第一篇：2014 三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建沖刺臨床醫(yī)技科室備查資料指引

2014年三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建沖刺

（臨床醫(yī)技科室備查資料指引）

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情況》 01 1-

2、《醫(yī)護執(zhí)業(yè)許可》 02 1-

3、《制度職責匯總》 03 1-

4、《文件通知資料》 04 1-

5、《會議記錄》 05 1-

6、《交接班管理》 06 1-

7、《醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)》 07

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理》 2-

1、《質(zhì)控管理記錄》

08

2、《醫(yī)療技術(shù)準入管理》

09

3、《臨床討論會診記錄》 10 2-

4、《單病種質(zhì)量控制》 11 2-

5、《臨床路徑管理》 12 2-

6、《危急值管理》 13 2-

7、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重 14 返住院記錄》 2-

8、《住院超過30天患者管理》 15 2-

9、《醫(yī)療安全不良事件管理》 16 2-

10、《統(tǒng)計指標》 17

3、《科教管理》 3-

1、《在職教育培訓》 18 3-

2、《臨床教學管理》 19 3-

3、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓》 20 3-

4、《科研管理記錄》 21

4、《臨床診療指南及操作規(guī)范》 22

5、《風險管理》 23

6、《應急管理》 24

7、《設(shè)備物資管理》 25

8、《患者健康教育記錄》 26

9、《醫(yī)院感染管理》 27

10、《傳染病管理》 28

11、《藥事管理記錄》 29

12、《出院病人管理記錄》 30

13、《科室獨有的文件資料》 31 1

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情況》 1）目錄 2）科室簡介 3）科室運行構(gòu)架 4）科室醫(yī)護人員基本情況 5）科室基本人員的流動情況記錄 6）科室專家簡介及專家門診時間 7）科室特色醫(yī)療服務(wù)項目 8）重點專科申報、評審情況 9）科室簽訂的責任書、合同書 10）科室人員社會兼職情況 11）來訪情況 12）科室近三年的年度工作計劃、工作總結(jié) 13）其他 1-

2、《醫(yī)護執(zhí)業(yè)許可》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表 4）執(zhí)業(yè)護士登記表 5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件 6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證復印件 1-

3、《制度職責匯總》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的制度、職責匯總 3）科室制定的制度、職責匯總1-

4、《文件通知資料》 1）目錄 2）上級管理部門及醫(yī)院下發(fā)的文件、通知1-

5、《會議記錄》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務(wù)會記錄本 4）科室重大事件討論記錄本 1-

6、《交接班管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 2

7、《醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)》

1）目錄 2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 3）科室管理機構(gòu) 4）科室投訴管理記錄 5）退紅包、禮物記錄，患者送的錦旗、感謝信等記錄 6）科室獲得的榮譽和獎勵資料 7）科室開展的社會公益活動登記表

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理》 2-

1、《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工 4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊 6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）醫(yī)療質(zhì)控記錄本 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進、分析材料

2、《醫(yī)療技術(shù)管理記錄》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）各級醫(yī)師的考核資料、能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 6）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 7）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 8）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 9）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 10）各類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案 11）各類技術(shù)準入申請書及批準文件 12）職能部門的監(jiān)管記錄 13）持續(xù)改進、分析材料 2-

3、《臨床討論會診記錄》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）術(shù)前討論記錄本 4）疑難危重病例討論記錄本 5）死亡討論記錄本 6）外出會診登記本 7）院外專家來院會診登記本 8）院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄本9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進、分析材料 3

4、《單病種質(zhì)量控制》（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（4）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）持續(xù)改進、分析材料 2-

5、《臨床路徑管理》

（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）持續(xù)改進、分析材料2-

6、《危急值管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓記錄 5）科室常見的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登記本 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料 2-

7、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）非計劃再次手術(shù)患者登記 5）非計劃重返住院或重返ICU患者登記 6）科室對非計劃再次手術(shù)、非計劃重返住院或重返ICU患者的原因分析討論記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料 2-

8、《住院超過

30天患者管理》（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度（3）科室管理機構(gòu)（4）住院超過30天患者上報記錄（5）住院超過30天患者分析記錄 4

（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）持續(xù)改進、分析材料 2-

9、《醫(yī)療安全（不良）事件管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄本（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施 5）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應、醫(yī)療器械不良反應記錄本（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 2-

10、《衛(wèi)生統(tǒng)計學指標》 1）目錄 2）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 3）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）4）報表分析記錄

3、《科教管理》

1、《在職教育培訓》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）近三年科室“三基”培訓考核工作計劃、總結(jié) 5）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片）6）科室法律法規(guī)培訓記錄及考核 7）科室開展的繼續(xù)教育項目情況（包括外出授課資料）8）近三年人員外派進修、參加學術(shù)會登記情況 9）近三年人員學分具體項目表及達標情況 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進、分析材料 5

2、《臨床教學管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床教學管理制度 4）科室管理機構(gòu) 5）臨床教學計劃 6）實習生、進修生名冊登記本 7）科室臨床教學培訓、課件、考核試卷、成績表、圖片等 8）持續(xù)改進、分析材料 3-

3、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、人員輪科安排表 3）醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案 4）科室管理機構(gòu) 5）輪科醫(yī)師登記本 6）相關(guān)培訓內(nèi)容、課件、出科考核試卷、成績表、圖片等 7）持續(xù)改進、分析材料 3-

4、《科研管理記錄》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）可持續(xù)性的科研發(fā)展（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）年度有科研和人才培養(yǎng)計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學應用的案例及效益評估（6）科室人才培養(yǎng)記錄 5）新技術(shù)項目登記本 6）近3年各級科研立項登記表及相關(guān)復印件 7）近3年獲獎科研項目登記表及相關(guān)復印件 8）近3年發(fā)表醫(yī)學論文登記表及相關(guān)復印件 9）科教科對科室的督察記錄 10）持續(xù)改進、分析材料

4、《臨床診療指南及操作規(guī)范》 1）目錄 2）指南和操作規(guī)范

5、《風險管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）緊急情況下人員替代方案 5）科室高風險診療項目目錄與管理流程 6）科室風險管理記錄本： 6 記錄識別、評估、處理科室潛在的各項風險，需記錄、分析以下患者，共13種：（1）低收入階層的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（8）病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風險手術(shù)患者（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者 7）持續(xù)改進、分析材料

6、《應急管理》 1）目錄 2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的應急管理文件 3）科室各種搶救、防護、停電等處置預案等 4）科室管理機構(gòu) 5）演練記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄

7、《設(shè)備物資管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）本科室設(shè)備、物資臺帳 5）醫(yī)療設(shè)備操作手冊 6）醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓和考核記錄。7）醫(yī)學裝備質(zhì)量檢驗、計量、保養(yǎng)、維護、維修資料。8）特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。9）醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械采購、領(lǐng)用、出庫的程序和相關(guān)記錄 10）設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析資料 11）職能部門的監(jiān)管記錄 12）持續(xù)改進、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育記錄》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）住院期間開展的健康教育記錄 5）出院后開展的健康教育記錄 6）科室提供給患者的健康教育資料 7）職能部門的監(jiān)管記錄 7

8）持續(xù)改進、分析材料

9、《醫(yī)院感染管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓考核記錄 5）消毒劑使用登記本 6）消毒物品及紫外線燈使用登記本 7）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 8）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 9）多重耐藥菌管理資料 10）手衛(wèi)生項目推進管理資料 11）圍術(shù)期預防用藥管理資料（手術(shù)科室）12）手術(shù)部位感染預防控制資料（手術(shù)科室）13）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)感染）預防控制管理資料 14）科室特色管理資料 15）職能部門的監(jiān)管記錄 16）持續(xù)改進、分析材料

10、《傳染病管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）傳染病記錄本，無漏報 5）持續(xù)改進、分析材料

11、《藥事管理記錄》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）抗菌藥物管理記錄（1）抗菌藥物臨床應用管理制度（2）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（3）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度 D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位 5）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 6）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況 8

7）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 8）處方和醫(yī)囑點評反饋、整改情況 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進、分析材料

12、《出院病人管理記錄》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機構(gòu) 4）出院指導和隨訪登記本及資料 5）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 6）出院便民服務(wù)措施流程 7）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進、分析材料

