第一篇：創建三級綜合醫院動員大會大全

我院召開三級綜合醫院創建工作動員大會

X月XX日晚X時，我院三級綜合醫院創建工作動員大會在蘭陵文化中心禮堂隆重召開，大會由縣衛生局黨委書記、局長XXX同志主持，縣政府副縣長XXX出席大會并作了重要講話，衛生局領導班子及全體中層、我院全體干部職工、全縣鄉鎮衛生院主要負責人等八百余人參加了大會。動員大會上，院黨委書記、院長XXX宣讀《XXX人民醫院創建三級綜合醫院工作實施方案》，院黨委委員、工會主席秦西平宣讀《XXX人民醫院創建三級綜合醫院倡議書》。縣衛生局醫政科科長XXX表態發言，表示將全力支持我院創建三級綜合醫院的工作，促進我院的醫療、科研、服務水平等上新的臺階，達到三級綜合醫院的評審標準。醫生代表XXX和XXX表趙曉燕代表全院干部職工表態發言，表示下定決心，堅決擁護醫院做出的創建三級綜合醫院的重大決定，堅定不移地按照三級綜合醫院評審標準的要求，竭盡全力做好本職工作，以百倍的熱情參與到創建工作中來，力爭通過三級綜合醫院的評審，把我院建設成XXX首批縣級三級綜合醫院。院黨委書記、院長XXX與科室代表：醫務部XXX、護理部XXX、內科XXX、外科XXX簽訂了三級綜合醫院創建工作責任書。副縣長XXX作了重要講話，要求我院全體職工要高認清形勢，堅定信心，切實增強創建三級醫院的責任感、緊迫感；

要突出重點，狠抓薄弱，全面提升醫院管理與服務的整體水平；要全員參與，齊心協力，確保三級綜合醫院創建工作落到實處，順利通過評審。XXX強調：創建三級綜合醫院是加快我縣醫療衛生事業發展的和提升縣醫院綜合管理服務水平必然要求，希望縣衛生系統特別是縣醫院的廣大干部職工要把思想統一到縣委、縣政府的決策部署上來，統一到薛縣長在縣人代會上對全縣人民群眾的莊嚴承諾上來，統一到社會各界對縣人民醫院的熱切期盼上來，繼續發揚攻堅克難、團結協作、齊心合力的精神，樹立“不創則以，創則必成”的信心和決心，堅決打贏創建三級綜合醫院攻堅戰。

最后，縣衛生局黨委書記、局長XXX作了總結發言，他要求全院職工，特別是黨員、干部要高度重視爭創三級綜合性醫院活動，王景亮強調，創建三級綜合醫院，是縣人民醫院幾代人的夙愿，也是我們蘭陵衛生人的共同愿望。這是縣人民醫院在新的歷史起點上實現新跨越的一件大事，更是全縣衛生事業發展史上的重要里程碑。省、市、縣各級領導對我們創建工作給予了極大的關心和支持，全縣XXX萬干部群眾對我們寄予殷切期盼，這對我們來講，既是鼓勵和考驗，也是一種無形的鞭策和壓力。既然我們選擇了這一歷史的重任，我們就應該責無旁貸、義無反顧地完成這項光榮使命。縣人民醫院歷經七十余載發展歷程，一路走來，灑下了幾代干部職工的辛勤汗水，沉淀了腳踏實地、執著拼搏、敢為人先的工作風格，形成了愛心、奉獻、求精、創新的醫院文化精神，醫院規模、學科建設、就醫環境、綜合服務能力、隊伍建設等各方面迅速提升，走在了全市乃至全省縣級醫院前列。啟動 “三級” 創建，體現了醫院領導班子著眼于長遠發展的戰略眼光，更體現了全院干部職工居安思危、與時俱進、不甘落后的精神狀態。“創三級”是時代賦予我們的神圣使命，我們拼搏奮進的足跡必將會在XXX衛生發展史和醫院發展史上留下“濃墨重彩”的一筆。我們要以這次動員會為契機，狠抓落實，迎難而上，砥礪前行，全力以赴地投身創建工作，使全院各方面的工作，能夠達到一個新的境界，躍上一個新的臺階，力爭在全省縣級醫院中率先實現創建三級醫院的目標。

