第一篇：2011年城鎮居民醫療保險住院政策說明

2011年城鎮居民醫療保險住院政策說明

1、在本市定點醫院住院：學生因病就診，先向醫院出示醫保證，需住院的，應填寫《黃驊市城鎮居民醫療保險入院審批表》，住院三日內由所在醫院、學校、醫保中心分別審批蓋章，出院報銷即時結算。

2、轉外地就醫：因病情或本市定點醫院條件限制需轉院治療的，需在本市定點醫院就診，填寫《黃驊市城鎮居民基本醫療保險轉診、轉院審批表》，三日內由所在醫院、學校、醫保中心分別審批蓋章方可轉院，出院時個人墊付全部費用，出院后30日內，持醫保證、診斷證明、住院票據、醫療費用明細單、病例復印件（蓋章）到醫保中心審核報銷（如用血或蛋白需另開具診斷證明）。起付標準和支付比例按轉外就醫標準支付。

3、在校學生放假回原籍期間患病發生的符合規定的住院醫療費用，出院時個人墊付全部費用，出院30日內，持醫保證、診斷證明、住院票據、醫療費用明細總清單，病例復印件（蓋章），另由學校提供放假回原籍患病證明到醫保中心審核報銷（如用血或蛋白需另開具診斷證明蓋章有效）。起付標準和支付比例按市內定點醫療機構住院有關規定執行。

4、在校學生放假回原籍期間患病住院治療的，應在住院之日起3個工作日內到城鎮居民醫保中心辦理備案手續，未辦理備案審批手續所發生的醫療費用醫保基金不予支付。

5、在校學生在定點醫療機構就醫，發生符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的門診醫療費用，由門診統籌基金按30%的比例報銷，累計最高報銷限額為每人每年10元，門診統籌報銷不能跨年累計。

6、參保居民在定點醫療機構發生符合規定的一次性住院醫療費用，在起付標準以下的由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下部分由醫保基金按比例承擔：一級醫療機構起付金300元，醫保基金支付80%，個人負擔20%；二級醫療機構起付金400元，醫保基金支付75%，個人負擔25%；三級醫療機構起付金700元，醫保基金支付65%，個人負擔35%。參保居民經批準轉外地醫療機構就醫發生的符合規定的醫療費用，起付標準為1000元，醫保基金支付比例較市內醫療機構就醫降低10%。在校學生的最高支付限額為13萬元。

第二篇：城鎮居民醫療保險說明

大同市城鎮居民基本醫療保險實施細則

第一章 總則

第一條 為了切實做好城鎮居民基本醫療保險工作，根據《大同市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（同政發〔2008〕82號）（以下簡稱《試行辦法》）的規定，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 大同市行政區域內具有本市城鎮戶籍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民、農村戶籍因失地辦理農轉非的非從業人員，應參加城鎮居民基本醫療保險。

第三條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，各級勞動和社會保障行政部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，并負責組織實施和監督管理。

第四條 市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險基金的管理、負責對縣（區）城鎮居民基本醫療保險工作的業務指導。

各縣（區）醫療保險經辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險參保登記、繳費及待遇審核、支付等工作。

各街道（鄉鎮）、社區勞動保障事務所（站）和學校（幼兒園）為醫療保險基層工作機構，具體承擔收集參保居民資料、信息采集和政策宣傳等工作。

第五條 財政部門負責做好基金財政專戶管理，編制城鎮居民基本醫療保險政府補助資金預算，確保各級政府補助資金及時足額撥入基金專戶。

第六條 衛生、教育、民政、殘聯等部門應當按照各自的工作職責和《試行辦法》的有關規定，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第二章 參保登記

第七條 凡符合《試行辦法》規定參保范圍的成年人及18周歲以下非在校的城鎮居民，可直接到戶籍所在地的街道（鄉鎮）、社區勞動保障事務所（站）領取并填寫《大同市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》，辦理參保登記手續。

凡符合《試行辦法》規定參保范圍的18周歲以下的入托兒童、在校學生（包括職業高中、中專、技校學生），由所在托幼機構、學校統一到所在地縣（區）醫療保險經辦機構領取并填寫《大同市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》，辦理參保登記手續。

