、未經批準、備案的轉外地就醫發生的費用；

5、居民醫保藥品目錄和診療、服務項目范圍外的費用。

6、參保居民（學生除外）意外傷害的費用；

7、違法犯罪、斗毆、酗酒、自殺、自殘等所發生的費用；

8、出國、出境期間的費用；

9、生育費用；

10、整形、美容手術及先天性疾病康復治療的費用；

11、有第三者賠償責任的交通事故、醫療事故、藥事事故等的費用；

（七）設立普通門診個人賬戶。未實行門診統籌的參保居民實行普通門診個人帳戶，具體標準為：未成年、一般、老年居民每人每年分別為30元、50元、60元。

四、醫療費用結算

（一）參保居民住院發生的醫療費用。由各單位代辦人攜帶《萊蕪市城鎮居民基本醫療保險證》首頁復印件、身份證復印件和住院病歷復印件（加蓋專用章）、出院小結（或診斷證明）、醫療費用明細清單、住院票據原件等統一報送到教育局醫?？疲舍t?？瞥鯇弲R總后報經辦機構審核報銷。轉往外地住院的，需市內二級或二級以上醫院提供《轉診轉院審批表》，并到經辦機構審批。

（二）特殊疾病門診醫療費。每半年報銷一次。費用報銷時，需提供《特殊保險證》首頁復印件、身份證復印件、門診雙聯處方、定點醫療機構有效門診收據。報送途徑同上。

五、定點醫院的確立

（一）三級醫院

萊蕪鋼鐵集團公司醫院。

（二）二級醫院

萊蕪市人民醫院、萊蕪市中醫醫院、萊蕪市婦幼保健院、萊城區人民醫院、萊蕪市傳染病醫院、新礦集團公司萊蕪中心醫院、魯中礦山集團公司醫院、萊蕪鐵礦公司醫院。

（三）一級醫院（含具備住院條件的社區衛生服務中心）

萊蕪市人民醫院市中分院、萊蕪市中醫醫院城西分院、鋼城區人民醫院、萊鋼集團特鋼醫院、新礦集團潘西醫院、新礦集團南冶醫院、新礦集團鄂莊醫院、萊蕪煤機廠醫院、萊蕪交通醫院、萊蕪市糖尿病專科醫院、萊蕪市復退軍人精神病醫院、鵬泉街道辦事處衛生院、泰鋼集團職工醫院、各鄉鎮衛生院。

六、業務咨詢電話

（一）鋼城區社會保險事業處：0634-6891256

（二）鋼城區教育局城鎮基本醫療保險辦公室：0634-6881802

第三篇：學生參加城鎮居民醫療保險政策

學生參加醫療保險有關政策問答

一、哪些學生可以參加醫療保險？ 具體范圍：大、中、小學生，學齡前兒童及其他未滿18周歲的城鎮未成年居民。

二、學生醫療保險費籌集標準是多少？ 醫療保險費的籌集由個人繳費和政府補助兩部分組成。其中，個人繳費標準為：每人每年40元（高中或高職畢業班交30元），政府補助標準為每人每年240元。享受最低生活保障、重度殘疾（一級、二級）的學生個人不再繳費，也可享受醫療保險待遇。

三、享受醫療保險待遇的起止時間是如何規定的? 醫療保險費按一次性繳納，每年的9月1日—30日為繳費期。享受醫療保險待遇時間為次年的1月1日—12月31日（高中或高職畢業班為1月1日—9月30日）。

四、可支付的醫療待遇主要有哪些？ 統籌基金主要支付：住院醫療費用、統籌大病病種及統籌慢性病病種患者門診醫療費用、學生意外傷害門診醫療費用。

五、住院費用的報銷比例是如何規定的？最高報銷額是多少？ 住院起付標準和比例：一級醫院300元，比例85%；二級醫院500元，比例70%；三級醫院700元，比例58%。一個醫療內最高報銷額為14萬元。