第二篇：創建三級綜合醫院實施方案

XXX醫院

創建三級綜合醫院實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、服務水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。創建三級綜合醫院是一個系統工程，是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟社會發展，推動地區醫療衛生事業發展的需要。因此，為適應時代發展要求，推動醫院可持續發展，提升醫院核心競爭力，全面提高區域醫療服務保障能力，促進社會效益和經濟效益不斷提高，現正式啟動三級綜合醫院創建工程。為了確保創建工作有序、有力、有效推進，結合醫院具體實際，制定創建三級醫院工程實施方案。

一、指導思想

以創建三級綜合醫院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質量建設為核心，抓好質量安全管理，落實患者安全十大目標為重點，提高質量管理效果，確保醫療安全，不斷加強內涵建設，全面提高醫院管理水平、醫療技術水平和服務質量，通過創建與達標活動，促進醫院跨越式發展。

二、目標任務

1、用三年時間，使我院通過衛生廳三級綜合醫院的評審。

2、通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進。進一步完善醫院科學管理的長效機制，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好，技術精湛，服務優良的醫護隊伍和人才梯隊，醫院整體實力和技術水平達到同級醫院水平，促進醫院全面、協調、可持續發展，為廣大人民群眾的健康提供“質優、安全、便捷、價廉”的服務。

三、工作內容

三級綜合醫院評審標準內容多、范圍廣，涉及醫院工作的方方面面，既要突出重點、又要統籌兼顧。根據評審標準，結合醫院實際，重點抓好以下幾方面工作：

1、完善各類規章制度。在以往開展醫院管理年、“質量萬里行”和三級醫院創建活動基礎上，根據衛生部有關文件和新的三級綜合醫院評審標準和要求，相關職能部門依據醫院實際情況建章理制，補充完善各類規章制度內容，并匯編成冊。

2、明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長）、醫療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。

3、狠抓醫療質量和醫療安全持續改進。醫療質量和醫療安全是評審的核心，持續改進是評審重點。重點要做到嚴格執行人員資質、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫；認真執行臨床路徑，規范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質量控制工作；加強各崗位的質量管理，落實醫療質量和醫療安全的有關規定、質量標準及醫療、護理規范，確保醫療質量和醫療安全。

4、加強病歷質量管理。各臨床科室要強化病歷質量意識，集中精力抓好病歷質量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規范要求開展全員培訓，要求每個醫師熟練掌握病歷書寫規范。完善和提高電子病歷系統，必須達到4級以上水準。

5、抓好重點科室建設和人隊伍建設。重點專科和一般專科要按照評審標準開展工作，充分利用院內院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點專科的申報，以增強醫院發展后勁。

6、重視科研教學管理。鼓勵醫務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼續醫學教育和教學管理工作，開展業務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫師規范化培訓工作。

7、抓好行風建設和服務質量。不斷優化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態度，加強醫患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續做好職業道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。

8、加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業務和效益統計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。

9、做好臺賬等資料的準備工作。評審內容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創建三級醫院領導小組 組 長：XX 副組長：XX 領導小組下設辦公室，負責三級醫院創建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX

（二）成立檢查督導組

為進一步促進創建工作落到實處，加強對創建工作進行適時、有效的檢查、監督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工如下：

（一）質控組（對創建工作質量進行檢查）組

長：XX 成 員：XX

（二）醫療組 組

長：XX 成員：XX

（三）醫技組 組

長：XX 成員：XX

（四）護理、院感組 組

長：XX 成員：XX

（五）行政后勤組

組 長：XX 成 員：XX

五、實施步驟

創建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。

（一）學習動員階段（X年X月X日—X月X日）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創建三級醫院的目標和意義。并制定創建三級醫院活動實施方案，下發各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責任狀，層層落實責任。

2、邀請蘇北人民醫院的評審專家對全院科主任、護士長、醫師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓。著重講解評審標準的內容和評審要求，使各科室各專業明確評審內容的實質和內涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。

3、三月份為全院標準學習月，創建辦制定完整的學習培訓計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業的評審內容和評審方式，并對臨床、醫技科室的主任、護士長進行培訓、指導，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關的評審內容。

4、各部門、各科室應緊密聯系工作實際，組織相關人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。通過學習形成資料目錄，規范資料內容，進行自評，對各條標準制定詳細的創建計劃及方案。

5、創建辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓。

（二）落實整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級醫院評審是提高醫院管理效能，持續改進醫療質量和醫療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。此階段主要任務是逐項逐條落實三級綜合醫院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創建指標。

1、對照標準，查找不足

（1）統籌協調推進學科建設。對照三級醫院必備技術項目，各專業各學科對自身實際情況進行評估，找出優勢和不足，在此基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建設計劃。