第八條 各醫療保險基層工作機構及各縣（區）醫療保險經辦機構負責對參保居民提供的相關資料進行審查核實，凡符合條件的，應及時給予辦理參保登記和繳費手續。

第九條 符合參保條件的城鎮居民辦理參保登記手續時，需攜帶戶口簿、學籍證明等有效證件及復印件各一份、近期同底一寸免冠照片3張。

下列人員參保時，同時還需提供以下相關證明材料：

（一）享受最低生活保障待遇的人員須出示市、縣（區）民政部門審驗合格的《大同市城市居民最低生活保障金領取證》，并提供復印件（留存）。

（二）重度殘疾人須出示由市、縣（區）殘疾人聯合會審驗合格的《中華人民共和國殘疾人證》，并提供復印件（留存）。重度殘疾是指評定為一級、二級殘疾。

第十條 參保人員在申報繳費期內年齡不滿18周歲、次年內年滿18周歲的，按照未成年居民身份認定；參保人員在申報繳費期內符合低收入家庭條件并且年齡不滿60周歲、次年內年滿60周歲的，按照低收入家庭滿60周歲人員（現指低保）身份認定。

第十一條 城鎮參保居民如有以下情形時，應及時到醫療保險經辦機構辦理變更手續。

（一）參保居民因參軍、升學（就讀高等院校）、戶籍遷出本市等，其城鎮居民醫療保險待遇即時終止；

（二）參保居民死亡后，憑醫學死亡證明和戶籍銷戶證明辦理城鎮居民基本醫療保險關系終止手續；

（三）學生在本市范圍內轉學、升學的，憑轉學證明或入學通知書由轉入學校繼續為其辦理參保，原醫療保險編號不變；

（四）參保居民在本市范圍內戶籍地發生變更的，持變更后的戶口簿原件及復印件，在原參保地醫療保險經辦機構辦理醫療保險轉移手續后，到新戶籍所在地醫療保險經辦機構辦理醫療保險接續手續，居民本人醫療保險編號不變；

（五）參保居民姓名、身份證號碼等基本信息發生變更的，須攜帶身份證原件和復印件到所在地醫療保險經辦機構辦理變更手續；

（六）參保居民當具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時，應按城鎮職工基本醫療保險政策規定辦理有關手續，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十二條 各醫療保險基層工作機構按照有關規定要求，為參保居民統一辦理《大同市城鎮居民基本醫療保險診療手冊》，經所屬縣（區）醫療保險經辦機構核準后，及時向參保居民發放。

第十三條 各醫療保險基層工作機構要及時將參保居民所有信息錄入系統，報送所屬縣（區）醫療保險經辦機構，由各縣（區）醫療保險經辦機構報市醫療保險經辦機構。

第十四條 已參加城鎮職工基本醫療保險或者新型農村合作醫療保險的，不得同時參加城鎮居民基本醫療保險。

參加城鎮居民基本醫療保險的，就業后參加城鎮職工基本醫療保險，在退休時達不到城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限的，其城鎮居民基本醫療保險的個人累積繳費額可以折抵城鎮職工基本醫療保險費補繳額。

第三章 參保繳費

第十五條 城鎮居民基本醫療保險的保險為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫療保險的城鎮居民應于每年的10月1日至12月31日內按繳費標準一次性繳納次年的城鎮居民基本醫療保險費，自次年的1月1日起享受全年的城鎮居民基本醫療保險待遇。逾期不繳費或未全額繳費的，視為繳費中斷。中斷繳費后再次參保繳費的按新參保對待。超過規定時間參保和續保的，從繳費當月起滿6個月后方可享受醫療保險待遇。

第十六條 享受財政補助的人群，在超過規定繳費時間補繳費用時，應享受的財政補助資金由個人承擔。第十七條 各縣（區）勞動保障部門可根據具體情況自行制定繳費方式，并報市醫療保險經辦機構備案。第十八條 各縣（區）醫療保險經辦機構按照規定程序申請本級財政補助資金，經同級勞動保障、財政部門審核后，由財政部門撥付補助資金。本級財政補助資金到位后，各縣（區）醫療保險經辦機構按照規定程序申請上級財政補助資金。

第十九條 市級醫療保險經辦機構匯總各縣（區）經辦機構報送的縣（區）財政補助和個人繳費明細表，填制大同市城鎮居民基本醫療保險財政補助資金表，按規定程序申請國家、省級、市級財政補助資金。

第二十條 市、縣（區）兩級城鎮居民基本醫療財政補助資金，列入本級財政預算，確保資金及時足額到位。

第四章 就醫管理

第二十一條 為了保證廣大參保居民得到高效優質的醫療服務，城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構醫療服務，參保居民應當到定點醫療機構就醫。