13、《科室獨有的文件資料》 9

第二篇：三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建匯報

——XX醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院工作匯報 XX醫(yī)院院長

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位領(lǐng)導、各位評審專家： 新年快樂！

在新春佳節(jié)即將來臨之際, 我們非常榮幸地迎來了XX省醫(yī)院等級評審委員會的專家對XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進行正式評審驗收。這是對我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹代表XX醫(yī)院全體干部職工對各位領(lǐng)導、專家的到來，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!下面，就三甲創(chuàng)建工作作簡要匯報。

一、醫(yī)院基本情況

XX醫(yī)院始建于XX0年，201XX年1月創(chuàng)建為二級甲等綜合醫(yī)院；2011年XX月經(jīng)XX科委、XX衛(wèi)生局批準，XX編辦核準，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實行院所合一管理。

目前，醫(yī)院占地XX萬㎡，業(yè)務(wù)用房XX萬㎡。資產(chǎn)總值XX億元，設(shè)備總值X億元，編制床位XXX0張。設(shè)臨床一、二級學科XX8個，獨立專業(yè)病區(qū)XX個，醫(yī)技科室XX個，綜合性門診部1個，健康體檢部1個，職能科室XX個。在職職工XXX人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員XXX人，其中，高級職稱XX人（正高級13人），XX省突出貢獻中青年專家1人，縣級拔尖人才XX人，專業(yè)學科帶頭人XX人，統(tǒng)招博士3人，碩士XX人。是XX醫(yī)科大學等三所醫(yī)學院校教學醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。

醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生單位先進集體、全國院務(wù)公開示范點、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿意”活動先進單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項榮譽。

二、創(chuàng)建工作措施

（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅強有力。

縣委縣政府高度重視我院三甲創(chuàng)建工作，至始至終把創(chuàng)建作為XX縣的重大民生工程來抓，批準了XX大學編制的《XX醫(yī)院三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)劃》，在人、財、物等方面提供了強有力的保障。從組織領(lǐng)導上，縣委XX書記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進、硬件建設(shè)、設(shè)備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔任創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組組長，定期召開領(lǐng)導小組工作會，及時研究解決醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯(lián)系領(lǐng)導多次到醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)研指導工作，多次召開創(chuàng)建工作專題協(xié)調(diào)會。從資金投入上，雖然縣財力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專項建設(shè)資金XXX萬元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。從人才引進上，縣上“萬名人才引進工程”重點傾斜醫(yī)院，賦予我院不受編制指標限制，自主招錄本科畢業(yè)生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才、學科帶頭人的政策，給予醫(yī)院引進的研究生和副高以上人才政府一次性安置費、每月津補貼等XX項政策優(yōu)惠，5年累計安排醫(yī)院人才引進獎勵資金近千萬元。近3年來，醫(yī)院引進三甲醫(yī)院工作前學歷本科副高級職稱以上學科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。

（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。

一是健全創(chuàng)建組織。成立了院級創(chuàng)建領(lǐng)導小組、專項工作組、科室創(chuàng)建小組，制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》、《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建倒計時方案》等實施辦法。二是明確創(chuàng)建責任。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責任書》，擬定了《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審標準任務(wù)分解書》，各科室主動向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書。三是充實重點部門創(chuàng)建力量。選調(diào)了XX名科主任、護士長到醫(yī)務(wù)科、護理部任職，加強醫(yī)療、護理創(chuàng)建工作力度。四是組織 1 專項創(chuàng)建活動。在全院范圍內(nèi)開展 “學規(guī)章

明職責

比知曉

重執(zhí)行”專項創(chuàng)建活動，組織院科兩級考試考核15次，職工“應知應會”全面加強。五是找準創(chuàng)建落實點。對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》，查找關(guān)鍵點，明確措施，編制了610頁條目清晰、內(nèi)容詳盡的《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室落實點》，使創(chuàng)建工作全面落實到位。

（三）督查指導緊密結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣推動整改。

一是加強對創(chuàng)建工作的全程督導。制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入目標月考核的同時，分階段組織創(chuàng)建工作專項考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報60余期，創(chuàng)建工作簡報百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進機制。二是多次聘請專家現(xiàn)場指導。先后有XX醫(yī)院、XXXX等大型教學醫(yī)院專家來院指導創(chuàng)建工作，選派醫(yī)院管理干部及創(chuàng)建工作骨干到多家三級醫(yī)院學習，不斷提升創(chuàng)建工作水平。三是高度重視和落實試評指導專家意見。今年XX月試評結(jié)束后，針對專家提出的XX條意見，院創(chuàng)建辦立即分解任務(wù)到相應科室，要求其限期整改。四是持續(xù)改進創(chuàng)建工作質(zhì)量。充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建質(zhì)量，僅半年強化整改期間就召開創(chuàng)建會議30余次、專項檢查考核10余次，自查自評3次，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建工作中的問題，解決創(chuàng)建工作困難，持續(xù)改進創(chuàng)建各項工作。

三、創(chuàng)建完成的主要任務(wù)

（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護群眾健康權(quán)益

1.堅持政府主導，醫(yī)院硬件顯著改善。一是新建XX萬㎡內(nèi)科大樓。該工程被縣政府列為重點工程，僅兩年時間即可全部建成投入使用，可新增病區(qū)17個，床位XX00張，車位XX00個，并擴建現(xiàn)有手術(shù)室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實落實三級醫(yī)院建設(shè)規(guī)范。投入近千萬元對原急診科、檢驗科和供應室進行高標準改造，全部達到三級醫(yī)院建設(shè)要求。三是滿足三甲技術(shù)開展設(shè)備要求。先后兩次投資近億元資金購置64排CT、1.5TMRI、DR、關(guān)節(jié)鏡等大型醫(yī)療設(shè)備50余臺件，使設(shè)備總值達2億元以上，為新技術(shù)、新項目開展提供可靠保障。

2.落實幫扶協(xié)作，發(fā)揮區(qū)域輻射作用。一是大力支援基層醫(yī)療機構(gòu)。對XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展萬名醫(yī)師支援農(nóng)村工作。3年選派1名院級領(lǐng)導、XX余名醫(yī)務(wù)人員支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，捐贈設(shè)備、衛(wèi)生材料價值達50余萬元，捐贈現(xiàn)金66萬元，免費接收進修生100余人。二是堅持開展下鄉(xiāng)義診和巡回醫(yī)療。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬份，接受咨詢4000余次，黨員現(xiàn)場捐款近萬元。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。完成全縣XX名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓，受到政府及社會多方的廣泛好評。四是支持貧困鄉(xiāng)村，促進脫貧致富。定點聯(lián)系了XX村，對因病致貧患者減免就診費用，捐贈現(xiàn)金20余萬元；對考入大學的學生給予經(jīng)濟補助，促進了當?shù)厣鐣?jīng)濟的發(fā)展。

3.加強應急管理，不斷提升應急能力。醫(yī)院歷經(jīng)了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災、雷擊等重大突發(fā)災害事件醫(yī)療救治工作的考驗，多次受到衛(wèi)生部及市、縣黨委、政府的獎勵和表彰。但為進一步提升應急能力，一是完善了應急管理組織體系。調(diào)整院級應急領(lǐng)導小組，設(shè)立應急辦公室、科室應急小組，明確各級應急組織人員職責；二是加強了應急處置培訓。編印應急預案、管理辦法近40個，組織應急培訓10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設(shè)備。投資近百萬元添置應急設(shè)備，改善應急設(shè)施，建立應急倉庫；四是重視應急工作的持續(xù)改進。通過對脆弱性災害進行分析與風險評估，制定相應預案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應急反應處置能力。在我縣順利完成XX省應急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。

4.堅持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。一是加強學科內(nèi)涵建設(shè)。在完善科室設(shè)置、充實專業(yè)技術(shù)力量的基礎(chǔ)上，大力推行“1.3.5”技術(shù)進步戰(zhàn)略，要求每個科室每年必須推廣應用1 2 項新技術(shù)、開展3項新項目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫(yī)院推廣完成應用技術(shù)項目XX余項，新技術(shù)、新項目XX余項，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺建設(shè)取得突破性進展。2011年X月在我院設(shè)立XX臨床防治研究所，必將推動庫區(qū)地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學院、XX醫(yī)藥高等專科學校、XX醫(yī)科大學的教學評估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評審驗收。四是繼續(xù)醫(yī)學教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫(yī)院專家來院講學，3年舉辦省級繼續(xù)教育項目35項，派出100余人到全國各地三甲醫(yī)院進修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次，參加人員超過1.5萬人次。