（2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術標準；醫技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內完成兩批次內審員的部級培訓，涵蓋所有院領導、職能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。

（3）院辦、醫務部、護理部、財務部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫院評審標準要求對現有的規章制度、各種預案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發各科室。

（4）各科室要對照三級綜合醫院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題。

（5）根據評審標準要求,各臨床醫技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質的人員組成創建小組，人員3—5人為宜，明確一名創建專干（聯絡員）。科室創建小組要以核心制度、崗位職責、操作規范和質量安全指標，持續改進醫療質量和醫療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫療事故和嚴重醫療差錯的發生。

（6）各科室創建小組，同時負責本科室的創建達標工作。對照標準制定出本科室創建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業差距，制定切實可行的創建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報創建辦公室。

（7）強化培訓，提高醫護人員素質。醫務科、護理部、科教部認真落實“三基”“三嚴”培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。按照評審標準落實醫師、護理人員培訓項目，保證人人達標。

（8）創建三級醫院領導小組下設五個檢查督導組要定期深入科室進行督導。

2、制定整改措施

（1）各科室根據查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創建辦公室。

（2）醫務部按照衛生部、衛生廳的要求及時下發各類衛生管理法律法規，診療護理規范和常規，各科室對部頒規范和指南要進行細化、補充，并組織學習和培訓。

（3）醫務部、護理部按照評審標準合理設置醫院科室，逐步配足配齊醫護人員。

（4）開展優質服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫院實際制定更加細化的服務措施，規范醫療護理行為，改進服務作風。

（5）加強財務管理，認真落實三級綜合醫院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫和工作環境。繼續提高信息化管理水平，準確繼續各類數據的統計和上報。

（6）加強細節管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間內力爭本科室的創建工作全面達標。

（三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。

1、各部門按創建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。每次自查后要形成書面報告報創建辦公室。

2、根據各部門（科室）自查情況，創建三級醫院領導小組模擬正式的評審方式，開展內審工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據檢查情況評出達標、不達標項。對于存在不達標項的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。

3、三級醫院必備技術項目病歷的準備貫穿于整個階段，重點抓項目推進，限期達標。

3、邀請三甲醫院評審專家組對醫院的各項創建工作進行評估，及時發現創建過程中存在的問題和差距，限時整改。

4、創建辦公室按要求填寫醫院評審申請書，報創建三級醫院領導小組審閱，向江蘇省衛生廳評審委員會遞交評審申請書及相關材料。

（四）迎評沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是鞏固創建成果，迎接評審。

1、各督導組按照評審標準對全院的創建工作進行再次內審，及時發現問題，及時處理。

2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。

3、各職能科室要特別注重現場考核，關注細節，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

4、重點突出應知應會內容的培訓，必須做到人人過關無盲區。

5、邀請三甲醫院評審專家對創建工作進行模擬評審，并申報省廳預審。

六、活動要求

創建三級醫院是一項系統工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團要充分發揮宣傳、發動和模范帶頭作用。

2、創建辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和督導，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

4、科主任是創建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導組和創建小組辦公室要定期督導各科室創建工作，定期召開創建工作分析會，向創建三級醫院領導小組匯報工作進程。

5、根據醫院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫療工作的各項任務和指標。

6、要建立責任追究制度。為保證創建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創建工作的各個階段的工作做為一項重要內容考核。醫院組織的二次內審和上級醫院專家模擬評審中科室醫療、護理、管理工作由于管理失察，監督不力或不作為，要嚴厲追究其責任。在創建活動中科室和個人的表現將做為評先、評優、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據。

7、時間緊迫，任務艱巨，全院干部職工要統一思想、統一認識、團結一心，圍繞三級醫院評審這個中心工作全力迎評。

第三篇：創建三級乙等醫院動員大會的講話

統一思想明確目標全力創建等級醫院

——在等級醫院創建動員大會上的講話

同志們：

今天召開的等級醫院創建動員大會，標志著我院“等級醫院”創建工作的全面啟動。剛才@@副院長宣讀了《##縣人民醫院等級醫院評審工作實施方案》，明確了創建工作組織機構、目標任務、實施步驟和要求。五位科主任代表的發言，表明了積極投身等級醫院創建活動的決心和態度，認識到位，講得很好。第三周期等級醫院創建工作，按照衛生部及省廳的部署，將于2003年4月份開始進入評審階段，迄今不足一年的時間，而且這次評審與往次有很大的不同，引入了國際先進的評審方法(PDCA)。因此，時間非常緊，任務非常重。全院上下要按照創建工作領導小組的統一部署，以昂揚的斗志、堅定的信心、扎實的作風、臨戰的狀態，立即行動起來，全身心投入到等級醫院創建工作中。下面我就創建工作講幾點意見。