第二十二條 定點醫療機構參照《大同市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的有關規定由市勞動保障部門按照公開公平、方便參保居民就醫的原則確定，由縣（區）醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十三條 定點醫療機構收治參保居民住院時，應認真核對《大同市城鎮居民基本醫療保險診療手冊》和身份證，確保人、證相符。

第二十四條 定點醫療機構應認真執行有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格控制出入院標準和住院費用，準確記錄病歷，執行處方限量與出院帶藥等管理規定。

第二十五條 定點醫療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自付項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意。定點醫療機構應向住院參保人提供經本人或其親屬簽字確認的每日醫療費用明細清單。

第二十六條 參保居民患病就醫時，按照小病在社區、大病到醫院、就近就醫的原則，自主選擇定點醫療機構就醫。經診斷需住院治療的，憑城鎮居民基本醫療保險診療手冊辦理住院手續，辦理住院手續后三日內到所在縣（區）醫療保險經辦機構進行備案登記。

第二十七條 參保居民因病情需要轉往市外住院治療的，須經當地最高級別的定點醫療機構提出轉院建議，經所在的縣（區）醫療保險經辦機構備案后，方可轉院。未經備案自行轉院發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。第二十八條 參保人在國內旅行、探親期間，因急診搶救在統籌地外醫療機構住院的，應在住院之日起5個工作日內向所屬醫療保險經辦機構辦理備案手續，出院后應在30日內持相關住院憑證材料，到所屬醫療保險經辦機構報銷所發生的醫療費用。未辦理備案審批手續或不符合急診住院的，所發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。

第二十九條 按照《試行辦法》第十八條的規定，患有門診大病病種的參保居民，需由個人提出申請，填寫《大同市城鎮居民基本醫療保險門診大病審批表》，同時由就診定點醫療機構出具診斷證明、提出治療方案，到縣（區）勞動保障部門慢性病評審工作領導小組辦公室辦理門診大病審批手續，經確認后，到縣（區）醫保經辦機構按規定辦理享受有關醫療保險待遇。

第三十條 參保居民在定點醫療機構就醫的醫療費，定點醫療機構按照山西省醫療服務項目價格標準收費，超標準收取的費用由定點醫療機構負擔。

第三十一條 參保居民的用藥范圍、診療項目及醫療服務設施范圍參照國家、省、市城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

參保居民所發生的乙類藥品費用，先由個人自付10%，再按照《試行辦法》第十六條的規定分別由城鎮居民基本醫療保險基金和個人負擔。

少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標準按照國家、省有關規定執行。

第三十二條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理并實行資格年檢制度。每年由勞動保障行政部門對提出申請的醫療機構進行資格審定。審定合格的醫療機構應向所在縣（區）醫療保險經辦機構申請，經縣（區）醫療保險經辦機構同意后，簽訂定點醫療和定點服務機構合同，為參保居民提供診療服務。

第三十三條 參保居民在當地定點醫療機構發生的醫療費用，屬統籌基金支付的，由定點醫療機構與縣（區）醫療保險經辦機構進行結算；屬個人自付的醫療費用，由定點醫療機構與參保人員直接結算。

城鎮居民醫療費用結算以出院日期為準，跨醫療保險的，以下個醫療保險結算。

第五章 費用結算

第三十四條 定點醫療機構結算日期統一為每月25日，月末將當月全部住院費用數據上傳到各縣（區）醫療保險經辦機構，次月初攜相關報表到各縣（區）醫療保險經辦機構辦理結算手續。各縣（區）和市醫療保險經辦機構審核后在15個工作日內將費用撥付到定點醫療機構。

第三十五條 參保居民在統籌地區外轉診轉院、急（搶）救等發生的住院醫療費用，先由個人墊付。出院后30日內與各縣（區）醫療保險經辦機構進行結算，醫療費用個人負擔比例相應增加5個百分點，再按《試行辦法》第十六條規定辦理結算。

第三十六條 參保居民發生醫療費用結算時須提供以下資料：

（一）大同市城鎮居民基本醫療保險診療手冊；

（二）入院診斷書、出院證明；

（三）住院病歷復印件；

（四）費用清單；

（五）財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（六）非定點醫療機構急診診斷證明；

（七）轉診轉院審批表。（統籌地區外發生的醫療費用）

第三十七條 符合門診大病條件的參保居民，醫療費用先由個人墊付，辦理結算時，持《大同市城鎮居民基本醫療保險診療手冊》，門診大病審批表，定點醫療機構門診處方和收據，到所參保的縣（區）醫療保險經辦機構辦理醫療保險費用結算手續。在一個結算內，起付標準只扣除一次。