（二）持續(xù)提升服務(wù)能力，增強社會滿意度

1.全面優(yōu)化醫(yī)療工作流程。醫(yī)院針對門診患者看病就診掛號等候時間長，推行門診分診護士一體化管理，實現(xiàn)掛號到就診不超過5分鐘；針對山區(qū)農(nóng)民當日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當日就醫(yī)當日往返，有效減少患者經(jīng)濟支出；針對患者節(jié)假日看病難，推行無假日醫(yī)院，并免收掛號費，3年累計免收金額達30余萬元；針對患者專科就診難，加強分診工作，推行專科專治，實行門診住院一體化管理；針對患者找名醫(yī)難，開通網(wǎng)絡(luò)、電話、現(xiàn)場預約，切實方便患者就醫(yī)；針對老年人就診等候難，發(fā)放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費12萬元，受到老年患者高度贊揚；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設(shè)立對外聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費導診導檢，并提供醫(yī)院大型設(shè)備檢查10%的優(yōu)惠。5年來，醫(yī)院已免費轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬人次，免大型設(shè)備檢查費40余萬元。

2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎(chǔ)設(shè)施投入。投資300余萬元對急診科進行改造，規(guī)范房間設(shè)置，優(yōu)化功能布局，完善急診標識，添置搶救設(shè)備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開設(shè)兒科24小時專業(yè)急診，并對婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等專科急診明確了具體要求，落實急診24小時預檢分診和6個重點病種急診服務(wù)流程和規(guī)范，確保急診救治及時、準確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對全院承擔急診任務(wù)的人員進行培訓準入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強急診重危環(huán)節(jié)管理。認真落實首診負責制，嚴格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標識，實行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費，確保急危重病人的安全。

3.切實保障患者合法權(quán)益。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強醫(yī)患溝通培訓會，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴格知情告知。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權(quán)益制度》等一系列管理制度，重點加強了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術(shù)等的知情告知管理，并將醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況納入目標考核進行日常監(jiān)管。三是改進投訴管理。在原服務(wù)投訴、質(zhì)量投訴、物價投訴分設(shè)的基礎(chǔ)上，獨立設(shè)置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進投訴管理的持續(xù)改進。4.認真開展?jié)M意度三方評價。醫(yī)院為了真實了解病人對醫(yī)院的評價，切實改進各方面的工作，特地選擇了XX大學華西醫(yī)院組成第三方評價專家組對我院系統(tǒng)、客觀、公正地進行三方評價。歷時近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調(diào)查報告，報告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生工作作風、醫(yī)護技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿意度均達到90%以上，有98.3%的患者認為醫(yī)療費用合理或基本合理，90.9%的調(diào)查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時，報告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費用控制、大型設(shè)備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督等方面的工作還需進一步加強。

（三）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進

1.完善質(zhì)量管理體系。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實行院科兩級負責制，建立健 全醫(yī)院、科室、個人三級醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。明確醫(yī)生、護士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實施直接責任人，科主任、護士長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，分管院領(lǐng)導及職能科室為監(jiān)管責任人，使質(zhì)量管理做到有機構(gòu)、有人員、有活動、有效果。

2.健全質(zhì)量管理機制。一是完善質(zhì)量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個，推進質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)。二是推行“醫(yī)療核心制度評審過關(guān)制”。實行“科室申報，專家督導，醫(yī)院考評，擇期復評，限期評審，獎懲兌現(xiàn)”的管理辦法。三是嚴格病歷質(zhì)量4級控制。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質(zhì)量評比和缺陷病歷點評會；針對帶共性的質(zhì)量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級病歷率達到95%以上。四是推進合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。3年點評處方12610張，印發(fā)處方點評通報25期。

3.強化質(zhì)量全程監(jiān)管。我院從2005年開始即成立了專門的質(zhì)量監(jiān)管部門，每修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》。重點考評質(zhì)控運行、制度建設(shè)、科室管理、核心制度落實、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期管理、患者安全等10項指標的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃，定期開展質(zhì)控活動，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量），處罰對象后移（醫(yī)生負主要責任，科主任負監(jiān)管責任，科室負連帶責任），落實“出現(xiàn)問題的原因沒找準不放過、責任人的認識不到位不放過、整改措施落實不放過、責任追究沒到人不放過”。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元。

4.狠抓“三基三嚴”全員培訓。堅持從基礎(chǔ)入手，落實從嚴管理的原則。一是從嚴完善各類管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請xx醫(yī)院專家來院培訓、考評，使考評工作更加嚴格、公正；三是從嚴獎懲兌現(xiàn)。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經(jīng)濟等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟獎勵。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護士100余名；獎勵“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護士35名。實現(xiàn)“三基”考核合格率100%。5.認真開展專項整治活動。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動。對抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個。下發(fā)抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬元，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術(shù)前等待天數(shù)下降0.58天，均次總費用下降XX元，均次藥費下降XX元，抗菌藥物均次費用下降XX元。

6.加強院內(nèi)感染控制工作。一是進一步完善院感控制設(shè)施。投資XX萬元改造傳染病院和擴建消毒供應室，投資XX0萬元購置內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強醫(yī)護人員感染意識和感控能力。三是強化重點科室的感染控制。專門購置ATP監(jiān)測儀，定期對重點感控科室進行檢測，從源頭上加強感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機相關(guān)性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標管理，做到感控年年有目標，月月有考核，存在的問題有通報。幾年來，醫(yī)院感染控制指標達到了目標要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進單位、XX省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽。

7.切實加強患者安全管理。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴格落實考核，強化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項措施。二是認真實施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統(tǒng)，為落實患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對的準確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點科室安全管理。對手術(shù)、麻醉等嚴格分級管理與審批，建立評估機制，定期開展評估；對高風險診療技術(shù)、新技術(shù)開展嚴格申報、評審報批、授權(quán)；對圍手術(shù)期病人、危急值報告病人，加強護理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機制。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機制，并進一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預案》等制度流程。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。

（四）深化護理工作管理，全面推進優(yōu)質(zhì)護理

1.重視護理質(zhì)量持續(xù)改進。一是健全質(zhì)控體系。認真落實醫(yī)院-科護士長-病區(qū)護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質(zhì)控管理第一負責人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專人負責質(zhì)量控制，對護理質(zhì)量實行目標管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，有總結(jié)。三年來共下發(fā)綜合通報XX期，專項通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強質(zhì)控制度建設(shè)。針對護理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進為出發(fā)點，嚴格按照試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細化工作標準，優(yōu)化運行流程。三年共新增、修訂制度流程374項，同時重視應用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。三是抓住重點攻克難點。針對查對制度的落實，建立腕帶識別制度和重點科室條碼識別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強接班護士對危重病人病情了解，提高護士工作預見性及危重病人病情評估能力；針對護理隊伍綜合素質(zhì)參差不齊，實行護士分層級培訓，重點加強新護士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護士責任心不強、護理服務(wù)欠規(guī)范問題；針對低年資護士基礎(chǔ)理論較差、專業(yè)技能不強，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護士“三基”理論和技能水平。

2.優(yōu)化護理人力資源管理。一是科學設(shè)置護理崗位。以崗位需求為導向，科學設(shè)置崗位，實行定崗分級。結(jié)合醫(yī)療護理風險、工作質(zhì)量、勞動強度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學歷、職稱、工作年限等將護士分為N0-N4五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責，下發(fā)排班管理規(guī)定，對應能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對醫(yī)院部分科室護理人員偏少，重點科室專科護士配置不足的狀況，重點加強ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點科室的護士配置，使護士總數(shù)由337名增加至688名。目前，全院床護比達到1:0.69，一線護士占全院護士97.69%。同時修訂護士調(diào)配預案，建立護理人力資源機動庫，確保應急調(diào)配。三是重視崗位績效管理。2008年率先推行ABC績效分配，將護士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護士薪酬向工作量大、風險高、技術(shù)強的崗位傾斜。同時，對內(nèi)5次以上被評為A級者授予星級護士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護士者，直接評選為優(yōu)秀護士，提高當績效5%；對內(nèi)5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。

3.加強護理安全管理。一是將常規(guī)與強化教育相結(jié)合。定期開展護理安全教育，組織護士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對新進護士定專人重點培訓、重點跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護士重點監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護理操作嚴格流程監(jiān)管。三是實行非懲罰性不良事件報告機制。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。通過不良事件的報告，以小及大，以點帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強護理風險防控。對高風險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標識，采取積極的針對性預防措施。堅持對每個入院病人進行風險評估，高風險患者評估率達到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴重程度進行統(tǒng)計、上報，護理部每季度分析、總結(jié)，提出改進措施。