一、統一思想，提高認識，全面理解等級醫院創建的重大意義。AA年前，我院開始了首次創建“二甲”醫院活動，BB年又順利通過了復評。“二甲”醫院的創建，使醫院在管理、技術、服務等方面的水平有了一個較大提升，醫院各項事業取得長足的進步，面貌發生翻天覆地的變化，全院職工在創建活動中所表現出的工作熱情和凝聚力空前高漲，兩次“二甲”評審按綜合醫院標準一次性獲得通過，評審成績令人振奮，可以說，每一次等級醫院的創評，都是醫院發展的一個里程碑。今天，我們開展第三周期等級醫院創建活動，不僅僅是為了通過評審拿塊牌子，更重要的是通過等級醫院創建工作，進一步促進醫院的內涵建設，提升醫院的社會形象，增強醫院的綜合競爭力，更好地造福全縣人民，這對醫院的長遠發展具有重要的現實意義。

1、等級醫院創建是實施我院“發展規劃”的重要戰略目標。我院作為全縣衛生系統最大的綜合醫院，承擔著全縣CC多萬人口的醫療、保健重任，而我院目前的規模、醫療水平等方面與廣大患者的需求有較大差距。為滿足廣大患者不斷增長的醫療需求，積極響應縣委、縣政府建設“經濟繁榮、城鄉秀美、生態宜居、社會和諧”的幸福##的重大戰略決策。醫院在“發展規劃”及今年職代會工作報告中明確提出：要把我院建設成為一流的現代化綜合醫院，打造贛州東部的區域性醫療中心。因此，我們要通過實現等級醫院評審的戰略目標，使醫院各項工作整體提升，為醫院在未來發展上構建一個全新的、更高的平臺，為##廣大患者謀取更大的福祉。

2、等級醫院創建是我院生存和發展的迫切需要。現在醫院的等級觀念已根植于社會各界群眾的心中，是各級政府和社會各界支持、認可醫院的重要參照依據。市衛生局在振興規劃提出，對人口超過100萬的##縣新增2所二級綜合性醫院，這樣我院在全縣醫療市場中也將面臨嚴峻的競爭，這就要求我們必須搶得發展先機，進一步提升自己。我們在醫療技術方面的競爭優勢已經面臨市場的挑戰，醫院的學科建設，尤其是重點學科建設水平，有待進一步加強和提高，科室管理需要更加規范化、科學化，服務水平也需與社會的發展同步提高。要加快發展步伐，必須通過扎實開展等級醫院創建活動，促進我們在技術、服務、管理等方面有一個較快的提升，從而增強醫院的綜合實力和市場競爭力。

3、等級醫院創建是提升醫院內涵建設的需要。我院經過幾十年的發展歷程，由小變大，由弱變強，逐步走向成熟和壯大。尤其是近幾年來，不論在醫療技術、服務水平，還是經營管理和醫療設施等方面都取得了長足的進步和成績，已發展成為市內乃至省內具有一定知名度和影響力的縣級醫院。但我們也要清醒地認識到，隨著時代的進步和社會的發展，對醫院在醫療質量和醫療安全、服務水平、醫院管理等方面都提出了更高的要求，醫院面臨前所未有的競爭和挑戰。我院目前的發展狀況諸如學科建設、科室管理、服務水平、科研能力等方面都存在一定的差距，需要通過等級醫院創建活動，來推動我院在管理、服務、技術等方面的持續改進，以及提升全院職工的整體素質，可以顯著提高醫院的醫療服務質量和科研技術水平，使我院綜合服務能力更上一個新的臺階，增強醫院的綜合實力和核心競爭力。

二、發揚傳統，堅定信心，充分把握等級醫院創建的有利時機。等級醫院創建是我院今后三年的重點工作目標，對照三級醫院標準，我們還有很多細致、艱苦的工作要去完成，因此，創建工作任務十分繁重。有些同志思想上難免會產生畏難情緒，在困難面前，我們必須要有戰勝困難的勇氣和信心。創建三級乙等醫院，我們已具備了一定的條件：一是我們的創建工作得到了縣委、縣政府的支持，得到了市、縣衛生局的大力支持和重視，同時我們有一支能打硬仗的職工隊伍。二是這幾年醫院的快速發展，使我院的基礎建設和設施有了顯著進步，尤其是醫院新門診綜合大樓的投入使用，使我院的就醫條件

