第一篇：臨床介入治療質量控制標準

臨床介入治療質量控制標準

為了規范臨床介入治療工作，保證醫療質量與醫療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，結合我省實際情況，制定臨床介入診療質量控制基本標準。

一、基本要求

（一）開展臨床介入診療項目的醫療機構應當具備下列條件：

1、獨立的臨床介入治療醫師、護士辦公室，診療室，介入手術治療室；醫療機構要有重癥監護室；開展心血管病介入治療的醫療機構有胸外科；

2、有符合放射防護條件的心導管室；臨床介入治療手術間面積最低標準為50m2，并配備手術控制室、醫生辦公室、器材儲備間、手術準備間、料理間等。

3、臨床介入治療室要求配備有心血管造影機、具有記錄功能的心電及壓力監測設備、除顫器、高壓注射器、供氧設備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護條件，機房內不應有非相關家具及器物，機房X線防護應大于0.5毫鉛當量，控制室面積應能滿足日常工作及機器維護要求，周邊防護應大于1毫鉛當量。

醫療機構擬開展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應當配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、影像質量和放射防護條件良好（最好數字化）的心血管造影機；醫療機構擬開展心內電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應當配備八導聯或以上的多導生理儀。

4、具有臨床介入治療技術資質的醫師。

5、單獨設置介入病房的醫院要求至少配備病房主任1名，負責醫生1名，經治醫生1到數名，病房主管護師1名，護師及護士多名。

（二）新開展臨床介入診療技術的醫療機構應當向省級衛生行政部門提出專業技術項目準入申請，并提交下列材料：

1、擬開展臨床介入治療技術項目的申請報告；

2、《醫療機構執業許可證》；

3、開展該項技術項目的人員資質和技術條件；

4、開展該項技術相應的設備、設施配備情況。

二、專業技術人員要求

（一）醫療機構開展臨床介入治療需配備一支專業的、經過培訓合格的醫、技、護隊伍。獨立從事臨床介入治療的醫師應具備以下條件：

1、取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

2、具有主治或主治醫師以上專業技術職務任職資格，并有3年以上臨床診療工作經驗；

3、經過省級衛生部門認可的三級醫院臨床介入治療相關專業系統培訓并考試、考核合格；

4、在三級醫院臨床介入治療相關專業完成培訓后1年內，在上級醫師指導下繼續在符合開展臨床介入診療技術條件的醫療機構，作為術者至少完成與培訓期間要求相同的病例數；

5、經2名具有臨床介入診療技術資質、具有主任醫師專業技術職務任職資格的醫師推薦；

6、所在醫療機構同意；

7、在境外接受臨床介入治療系統培訓6個月或6個月以上的醫師，具有培訓機構出具的證明，并經相關考試、考核，可申請開展相應的臨床介入診療工作。

（二）新開展臨床介入診療技術的醫師應當向省臨床介入治療質量控制中心提出專業技術評價申請，并提交下列材料：

1、從事臨床介入診療活動申請表；

2、有效身份證明；

3、《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

4、專業技術職務任職資格證書；

5、臨床診療工作經歷證明；

6、衛生部認可的培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）系統培訓證明和考試、考核合格證明；

7、符合開展臨床介入診療技術要求的醫療機構出具的該名醫師完成介入診療規定病例數的證明； 8、2名具有臨床介入診療技術資質、具有主任醫師專業技術職務任職資格醫師的推薦書。

（三）臨床介入手術室配備主管或者主管技師以上職稱的技術人員，主管護師或者主管護師以上職稱的護理人員。二級醫院開展臨床介入治療工作原則上要求技師、護師在培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）系統學習培訓半年以上，并經考試、考核合格方可開展臨床介入治療工作。

三、執業要求

一）不具備上述臨床介入診療技術條件的醫療機構和醫師不得開展相應的臨床介入診療工作。

二）醫療機構必須使用經國家食品藥品監督管理局批準的介入診療器材，不得重復使用一次性介入診療器材。

三）醫療機構必須從具有資質、能提供良好培訓和售后服務、嚴格執行不良反應監測報告制度的生產經營企業采購相應的臨床介入診療產品。

四）實施臨床介入診療應當與患者或其委托人簽署知情同意書；當患者不具備完全民事行為能力時，應當與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

五）從事臨床介入診療的醫師發生二級以上負主要責任的醫療事故，應當接受再次相關培訓并經考試、考核合格后，方可重新獨立從事臨床介入診療工作。

六）開展臨床介入診療項目的醫療機構應當建立介入診療器材管理制度和比較完善的數據庫；使用后要求將植入體條形碼(產品編號)貼于病歷或介入手術記錄以備查；認真執行介入器材的處置制度。七）積極參加學術交流活動，獨立從事臨床介入診療的醫師每年至少取得國家一類繼續教育學分8分或二類繼續教育學分10分。

四、科室管理與工作要求

一）建立健全各級各類人員崗位責任制。包括科室主任、副主任，主任醫師、副主任醫師、主治醫師、醫師、醫士，主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士，護士長、主任護師、主管護師、護師及護士等專業技術人員的崗位責任制度，職責明確。