4.切實改善患者就醫(yī)體驗。一是開展“三嚴禁、四主動，五要求”活動。要求護士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關(guān)懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細節(jié)之處凸顯關(guān)愛。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對病區(qū)環(huán)境實行“勞務(wù)派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評比、獎懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護理服務(wù)內(nèi)涵。建立愛心服務(wù)站，落實專業(yè)人員，健全運行機制，免費為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務(wù)，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝福卡。3年來，發(fā)放健康祝福卡11.6萬份，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導護患關(guān)系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護患關(guān)系明顯改善。

3年來，醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚報道，患者服務(wù)滿意度第三方調(diào)查達到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評為“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進單位”，4個科室獲得 “XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進科室”，12名護士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”表彰。

（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學發(fā)展

1.推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅持目標管理和精細化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護質(zhì)量、感染控制、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)作風、運營成本等方面考核指標的《綜合目標考核方案》。將目標考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到目標每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實整改措施。據(jù)統(tǒng)計，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。

2.實施人才興院戰(zhàn)略。一是加大人才引進。2010年實施“萬名人才引進工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標限制，自主招錄本科生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才和學科帶頭人的權(quán)力。二是加強人才培養(yǎng)。近年來，醫(yī)院選派XX名業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進修學習,XX多名優(yōu)秀本科畢業(yè)生到三級甲等醫(yī)院進行為期3年的規(guī)培或攻讀碩士研究生。

3.規(guī)范財務(wù)運營管理。一是依據(jù)“三甲”醫(yī)院標準和標準化財務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度等經(jīng)濟活動決策機制和程序，強化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財務(wù)管理、薪資管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了財務(wù)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一；三是持續(xù)改進內(nèi)部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點考核質(zhì)量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；四是主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農(nóng)民補償“最大化”。

4.加強行業(yè)作風建設(shè)。一是加大行風管理力度。進一步對《行業(yè)作風實施細則》、《醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案》等行風考評制度進行修訂，對收受紅包、接收回扣、私自收費、推諉病人等重大行風問題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業(yè)作風暗訪監(jiān)督機制和設(shè)立 6 行業(yè)作風風險獎。聘請了專職行風暗訪監(jiān)督員，常年對醫(yī)德醫(yī)風進行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，做到從重從嚴從快處理，凡科內(nèi)一旦出現(xiàn)重大行業(yè)作風違反，一律取消科內(nèi)行業(yè)作風風險獎。三是注重建立行業(yè)作風監(jiān)督長效機制。將醫(yī)德醫(yī)風考核結(jié)果與目標考核和個人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。四是重視提高職工思想素質(zhì)。充分發(fā)揮黨、群、工、團的作用，每年堅持“五.十”先進評選（10個先進科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術(shù)創(chuàng)新人才評選）。3年來，醫(yī)院對違反行業(yè)作風的個人進行嚴厲處罰共XX余人次，扣罰績效XX萬元，處理待崗人員7人以上，調(diào)離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉(zhuǎn)正XX人，解聘3人；同時，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬余元（不含拒收紅包內(nèi)不祥金額），實現(xiàn)了行業(yè)作風的根本好轉(zhuǎn)。

5.建設(shè)節(jié)能環(huán)保醫(yī)院。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術(shù)。安裝使用的水源熱泵中央空調(diào)系統(tǒng)為XX省第一批可再生能源建筑應用示范工程項目，于2010年6月通過國家節(jié)能辦驗收，獎勵資金XX余萬元，其運行較普通中央空調(diào)每年可節(jié)約費用近XX萬元；二是出臺《節(jié)約用電管理辦法》。根據(jù)科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績效掛鉤，充分調(diào)動了全院職工節(jié)能積極性；三是成立設(shè)備支持中心。對可共用設(shè)備和不常用基礎(chǔ)設(shè)備實行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅2012年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護儀XX工作日，大大降低了設(shè)備使用成本；四是出臺《大型設(shè)備閑置成本管理辦法（試行）》。針對不同科室下達大型醫(yī)療設(shè)備閑置成本管理指標，將設(shè)備的使用情況和效率與科室的目標考核和績效掛鉤，促進各科室合理使用醫(yī)療設(shè)備，降低設(shè)備閑置成本，提高經(jīng)濟效益和社會效益。

6.推進醫(yī)院信息化。一是加大信息化建設(shè)投入。累計投入XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息化平臺，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)架。二是強化信息管理應用。創(chuàng)建以來，醫(yī)院在原有信息平臺基礎(chǔ)上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、不良事件網(wǎng)絡(luò)直報、院感傳染病管理、遠程心電、遠程放射會診、移動護士站等應用管理平臺，為切實提高醫(yī)護質(zhì)量提供了信息支撐。三是重視信息數(shù)據(jù)支持。每月開展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，加強醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測，切實利用信息化管理工具促進各項管理工作開展。四是重視信息安全管理。建立了嚴格的信息管理制度，投資近XX萬元加強了信息安全軟硬件支撐，順利通過計算機二級等保測評。7.強化后勤服務(wù)保障。一是推行后勤服務(wù)社會化。堅持“社會實施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“目標月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實以病人為中心的后勤服務(wù)。從2008年就成立醫(yī)療支持中心，對急危重病人和特需病人實施免費送診送檢，3年累計接送患者超過XX萬人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物資配送中心，對全院后勤、設(shè)備物資、藥品進行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設(shè)備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時間，真正做到還護士于病人。四是為患者及職工推行零利潤供餐。改變過去食堂對外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅持讓利于病人，服務(wù)于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養(yǎng)餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。

四、創(chuàng)建工作的主要成效

自創(chuàng)建以來，醫(yī)院在各級政府和主管部門的高度重視下，通過全院職工的努力，取得了較好的成效，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)能力、管理水平、社會滿意度的大幅提升，主要體現(xiàn)在：

（一）整體實力迅速提升

與2008年相比，業(yè)務(wù)用房面積由XX萬㎡增加到XX萬㎡；建設(shè)床位由XX0多張增加到1XX多張；開放床位由XX張增加到XX0張；資產(chǎn)總值由XX億元增加到XX億元，增長 XX倍；設(shè)備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產(chǎn)負債率控制在40%以下。

（二）硬件設(shè)施完成提質(zhì)上檔

醫(yī)院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線加速器、移動DR、1250mA大型血管造影機等大型設(shè)備100余臺件；建有高標準規(guī)范的手術(shù)室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會診室、消毒供應室、靜脈藥物配制中心和先進的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。對醫(yī)院建設(shè)超前的設(shè)計理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進了XX省區(qū)縣級醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

（三）人才隊伍建設(shè)實現(xiàn)跨越

與2008年相比，醫(yī)院前學歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達到XX0余人；高級職稱人員增加了1.3倍，達到XX人以上。實現(xiàn)了XX業(yè)務(wù)科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個科室配置有博士；全院有68名正高或副高專業(yè)技術(shù)人員擔任學科帶頭人、科主任。

（四）技術(shù)水平進一步提高

獨立開展一般科室三級甲等醫(yī)院技術(shù)項目285項，開展率85.8%；重點專科三級甲等醫(yī)院技術(shù)項目157項，開展率42.4%。其中，心內(nèi)科開展的冠心病介入診療技術(shù)、腫瘤科開展的適形和調(diào)強放療技術(shù)、新生兒科開展的有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機應用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術(shù)、穩(wěn)定功能重建術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱側(cè)彎和后突矯形術(shù)、消化內(nèi)分泌科開展的經(jīng)胃鏡或DSA下直管支架植入術(shù)、套扎術(shù)、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術(shù)、眼科開展的白內(nèi)障超生乳化術(shù)等技術(shù)達到市內(nèi)同級醫(yī)院先進水平。

（五）學科發(fā)展形成完整體系

專業(yè)學科的設(shè)置已徹底改變多個專業(yè)一個病區(qū)的格局。具備較為完整的專業(yè)科室管理、人才配置、技術(shù)支持、病員數(shù)量保障體系，其獨立專業(yè)病區(qū)已由XX年的X個增加至XX個。其中，重癥醫(yī)學科成為XX省臨床重點建設(shè)專科，骨科、兒科成為XX省特色建設(shè)專科，營養(yǎng)科的建設(shè)和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學科區(qū)域優(yōu)勢明顯。