六、學生因病住院需要辦理哪些手續？ 在萊陽中心醫院、中醫醫院、衛校醫院、婦幼保健院、第一、第二人民醫院、中醫學校附屬醫院、沐浴店醫院、萬第醫院、心理康復醫院十家聯網醫院住院的，只需攜帶《醫療保險證》住院，出院時交納個人負擔的那部分醫療費即可。其它未聯網的定點醫院住院的，需攜帶住院發票原件、費用明細單、出院記錄、《醫療保險證》復印件到人社局服務大廳35—36號窗口辦理報銷手續。

七、統籌大病包含哪些？統籌大病門診費用的報銷比例是如何規定的？ 統籌大病包含以下16種：

1、白血病

2、慢性腎功能衰竭

3、腦出血后遺癥

4、顱內腫瘤

5、椎管內腫瘤

6、全身各系統惡性腫瘤

7、重度燒傷

8、肝硬化失代償期

9、慢性肺源性心臟病

10、慢性心力衰竭（心功能3級以上）。

11、糖尿病合并并發癥

12、腦梗塞后遺癥

13、系統性紅斑狼瘡

14、再生障礙性貧血

15、股骨頭壞死

16、精神障礙。統籌大病門診起付標準：300元。在一個醫療內，大病患者治療統籌疾病發生的符合規定的門診醫療費用，在起付標準至最高支付限額內，統籌基金支付60%。

八、門診慢性病包含哪些？慢性病門診報銷比例是如何規定的？ 門診慢性病包含以下7種：

1、糖尿病;

2、慢性心力衰竭（心功能2級）；

3、類風濕關節炎；

4、重癥肌無力；

5、系統性硬化病；

6、原發性血小板增多癥；

7、血友病。慢性病門診實行起付線和限額管理。慢性病門診起付標準：300元。慢性病患者治療統籌疾病發生的符合規定的門診醫療費用，在起付標準以上部分按50%支付，一個醫療內不能超過慢性病最高支付限額。

九、學生意外傷害醫療費用的報銷比例如何規定的？如何辦理？ 未成年居民因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費用，超過60元以上部分，由統籌基金支付90%，一個醫療內最高支付限額為3000元。學生發生意外傷害門診治療周期結束后，由本人或家長攜帶學生的《醫療保險證》復印件、門診病歷、門診發票原件、相關的檢查化驗報告單等憑據到人社局服務大廳35—36號窗口辦理審核結算，因意外傷害住院的，按照住院比例報銷。萊陽市醫療保險處 電話：3363997

第四篇：城鎮居民醫療保險政策指南

祁東縣城鎮居民基本醫療保險政策指南

新聞來源：祁東新聞網

作者：縣醫保中心

錄入：譚臻

一、什么人可以參加城鎮居民基本醫療保險：凡本縣不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的中小學生、少年兒童（包括職業高中、中專、技校學生），和其他非從業城鎮居民（包括未納入新型農村合作醫療覆蓋范圍的城區居民），均可以家庭為單位參加城鎮居民基本醫療保險。在校學生以學校為單位由學校組織參保。

二、參保人員需提供的參保資料及辦理程序：符合祁東縣城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，在辦理參保手續時，應準備以下資料：

1、戶口簿或身份證及其復印件；

2、近期免冠一寸照片兩張；

3、低保居民、殘疾人員、三無人員須提供相關證明材料（“三無”人員：無勞動能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養義務人的人員），持《戶口簿》、《居民身份證》、《殘疾人證》等有效證件的原件和復印件各一份，到戶籍所在地的鄉鎮勞務站、洪橋鎮各社區辦理參保。

三、繳費時間：參保人員按繳納居民基本醫療保險費。參保人員每年9月1日至12月底前繳納下一的基本醫療保險費。如：2011年9月1日至12月31日為2012年參保和繳費時間，繳費后其保險費不予退還。

四、繳費及財政補助標準：2012年，城鎮居民基本醫療保險費按每人每年230元的標準籌集，其中，個人繳納30元，財政補助200元?！叭裏o人員”（無勞動能力、無生活來源、無法定贍養義務人）、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人、享受最低生活保障的人員、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人所需個人繳費部分，由各縣財政從醫療救助基金中全額資助。