二）急診病人術前嚴格實行首診負責制、查房制、術前討論制、疑難會診制，層層把關，必要時組織省介入治療質控中心專家會診或省外專家會診，急診病人執行報告制。

三）完善臨床介入治療各項工作制度。包括介入手術前訪視病人制度，介入手術前與病人、病人家屬談話和簽字的制度，危重疑難病例有手術前討論或向上級醫師、機構咨詢制度，交接班制度，定期質量評估制制度等。

四）診斷結論報告審核制：臨床介入手術后由主治醫師或主治以上醫師審核后作出結論，疑難病例須經科室討論。五）資料借閱工作制度。

六）嚴格選擇適應證，充分做好術前準備，術中遵守操作常規，嚴格履行無菌操作原則。

七）堅持手術病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床介入影像診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實可靠。八）建立差錯事故登記，嚴重不良事件的討論和報告制度。九）臨床介入治療科室成立以科主任、技術組長、護士長等人組成的醫療質控考評小組。

五、醫德醫風建設要求

從事臨床介入治療的工作人員要求有良好的醫德醫風，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛生部發布《醫務人員醫德規范及實施辦法》中有關規定執行：

1、嚴格按照醫療操作技術規則執行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權利，履行告知義務。

4、文明禮貌服務，遵紀守法及規章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業務、精益求精。

六、臨床介入治療各專科的醫療項目的質量控制標準與評價辦法由省臨床介入治療質量控制中心另行制定。

附件：

1、臨床介入治療工作室工作制度

2、臨床介入手術室消毒隔離滅菌效果監測制度

臨床介入治療工作室工作制度

1、臨床介入治療室工作人員應具備高度的責任心，掌握豐富的專業知識，作風嚴謹，反應靈活，有較強的應急能力。

2、病人入手術間后，手術間不得離人。

3、臨床介入工作室護士負責導管手術的配合工作。

①了解介入科手術操作方案及步驟，準備術中全部手術器械，導管及附件等；

②準備必要的藥物及造影劑等，配合手術醫生進行搶救工作； ③術后手術器械、導管清洗、整理和消毒。

4、臨床介入工作室技術員需受過DSA的專業技術培訓，熟悉造影專業知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術及高壓注射技術，負責機器的維護與保養，做到專人專責。

5、嚴格控制介入室內人員的密度與流量，進入介入手術室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內，進入手術間需戴好口罩。凡進入介入室的見習參觀人員，必須嚴格遵守介入室的參觀規定和接受介入室人員的指導，不得到處走動。非值班人員不得擅自進入手術間，一切私物不得帶入工作區。

6、臨床介入工作室內一切物品、儀器、藥物等物應分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時補充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

7、臨床介入工作室隨時保持整潔，清潔工具分區使用，手術間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無菌培養一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

8、無菌物與有菌物嚴格分開，一切無菌物品必須專柜專室存放，標簽清晰，并放有無菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料貯槽每天消毒，泡手液每周測定濃度與清潔度1~2次。

9、做好X線防護，工作人員進入機房上臺工作時須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠距離操作技術，認真貫徹執行保健條例，定期監測所接受的X線劑量，定期體檢，同時做好患者的X線防護。

10、操作時嚴格遵守無菌操作規程，對一切違反無菌消毒原則的現象立即采取補救措施，不得將就馬虎。

11、手術時嚴格認真，不得閑談，手術過程中嚴格執行查對制度，對一切口頭醫囑須經復述核對后方可執行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時須經兩人核對。

12、手術過程中嚴密觀察病人情況，隨時報告醫生，集中精力注意手術進展情況，準確及時地供應所需物品，配合手術順利進行。

13、做好手術室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。

14、做好手術登記與統計工作。

遼寧省核工業二四六醫院 臨床介入手術室消毒滅菌效果監測制度

1、紫外線燈功率兩月測一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周測比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日測濃度一次(2～5‰)。

2、消毒滅菌物品內放化學指示卡，外面貼有化學指示膠帶，有打包者，質檢者，滅菌日期標記，化學指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。

3、工作人員的手及物品表面細菌學檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。

4、每周空氣細菌學檢查，手術間細菌數＜200個/cm3。

5、一切無菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。

6、配制各種消毒液應有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。

7、換下的臟被服不得隨地亂丟，應在指定處存放及清點。

8、介入手術間應有專人管理，所用之物，應做到定點、定位、定數。

9、進入手術間必須嚴格執行無菌操作原則。

10、保持手術間整齊清潔，每晨術前用0.2～0.5％“84”液做平面清潔一次，每日空氣消毒一次。

11、保養空調機，愛護使用，定期消毒，做到人離機停。

遼寧省核工業二四六醫院

第二篇：臨床介入治療質量控制標準

湖南省臨床介入治療質量控制標準

（試用稿）

為了規范臨床介入治療工作，保證醫療質量與醫療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據國家和衛生部有關法律與文件精神，結合我省實際情況，制定臨床介入診療質量控制標準。