第三十八條 學生兒童意外傷害是指：外來突然、非本意、非疾病使其身體受到劇烈傷害的客觀事件。

參保學生兒童發生意外傷害事故的，在定點醫療機構治療終結后，憑定點醫療機構出具的急診證明和醫療服務收費專用發票及費用清單到縣（區）醫療保險經辦機構按照《試行辦法》第二十一條規定辦理結算手續。

有第三者責任賠償的，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。

第三十九條 按照《試行辦法》第二十二條規定參加城鎮居民基本醫療保險的育齡婦女發生的生育醫療費用，在本保險內，辦理費用結算手續時，須持以下資料：

（一）生育婦女的《大同市城鎮居民基本醫療保險診療手冊》；

（二）生育婦女的身份證及復印件；

（三）定點醫療機構出具的生育證明；

（四）計劃生育管理部門出具的計劃生育證明；

（五）醫療費用收據和清單等；

（六）診斷證明和出院證明。

第四十條 在一個保險內，參保居民既有住院醫療費用，又有符合規定的門診大病醫療費用的，統籌基金累計最高支付限額為3.2萬元。

學生兒童發生的意外傷害費用，以及育齡婦女發生的生育費用，包括在統籌基金最高支付限額內。

第六章 基金管理

第四十一條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，開設城鎮居民基本醫療保險基金專戶，城鎮居民基本醫療保險基金全部納入財政專戶，專款專用，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第四十二條 縣（區）醫療保險經辦機構應設立收入過渡戶、支出過渡戶，兩個過渡戶必須與市醫療保險經辦機構開設的收入戶、支出戶在同一國有商業銀行，分別辦理城鎮居民基本醫療保險個人繳費、本級財政補助資金的歸集和醫療費用的撥付。

第四十三條 收入過渡戶暫存城鎮居民基本醫療保險基金個人繳費、本級財政補助資金、該賬戶的利息收入，收入過渡戶應及時劃轉到市級城鎮居民基本醫療保險基金專戶，不得發生其他支付業務。

支出過渡戶暫存城鎮居民基本醫療保險支付費用及該賬戶的利息收入，用于撥付應由統籌基金支付的各項費用及劃撥該賬戶資金利息收入到市城鎮居民基本醫療保險基金收入戶。支出過渡戶除接收支出戶撥入的支付費用及該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。

第四十四條 縣（區）醫療保險經辦機構開設的收入過渡戶、支出過渡戶，同級勞動保障部門和財政部門要進行監督管理，確保基金安全。

第四十五條 城鎮居民基本醫療保險基金決算。醫療保險經辦機構在終結時，按財政部門和勞動保障部門的規定編制城鎮居民基本醫療保險基金決算草案，經勞動保障行政部門和財政部門審核后，報同級人民政府。

第四十六條 其他有關事宜，按照《社會保險基金財務制度》的規定辦理。

第七章 相關責任

第四十七條 參保人有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權追回已支付的統籌基金，并視情節輕重，暫停醫療保險待遇。

（一）故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補助的；

（二）將本人的診療手冊轉借他人就醫的；

（三）私自偽造涂改處方、醫藥收據，造成統籌基金損失的；

（四）其它違反基本醫療保險規定行為的。

第四十八條 定點醫療機構有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權追回不應由城鎮居民基本醫療保險基金支付的費用，責令其改正，并視情節輕重取消定點資格。直接責任者由衛生行政部門給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）無故拒絕收治符合基本醫療保險規定的參保人，或拒絕使用城鎮居民基本醫療保險診療手冊的；

（二）將非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費列入支付范圍和不按規定結算醫療費的；

（三）不堅持因病施治，不為參保人提供符合基本醫療保險規定醫療服務的；

（四）采取分解住院、掛床住院、虛擬住院和冒名住院等違規行為，套取基本醫療保險基金的；

（五）在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自負項目時，未事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意的；