和診療環境得到較大改善。三是近幾年來，我院堅持“科技興院”的發展戰略，學科建設取得了較快進展，有力促進了醫院專業技術的提升和進步，醫院的專業技術水平明顯提高，綜合實力顯著增強。當然，對照三級綜合醫院評審標準，我院的現狀與“三乙”醫院標準尚有一定的差距，順利實現創建目標確實還面臨很多困難，因此，我們在看到有利條件的同時，也要正視我們的困難，更要發揚創建“二甲”的優良傳統，發揚我院不畏艱難、團結協作、全力以赴、爭創一流的精神，在艱巨的任務面前，全院干部職工要團結一致，艱苦奮斗，集中精力，齊心協力，挖掘潛力，形成合力，堅決打好等級醫院創建攻堅戰，奪取創建工作的全面勝利。

三、精心組織，奮力攻堅，認真完成等級醫院創建的任務。

從現在起，全院干部職工必須全身心投入到等級醫院創建工作中，務必做到全院上下思想認識高度統一，決策指揮高度統一，行動步調高度統一，在總體要求上做到全員動員，人人參與，團結協作；在具體工作實施過程中要緊緊圍繞創建工作這個中心和大局，調動全院一切積極因素，創造條件，克服困難，一切為創建服務，一切為創建開綠燈。為此，一是醫院創建工作機構要進一步細化任務，明確責任領導、責任部門及具體責任人，嚴格按照時間進度表，加強督查和考核，定期召開創建工作分析會、小結會，定期向創建領導小組匯報工作進展；二是院黨政班子成員要加強對自己牽頭負責的科室及專業組指導和督查，對所分管的科室及專業組的創建工作情況要及時了解，做到心中有數；三是各職能部門、各臨床醫技科室負責人要切實增強創建工作的緊迫感和責任感，明確本部門、本科室的創建工作任務，做到任務到人，責任到人，措施到位，工作到位，確保按照全院

等級醫院創建實施方案及標準要求，保質保量、不折不扣地完成各個階段的工作任務；四是要求全院干部職工要以飽滿的主人翁精神和嚴謹的工作態度，認真履行工作職責，努力完成各自工作目標任務，保證創建活動的每一項具體工作落到實處；五是要嚴格創建工作紀律，要制定嚴格的創建考評制度，對于創建工作中不作為、慢作為或因責任原因影響創建工作的人和事，堅決予以查處，決不姑息遷就。

同志們，實現創建目標，等不來、想不來，靠不來，需要大家齊心努力干出來。創建等級醫院，任務艱巨，時間緊迫，責任重大。對我們來說，是一次真正的考驗！也是歷史賦予我們的神圣使命！號角已經吹響，目標已經確定，我們又將踏上書寫醫院新篇章的豪邁征程。我相信，只要我們堅定信心，保持必勝的勇氣，扎實工作，發揚“醫院精神，我們就一定能夠克服一切困難，順利通過等級醫院評審。讓我們一起勇敢迎接挑戰，奮力拼搏，不辱使命，共同開創我院更加美好的未來！

謝謝大家！

第四篇：關于三級綜合醫院創建的情況匯報

德江縣人民醫院

關于三級綜合醫院創建的情況匯報

縣衛生和食品藥品監督管理局：

德江縣人民醫院經過50多年的建設發展歷程，于2011年順利通過二級甲等綜合醫院的評審驗收。市政府在全市“十二五”規劃中把德江縣人民醫院列入三級綜合醫院建設規劃。為實現規劃目標，結合我縣社會經濟發展和區域性中心城市的發展需要，我院通過二甲初評、復核，不斷加強醫院內涵建設和基礎設施建設，添置相關設施設備。根據《醫療機構基本標準》設置要求，通過自查目前已基本達到三級醫院基本標準。同時，我院按照《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年）》開展自評，自評結果基本達到三級綜合醫院評審要求。現已具備認定為三級綜合醫院的基本條件，經申報，迎來了省衛生廳2014年2月23日對我院創建三級綜合醫院進行檢查，現將有關情況匯報如下：

一、省衛生廳2013年11月二甲深度復核提出的整改意見

2013年 11月14日至15日省衛生廳醫院評審專家組對德江縣人民醫院創建工作進行實地巡查指導，11月26日收到反饋意見后，我院領導高度重視，針對專家們提出的66個問題，立即召開等級醫院創建工作領導小組專題會議，認真分析存在的問題以及產生這些問題的原因，嚴格標準、理清思路、真抓實干、全面落實，力求達到標準要求。