一、開展臨床介入治療技術的基本要求

1、開展臨床介入診療項目的醫療機構應當具備下列條件：

①獨立的臨床介入治療醫師、護士辦公室，診療室，介入手術治療室；醫療機構要有重癥監護室；開展心血管病介入治療的醫療機構有胸外科；

②有符合放射防護條件的心導管室；臨床介入治療手術間面積最低標準為50m2，并配備手術控制室、醫生辦公室、器材儲備間、手術準備間、料理間等。

③醫療機構臨床介入治療室要求配備有心血管造影機、具有記錄功能的心電及壓力監測設備、除顫器、高壓注射器、供氧設備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護條件，機房內不應有非相關家具及器物，機房X線防護應大于0.5毫鉛當量，控制室面積應能滿足日常工作及機器維護要求，周邊防護應大于1毫鉛當量。

醫療機構擬開展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應當配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、影像質量和放射防護條件良好（最好數字化）的心血管造影機；醫療機構擬開展心內電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應當配備八導聯或以上的多導生理儀。

④具有臨床介入治療技術資質的醫師。

⑤單獨設置介入病房的醫院要求至少配備病房主任1名，負責醫生1名，經治醫生1到數名，病房主管護師1名，護師及護士多名。

2、新開展臨床介入診療技術的醫療機構應當向省臨床介入治療質量控制中心提出專業技術評價申請，并提交下列材料：

①開展臨床介入診療項目申請； ②《醫療機構執業許可證》；

③已經具備的人員、技術條件和設備、設施情況； ④省級衛生行政部門規定的其他材料。

3、根據湖南省具體情況，一級醫院目前暫不宜開展臨床介入治療工作。

二、開展臨床介入治療人員的基本要求

1、醫療機構開展臨床介入治療需配備一支專業的、經過培訓合格的醫、技、護隊伍。獨立從事臨床介入治療的醫師應具備以下條件：

①取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

②具有主治或主治醫師以上專業技術職務任職資格，并有3年以上臨床診療工作經驗；

③經過衛生部門認可的培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）的系統培訓并考試、考核合格；

④在培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）完成培訓后1年內，在上級醫師指導下繼續在符合開展臨床介入診療技術條件的醫療機構，作為術者至少完成與培訓期間要求相同的病例數；

⑤經2名具有臨床介入診療技術資質、具有主任醫師專業技術職務任職資格的醫師推薦；

⑥所在醫療機構同意；

⑦在境外接受臨床介入治療系統培訓6個月或6個月以上的醫師，具有培訓機構出具的證明，并經相關考試、考核，可申請開展相應的臨床介入診療工作。

2、新開展臨床介入診療技術的醫師應當向省臨床介入治療質量控制中心提出專業技術評價申請，并提交下列材料：

①從事臨床介入診療活動申請表； ②有效身份證明；

③《醫師資格證書》和《醫師執業證書》； ④專業技術職務任職資格證書； ⑤臨床診療工作經歷證明；

⑥衛生部認可的培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）系統培訓證明和考試、考核合格證明；

⑦符合開展臨床介入診療技術要求的醫療機構出具的該名醫師完成介入診療規定病例數的證明；

⑧2名具有臨床介入診療技術資質、具有主任醫師專業技術職務任職資格醫師的推薦書； ⑨省級衛生行政部門規定的其他材料。

3、臨床介入手術室配備主管或者主管技師以上職稱的技術人員，主管護師或者主管護師以上職稱的護理人員。二級醫院開展臨床介入治療工作原則上要求技師、護師在培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）系統學習培訓半年以上，并經考試、考核合格方可開展臨床介入治療工作。

三、開展臨床介入治療的執業要求

1、不具備上述臨床介入診療技術條件的醫療機構和醫師不得開展相應的臨床介入診療工作。

2、醫療機構必須使用經國家食品藥品監督管理局批準的介入診療器材，不得重復使用一次性介入診療器材。

3、醫療機構必須從具有資質、能提供良好培訓和售后服務、嚴格執行不良反應監測報告制度的生產經營企業采購相應的臨床介入診療產品。

4、實施臨床介入診療應當與患者或其委托人簽署知情同意書；當患者不具備完全民事行為能力時，應當與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

5、從事臨床介入診療的醫師發生二級以上負主要責任的醫療事故，應當接受再次相關培訓并經考試、考核合格后，方可重新獨立從事臨床介入診療工作。

6、開展臨床介入診療項目的醫療機構應當建立介入診療器材管理制度和比較完善的數據庫；使用后要求將植入體條形碼(產品編號)貼于病歷或介入手術記錄以備查；認真執行介入器材的處置制度。

7、積極參加學術交流活動，獨立從事臨床介入診療的醫師每年至少取得國家一類繼續教育學分8分或二類繼續教育學分10分。

四、臨床介入治療科室管理制度

1、各級醫師(主任、副主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、醫師、醫士、主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士)崗位責任制度，職責明確。

2、急診病人術前嚴格實行首診負責制、查房制、術前討論制、疑難會診制，層層把關，必要時組織省介入治療質控中心專家會診或省外專家會診，急診病人執行報告制。

3、臨床介入治療工作制度，堅持介入手術前訪視病人制度、手術前對病人病情評估記錄，有介入手術前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；對危重疑難病例有手術前討論或向上級醫師、機構咨詢的制度；交接班制度，定期質量評估 制。