（六）不按規定向參保人提供經本人或其親屬簽字確認的每日醫療費用明細清單的；

（七）為參保人偽造或出具虛假證明、票據，造成醫療保險基金損失的；

（八）其它違反服務協議行為的。

第四十九條 相關工作機構及其工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參保或者享受政府補助的；

（二）在審核、支付基本醫療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的；

（四）貪污、挪用醫療保險基金的；

（五）其它違法違紀行為的。

第八章 附則

第五十條 本實施細則與《試行辦法》配套使用，由市勞動和社會保障局負責解釋。第五十一條 本實施細則自發布之日起實施。

發布部門：大同市政府 發布日期：2008年10月28日 實施日期：2008年10月28日(地方法規)

第三篇：石門縣城鎮居民醫療保險政策

石門縣城鎮居民醫療保險政策

一、哪些人員可以參加城鎮居民基本醫療保險。

在校中小學學生（包括職業高中、中專、技校學生）和城鎮居民未滿18周歲的不在校子女；18周歲至60周歲的非從業城鎮居民；60周歲以上，未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民；無本縣戶籍但在本縣所屬城鎮有固定居所，居住1年以上，且在原籍未參加社會醫療保險的其他居民；具有本縣城鎮戶籍且父母參加了城鎮居民醫療保險或城鎮職工醫療保險的新生兒。

二、城鎮居民到哪里辦理參保手續。

城鎮居民以家庭為單位，統一到社區居民委員會或鄉鎮勞動保障站辦理參保手續。2014年城鎮居民個人繳費標準：

（1）居民子女：低保對象或重度殘疾的,每人每年繳納30元；其他每人每年繳納40元。（2）18—60周歲的成年人：每人每年繳納120元。

（3）成年困難群體：低保對象、1—2級重度殘疾和低收入家庭60周歲以上的老年人、每人每年繳納60元；“三無”人員（以民政部門認定為準）個人不繳費。

三、城鎮居民什么時候辦理參保繳費手續。

符合條件的城鎮居民，應在參保期辦理參保登記和繳費手續。我縣城鎮居民基本醫療保險的參保期為每年10月1日到12月31日。其他時間不受理參保。

新生嬰兒，辦理了城鎮戶籍手續，且父母雙方均參加了社會醫療保險的，可在當年參保，并繳納當全額保費，從繳費之日起享受醫療保險待遇。

四、城鎮居民參保時應攜帶的有效證件。

城鎮居民參保時應攜帶居民身份證、戶口薄（原件及復印件）到戶籍所在地代辦機構辦理參保手續。下列人員，還應提供相關證件：

1、低保對象和“三無”人員需提供民政部門核發的在有效期內的《城市居民最低生活保障金領取證》（原件及復印件）； 2、1—2級重度殘疾人員需提供殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》（原件及復印件）；

五、什么是首診制度。

參保人員在代辦機構辦理參保手續時，必須以家庭為單位，在社會保障部門確定的首診定點醫療機構范圍內，自愿選擇一家定點醫院作為首診醫療機構。選定后，一個內不得變更。

六、我縣有哪些定點醫院。

我縣定點醫院有：縣人民醫院（二級）、縣中醫院（二級）、四0三醫院（一級）、各鄉鎮中心衛生院（均為一級）。

七、怎樣在首診醫療機構辦理住院手續。

參保人員住院，原則上應首先在首診醫療機構診治。辦理住院手續時，應持全縣統一制發的《石門縣城鎮居民醫療保險證》和身份證原件（未辦理身份證的居民子女出示戶口薄）進行登記。

八、如何轉診。

參保人員因病情需要轉診到轉診到外地住院治療的，需到首診醫療機構辦理轉診登記手續，轉診治療出院后，參保患者憑《居保證》、身份證原件、轉診醫院住院發票、清單、病歷等資料回首診醫院報銷。未按規定辦理轉診或登記手續的，其發生的住院醫療費用按正常報銷水平的60%報銷。

九、參保人因急診、搶救不能在首診醫療機構治療怎么辦。

急診、搶救病人可不按首診和轉診規定，直接到就近醫療機構搶救或住院治療，但參保居民或家屬應在3個工作日內向首診醫院報告。未按規定向首診醫院報告備案的，其發生的住院醫療費用按正常報銷水平的60%報銷。