（六）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

2012年入出院診斷符合率XX3X%，手術(shù)前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉(zhuǎn)率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質(zhì)量指標不斷提高。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達到國家控制標準。

（七）科研教學得到加強

市級科研機構(gòu)——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲省（市）級科技進步獎2項；申報專利發(fā)明2項，承辦省級學術(shù)會議X次。發(fā)表省級以上統(tǒng)計源期刊學術(shù)論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫(yī)科大學、XX民族學院、XX學校本科、專科教學和XX省全科醫(yī)師培訓近400人次。

（八）服務(wù)能力顯著增強

2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，較2008年增長192.7%；手術(shù) XX萬臺次，較2008年增長85.7%；業(yè)務(wù)收入XX億元，較2008年增長240%。醫(yī)院的服務(wù)總量和業(yè)務(wù)收入在區(qū)縣級醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。

（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級醫(yī)院來院參觀、學習、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護理人員優(yōu)質(zhì)護理培訓，選派了XX余名醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場進行指導；連續(xù)兩年通過三方評價成為XX省唯一進入全國百強縣醫(yī)院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區(qū)縣形成較強的醫(yī)療輻射能力。

五、存在的不足

（二）醫(yī)療隊伍建設(shè)需進一步加強

雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進了大批高端人才和學科帶頭人，實現(xiàn)了本科生、研究生等基礎(chǔ)人才儲備的加強。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護技人員配置仍需加強，大量新進人員職業(yè)素質(zhì)、技術(shù)水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個別科室人才隊伍結(jié)構(gòu)不夠合理或?qū)W科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)教研工作的開展。

（三）對評審標準的理解和認識不夠

新版等級醫(yī)院評審標準內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設(shè)的重要指南。但由于施行時間短，可借鑒經(jīng)驗不多，因此在創(chuàng)建工作中對標準的領(lǐng)會、方法的實施、效果的評價、改進的方式理解可能存在一定差距，自評結(jié)果也不一定準確，敬請給予理解。

尊敬的各位領(lǐng)導、各位專家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結(jié)果還有待您們的檢查驗收評價。三甲醫(yī)院建設(shè)是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領(lǐng)導，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國縣級醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻。

今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領(lǐng)導、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂！謝謝大家！

第三篇：醫(yī)院臨床醫(yī)技科室綜合目標管理考核辦法

醫(yī)院2010年臨床醫(yī)技科室

綜合目標管理考核辦法

為了進一步完善醫(yī)院績效考核體系調(diào)動各科室、各級各類人員積極性確保醫(yī)院各項工作有序開展和各項工作目標順利實現(xiàn)促進規(guī)章制度落實實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進推進醫(yī)院管理的科學化、制度化和規(guī)范化特制定本辦法。

一、考核范圍 各臨床醫(yī)技科室及所屬工作人員。

二、考核原則

1、實行缺陷管理。將工作目標和各項任務(wù)予以量化以百分制形式體現(xiàn)。考核采取缺陷扣分對重點項目和環(huán)節(jié)在分值分配及扣分上加大權(quán)重。

2、實行對口考核。醫(yī)院職能部門依據(jù)承擔的職能任務(wù)對臨床醫(yī)技科室進行業(yè)務(wù)對口考評。

3、實行績效獎懲掛鉤。考評結(jié)果與績效分配和各項獎懲掛鉤。

4、實行單項獎勵對于年終病歷評分、參加醫(yī)院或上級組織的技術(shù)比武的優(yōu)勝科室和個人、上級專項檢查或?qū)ｍ椈顒訛獒t(yī)院爭得的榮譽等予以單項金額獎勵。

三、考核內(nèi)容和方法 按照服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、執(zhí)行制度、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療安全、經(jīng)濟效益等內(nèi)容進行考核。由考核部門對口行政職能部門每月按照考核細則見附件采取百分制計分方式對各臨床醫(yī)技科室進行考核。其中病人滿意度調(diào)查和臨床科室對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查采取問卷調(diào)查的方式進行見附件。每月10日前將各考核部門的考核結(jié)果匯總于醫(yī)務(wù)科按照考核情況、計分結(jié)果、整改措施及整改落實情況抽查等內(nèi)容編印《醫(yī)療質(zhì)量通訊》發(fā)至醫(yī)院領(lǐng)導和各科室并報財務(wù)科作為計發(fā)科室季度績效工資的依據(jù)。

四、考核結(jié)果的應用

1、考核結(jié)果作為每季醫(yī)療質(zhì)量評價會的主要內(nèi)容。

2、考核結(jié)果作為科室整改落實情況的依據(jù)。對上月存在問題的整改和處理情況要在科室質(zhì)量管理記錄本上記錄醫(yī)務(wù)科會同有關(guān)職能部門在本月考核時對科室整改落實情況一并抽查。

3、考評結(jié)果與每月科室績效分配掛鉤。每月考核計分與當月的科室績效分配掛鉤。

4、考核結(jié)果與每月科室負責人績效分配掛鉤。考核得分≥90分的科室負責人科室班子成員拿全額的醫(yī)院績效工資分配方案規(guī)定的科室平均獎的超額部分以下稱超額部分≥80分90分的拿超額部分的80≥70分80分的拿超額部分的5070分的扣發(fā)全部超額部分。

5、考核結(jié)果作為評先評優(yōu)、業(yè)績考核、崗位設(shè)置和職稱聘任、干部提拔、處理不合格人員等的依據(jù)。

五、考核要求 考核部門對口行政職能部門必須按照考核時間和內(nèi)容要求認真完成每月的考核工作。未按要求完成考核工作的將根據(jù)醫(yī)院《行政后勤人員問責制》進行問責。

附件一：2010年臨床科室綜合目標管理考核細則 考核內(nèi)容 標準分 考核標準及評價方法 考核 部門 得 分

1、依法執(zhí)業(yè) 5 超范圍收治病人、沒有執(zhí)業(yè)資格的人員單獨值班、單獨進行診療護理活動包括發(fā)診斷報告每項每次扣1分。醫(yī)護 務(wù)理 科部

2、業(yè)務(wù)培訓 5 業(yè)務(wù)學習2次/月每缺1次扣0.25分醫(yī)務(wù)人員三基培訓和考試考核參加率100每下降5扣1分合格率90每下降5扣1分補考不合格扣1分/人次。科醫(yī)護 教務(wù)理 科科部

3、科室質(zhì)量管理 5 ①建立質(zhì)控小組及相應制度② 質(zhì)控小組成員分工明確責任到人③每月定期進行質(zhì)檢

活動并有檢查記錄④有獎懲辦法⑤有改進措施。以上每缺一項扣1分。醫(yī)護 務(wù)理 科部

4、執(zhí)行醫(yī)療制度 10 醫(yī)療核心制度未執(zhí)行每次扣1分執(zhí)行不規(guī)范每次扣0.5分其他醫(yī)院管理制度未執(zhí)行者每次扣0.5分執(zhí)行不規(guī)范每次扣0.25分 醫(yī)職 務(wù)能 科部 等門

5、合理用藥、合理檢查 5 按醫(yī)院有關(guān)管理制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)不合理用藥扣0.5分/次發(fā)現(xiàn)非適應癥檢查扣0.5分/次 藥醫(yī)院 劑務(wù)感 科科科

6、醫(yī)德醫(yī)風 5 病人投訴查實扣0.5分/次門診、住院病人滿意率≥90每下降1扣0.5分 監(jiān) 察 室

7、病歷質(zhì)量 1歸檔病歷2運行病歷3門診病歷4門診處方 10 1歸檔病歷甲案率≥90每下降1扣1分出現(xiàn)丙案扣1000元/份出現(xiàn)乙案扣500元/份2運行病歷檢查出現(xiàn)不合格病歷扣1分/份3缺門診病歷或書寫不合格扣0.25分/份4門診處方檢查按醫(yī)院處方點評管理辦法執(zhí)行 醫(yī)門藥 務(wù)診劑 科部科

8、輸血管理 5 不符合輸血指征/無輸血記錄/未簽署輸血同意書/未履行審批手續(xù)/輸血前檢查不完善分別扣0.5分/次成分輸血未達標扣1分 醫(yī)輸 務(wù)血 科科

9、診斷質(zhì)量 5 入出院診斷符合率≥95手術(shù)前后診斷符合率≥95臨床與病理診斷符合率≥60大型檢查項目陽性率大型X光機≥70CT≥70MRI≥70未達標各扣0.5分 信 息 科