4、診斷結論報告審核制：臨床介入手術后由主治醫師或主治以上醫師審核后作出結論，疑難病例須經科室討論。

5、資料借閱工作制度。

6、嚴格選擇適應證，充分做好術前準備，術中遵守操作常規，嚴格履行無菌操作原則。

7、堅持手術病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床介入影像診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實可靠。

8、建立差錯事故登記，嚴重不良事件的討論和報告制度。

9、臨床介入治療科室成立以科主任、技術組長、護士長等人組成的醫療質控考評小組。

五、醫德醫風建設要求

從事臨床介入治療的工作人員要求有良好的醫德醫風，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛生部發布《醫務人員醫德規范及實施辦法》中有關規定執行：

1、嚴格按照醫療操作技術規則執行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權利，履行告知義務。

4、文明禮貌服務，遵紀守法及規章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業務、精益求精。

六、臨床介入治療各專科的醫療項目的質量控制標準與評價辦法由省臨床介入治療質量控制中心另行制定。

附件一：臨床介入工作室工作制度

1、臨床介入治療室工作人員應具備高度的責任心，掌握豐富的專業知識，作風嚴謹，反應靈活，有較強的應急能力。

2、值班者嚴守崗位，隨時準備接受緊急手術，病人入手術間后，手術間不得離人。

3、臨床介入工作室護士負責導管手術的配合工作。

①了解介入科手術操作方案及步驟，準備術中全部手術器械，導管及附件等； ②準備必要的藥物及造影劑等，配合手術醫生進行搶救工作； ③術后手術器械、導管清洗、整理和消毒。

4、臨床介入工作室技術員需受過DSA的專業技術培訓，熟悉造影專業知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術及高壓注射技術，負責機器的維護與保養，做到專人專責。

5、嚴格控制介入室內人員的密度與流量，進入介入手術室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內，進入手術間需戴好口罩。凡進入介入室的見習參觀人員，必須嚴格遵守介入室的參觀規定和接受介入室人員的指導，不得到處走動。非值班人員不得擅自進入手術間，一切私物不得帶入工作區。

6、臨床介入工作室內一切物品、儀器、藥物等物應分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時補充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

7、臨床介入工作室隨時保持整潔，清潔工具分區使用，手術間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無菌培養一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

8、無菌物與有菌物嚴格分開，一切無菌物品必須專柜專室存放，標簽清晰，并放有無菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料貯槽每天消毒，泡手液每周測定濃度與清潔度1~2次。

9、做好X線防護，工作人員進入機房上臺工作時須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠距離操作技術，認真貫徹執行保健條例，定期監測所接受的X線劑量，定期體檢，同時做好患者的X線防護。

10、操作時嚴格遵守無菌操作規程，對一切違反無菌消毒原則的現象立即采取補救措施，不得將就馬虎。

11、手術時嚴格認真，不得閑談，手術過程中嚴格執行查對制度，對一切口頭醫囑須經復述核對后方可執行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時須經兩人核對。

12、手術過程中嚴密觀察病人情況，隨時報告醫生，集中精力注意手術進展情況，準確及時地供應所需物品，配合手術順利進行。

13、做好手術室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。

14、做好手術登記與統計工作。

附件二：臨床介入手術室消毒滅菌效果監測制度

1、紫外線燈功率兩月測一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周測比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日測濃度一次(2～5‰)。

2、消毒滅菌物品內放化學指示卡，外面貼有化學指示膠帶，有打包者，質檢者，滅菌日期標記，化學指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。

3、工作人員的手及物品表面細菌學檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。

4、每周空氣細菌學檢查，手術間細菌數＜200個/cm3。

5、一切無菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。

6、配制各種消毒液應有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。

7、換下的臟被服不得隨地亂丟，應在指定處存放及清點。

8、介入手術間應有專人管理，所用之物，應做到定點、定位、定數。

9、進入手術間必須嚴格執行無菌操作原則。

10、保持手術間整齊清潔，每晨術前用0.2～0.5％“84”液做平面清潔一次，每日空氣消毒一次。

11、保養空調機，愛護使用，定期消毒，做到人離機停。

第三篇：臨床介入治療質量控制與評價

臨床介入治療質量控制與評價

為了保證臨床介入治療的醫療質量與安全，根據衛生部有關文件并結合我省實際情況，特制定我省臨床介入治療質量控制與評價標準。

一、基礎設施要求

1、獨立的醫生、護士辦公室、診療室；完善的各種規章制度如病房管理制度、病房主任職責、主治醫師職責、總住院醫師職責、介入手術操作規程、手術間管理制度等。

2、在開展介入病房的醫院，介入病房要求至少配備病房主任1名，負責醫生1名，經治醫生1到數名，病房主管護師1名，護師及護士多名。堅持三級查房制度及早晚查房制度，堅持經治醫生輪訓制度，堅持術前集體討論，制訂最佳手術方案及可能并發癥的防治；堅持疑難病例會診制度。

3、設備要求：醫療單位要求配備有大型心血管專用X光機、單C臂或者雙C臂X光機進行介入治療，應配置高壓注射器、心電監護儀、供氧設備、各種常用藥品及急救藥品箱。開展介入所有放射設備均應為檢測合格產品，且經過勞衛所檢測達到防護要求方可開展工作，要求有《大型醫用設備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。根據介入治療要求500mA以下X線機不宜開展臨床介入治療工作；機房內不應有非相關家具及器物，機房四周X線防護應大于0.5毫鉛當量，控制室面積應能滿足日常工作及機器維護要求，周邊防護應大于1毫鉛當量。