十、參保人員的住院醫療費如何結算。

參保人員在首診醫療機構發生的住院醫療費用由首診醫院直接結算。

參保人員在轉診醫療機構發生的住院醫療費用，先由參保人員個人墊付，治療結束后憑住院病歷、發票、費用明細清單回首診醫院結算。

十一、居民醫保的住院醫療費報銷比例。

參保人員患病住院發生的符合規定的醫療費用（含無責任方的意外傷害住院醫療費），按所住醫院等級報銷：

政策范圍內一級醫院報銷90%；二級醫院報銷80%；三級醫院報銷70%。轉診到常德地區以外的醫院住院治療費用，按正常報銷比例的80%予以報銷。

十二、生育醫療費如何報銷：

符合計生政策和首診制度的生育住院醫療費、計生手術并發癥住院醫療費納入住院報銷范圍，由首診醫院按比例予以報銷。

十三、居民醫保和大病保險住院累計報銷金額是多少。

居民住院全年累計最高報銷金額為12萬元。大病保險為30萬元。

十四、哪些病種能夠申請居民醫保特殊門診。

包括惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植、再生障礙性貧血、腦部疾病全癱、精神分裂癥、肝硬化晚期、糖尿病合并并發癥、嚴重運動神經元病、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、血友病、活動性肺結核、肺心病、風心病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、老年性慢性支氣管哮喘、類風濕性關節炎、偏癱、癲癇病、高血壓病（三期）、多發性硬化病等二十二種。

十五、如何申請特殊門診。

以家庭為單位參保的患者持《常德市城鎮居民基本醫療保險證》、所患病種病史資料（由醫院病案管理部門蓋章確認的二級甲等以上醫院住院病歷復印件，及二級甲等以上醫院門診資料、檢查報告原件），到鄉鎮、社區服務機構填寫《常德市城鎮居民基本醫療保險重慢性疾病特殊門診醫療審批表》進行申報。申報時間為每年的11、12月份。

十六、大病保險政策簡介

根據常政辦函【2013】90號文件精神，從2014年起施行大病保險的試點工作，只要參加了居民醫保（不另收費）就可以享受大病保險，即在一個內，城鎮居民醫保參保人個人負擔的合規醫療費用累計超過8000元以上的部分，可享受大病保險補償政策（人壽保險在我處大廳設有窗口）。超過起付標準的個人自付費用部分按分段比例累計補償。自付 8000元（不含）－2萬元部分按50%予以補助；自付2萬元（不含）－5萬元部分按55%予以補助；自付5萬元（不含）－10萬元部分按60%予以補償；自付10萬元（不含）－20萬元部分按65%予以補償；自付20萬元（不含）以上部分按70%予以補償。在常德市以外醫療機構就醫的按以上標準的95%予以補償。最高補助金額不超過30萬元。

十七、居民醫保咨詢電話。

石門縣醫保處：5338540

石門縣人民醫院醫保辦：5336420 石門縣中醫院醫保辦：5336120

地質403醫院醫保辦：5153990

第四篇：2012城鎮居民醫療保險政策解讀

2012城鎮居民醫療保險政策解讀

一、參保范圍

（一）城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍：（時間界定到12月31日）

1、未成年居民：托幼機構的在冊兒童、全日制學校的在校學生和18周歲以下的非在校少年兒童；

2、老年居民：男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民；

3、一般居民：其他具有非農業戶籍的非從業人員；

男50周歲、女40周歲以上的國有、集體破產企業的下崗失業職工，沒有能力繳納城鎮職工基本醫療保險費的，可以個人身份按一般居民參保。

4、特困居民：完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重度殘疾人，持有《城市居民最低生活保障證》的低保人員。

（二）《試行辦法》所稱“重度殘疾人”：評定為一級、二級的肢體、智力、精神殘疾，一級、二級盲視力，一級聽力、語言殘疾的重度殘疾人。繳費時需提供相關證件原件。

二、繳費辦法

參保居民具體繳費額度和財政補助額度為：

1、未成年居民按每人每年240元的標準籌集。其中個人繳納40元，財政補助200元；

2、老年居民按每人每年380元的標準籌集。其中個人繳納180元，財政補助200元；

3、一般居民按每人每年380元的標準籌集。其中個人繳納180元，財政補助200元；

4、特困居民主要由政府財政補助。未成年特困居民個人不繳費，老年特困居民和一般特困居民個人繳納10元，其余部分由財政補助。特困居民參保繳費時需提供當地或所屬地民政、殘聯的相關證明材料。