二、落實整改情況 一是積極動員，統一思想。我院于11月28日上午召開等級醫院創建工作領導小組專題會議，討論整改目標和具體措施，當晚召開全院專題整改工作會議，再次向職工講解創建工作的目的和意義，讓大家認識等級醫院創建不是目的，而是提高醫療質量，確保患者安全的重要手段，將平時工作用創建標準去要求，真正做到立足于規范管理，對照標準邊查邊改、循序推進、穩步提高，全面提升醫院的管理水平和醫療質量，會上楊定光院長作了“統一思想，增強責任意識、質量意識、服務意識、紀律意識、職業意識、安全意識”的整改動員講話，何先美副縣長親臨會議指導，作了“堅定信心、決不氣餒，強化內涵、提高本領，狠抓整改、確保成效”的重要講話，要求醫院開展全院“大練兵、大整改”確保創建工作取得成效、醫院全面工作得到提升。

二是梳理問題，明確責任。院創建辦公室及時將省廳和遵醫附院專家組巡查反饋的意見進行逐一梳理分類。下發了《德江縣人民醫院關于落實貴州省衛生廳評審專家組改進意見的通知》，明確了整改項目責任部門和責任人，要求采取先易后難、逐條落實加以整改；楊定光院長與各科室和部門負責人簽訂了整改責任書，要求各科室和部門按要求和時限整改落實，并明確每月28日定期召開等級醫院創建工作推進會，會議內容主要為各督導檢查組通報當月督導檢查情況（前期整改落實情況、存在問題、整改措施等）和下一步工作安排。

三是落實整改，加強督導。根據問題梳理，醫院立足于邊查邊改、循序推進、穩步提高的工作思路，以規范促安全、向管理要效益，緊緊圍繞“三重三抓三強”（重科技、重文化、重服務；抓安全、抓質量、抓作風；強隊伍、強基礎、強機制），廣泛開展大練兵、大整改。醫院成立了以分管副院長為組長的手術科室及設備檢查組、非手術科室及藥品檢查組、醫技和后勤及相關職能部門檢查組、護理檢查組、醫院感染管理和醫德醫風檢查組等五個醫療質量與安全綜合督導考評組，制定了督導考評實施方案和考評細則，對各科室和部門整改情況進行按月定期檢查和考評，按照方案兌現獎懲，并于每月創建工作推進會上予以通報。

四是定期自評總結，掌握整改進度和成效。自整改任務落實后，除每月各督導檢查組定期開展督導檢查和考評外，醫院等級創建辦公室立足于“邊改、邊查、邊評、再改”的循環改進措施，不間斷對各科室和部門整改項目進行檢查評價。目前省廳專家組提出的66條整改意見中，已完成整改43條、占65.15%，正在持續整改的18條、占27.27%，因當前條件短期不能完成的5條、占7.57%。

三、急需政府解決的問題

（一）新區建設在本月23日前動工；

（二）盡快兌現2013年6月3日政府常務會研究同意縣財政今年列支1000萬元支持縣人民醫院創建三級綜合醫院；

（三）解決2013年未行文的本科生25名，引進15人，擬調動的楊勇、張徐羅、高騰猛、鄧署楨；

（四）建立警務室，并派人入駐；

（五）由縣政府負責接待本次檢查組一行；

（六）明確縣主管局派專人蹲點到我院指導相關工作，并協助匯報材料的撰寫等。

2014年2月18日

第五篇：三級甲等綜合醫院創建匯報

——XX醫院創建三級甲等綜合醫院工作匯報 XX醫院院長

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位領導、各位評審專家： 新年快樂！

在新春佳節即將來臨之際, 我們非常榮幸地迎來了XX省醫院等級評審委員會的專家對XX醫院三甲創建工作進行正式評審驗收。這是對我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹代表XX醫院全體干部職工對各位領導、專家的到來，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!下面，就三甲創建工作作簡要匯報。

一、醫院基本情況

XX醫院始建于XX0年，201XX年1月創建為二級甲等綜合醫院；2011年XX月經XX科委、XX衛生局批準，XX編辦核準，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實行院所合一管理。