省臨床介入治療質量控制中心對各級醫院從業人員條件、設備及環保達不到要求的提出限期整改意見，超過期限未能整改的醫院放射科停業直至達到相應的條件為止。

二、介入治療中各重要環節的要求

1、介入治療設備：性能良好、穩定，符合國家標準要求。

2、設野：診斷明確、分期準確、布野范圍設計合理。

3、擺設：簡便、舒適、定位準確。

4、X線射線：根據檢查與治療部位、深度，合理匹配X線射線質及能量。

5、固定裝備：方便、舒適、重復性好。

三、防護措施和設備：

各醫院所有放射設備均應為檢測合格產品，且經過勞衛所檢測達到防護要求方可開展工作，要求有《大型醫用設備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。

四、科室管理制度與人員要求

1、介入治療方面配備一支專門的、經驗豐富的醫、技、護隊伍，三級醫院從事介入治療的醫生中要求有副教授（副主任醫師）職稱或以上職稱的醫生一名，手術室配備主管或者主管技師以上職稱的技術人員，主管護師或者主管護師以上職稱的護理人員；二級醫院要求至少有主治醫師或者主治醫師以上職稱醫生，技師或者技師以上職稱的技術人員，護師或者護理由以上職稱的護理人員。一級醫院根據湖南省具體情況，暫不宜開展介入治療，如個別條件較好醫院開展介入治療，參照二級醫院人員配置要求予以執行。醫生必須有醫師執照，護理人員必須有護士執照方可從事介入工作。

二級及二級以下的醫院開展介入治療原則上醫生及護理人員應在三級醫院進修學習半年以上，并有進修合格證方可開展臨床介入治療工作。

2、各種導管、導絲等要求一次性使用，不得重復使用，各種植入體內材料如支架、彈簧圈等應為檢測合格產品，一次性使用，使用后要求將植入體條形碼(產品編號)貼在病歷里或者介入手術記錄里以備查。術前術中應嚴格消毒，防止醫源性感染。

3、增強醫護人員的法律意識，遵守醫療常規，重視醫療文書書寫，嚴禁涂改、偽造病歷。

4、嚴格選擇適應癥，充分做好術前準備，術中遵守操作常規，嚴格遵守手術操作無菌觀念，術中術后嚴密觀察病情，防止并發癥的發生。

5、護理過程中嚴格遵守三查七對，防止張冠李戴。

6、為保證造影檢查診斷質量，所有造影診斷報告均須主治醫生或高級職稱醫生審核后方能發出，疑難病例須經科室討論。

7、堅持手術病理追蹤制度，即對影像診斷陽性的病人，密切追蹤其手術、病理結果，進行影像診斷、手術、病理對照，以提高影像診斷與病理診斷是否相符率。

8、科室成立了以科主任、技術組長、護士長等人組成的醫療質控考評小組，獎優罰劣，堅持醫療質量與獎金掛鉤。

五、完善的介入科室管理制度

1、各級崗位責任制度(主任、副主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、醫師、醫士、主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士)，各級醫師職責明確。有考勤薄；三級醫師責任制得到落實。

2、急診病人術前嚴格實行首診負責制、查房制、術前討論制、疑難會診制，層層把關，必要時組織省介入治療質控中心專家會診或省外專家會診，把安全隱患消滅在萌芽狀態。急診病人執行報告制：由上級醫師審核后決策治療方案，部署手術力量，避免盲目手術導致不測后果。

3、入治療工作制度，堅持介入手術前訪視病人制度、手術前對病人病情評估記錄，有介入手術前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；對危重疑難病例，有手術前討論或向上級醫師、機構咨詢的制度。

4、轉診負責制：對于轉出或轉入本醫療單位的病人通過質控中心網絡聯系溝通，積極提供資料，避免相互推委產生醫療糾紛，延誤病人診治。

5、診斷結論報告審核制：介入手術后由手術者或更高一級醫師結合手術病理結果作出結論，并簽發報告單，保證報告的準確性。

6、認真執行介入器材的管理和消毒制度；X線機操作及保養制度。

7、差錯事故登記及分析制度，有登記分析薄；重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高介入治療質量，并及時向省介入治療質量控制中心報告(略去當事者姓名，中心匯總時也略去單位名稱)，引起同行注意防范。

8、資料借閱工作制度。

9、財產保管及經濟核算制度。

10、科室會議和學習制度。醫療單位內采用讀書報告會、疑難病例讀片會等方式加強業務學習，提高專業水平。

11、認真落實術后隨訪制度，隨訪記錄真實可靠；有嚴重不良事件的討論和報告制度(包括向省介入治療質量控制中心及時報告，不得隱瞞不報)。

12、重視醫德、醫風建設，有相應的評議、獎懲辦法。

13、交接班制度及介入治療質量控制制度等，開展定期質量評估制（醫療單位內或整個中心范圍內開展質量評估，保證臨床介入治療的健康持續發展）。

六、醫德醫風建設要求

從事介入治療的工作人員和其他臨床各專業工作人員一樣，要求有良好的醫 德醫風，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛生部發布《醫務人員醫德規范及實施辦法》中有關規定執行：