五、待遇享受時間：當年繳費為下參保，享受時間為下1月1日至12月31日。

六、定點醫院就醫程序：參保人員患病需住院治療的持《祁東縣城鎮居民基本醫療保險診療手冊》和醫療保險卡到縣醫保中心審批，審批后交予醫院醫保辦出院時直接結算。

七、非定點醫院就醫程序：參保人員患病住院因病情需要轉外就醫的應按逐級轉院的原則，由原住定點醫院科室主任簽署轉診轉院審批表，經醫院醫保辦簽署意見，報縣醫保中心審批后方可轉院診療，未經審批自行轉院診療的醫療費用由個人全額自付。經批準轉外地就醫的醫療費用，住院時個人全額墊付，出院時帶齊相關資料（1、住院發票；

2、藥品費用總清單；

3、疾病診斷書；

4、出院小結；

5、主要檢查報告單

6、住院病歷記錄；

7、診療手冊、卡、身份證復印件、本人銀行存折或卡賬號)到縣醫保中心結算。

八、城鎮居民用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準按什么規定執行：城鎮居民基本醫療保險用藥，診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，均按照《湖南省基本醫療保險和工傷保險用藥范圍操作手冊》等文件規定執行。

九、門診大病醫療如何辦理：某些病程較長，需連續治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種稱門診大病。申報時間為每年3月、6月、9月和12月。申報程序：

1、參保人員持近期住院病歷及相關檢驗報告交予醫保中心。

2、醫保中心再從衡陽市請專家小組對初審資料進行復審，合格者再由醫保中心辦理相關手續，享受時間為下自批準日至12月31日；其門診大病病種如下：

1、腎移植術后；

2、尿毒癥；

3、精神分裂癥；

4、惡性腫瘤（非放、化療）；

5、高血壓病Ⅲ期；

6、冠心?。ㄐ墓δ苋墸?/p>

7、冠脈支架置入術后1年內；

8、糖尿病（非胰島素治療）；

9、糖尿?。ㄒ葝u素治療）；

10、慢性活動型肝炎；

11、肝硬化；

12、血小板減少性紫癜；

13、類風濕性關節炎；

14、再生障礙性貧血；

15、風、肺心病；

16、系統性紅斑狼瘡；

17、腦血管意外后遺癥（偏癱）；

18、帕金森氏綜合征；

19、浸潤型肺結核；20、泌尿系統結石體外震波碎石，含碎石和藥物治療（同側同一部位）；

21、小兒腦癱；

22、白血??；23血友病。

十、學生兒童意外傷害門診醫療費報銷：學生兒童發生無他方責任人的意外傷害的門診醫療費用規定100元以上至1000元以下按50%報銷，導致死亡的，給予一次性補助30000元/人，其一次性補助金額與本人一個結算內醫?；鹬Ц兜淖≡杭伴T診醫療費用合計不超過8、3萬元。

十一、下列情形引起傷病就醫所發生的醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；

（二）醫療事故、有他方責任的交通事故；

（三）工傷、職業病的醫療和康復支付范圍的；

（四）整形、整容；

（五）出國或赴港、澳、臺地區醫療的；

（六）未經批準在非城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫的；

（七）各種不育（孕）癥，性功能障礙的診療項目的各種費用；

（八）性病檢查治療費用；

（九）各種科研性、教學性和臨床驗證性的診療項目；

（十）住院期間的各種保險費（包括安裝心臟起搏器等各種人造器官移植手術的保險費）；

（十一）其他違法行為導致病、傷、殘的；

（十二）應由第三方責任人負擔的。

十二、生育分娩醫療費：對符合計劃生育政策規定且參保一年以上的參保人員分娩醫療費用：陰道自然分娩，無并發癥的由600元提高到800元；陰道難產無產時并發癥的由800元提高到1000元；妊娠合并癥、并發癥陰道分娩由1100元提高到1300元；剖宮產無并發癥由1200元提高到1400元；妊娠合并癥、并發癥剖宮產由1500元提高到1700元；圍產期嚴重并發癥治療由1800元提高到2000元。