10、治療質(zhì)量 5 危重病人搶救成功率≥80治愈好轉(zhuǎn)率≥90清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97清潔手術(shù)切口感染率≤1.5未達標各扣0.5分 信 息 科

11、護理管理 10 健康教育合格率≥90基礎(chǔ)危重病人護理合格率≥90急救物品完好率100護理安全管理合格率≥90病房管理合格率≥90消毒及無菌物品合格率100護理文書書寫合格率≥90綜合科室手術(shù)室、供應室、血透室、輸液室、注射/

采血室、產(chǎn)房、門診部、ICU護理工作質(zhì)量合格率≥92。每下降1各扣0.1分。護 理 部

12、院感管理 10 參照《贛州市人民醫(yī)院醫(yī)院感染及傳染病管理考核標準2010年版》及各有關(guān)辦法予以考核。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生微生物學監(jiān)測一份不合格扣0.2分醫(yī)院感染及傳染病病例漏報每例扣0.2分醫(yī)院感染及傳染病病例遲報或錯報每例扣0.1分發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)依據(jù)情節(jié)嚴重程度不同每起醫(yī)院感染暴發(fā)至少扣1分其它醫(yī)院感染及傳染病各項制度的落實如手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護、醫(yī)療廢物管理、消毒隔離、無菌操作及醫(yī)療用品的管理、細菌耐藥監(jiān)測、醫(yī)院感染及傳染病知識培訓、重點部門、重點部位的醫(yī)院感染防控措施的實施、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用等一處不符合要求至少扣0.1分。院 感 科

13、醫(yī)療安全 15 ①切實抓好病人安全目標10項管理工作一項不合格扣1分②醫(yī)療護理缺陷醫(yī)療安全不良事件有報告有登記有討論有整改措施缺1項扣1分③發(fā)生醫(yī)療糾紛的按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定扣罰。醫(yī)護 務(wù)理 科部

14、收費管理 5 私自收費、私自減免、私自退費每項每次扣0.5分漏收費、三單不符等每項每次扣0.5分。收費科 注

1、門診人次、出院人次、手術(shù)人次、平均住院日、病床使用率、藥占比等在醫(yī)院《績效工資方案》中考核本考核細則未列入

2、單月扣罰超過6分者、全年累計扣罰超過40分或全年累計扣罰排在后五位的科室取消評先評優(yōu)資格 附件二2011年醫(yī)技科室綜合目標管理考核細則 考 核 項 目 標準分 考核內(nèi)容及評價辦法 考核部門 得分 依法 執(zhí)業(yè) 10 沒有執(zhí)業(yè)資格的人員單獨值班、單獨進行診療活動包括發(fā)診斷報告每項

每次扣1分。醫(yī)務(wù)科 業(yè)務(wù) 培訓 10 業(yè)務(wù)學習2次/月每缺1次扣0.25分醫(yī)務(wù)人員三基考試考核參加率95每低5扣0.25分合格率100補考不合格扣1分/人 醫(yī)務(wù)科 科教科 服 務(wù) 效 率 10 血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天。超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘。以上達不到要求者各扣2分/次。醫(yī)務(wù)科 服 務(wù) 質(zhì) 量 20 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范報告及時、準確、規(guī)范有審核制度臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量和室內(nèi)質(zhì)控圖符合要求室間質(zhì)評各項專業(yè)成績合格細菌培養(yǎng)陽性率≥30開展輸血常規(guī)項目的室間質(zhì)控和室間質(zhì)評有血液出入庫的核對記錄成分輸血比例≥85常規(guī)病理切片質(zhì)量優(yōu)良率≥90冰凍與常規(guī)病理診斷符合率≥95CR、DR、CT、MRI甲片率≥95檢查報告單書寫規(guī)范、準確符合專業(yè)格式處方調(diào)配差錯率1/10000發(fā)藥復核率100庫存藥品合格率100。以上未達到要求各扣2分/項。院感管理質(zhì)量參照臨床科室考核細則執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科院感科 科室 管理 15 ①有科室質(zhì)控制度、質(zhì)控自查記錄和改進措施每缺1項扣0.5分②各種檢查結(jié)果報告登記詳細清楚缺登記或不規(guī)范每次扣0.5分③有設(shè)備操作規(guī)程并正確執(zhí)行設(shè)備資料保管完善未做到扣1-2分④能按醫(yī)務(wù)科安排召開臨床醫(yī)技聯(lián)席會議有記錄有措施有結(jié)果每缺一項扣1分⑤出現(xiàn)標本或報告單丟失的每項每次扣1分。醫(yī)務(wù)科 醫(yī) 療 安 全 15 發(fā)生醫(yī)療事故爭議的按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理發(fā)生其他安全生產(chǎn)事故的視嚴重程

度扣2.5-5分/例可以倒扣。醫(yī)務(wù)科 醫(yī) 德 醫(yī) 風 15 有病人及家屬、臨床科室投訴現(xiàn)象查實后每次扣2分 監(jiān)察室 患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技科室服務(wù)滿意度≥90每下降1扣0.5分 收費 管理 5 私自收費、私自減免、私自退費每項每次扣0.5分漏收費每項每次扣0.5分未檢查而確認收費的每次扣0.5分未配合臨床科室及時退費的每次扣0.5分。

收費科：注單月扣罰超過6分者或全年累計扣罰超過40分者全年累計扣罰排在后三位的科室取消評先評優(yōu)資格。

第四篇：河北省綜合醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室技術(shù)標準(病理科)

河北省綜合醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室技術(shù)標準 為適應世界醫(yī)學理論不斷更新，醫(yī)學技術(shù)快速發(fā)展的新趨勢，促進我省二、三級醫(yī)院更快的掌握醫(yī)學新理論、新技術(shù)，參照外省做法，結(jié)合我省實際情況，制訂《河北省綜合醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室技術(shù)標準》，作為對醫(yī)院評價的技術(shù)標準，要求三級甲等醫(yī)院重點專科要開展所列項目的95%以上，同時能開展三級醫(yī)院一般科室的全部項目和二級醫(yī)院的全部項目。三級乙等醫(yī)院重點專科應開展所列項目的90%以上，同時能開展三級醫(yī)院一般科室的全部項目和二級醫(yī)院的全部項目，二級甲等醫(yī)院的重點科室應開展所列項目的90%以上，二級乙等醫(yī)院的重點專科應開展所列項目的85%以上，同時都能開展二級醫(yī)院一般科室所列的全部項目。

二、臨床醫(yī)技科室技術(shù)標準

（三）、臨床病理科

三級甲等醫(yī)院

完成小兒及成人的全身尸檢、死亡診斷，特殊部位的尸檢及診斷、死亡的病歷診斷。□ 全身各部位活體組織病理檢查□

全身各部位活體組織冰凍切片快速診斷，冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率達95% □ 各種疑難疾病及特定專科疾病的正確診斷及病理分型

20種以上特殊染色方法□

應用免組化技術(shù)輔助診斷□

少數(shù)病例應用電鏡技術(shù)輔助診斷（可選）□

能開展與臨床實驗結(jié)合的科研工作□

切片質(zhì)量優(yōu)良率＞85％□

二級甲等醫(yī)院

能完成小兒及成人的全身尸檢與死亡診斷□

常見病的活體組織大體和鏡下病理診斷□

各種細胞學檢查，如：痰、尿、胸腹水、腦脊液、乳頭溢液等□

常規(guī)蘇木素伊紅染色法和10種以上特殊染色法，如：彈力纖維、網(wǎng)織纖維、Mqsson、□ PTAH蘇丹、AB—PAS、鐵、黑色素、wriqht，抗酸等。□

能開展冰凍切片診斷□

切片質(zhì)量優(yōu)良率＞75％□

第五篇：《醫(yī)院臨床醫(yī)技科室6S管理制度》

關(guān)于印發(fā)《臨床、醫(yī)技科室6S管理制度》的通

知

各臨床、醫(yī)技科室：

為進一步提升醫(yī)院管理水平，優(yōu)化臨床、醫(yī)技科室工作環(huán)境，提升醫(yī)院對外形象，促進全體員工科學高效工作，結(jié)合臨床、醫(yī)技科室實際和職能科室6S管理經(jīng)驗，經(jīng)院領(lǐng)導研究決定，制定了《臨床、醫(yī)技科室6S管理制度》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真學習，并嚴格遵照執(zhí)行。