1、嚴格按照醫療操作技術規則執行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權利。

4、文明禮貌服務，遵紀守法及規章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業務、精益求精。

七、隨訪質量要求

1、隨訪要有書面記錄，資料要齊全。

2、隨訪項目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號，X線號/CT號/MRI號/DSA號、病理號、手術日期、影像檢查名稱和診斷、手術記錄、病理表現與診斷、書寫報告醫師及審核醫師和隨訪者。

八、學術活動及專業人員崗位培訓

鼓勵與國內、外同行專家進行了學術交流；定期舉行讀書報告會；密切跟蹤本學科的發展動態，保持技術領先。積極參加國際、國內及省內、市內的學術交流活動：

1、科室內有下列學術活動：介入手術前討論、有定期介入手術后病案討論、及時的死亡討論、定期專題講座或交流。

2、積極參加省臨床介入質控中心學術講座、手術演示等各項學術活動。

3、參加省和省以上臨床介入治療學術會議。

4、應參加有關的繼續教育學習班，積極配合做好上崗培訓工作，完成繼續教育任務。

5、發表學術論文。

檢查方法：(1)參加省市質控活動情況(參加培訓學習班、質控檢查情況記錄資料)。(2)查科室各類人員持證上網情況及繼續教育完成的情況。

說明：鑒于各臨床介入治療醫療單位開展的醫療項目差異，上述各項參數，要求檢查時逐項填寫考核細表(另行設計)，并按檢查時全省部體實際情況，決定評分比例和扣分標準。凡不符合基本要求者，限期整改，過期未達標者，停止臨床介入治療工作。

第四篇：xx市精神科臨床質量控制標準

xx市精神科臨床質量控制標準

一、人員標準

（一）工作人員標準：

1、醫務人員必須是醫學院校畢業，取得《執業醫師資格證書》、《執業護士資格證書》并依法注冊。

2、新上崗醫務人員、進修學習人員及未取得《執業醫師資格證書》人員不得單獨從事執業醫師的執業活動。

3、所有醫務人員必須在指定的執業范圍內進行執業，不得超出注冊地進行執業。

（二）科室人員標準

1、三級精神病醫院每床至少配備0.55名衛生技術人員；每臨床科室至少有1名副主任醫師以上職稱的精神科醫師；至少有1名具有副主任護師以上職稱的精神科護士；每床至少有0.35名護士。

2、二級精神病醫院每床至少配備0.44名衛生技術人員，每臨床科室至少有1名副主任醫師以上職稱的精神科醫師；至少有1名主治醫師以上職稱的精神科醫師；至少有1名具有主管護師以上職稱的護士；每床至少有0.3名護士。

3、一級精神病醫院每床至少配備0.4名衛生技術人員；至少3名精神科醫師（主治醫師以上職稱至少1名）；6名護士。

4、科室人員結構按主任醫師（副主任醫師）：主治醫師：醫師（士）=1：2：4比例配備。醫：護=1：3.5-4

二、環境設置標準

（一）房屋設置標準

1、必須具備開展臨床工作的所需的環境條件，各科室應相對獨立，符合安全管理原則，能自成一獨立單元。

2、依據國家及省市有關文件及醫療機構管理條例規定，各科室必須具備與開展項目相應的診療面積、空間及床位，布局合理，各項備品擺放有序方便，符合工作流程，方便患者就診。

（二）設備標準

依據醫療機構管理條例的規定，必須具備與所開展的業務活動相適應的儀器設備。不得隨意增加或擴大診療項目和范圍，不得擅自更改檢測程序、方法或操作規則。

三、管理制度標準

（一）各類人員崗位責任制

1、主任醫師崗位責任制

2、主治醫師崗位責任制

3、醫師（士）崗位責任制

4、其他人員崗位責任制

（二）各項醫療質量工作制度

1、病志（包括門診、住院、急診、急診、留察等）書寫制度

2、門診首診醫師負責制度

3、處方書寫與管理制度

4、查房（院長、科長及科內三級醫師查房）工作制度

5、病歷（住院、出院、疑難重癥和死亡）討論制度

6、會診（科內、科間、急診、院內、院外等）工作制度

7、轉科、轉院制度

8、值班與交班制度

9、重危搶救報告制度

10、傳染病、腫瘤報告制度

11、各科室工作制度

12、科主任工作制度

13、醫療異常情況登記報告制度

14、各項登記報告制度

四、專業技術標準

（一）科室質控體系標準

1、科室三級質控網絡組織及質控小組名單

2、科室質控方案、整改措施及下一步工作重點。

3、各項制度執行落實情況記錄、考核及結果。

（二）專業技術科室內質控標準

1、醫療文書書寫標準：

（1）用全市統一的門診、急診及住院病志。

（2）依據《病歷書寫基本規范（試行）》規定，所有醫療文件書寫必須項目齊全、字跡清楚、用語規范，重點突出、順序正確、記錄及時、診斷科學、準確無誤。

①急、門診病歷書寫及時準確、規范完整、內容充實。病歷上聯交患者保存，下聯交醫院病案室按規定妥善保管，保管時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