十三、普通門診統籌：參保居民在縣人民醫院，縣中醫院門診治療，在200元以內報40％，超200元的報10％；持縣人民醫院或縣中醫院門診發票，診療手冊第一頁復印件，上年居民交費發票復印件到縣人民醫院或縣中醫院醫?？茍筚~。

十四、新生兒童：出生后60天內辦理了參加城鎮居民基本醫療保險手續的(如跨需補繳前一醫保費），其出生后發生的住院醫療費用納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。

十五、醫療費用起付標準和最高支付限額：城鎮居民住院醫療費用“起付標準”即通常所說的“自付段”，它是指城鎮居民自付住院醫療費用到一定額度時統籌基金才開始支付費用的起點標準。城鎮居民住院醫療費用的“最高支付限額”即通常所說的“封頂線”，它是一個結算內最高支付限額（包括大病門診）。我縣現行標準如（表五）。

表五：

首次住院起付標準（元）第二次及以上住院起付標準，按定點醫療機構相應等級起付標準的40%支付。最高支付限額

以下基金支付比例 住院醫療費用最高支付限額（含大病門診）（元）

級 定點 醫療 機構

非從業居民

300 學生兒童

300 意外傷亡）

祁東縣洪橋鎮顏家坪居委會 0734-6262584 祁東縣富紳路顏家坪社區醫療服務中心

500

800

75% 70% 55% 83000

一級定點醫療機構 二級定點醫療機構 三級定點醫療機構社區定點醫療機構 一級定點醫療機構 二級定點醫療機構 三

住院起付標準以上

500 800

75% 70% 55% 83000（含0734-6299120

注：（政策規定以外和最高支付限額以上部分由個人自付）

城鎮居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個結算。祁東縣醫保中心

聯系電話： 0734-62828880734-6282088（人事科）0734-6283999 2011年8月30日

第五篇：平度市城鎮居民基本醫療保險政策

平度市人民政府文件關于印發《平度市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知平度市人民政府關于印發《平度市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知

各鎮人民政府、街道辦事處，開發區、華僑科技園管委，市政府有關部門，市直有關單位：

《平度市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府研究通過，現印發給你們，望認真組織實施。

二〇〇八年九月十一日

平度市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮居民基本醫療，建立覆蓋各類城鎮居民的多層次醫療保障體系，根據國家、省、青島市有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險范圍內的下列城鎮居民：

（一）中等以下學校的在校學生、托幼機構的在冊兒童和其他具有本市城鎮戶籍未滿18周歲的少年兒童（以下簡稱少年兒童）；

（二）駐本市高校的全日制在校學生（以下簡稱大學生）；

（三）具有本市城鎮戶籍，完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重癥殘疾人員（以下簡稱重度殘疾人員）；

（四）具有本市城鎮戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲的居民（以下簡稱老年居民）；

（五）具有本市城鎮戶籍未參保的其他非從業人員（以下簡稱城鎮非從業人員）。

第三條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則：

（一）醫療保障水平與本市經濟發展水平和各方承受能力相適應，重點保障住院和門診大病醫療，不建立個人帳戶，逐步試行門診醫療費用統籌的保障方式。

（二）基本醫療保險費按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。醫療保險費在個人和家庭負擔的基礎上，財政給予適當補助，接受社會捐助。

（三）各類人群醫療保障制度之間基本政策平衡銜接。

（四）醫療保險、醫療衛生、醫藥流通三項制度改革協同推進、配套實施。

第四條 市勞動保障行政部門負責本市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。社會保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的征收、支付和管理工作。

財政、衛生、公安、物價、審計、教育、民政、人口計生、食品藥品監督、工會、殘聯等部門，應當按照各自職責做好城鎮居民基本醫療保險的有關工作。

各鎮人民政府、街道辦事處、園區管委會負責本轄區內城鎮居民參加醫療保險的組織工作。

市教育行政主管部門負責做好中等以下學校的在校學生、托幼機構的在冊兒童參加城鎮居民基本醫療保險的組織工作。

第二章 基金的籌集

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第五條 城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集：