臨床、醫(yī)技科室6S管理制度

為進一步優(yōu)化臨床、醫(yī)技科室工作環(huán)境，理順現(xiàn)場秩序，提高工作效率，鞏固安全保障，提升對外形象，結(jié)合職能科室《辦公區(qū)域6S管理制度》（院字〔2014〕10號）文件精神，制定該6S管理制度。

一、6S管理目的通過整理整頓辦公物品，清掃清潔辦公場所等行動，促進辦公環(huán)境、工作效率、對外形象、安全質(zhì)量等持續(xù)提升。

二、6S管理內(nèi)容

6S指整理（SEIRI）、整頓（SEITON）、清掃（SEISO）、清潔（SEIKETSU）、素養(yǎng)（SHITSUKE）、安全（SECURITY）。

1.整理：對辦公區(qū)、休息室的所有物品進行分類，區(qū)分為必要物品和非必要物品、常用物品和非常用物品、一般物品和貴重物品等。

2.整頓：對非必要物品果斷丟棄，對必要物品、常用物品和貴重物品要妥善保存，放置整齊、加以標識，做到隨用隨取，減少尋找時間，使得秩序井然，并經(jīng)常保持良好狀態(tài)。

3.清掃：對辦公區(qū)域、辦公設(shè)施、休息室定期進行清掃、清洗，保持干凈整潔。

4.清潔：維護整理、整頓、清掃后的整潔美觀狀態(tài)。

5.素養(yǎng)：養(yǎng)成良好習慣，將上述四項內(nèi)容持之以恒、不折不扣地執(zhí)行下去。

6.安全：時刻樹立安全意識，建立安全工作規(guī)范。

三、6S管理規(guī)定

通過明確責任部門，劃分責任區(qū)域，嚴格操作規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，逐步建立起責任明確、內(nèi)容全面、嚴格規(guī)范的6S管理體系。

1.責任部門

由黨委副書記負責，醫(yī)務(wù)科、護理部、院辦室、政工科、后勤科和督查室抽取人員組成6S管理小組，負責醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室辦公區(qū)域6S管理的推動工作，并且對6S管理開展情況進行指導、監(jiān)督、檢查、評比、獎罰和公布。

2.責任區(qū)域

責任區(qū)域按科室進行劃分，科室管理范圍即為責任區(qū)域。各科室責任區(qū)域可分為個人責任區(qū)、多人責任區(qū)和公共責任區(qū)三部分。個人責任區(qū)包括主任辦公室、副主任辦公室、護士長辦公室以及其他人員辦公桌區(qū)域，主要指個人的桌面、抽屜、電腦、資料、文件夾等，每個人均有責任做好個人責任區(qū)的6S工作。多人責任區(qū)包括醫(yī)生辦公室（值班室）、醫(yī)生休息室、護士工作站、治療室、換藥室和護士休息室、活動室（不含地面），多人責任區(qū)由科主任、護士長安排科室人員輪流管理。公共責任區(qū)指病房、走廊、洗手間等公共場所（含多人責任區(qū)地面），公共責任區(qū)實行主要管理和督促管理相結(jié)合原則，公共責任區(qū)的6S工作主要由后勤部門安排保潔人員主管，科主任、護士長負責督促管理。

3.操作規(guī)范

j各責任區(qū)內(nèi)物品需在規(guī)定位置擺放，使用需符合操作規(guī)程。

每天下班之前，須整理、整頓、清掃、清潔辦公區(qū)域、休息室。個人桌面允許擺放的物品包括電腦、電話、文件夾、資料盒（框）、水杯，其它物品一律不得保留；室內(nèi)其他物品要保持清潔、無臟污；切斷不用電器電源。文件柜內(nèi)物品擺放需按次序進行，各種資料需標明名稱分類擺放。

k個人抽屜應每星期整理一次，對于用不到的東西，應從抽屜里清理出去；上級文件、報刊等不便于整理的資料要指定存放區(qū)域分類擺放，定期處理。

l椅子需擺放整齊，不得將衣物等掛在椅背上。

④對舍棄的文件、資料，應遵照安全、保密的原則進行銷毀，原則上每月底最后一天集中到院辦室統(tǒng)一銷毀。

⑤與工作無關(guān)的個人物品必須放置到抽屜里，如飯盒、雨具等。

⑥必須佩帶胸卡，胸卡要保證干凈，不得污面。

4.張貼規(guī)定

各科室不得隨意張貼通知、宣傳等，科室內(nèi)需報醫(yī)務(wù)科或護理部批準后，統(tǒng)一位置規(guī)范張貼，科室外需報宣傳部，并經(jīng)主管院領(lǐng)導批準后，在規(guī)定位置規(guī)范張貼。

5.禁煙規(guī)定

我院為無煙醫(yī)院，所有員工要嚴格遵守無煙醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。

6.禮儀規(guī)定

j有電話鈴聲響起、客人來訪時，要及時接聽、接待，接聽電話及接待客人時應使用禮貌用語，大方得體。

k注意儀表與形象，做到著裝整齊，梳妝適宜，以飽滿的精神投入工作。

具體規(guī)范參照醫(yī)院《員工文明行為及語言規(guī)范手冊》執(zhí)行。

四、6S檢查考核

為保證6S管理在各臨床、醫(yī)技科室得到不折不扣執(zhí)行，院6S管理小組將定期檢查和臨時抽查，監(jiān)督各科室6S管理規(guī)定執(zhí)行情況，對于檢查出來的問題，各科室要在3天之內(nèi)進行整改。6S管理小組要在每月25日前檢查完畢并將檢查結(jié)果以書面形式于28日前報院領(lǐng)導，檢查結(jié)果與科室綜合目標考核掛鉤，在科室內(nèi)部質(zhì)量管理中占4分權(quán)重。

附件：

1、總醫(yī)院臨床科室6S管理考核標準

2、總醫(yī)院醫(yī)技科室6S管理考核標準

臨床科室6S管理考核標準

科室：

日期：

****年**月**日

項目

考核內(nèi)容

分值

扣分標準

扣分

責任人

醫(yī)生辦公室（值班室）

1、醫(yī)生辦公室、值班室、會議區(qū)要求保持干凈、整齊、規(guī)范、統(tǒng)一，物品擺放有序、干凈整潔。

2、醫(yī)用標識按要求掛放、張貼。

3、值班室懸掛統(tǒng)一的科室公開欄看板（醫(yī)院統(tǒng)一制作），考勤表、各類通知、常用文件統(tǒng)一按指定標示懸掛公開。

4、科室管理資料、上級文件等文檔類資料全部分類入盒，并整齊碼放在文件柜中，做到按要求更新。

5、不準懸掛張貼與醫(yī)療無關(guān)的字畫和其他物品。

6、會議桌只許整齊擺放醫(yī)學及科室管理類資料，不準堆放其他雜物。

7、地面、墻面、學習看板、臺面、桌面干凈無塵。

8、會議桌如果設(shè)水晶板，水晶板下壓置資料要整齊有序，不得壓置與科室管理無關(guān)的內(nèi)容。

9、洗手池要保持干凈衛(wèi)生，周邊區(qū)域按照手衛(wèi)生管理規(guī)定管理到位。

10、草本類植物要保持生機旺盛，不得出現(xiàn)殘枝敗葉或空置花盆。

一處做不到或不符合要求扣1-2分

個人辦公區(qū)