②住院病例必須24小時內完成。首次病程紀錄在病人入院后8小時內完成。

③病程記錄要著重記錄病人精神癥狀、軀體檢查情況、陽性體征、病史補充、重要病情變化、鑒別診斷、醫囑執行及變更情況、上級醫師查房意見及其落實情況、病情分析、治療方案調整、重要輔助檢查回報結果及向家屬交待病情等內容。

④出院病歷必須在病人辦理出院手續后72小時內移送病案室保存，已歸檔病歷任何人不得以任何理由再行修改或增刪。（3）所有表簿卡冊登記本均應及時填寫，統一歸檔保管，不得隨意更改。

2、醫療環節質控標準

（1）嚴格堅持三級醫師、護理規范化查房。

①上級醫師有固定查房日。查房按準備、查房、討論處理三個階段進行，各階段工作及各級醫、護人員查房內容符合《遼寧省三級醫師和護理查房規范的規定》。

②住院醫師每日查房1次，對重危病人應適當增加查房次數，根據病情變化特點做好病程記錄。患者入院前三天每日查房兩次。③新入院病人24小時內應有上級醫生查房。（2）嚴格執行各項診療標準

各項診療技術操作符合《遼寧省診療技術操作規程》及國家、省市衛生行政部門的工作要求。

①開展或引進臨床新技術、新項目，應嚴格按照《沈陽市醫療服務要素準入管理辦法》履行審批手續。

②各項醫療技術水平符合本院等級規模，完成相應的醫療任務。③院內綠色通道暢通、運轉高效。

3、醫務人員素質質控標準

（1）具有與本崗位相適應的業務職稱，能適應本職工作。（2）認真執行崗位責任制，實行首見、首問、首診負責制。（3）自覺遵守勞動紀律，消滅漏崗，杜絕在崗不在位現象。（4）儀表整潔、著裝上崗、佩戴胸卡、舉止端莊。

（5）樹立“以病人為中心”的服務理念，堅持為患者服務有熱心、耐心和誠心的服務意識，杜絕服務中生、冷、頂現象。

5、醫療安全質控標準

（1）定醫療質控方案，質控管理有階段性目標和達標情況記錄。每季召開二次醫療質量專題工作會，議題明確，整改有效。（2）嚴格執行醫療事故防范措施和處理制度，對出現的異常情況有登記、有分析、有處理、有整改、有總結。

（3）建立全院醫療安全教育及培訓制度，嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》的規定依法行醫。

（4）醫療上訪接待登記詳實、調查清楚、處理明確，較大案件 有院長接待處理記錄。

（5）實行重大搶救急危重病情報告登記制度。

6、質量評估指標：

（1）門、急診病人三日確診率≥95%；住院病人三日確診率≥98%。（2）床位利用率≥85%。

（3）入出院符合率：二級醫院≥90%；三級醫院≥95%。（4）二級轉診病人重點專科確診率≥95%。（5）住院危重病人搶救成功率≥84%（6）甲級病案率≥90%無丙級病案。（7）二級以上醫療事故每年不超過1例。

（8）抗生素合理使用率≥85%；醫囑外用藥率為0。

（9）醫療糾紛上報漏報率為0；集體上訪、越級上訪事件發生率為0；到達上級部門合理上訪年發生例數≤2。

第五篇：放射科介入治療規范

介入放射治療規范（試行

作者：章士正 等

轉貼自：浙江省醫療機構管理與技術規范叢書

一、介入放射治療質量管理規定

（1）人放射治療歸屬放射科（影像科）統一管理，放射科科主任為管理責任者。

（2）開展介人放射治療必須具有相應的血管造影設備、配套器材。搶救設施和藥品。

（3）從事介人放射治療者必須具有兩年以上常規X線診斷經驗并經三級甲等醫院或省高等醫學院校附屬醫院或放射質控中心介人放射治療培訓半年以上，并取得執業醫師資格的人員擔任。經外地高等醫學院校教學醫院進修介人放射治療的專業人員，須經省放射質控中心審核驗證。

（4）介人放射治療室必須建立嚴格的管理制度和消毒滅菌制度。介人放射治療的主要器械的消毒滅菌必須遵照醫院感染管理的要求，一次性器械、物品禁止重復使用。

（5）嚴格選擇介人放射治療適應證，必須以病理診斷或典型影像診斷結合典型臨床診斷為治療依據。惡性腫瘤介人放射治療應盡可能獲得病理診斷。介人治療術前，要和家屬談話并書寫談話記錄，說明手術經過、不良反應及其預防和處理方法，患者或家屬須簽名。（6）實施介人放射治療前必須有導管造影定位攝片記錄，治療后應記錄介人放射治療的過程和用藥及術中有無不良反應。

（7）進行介人放射治療的各專業人員應明確職責，分工合作，實行崗位負責制。

（8）做好介人放射治療病例的術后隨訪、療效追蹤及統計資料的保存，以不斷提高工作質量。

（9）介人放射治療應設置相應獨立的病床或兼管病床，以全面實施對患者的治療管理。（10）介人治療中必須注意術者和患者的X線防護，避免不必要的照射，定期監測射線劑量。