（一）“少年兒童”按照每人每年80元的標準籌集。其中，個人繳納30元，財政補助50元。少年兒童屬獨生子女的，財政另外補助5元。

（二）“大學生”按照每人每年40元的標準籌集。其中，個人繳納20元，財政補助20元。

（三）“重度殘疾人員”按照每人每年700元的標準籌集。其中，個人繳納100元，財政補助600元。

（四）“老年居民”按照每人每年700元的標準籌集。其中，個人繳納200元，財政補助500元。

（五）“城鎮非從業人員”，女40周歲、男45周歲以下，每人每年按700元標準籌集，其中個人繳納550元，財政補助150元；女40周歲、男45周歲及以上的，每人每年按400元標準籌集，其中個人繳納200元，財政補助200元。

籌資標準依據城鎮居民基本醫療保險費收支情況適時調整。

享受城鎮居民最低生活保障待遇家庭、特困職工家庭的參保人和優撫對象，其個人繳費部分，由財政全額補助。

第六條 城鎮居民基本醫療保險費由以下單位負責收繳：

（一）在校學生、托幼機構的在冊兒童，由市教育行政主管部門負責統一組織收繳。

（二）老年居民、重度殘疾人員、城鎮非從業人員以及其他少年兒童，由其戶籍所在地鎮政府、街道辦事處、園區管委會的財政所（局）負責組織收繳。

財政補助資金由市財政負擔，按于每年9月30日前劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金賬戶。

第七條 各收繳單位應當做好基本醫療保險費收繳、醫療保險政策宣傳、參保信息登記和變更工作，協助社會保險經辦機構做好參保信息確認等其他相關工作，及時將城鎮居民基本醫療保險費解繳社會保險經辦機構，不得截留、挪用。

第八條 城鎮居民基本醫療保險費每年8月1日至9月30日為繳費期。9月30日前繳費的，從10月1日起享受基本醫療保險待遇。每年的10月1日至次年的9月30日為一個保險。

新生兒等新出現的符合參保條件的人員，可即時參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇。

第九條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮非從業人員，從業后參加城鎮職工基本醫療保險的，在退休時如達不到城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限，其城鎮居民基本醫療保險的個人累積繳費額可折抵其城鎮職工基本醫療保險費補繳額。

第十條 城鎮居民符合參保條件未及時參保繳費的，在以后參保時應當補繳歷年應當由個人負擔的基本醫療保險費，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。

城鎮居民中斷參保繳費的，續保時須補繳中斷期間應當由個人負擔的基本醫療保險費，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。

第三章 基本醫療保險待遇

第十一條 城鎮居民基本醫療保險主要保障大病住院醫療和大病門診醫療。對老年居民、重度殘疾人員、非從業人員適當兼顧普通門診醫療，對少年兒童和大學生適當兼顧意外傷害門診醫療。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施范圍和支付標準按照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。適當增加適宜少年兒童的診療藥品、診療項目和服務設施。具體辦法按照青島

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市勞動保障行政部門的規定執行。

第十三條 老年居民、重度殘疾人、非從業人員按照每人每年100元的標準建立門診統籌金，由定點醫療機構按定點人數包干限額使用，不得包干給個人，也不得建立個人賬戶。參保人自主選擇一家醫保定點醫療機構作為本人的普通門診定點單位，在一個醫療內發生的普通門診醫療費，由基本醫療保險門診統籌金按照30%的標準支付。在非本人定點醫療機構發生的普通門診醫療費，基本醫療保險門診統籌金不予支付。

第十四條 老年居民、重度殘疾人員和城鎮非從業人員患病需住院治療的，其住院醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。

住院醫療費的起付標準：三級醫療機構840元，二級醫療機構670元，一級醫療機構300元。在一個醫療內，第一次住院的，由個人全額負擔；第二次住院減半負擔；第三次以上住院不再負擔。