目前，醫院占地XX萬㎡，業務用房XX萬㎡。資產總值XX億元，設備總值X億元，編制床位XXX0張。設臨床一、二級學科XX8個，獨立專業病區XX個，醫技科室XX個，綜合性門診部1個，健康體檢部1個，職能科室XX個。在職職工XXX人，衛生專業技術人員XXX人，其中，高級職稱XX人（正高級13人），XX省突出貢獻中青年專家1人，縣級拔尖人才XX人，專業學科帶頭人XX人，統招博士3人，碩士XX人。是XX醫科大學等三所醫學院校教學醫院，XX省住院醫師規范化培訓基地。

醫院先后榮獲全國衛生單位先進集體、全國院務公開示范點、XX省白求恩精神示范醫院、XX省“三好一滿意”活動先進單位、XX省優秀基層黨組織等多項榮譽。

二、創建工作措施

（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅強有力。

縣委縣政府高度重視我院三甲創建工作，至始至終把創建作為XX縣的重大民生工程來抓，批準了XX大學編制的《XX醫院三級甲等綜合醫院創建規劃》，在人、財、物等方面提供了強有力的保障。從組織領導上，縣委XX書記多次就三甲創建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進、硬件建設、設備投入等方面全力確保三甲創建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔任創建工作領導小組組長，定期召開領導小組工作會，及時研究解決醫院基礎設施建設、人才引進、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯系領導多次到醫院現場調研指導工作，多次召開創建工作專題協調會。從資金投入上，雖然縣財力十分有限，縣政府安排了三甲創建專項建設資金XXX萬元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創建中的重大難題。從人才引進上，縣上“萬名人才引進工程”重點傾斜醫院，賦予我院不受編制指標限制，自主招錄本科畢業生、研究生和引進優秀專業技術人才、學科帶頭人的政策，給予醫院引進的研究生和副高以上人才政府一次性安置費、每月津補貼等XX項政策優惠，5年累計安排醫院人才引進獎勵資金近千萬元。近3年來，醫院引進三甲醫院工作前學歷本科副高級職稱以上學科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。

（二）醫院精心謀劃部署，組織措施層層到位。

一是健全創建組織。成立了院級創建領導小組、專項工作組、科室創建小組，制訂了《三級甲等綜合醫院創建實施方案》、《三級甲等綜合醫院創建倒計時方案》等實施辦法。二是明確創建責任。與各科室、各創建組簽訂《創建責任書》，擬定了《XX醫院三級綜合醫院評審標準任務分解書》，各科室主動向醫院遞交創建決心書。三是充實重點部門創建力量。選調了XX名科主任、護士長到醫務科、護理部任職，加強醫療、護理創建工作力度。四是組織 1 專項創建活動。在全院范圍內開展 “學規章

明職責

比知曉

重執行”專項創建活動，組織院科兩級考試考核15次，職工“應知應會”全面加強。五是找準創建落實點。對照衛生部《三級綜合醫院評審標準》，查找關鍵點，明確措施，編制了610頁條目清晰、內容詳盡的《XX醫院三級綜合醫院創建科室落實點》，使創建工作全面落實到位。

（三）督查指導緊密結合，環環相扣推動整改。

一是加強對創建工作的全程督導。制訂了《三級甲等綜合醫院創建目標考核方案》，將創建工作考核納入目標月考核的同時，分階段組織創建工作專項考核；3年下發創建考核通報60余期，創建工作簡報百余期，建立了良好的信息反饋及持續改進機制。二是多次聘請專家現場指導。先后有XX醫院、XXXX等大型教學醫院專家來院指導創建工作，選派醫院管理干部及創建工作骨干到多家三級醫院學習，不斷提升創建工作水平。三是高度重視和落實試評指導專家意見。今年XX月試評結束后，針對專家提出的XX條意見，院創建辦立即分解任務到相應科室，要求其限期整改。四是持續改進創建工作質量。充分利用PDCA質量工具提高創建質量，僅半年強化整改期間就召開創建會議30余次、專項檢查考核10余次，自查自評3次，及時發現創建工作中的問題，解決創建工作困難，持續改進創建各項工作。

三、創建完成的主要任務

（一）突出醫院公益性質，維護群眾健康權益

1.堅持政府主導，醫院硬件顯著改善。一是新建XX萬㎡內科大樓。該工程被縣政府列為重點工程，僅兩年時間即可全部建成投入使用，可新增病區17個，床位XX00張，車位XX00個，并擴建現有手術室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實落實三級醫院建設規范。投入近千萬元對原急診科、檢驗科和供應室進行高標準改造，全部達到三級醫院建設要求。三是滿足三甲技術開展設備要求。先后兩次投資近億元資金購置64排CT、1.5TMRI、DR、關節鏡等大型醫療設備50余臺件，使設備總值達2億元以上，為新技術、新項目開展提供可靠保障。