二、介入治療室（導管室）基本配置

治療室和介人治療場所，應根據各級醫院條件和工作量合理安排。一般介人治療室除X線機安裝使用等要求外，必須有足夠的空間存放輔助設備。搶救設備和藥品等，還要便于手術者操作及發生意外搶救時有足夠的空間。基本配置要求如下：

（1）介人治療室面積一般不少于30～50m，應有空調、通風、除濕裝置、技術控制室、洗手室。有條件的可配備更衣室、導管、敷料處置室。（2）500mA以上帶電視X線機。

（3）快速換片機。有連續攝影裝置的X線機可不配快速換片機。

（4）高壓注射器。

（5）有條件的醫院最好配備C型臂X線機或DSA機。

（6）輔助及搶救設備：

1）氧氣瓶及其附件或管道氧氣接口。

2）吸引器1臺，或管道負壓吸引裝置。

3）心電監護器1臺，最好有測壓、去顫功能。

4）器械臺1—2臺。

5）雙聯或多聯看片燈1只。

6）護士操作臺1張。

7）輸液架1～2臺。

8）藥品柜1只。

9）污物桶2只。

10）紫外線消毒燈（根據房間面積大小設置功率）。

11）掛鐘2只。

12）備置各種注射器、輸液器、消毒棉球、紗布等。

13）無影燈或落地手術燈1只。

三、介入治療室常備藥品及要求

（一）導管室日常應配備藥品

（1）局麻藥：利多卡因、普魯卡因。

（2）對比劑：離子型和（或）非離子型。

（3）抗凝和溶栓劑：肝素鈉、尿激酶。

（4）止吐劑：滅吐靈、樞丹、樞復寧或康泉。

（5）腎上腺皮質激素類藥：地塞米松、氫化考的松。（6）鎮靜劑：安定。

（7）鎮痛劑：杜冷丁或嗎啡。

（8）抗過敏藥：非那根等。

（9）中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、回蘇靈。（10）抗休克血管活性藥：腎上腺素、多巴胺、阿拉明。（11）強心藥：西地蘭。

（12）抗心律失常藥：利多卡因、心得安、異搏定、阿托品。（13）抗心絞痛藥：硝酸甘油。（14）平喘藥：氨茶堿。

（15）降壓藥：利血平。

（16）生理鹽水、10％GS、50％GS、低分子右旋糖酥。

（17）肝素鈉中和藥：魚精蛋白。

（二）臨時配置藥品

可備置或根據治療需要臨時配置化療藥物、抗生素。栓塞材料等。

（三）介入治療室內藥品管理要求

（1）藥品分類存放，標志明顯。

（2）麻醉藥品的存放須符合麻醉藥品管理要求。

（3）貴重物品加鎖保存。

（4）搶救藥品須固定存放于醒目位置或專用搶救車中，易于取用。

（5）定期檢查藥品有無過期失效、變質，缺少時應及時補齊。

四、介入治療室人員分工及職責

在科主任領導下，介入治療實行術者負責制，助手、技術人員、護士服從術者安排及指揮，分工明確，緊密配合，動作協調，保證治療工作順利進行。患者離開治療室之前，每位手術參與者均不得離開。

l．術者職責

（1）對介入治療負主要責任。

（2）術前核對患者、病情，復核影像學資料，檢查有無家屬簽名。

（3）決定患者治療體位和治療途徑，施行治療操作。

（4）決定術中和術后用藥。

（5）注意術中患者反應，發生意外時組織搶救。

（6）做好介人治療記錄、術后醫囑。

2．助手職責

（1）做好消毒、鋪巾工作。（2）術前沖洗導管、導絲等介人器材，吸好麻醉藥。

（3）術中負責傳遞導管等器械，配合術者操作。（4）術中密切觀察患者反應。

（5）術后壓迫止血，包扎創口，抬送患者。（6）告訴患者術后應注意事項。

3．技術人員職責

（1）保證X線機及輔助設備正常工作，監視X線機運轉情況。

（2）負責X線機、高壓注射器、快速換片機的連接。

（3）記錄造影劑及用量、速率、造影體位，記錄透視時間。做好治療登記。

（4）及時沖洗造影片。

（5）負責調節室內溫度、濕度。

（6）平時負責X線機的維護和保養。

4．護士職責

（1）負責介人治療室內物品的保管、領用。

（2）負責室內滅菌消毒，督促無菌操作。

（3）定期檢查藥品是否齊備，搶救設備是否完好，藥品和消毒物品有無過期。

（4）術前鋪好床單、枕頭，準備好手術包價人器械。

（5）接診患者，核對患者姓名、性別、年齡、床號、治療目的，各種皮試、皮膚準備。重危患者和特殊治療要測心率、呼吸、血壓及心電監測。（6）做好患者思想工作，積極配合治療。

（7）術中嚴密觀察患者精神及生命體征，發現異常及時向術者報告。

（8）隨時執行術中術者下達的醫囑。

（9）隨時傳遞術中所需藥品、物品。（10）術后協助搬送患者。

（11）做好預約、收費記賬及統計工作。