起付標準以上的醫療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫療機構支付50%，在二級醫療機構支付60%，一級醫療機構支付65%；5000元至10000元部分，在三級醫療機構支付55%，在二級醫療機構支付65%，一級醫療機構支付70%；10000元至20000元部分，在三級醫療機構支付60%，在二級及以下醫療機構支付70%；20000元以上部分，不分醫療機構級別，統一支付70%。

在一個醫療內，基本醫療保險基金最高支付限額為8萬元。

第十五條 老年居民、重度殘疾人員和城鎮非從業人員患大病需門診治療的，經社會保險經辦機構審定，其門診大病醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準，按照城鎮職工基本醫療保險門診大病的相關規定執行。

門診大病醫療費實行限額管理，在一個醫療內的最高支付限額為2000元。

一個醫療單獨設立一次起付標準，起付標準按照城鎮居民基本醫療保險相應住院醫療費起付標準執行。

起付標準以上的醫療費，在個人定點醫療機構的基本醫療保險基金支付60％；在其他定點醫療機構的基本醫療保險基金支付50％。

尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫療費不單獨設立起付標準，基本醫療保險基金的支付標準按照住院標準執行。

經審定患大病門診治療的患者，治療非審定病種發生的門診醫療費，基本醫療保險基金按照普通門診規定支付。

第十六條 少年兒童、大學生患病需住院治療的，其住院醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。

住院醫療費的起付標準，按照三級醫療機構500元、二級及以下醫療機構300元的標準設立。在一個醫療內，第一次住院的，由個人全額負擔；第二次住院的，減半負擔；第三次及以上住院的，不再負擔。

起付標準以上的醫療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫療機構支付70%，在二級及以下醫療機構支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫療機構支付80%，在二級及以下醫療機構支付85%；10000以上部分，不分醫療機構級別，統一支付90%。在一個醫療內，基本醫療保險基金最高支付限額為10萬元。

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（平度市人民醫院 二級甲等）

第十七條 少年兒童、大學生患大病需門診治療的，經社會保險經辦機構審定，其門診醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準，按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。門診大病醫療費實行限額管理，在一個醫療內最高支付限額為2000元。

一個醫療單獨設立一次起付標準，起付標準按照城鎮居民基本醫療保險相應住院醫療費起付標準執行。

尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫療費不單獨設立起付標準，基本醫療保險基金的支付標準按照住院標準執行。

第十八條 少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用，超過100元以上的部分，由基本醫療保險基金支付90%，在一個醫療內最高支付限額為2000元。

第十九條 享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫療、大病門診醫療、意外傷害門急診醫療的費用，基本醫療保險基金在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。

第二十條 參保人因意外傷害事故發生的醫療費，無責任人的，由基本醫療保險基金按照相應標準支付；有責任人的，應當先由責任人給予賠償，賠償的醫療費達不到基本醫療保險基金支付標準的，由基本醫療保險基金補足差額。

責任人確無賠償能力或者無法確定責任人的，其醫療費由基本醫療保險基金按照相應標準支付。

第二十一條 參保人因病情需要轉院到外地住院治療的，須由本市二級以上定點醫院出具轉診手續，并報市社會保險經辦機構批準。在外地發生的基本醫療保險范圍內的住院醫療費，由基本醫療保險基金按照本辦法第十四條、第十六條的規定并降低5個百分點支付。

第二十二條 參保人因探親、休假等原因在異地發生的急診住院醫療費，可納入基本醫療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。

第四章 醫療服務管理

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，參保人應當到定點醫療機構就醫。定點醫療機構的范圍及管理辦法，按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。

第二十四條 老年居民、重度殘疾人員、非從業人員的普通門診醫療實行醫療機構定點和協議管理制度。定點醫療機構應當與參保人簽訂醫療服務協議，明確雙方權利義務。

第二十五條 老年居民、重度殘疾人員、非從業人員基本醫療保險實行基層定點醫療機構首診及逐級轉診制度。參保人應當選擇一家定點醫療機構作為本人的定點醫療機構。參保人患病首先在本人定點醫療機構就診，因病情需要轉診的，所在定點醫療機構應當及時為患者辦理轉診登記手續。