三、保險待遇

（一）城鎮居民基本醫療保險的基金支付范圍：執行藥品、診療項目、服務設施范圍三個目錄。超出三個目錄范圍的費用，醫保基金不予支付。

（二）參保居民在一個醫療內發生的符合支付范圍的住院、特殊疾病門診醫 療費用，設立基金支付起付標準和最高支付限額。

住院醫療費的起付標準：一級醫院200元，包括具備住院條件的社區衛生服務中心；二級醫院400元；三級醫院500元，包括異地就診的和轉診外地的醫療機構。在一個醫療內，第一次住院的起付標準按上述執行，第二次住院的起付標準減半，第三次及以后住院不再設起付標準。

最高支付限額：未成年居民在一個醫療內，醫保基金支付的最高限額為15萬元；其他參保人員為10萬元。

（三）住院待遇。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費按分段累加的辦法，由醫保基金按下列比例支付： 1、5000 元以下部分，支付比例分別為：一級醫院65％、二級醫院60％、三級醫院55％； 2、5000元至10000元部分，支付比例分別為：一級醫院70％、二級醫院65％、三級醫院60％； 3、10000元以上部分，支付比例分別為：一級醫院75％、二級醫院為70％、三級醫院為65％。未成年居民在上述各段、各類醫療機構支付比例的基礎上再增加5％。

（四）特殊疾病門診待遇。門診特殊病種為：惡性腫瘤（包括白血病）門診放化療、慢性腎功能衰竭門診透析治療、器官移植手術后抗排異治療。

參保人員患有規定的門診特殊病種的，在一個醫療內基金的起付線標準為400元。門診特殊病種醫保基金年支付限額與住院醫療費用合并計算（即門診特殊病種的醫療費與住院醫療費用的總額不能超過最高支付限額）。

特殊病種門診醫療費用先由個人墊付，每季度末到經辦機構報銷。起付標準以上至最高支付限額的醫療費，未成年居民報銷的比例為90％，其他居民報銷的比例為50％。

（五）學生意外傷害、常見病及多發病門診費用。實行定點醫療，對符合條件的門診醫療費按40%的比例報銷，最高支付限額為150元。學生發生的無責任人的意外傷害事故住院醫療費用，按普通住院執行。

（六）下列情況發生的醫療費用，基金不予支付：

1、在非居民醫保定點醫療機構發生的費用；

2、參保居民中斷繳費期間發生的費用；

3、未經定點醫院轉診，參保居民自行前往其他不符合規定的醫療機構就診的費用；

4、未經批準、備案的轉外地就醫發生的費用；

5、居民醫保藥品目錄和診療、服務項目范圍外的費用。

6、參保居民（學生除外）意外傷害的費用；

7、違法犯罪、斗毆、酗酒、自殺、自殘等所發生的費用；

8、出國、出境期間的費用；

9、生育費用；

10、整形、美容手術及先天性疾病康復治療的費用；

11、有第三者賠償責任的交通事故、醫療事故、藥事事故等的費用；

（七）設立普通門診個人賬戶。未實行門診統籌的參保居民實行普通門診個人帳戶，具體標準為：未成年、一般、老年居民每人每年分別為30元、50元、60元。

四、醫療費用結算

（一）參保居民住院發生的醫療費用。由各單位代辦人攜帶《萊蕪市城鎮居民基本醫療保險證》首頁復印件、身份證復印件和住院病歷復印件（加蓋專用章）、出院小結（或診斷證明）、醫療費用明細清單、住院票據原件等統一報送到教育局醫保科，由醫保科初審匯總后報經辦機構審核報銷。轉往外地住院的，需市內二級或二級以上醫院提供《轉診轉院審批表》，并到經辦機構審批。

（二）特殊疾病門診醫療費。每半年報銷一次。費用報銷時，需提供《特殊保險證》首頁復印件、身份證復印件、門診雙聯處方、定點醫療機構有效門診收據。報送途徑同上。

五、定點醫院的確立

（一）三級醫院

萊蕪鋼鐵集團公司醫院。

（二）二級醫院

萊蕪市人民醫院、萊蕪市中醫醫院、萊蕪市婦幼保健院、萊城區人民醫院、萊蕪市傳染病醫院、新礦集團公司萊蕪中心醫院、魯中礦山集團公司醫院、萊蕪鐵礦公司醫院。

（三）一級醫院（含具備住院條件的社區衛生服務中心）

萊蕪市人民醫院市中分院、萊蕪市中醫醫院城西分院、鋼城區人民醫院、萊鋼集團特鋼醫院、新礦集團潘西醫院、新礦集團南冶醫院、新礦集團鄂莊醫院、萊蕪煤機廠醫院、萊蕪交通醫院、萊蕪市糖尿病專科醫院、萊蕪市復退軍人精神病醫院、鵬泉街道辦事處衛生院、泰鋼集團職工醫院、各鄉鎮衛生院。