1、個人物品要按統(tǒng)一標準擺放，整齊有序。

2、各個電腦擺放成行成列，位置適中，及時清潔辦公桌面，不得隨意放置與工作無關(guān)的雜物。

3、電腦屏幕定期整理，保持干凈清新桌面，不得在電腦中亂拷東西，除允許外不能插U盤和移動硬盤。

4、辦公桌玻璃板或水晶板下不得壓置與工作無關(guān)的畫片、照片及非每日使用的資料、文件、通知等紙張，保持桌面的清潔。

5、文件框允許擺放少量醫(yī)學書籍和病歷資料，但必須整齊有序。

6、病歷書寫結(jié)束后及時將病歷放入病歷夾中。

7、工作期間白大褂整潔得體、佩戴胸卡。

8、不吸煙、不喝酒，個人區(qū)域內(nèi)不得出現(xiàn)煙頭。

9、不得出現(xiàn)長明燈、長開電腦現(xiàn)象。

10、接打電話、與人交流講文明，講禮貌，不得出現(xiàn)不文明現(xiàn)象。

一處做不到或不符合要求扣1分

醫(yī)生休息室

1、被褥疊放整齊，床面干凈。

2、門后統(tǒng)一掛衣物，不得將衣物隨意掛放。

3、保持桌面、臺面、地面干凈，無煙頭，不堆放雜物，垃圾及時清理。

4、電話、電視定期擦拭，表面無污漬。

5、個人物品一律放入更衣柜內(nèi)。

一處做不到或不符合要求扣1-2分

主任（副主任）辦公室

1、物品擺放有序、干凈整潔。

2、保持桌面、臺面、地面干凈，無煙頭，不堆放雜物，垃圾及時清理。

3、各種文件盒標識齊全，并整齊碼放在文件柜中，做到按要求更新。

4、電話定期擦拭，表面無污漬。

5、個人物品一律放入文件柜內(nèi)。

一處做不到或不符合要求扣1-2分

護

理

站

1、保持工作區(qū)域安靜、嚴肅。

2、物品按標識擺放，物品使用后及時歸位，放置整齊、合理、定位、有序，每日定時清潔臺面、地面。玻璃板或水晶板下不得放置與工作無關(guān)的畫片、照片及非每日使用的資料、文件、通知等紙張，保持桌面的清潔。

3、工作人員在工作時間必須按規(guī)定著裝，白大褂整潔得體，儀表符合規(guī)范。

4、保管好護士站內(nèi)物品。交接班時應做到事清、物清，臺面清潔整齊。

5、接打電話、與人交流講文明，講禮貌，不得出現(xiàn)不文明現(xiàn)象。

一處做不到或不符合要求扣1-2分

治

療

室

1、操作臺：按標識擺放各種物品。（1）治療盤兩個，專用皮試盤一個，加藥帶蓋方盤一個。（2）輸液藥品按輸液卡擺放在擺藥盒內(nèi)。（3）櫥柜、吊柜內(nèi)按標識擺放物品，消耗性物品及時補充，保證數(shù)量。操作臺面、各柜、抽屜內(nèi)、治療盤內(nèi)物品擺放整齊有序。

2、治療車：治療室內(nèi)放置兩輛治療車，車各部位清潔無雜物，使用后及時歸位。

3、電冰箱：按規(guī)定位置擺放，冰箱內(nèi)物品擺放整齊，及時除霜，不準放置食品。

4、生活垃圾桶、醫(yī)療垃圾桶、利器盒：按規(guī)定位置擺放，生活垃圾、醫(yī)療垃圾、廢棄利器按要求分類放置，桶外清潔無垃圾。

5、非醫(yī)療用品不得在室內(nèi)存放。

一處做不到或不符合要求扣1-2分；

發(fā)現(xiàn)一次亂扔醫(yī)療垃圾扣3分。

換

藥

室

1、操作臺：按規(guī)定放置換藥物品，整潔有序，滅菌物品標識清晰，無過期。

2、無菌柜：按標識放置無菌物品，整潔有序，滅菌物品標識清楚，無過期。

3、換藥車：按規(guī)定位置放置，車各部位清潔無雜物，使用后及時歸位。

4、診斷床：按規(guī)定位置放置，床上鋪一次性床罩，保持清潔整齊。

5、污物桶：按規(guī)定位置放置，換藥盤等需要重新滅菌的物品使用后放污桶內(nèi)，蓋蓋。

6、醫(yī)療垃圾桶：按規(guī)定位置放置，醫(yī)療垃圾放入醫(yī)療垃圾桶。

7、無關(guān)人員不準入內(nèi)。

8、非醫(yī)療用品不得在室內(nèi)存放。

一處做不到或不符合要求扣1分；

發(fā)現(xiàn)一次亂扔醫(yī)療垃圾扣3分。

護士休息室

1、按規(guī)定擺放更衣柜。

2、護理人員個人物品一律放入柜內(nèi)。

3、護士鞋放本人柜頂。

4、護士服按統(tǒng)一高度掛值班室門后面。

5、值班室和衛(wèi)生間由值班護士定時打掃，干凈整潔，無異味。

一處做不到或不符合要求扣1-2分

護士長辦公室

1、物品擺放有序、干凈整潔。

2、保持桌面、臺面、地面干凈，不堆放雜物，垃圾及時清理。

3、各種文件盒標識齊全，并整齊碼放在文件柜中，做到按要求更新。

4、電話定期擦拭，表面無污漬。

5、個人物品一律放入文件柜內(nèi)。

一處做不到或不符合要求扣1-2分

醫(yī)技科室6S管理考核標準

科室：

日期：

****年**月**日

項目

考核內(nèi)容

分值

扣分標準

扣分

責任人

辦公室（值班室）

1、辦公室、值班室、會議區(qū)要求保持干凈、整齊、規(guī)范、統(tǒng)一，物品擺放有序、干凈整潔。

2、醫(yī)用標識按要求掛放、張貼，不準懸掛張貼與醫(yī)療、科室管理無關(guān)的字畫和其他物品。

3、值班室懸掛統(tǒng)一的科室公開欄看板（醫(yī)院統(tǒng)一制作），考勤表、各類通知、常用文件統(tǒng)一按指定標識懸掛公開。

4、科室管理資料、上級文件等文檔類資料全部分類入盒，并整齊碼放在文件柜中，做到按要求更新。

5、會議桌只許整齊擺放醫(yī)學及科室管理類資料，不準堆放其他雜物。

6、地面、墻面、學習看板、臺面、桌面干凈無塵。

7、會議桌如果設(shè)水晶板，水晶板下壓置資料要整齊有序，不得壓置與科室管理無關(guān)的內(nèi)容。

8、洗手池要保持干凈衛(wèi)生，周邊區(qū)域按照手衛(wèi)生管理規(guī)定管理到位。

9、各種檢查結(jié)果指定專用區(qū)域存放，不得隨意放置。

10、草本類植物要保持生機旺盛，不得出現(xiàn)殘枝敗葉或空置花盆。

一處做不到或不符合要求扣1-4分

個人辦公區(qū)

1、個人物品要按統(tǒng)一標準擺放，整齊有序。

2、各個電腦擺放成行成列，位置適中，及時清潔辦公桌面，不得隨意放置與工作無關(guān)的雜物。

3、電腦屏幕定期整理，保持干凈清新桌面，不得在電腦中亂拷東西，除允許外不能插U盤和移動硬盤。

4、辦公桌玻璃板或水晶板下不得放置與工作無關(guān)的畫片、照片及非每日使用的資料、文件、通知等紙張，保持桌面的清潔。

5、文件框允許擺放少量醫(yī)學書籍和病歷資料，但必須整齊有序。

6、工作期間工作服干凈整齊、佩戴胸卡。

7、不吸煙、不喝酒，個人區(qū)域內(nèi)不得出現(xiàn)煙頭。

8、不得出現(xiàn)長明燈、長開電腦現(xiàn)象。

9、接打電話、與人交流講文明，講禮貌，不得出現(xiàn)不文明現(xiàn)象。

10、辦公椅要定位擺放，長時間離開時要辦公椅歸位。

一處做不到或不符合要求扣1-2分

檢

查

室

（門診）

1、操作臺：各種設(shè)備定期擦拭，操作臺面干凈整潔，各柜物品擺放整齊有序。

2、診斷床：按規(guī)定位置放置，床上鋪床單或一次性床罩，床單做到定期清洗（至少一周一次），保持清潔整齊；按要求設(shè)置隱私隔離簾，做到定期清洗，保持清潔美觀。

3、生活垃圾桶、醫(yī)療垃圾桶：按規(guī)定位置擺放，桶外清潔無垃圾。醫(yī)療垃圾放入醫(yī)療垃圾桶，亂扔扣3分。

4、室內(nèi)不得懸掛與醫(yī)療行為無關(guān)的牌板、資料及推銷類宣傳物品。

5、草本類植物要保持生機旺盛，不得出現(xiàn)殘枝敗葉或空置花盆。

一處做不到或不符合要求扣1-4分

科室

公共環(huán)境

1、草本類植物要保持生機旺盛，不得出現(xiàn)殘枝敗葉或空置花盆。

2、科室倉庫保持定期整理，各種物品整齊碼放、標識準確到位。

3、科室門牌要與工作性質(zhì)對應。

4、科室對外宣傳及時報宣傳部審定，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一制作。

5、各種提醒、通知類標識要統(tǒng)一、美觀，無隨意打印或手寫類張貼物品。

一處做不到或不符合要求扣1-4分

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END

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