未經定點醫療機構辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。急診、手術住院治療、搶救直接住院治療的除外。

參保人可以自由變更定點醫療機構。參保人需變更定點醫療機構的，原定點醫療機構應當予以配合，不得干涉。

第五章 基金的管理和監督

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第二十六條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十八條 社會保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。

社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。

社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第二十九條 勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案。

財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。

審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期向社會公布，接受社會監督。

第六章 法律責任

第三十一條 城鎮居民基本醫療保險費的收繳單位有下列行為之一的，依據《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（青島市人民政府令第191號）的相關規定，由市勞動保障行政部門責令限期改正；拒不改正的，對主要負責人和直接責任人分別處以500元以上1000元以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不按規定收繳基本醫療保險費的；

（二）不按規定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的；

（三）截留、挪用基本醫療保險費的。

第三十二條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，依據《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（青島市人民政府令第191號）的相關規定，由市勞動保障行政部門對定點醫療機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下罰款；情節嚴重的，暫?；蛉∠涠c資格。

（一）偽造醫療文書，騙取醫療保險基金的；

（二）將不符合轉診條件的參?；颊咿D診的；

（三）未及時為符合條件的參?；颊咿k理轉診手續的；

（四）與醫院惡意串通轉診的；

（五）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。

第三十三條 參保人騙取基本醫療保險基金的，依據《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（青島市人民政府令第191號）的相關規定，由市勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十四條 基本醫療保險定點醫療機構、社會保險經辦機構、勞動保障行政部門及其工作人員的法

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律責任按照《平度市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》第四十八條、五十條的規定執行。

第三十五條 當事人對勞動保障行政部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。

第七章 附 則

第三十六條 城鎮居民基本醫療保險基金的籌集標準和待遇標準按照收支平衡、待遇逐步提高的原則，由市勞動保障行政部門會同市財政部門適時提出調整意見，報市政府批準后實施。

第三十七條 本辦法未涉及的其它事項，參照《平度市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及有關規定執行。

第三十八條 辦法自發布之日起施行，有效期至2012年12月31日。參保居民從2008年10月1日起享受基本醫療保險相關待遇。制發機關： 青島市勞動和社會保障局 成文日期： 2007-08-30

索引號：

0051***20070011 編

青勞社〔2007〕92號號：

標

題： 青島市勞動和社會保障局關于加強《青島市城鎮居民醫保卡》使用和管理有關問題的通知

各區勞動和社會保障局、社會保險經辦機構，各有關單位：

《青島市城鎮居民醫?？ā罚ㄒ韵潞喎Q“《居民醫保卡》”）是城鎮居民參加基本醫療保險的電子憑證。為規范《居民醫?？ā返氖褂煤凸芾?，維護參保人員的合法權益，根據《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(青島市人民政府令第191號)的有關規定，結合工作實際，現就《居民醫?？ā肥褂煤凸芾淼挠嘘P問題通知如下：

一、《居民醫?？ā返臉邮?/p>

《居民醫?？ā窞榇艞l卡，正面印有“青島市城鎮居民醫?？ā弊謽?，背面為“社保編號、姓名、性別、出生年月、發卡日期、注意事項、掛失、咨詢服務電話、青島市勞動和社會保障局制發”等字樣。

二、《居民醫?？ā返氖褂?/p>

㈠參保人可持《居民醫?？ā返礁鲄^社會保險經辦機構、街道勞動保障服務中心、定點社區醫療服務機構刷卡查詢本人參保信息。

㈡參保人到定點醫院住院或到定點社區醫療服務機構門診治療時，持卡確認是否享受基本醫療保險待遇。

三、《居民醫?？ā返陌l放范圍

凡參加青島市城鎮居民基本醫療保險的各類城鎮居民，一人一卡。

四、《居民醫?？ā返纳觐I、發放和管理

㈠《居民醫?？ā返纳觐I

《居民醫?？ā酚蓞⒈Ｋ诘氐纳鐣ｋU經辦機構負責制作。其中，已按規定參加城鎮居民基本醫療保險的老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托的少年兒童，應攜帶本人身份證、戶口簿等有效身份證件，到參保地的街道勞動保障服務中心申領《居民醫?？ā罚ㄎ兴舜k的，應同時提供代辦人的有效身份證件及復印件）；各類學校、托幼機