六、業務咨詢電話

（一）鋼城區社會保險事業處：0634-6891256

（二）鋼城區教育局城鎮基本醫療保險辦公室：0634-6881802

第五篇：學生參加城鎮居民醫療保險政策

學生參加醫療保險有關政策問答

一、哪些學生可以參加醫療保險？ 具體范圍：大、中、小學生，學齡前兒童及其他未滿18周歲的城鎮未成年居民。

二、學生醫療保險費籌集標準是多少？ 醫療保險費的籌集由個人繳費和政府補助兩部分組成。其中，個人繳費標準為：每人每年40元（高中或高職畢業班交30元），政府補助標準為每人每年240元。享受最低生活保障、重度殘疾（一級、二級）的學生個人不再繳費，也可享受醫療保險待遇。

三、享受醫療保險待遇的起止時間是如何規定的? 醫療保險費按一次性繳納，每年的9月1日—30日為繳費期。享受醫療保險待遇時間為次年的1月1日—12月31日（高中或高職畢業班為1月1日—9月30日）。

四、可支付的醫療待遇主要有哪些？ 統籌基金主要支付：住院醫療費用、統籌大病病種及統籌慢性病病種患者門診醫療費用、學生意外傷害門診醫療費用。

五、住院費用的報銷比例是如何規定的？最高報銷額是多少？ 住院起付標準和比例：一級醫院300元，比例85%；二級醫院500元，比例70%；三級醫院700元，比例58%。一個醫療內最高報銷額為14萬元。

六、學生因病住院需要辦理哪些手續？ 在萊陽中心醫院、中醫醫院、衛校醫院、婦幼保健院、第一、第二人民醫院、中醫學校附屬醫院、沐浴店醫院、萬第醫院、心理康復醫院十家聯網醫院住院的，只需攜帶《醫療保險證》住院，出院時交納個人負擔的那部分醫療費即可。其它未聯網的定點醫院住院的，需攜帶住院發票原件、費用明細單、出院記錄、《醫療保險證》復印件到人社局服務大廳35—36號窗口辦理報銷手續。

七、統籌大病包含哪些？統籌大病門診費用的報銷比例是如何規定的？ 統籌大病包含以下16種：

1、白血病

2、慢性腎功能衰竭

3、腦出血后遺癥

4、顱內腫瘤

5、椎管內腫瘤

6、全身各系統惡性腫瘤

7、重度燒傷

8、肝硬化失代償期

9、慢性肺源性心臟病

10、慢性心力衰竭（心功能3級以上）。

11、糖尿病合并并發癥

12、腦梗塞后遺癥

13、系統性紅斑狼瘡

14、再生障礙性貧血

15、股骨頭壞死

16、精神障礙。統籌大病門診起付標準：300元。在一個醫療內，大病患者治療統籌疾病發生的符合規定的門診醫療費用，在起付標準至最高支付限額內，統籌基金支付60%。

八、門診慢性病包含哪些？慢性病門診報銷比例是如何規定的？ 門診慢性病包含以下7種：

1、糖尿病;

2、慢性心力衰竭（心功能2級）；

3、類風濕關節炎；

4、重癥肌無力；

5、系統性硬化病；

6、原發性血小板增多癥；

7、血友病。慢性病門診實行起付線和限額管理。慢性病門診起付標準：300元。慢性病患者治療統籌疾病發生的符合規定的門診醫療費用，在起付標準以上部分按50%支付，一個醫療內不能超過慢性病最高支付限額。

九、學生意外傷害醫療費用的報銷比例如何規定的？如何辦理？ 未成年居民因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費用，超過60元以上部分，由統籌基金支付90%，一個醫療內最高支付限額為3000元。學生發生意外傷害門診治療周期結束后，由本人或家長攜帶學生的《醫療保險證》復印件、門診病歷、門診發票原件、相關的檢查化驗報告單等憑據到人社局服務大廳35—36號窗口辦理審核結算，因意外傷害住院的，按照住院比例報銷。萊陽市醫療保險處 電話：3363997