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構的學生兒童由所在學?；蛲杏讬C構負責到參保所在地的社會保險經辦機構申領《居民醫保卡》。

㈡《居民醫保卡》的發放

《居民醫保卡》由各受理單位對制卡信息復核后，于30個工作日內辦理制卡手續并發放到參保人手中。

發卡前，參保人急需就診治療的，可攜帶本人有效身份證件(委托他人代辦的，須同時提供代辦人的有效身份證件及復印件)，到參保所在地的社會保險經辦機構辦卡。社會保險經辦機構應盡快給予辦理，并及時通知該參保人或其代領人。

發卡過程中，如果出現個人信息錯誤、磁條串戶，各發卡單位應將有關情況報市社會勞動保險辦并及時做換卡處理。如果已經發放到參保居民手中后發現此類問題，由參保人或參保單位到參保所在地的社會保險經辦機構辦理換卡手續；出現漏制的，由參保單位或參保所在地的街道勞動保障服務中心對制卡信息復核后，到參保所在地社會保險經辦機構辦理制卡手續。

《居民醫保卡》制作后，未發放給參保人之前，參保人的繳費地點發生變更的，參保人應回登記地領取《居民醫保卡》。非登記地的社會保險經辦機構和街道勞動保障服務中心應明確告知領卡人準確的領卡地點。

《居民醫?？ā返氖召M辦法另行制定。

㈢《居民醫保卡》的掛失和補發

參保人遺失《居民醫?？ā窌r，應在最短的時間內向勞動保障部門電話掛失，24小時掛失服務電話為：12333。掛失時應提供姓名、身份證號碼或社保編號。辦理電話掛失后，參保人應攜帶本人有效身份證件及復印件(委托他人代辦的，須同時提供代辦人的有效身份證件及復印件)，到社會保險經辦機構辦理正式掛失并補辦新卡。其中，老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托的少年兒童以及民辦或私立學校、托幼機構的學生兒童到就近的社會勞動保險辦辦理；其他學校及托幼機構的學生兒童到就近的機關事業保險經辦機構辦理。各社會保險經辦機構應于7個工作日內為參保人制發新卡。

㈣《居民醫?？ā返膿Q發和寫磁

《居民醫?？ā窊p壞或消磁后，參保人可持損壞或消磁的《居民醫?？ā泛捅救擞行矸葑C件及復印件(委托他人代辦的，須同時提供代辦人的有效身份證件及復印件)到本條第㈢項確定的管理機構辦理換發或寫磁手續。各社會保險經辦機構應于7個工作日內為參保人換發新卡或辦理寫磁手續。

㈤《居民醫保卡》的解掛

持卡人丟失《居民醫保卡》，并辦理了電話掛失后，在辦理正式掛失前又找回該卡的，持卡人可攜帶本人有效身份證件及復印件(委托他人代辦的，須同時提供代辦人的有效身份證件及復印件)到本條第㈢項確定的管理機構辦理解掛手續。

參保人不得持已被掛失或注銷的《居民醫保卡》到定點醫療機構使用。

㈥《居民醫保卡》的注

參保人因死亡、跨統籌區域流動或身份轉換為城鎮參保職工等原因終止城鎮居民醫保參保繳費的，《居民醫?？ā穼⒂枰宰N。其中，參保人身份轉換為城鎮參保職工的，《居民醫?？ā纷N后，應按規定換發《青島市勞動和社會保障卡》。

五、本通知未涉及的其他事項，參照《青島市勞動和社會保障卡》的有關規定執行。

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