2.落實幫扶協作，發揮區域輻射作用。一是大力支援基層醫療機構。對XX鎮、XX鎮、XX、XX鄉、XX鄉等鄉鎮衛生院開展萬名醫師支援農村工作。3年選派1名院級領導、XX余名醫務人員支援鄉鎮衛生院，捐贈設備、衛生材料價值達50余萬元，捐贈現金66萬元，免費接收進修生100余人。二是堅持開展下鄉義診和巡回醫療。3年送醫下鄉20余次，有568人次參加，涉及偏遠鄉鎮、村20余個，義診病人3500余人，發放宣傳資料近6萬份，接受咨詢4000余次，黨員現場捐款近萬元。三是發揮醫療龍頭作用。完成全縣XX名鄉村醫生培訓，受到政府及社會多方的廣泛好評。四是支持貧困鄉村，促進脫貧致富。定點聯系了XX村，對因病致貧患者減免就診費用，捐贈現金20余萬元；對考入大學的學生給予經濟補助，促進了當地社會經濟的發展。

3.加強應急管理，不斷提升應急能力。醫院歷經了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災、雷擊等重大突發災害事件醫療救治工作的考驗，多次受到衛生部及市、縣黨委、政府的獎勵和表彰。但為進一步提升應急能力，一是完善了應急管理組織體系。調整院級應急領導小組，設立應急辦公室、科室應急小組，明確各級應急組織人員職責；二是加強了應急處置培訓。編印應急預案、管理辦法近40個，組織應急培訓10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設備。投資近百萬元添置應急設備，改善應急設施，建立應急倉庫；四是重視應急工作的持續改進。通過對脆弱性災害進行分析與風險評估，制定相應預案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應急反應處置能力。在我縣順利完成XX省應急示范縣創建中發揮了重要作用。

4.堅持科教興院，不斷提升醫教研水平。一是加強學科內涵建設。在完善科室設置、充實專業技術力量的基礎上，大力推行“1.3.5”技術進步戰略，要求每個科室每年必須推廣應用1 2 項新技術、開展3項新項目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫院推廣完成應用技術項目XX余項，新技術、新項目XX余項，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺建設取得突破性進展。2011年X月在我院設立XX臨床防治研究所，必將推動庫區地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學院、XX醫藥高等專科學校、XX醫科大學的教學評估和XX省住院醫師規范化培訓基地評審驗收。四是繼續醫學教育與人才培養步伐加快。醫院將人才培訓與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫院專家來院講學，3年舉辦省級繼續教育項目35項，派出100余人到全國各地三甲醫院進修，舉行院內繼續教育講座150余次，參加人員超過1.5萬人次。

（二）持續提升服務能力，增強社會滿意度

1.全面優化醫療工作流程。醫院針對門診患者看病就診掛號等候時間長，推行門診分診護士一體化管理，實現掛號到就診不超過5分鐘；針對山區農民當日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當日就醫當日往返，有效減少患者經濟支出；針對患者節假日看病難，推行無假日醫院，并免收掛號費，3年累計免收金額達30余萬元；針對患者專科就診難，加強分診工作，推行專科專治，實行門診住院一體化管理；針對患者找名醫難，開通網絡、電話、現場預約，切實方便患者就醫；針對老年人就診等候難，發放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費12萬元，受到老年患者高度贊揚；針對鄉鎮轉診病人就醫難、找知名醫難，設立對外聯絡、轉診轉院辦公室，免費導診導檢，并提供醫院大型設備檢查10%的優惠。5年來，醫院已免費轉診轉檢病人近萬人次，免大型設備檢查費40余萬元。

2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎設施投入。投資300余萬元對急診科進行改造，規范房間設置，優化功能布局，完善急診標識，添置搶救設備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴格執行急診管理規定。在不斷加強內外科急診管理前提下，醫院抽調人員開設兒科24小時專業急診，并對婦產科、口腔科、耳鼻喉科等專科急診明確了具體要求，落實急診24小時預檢分診和6個重點病種急診服務流程和規范，確保急診救治及時、準確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強的內外科醫師到院前急救部輪轉，對全院承擔急診任務的人員進行培訓準入，提高急診急救醫療能力。四是加強急診重危環節管理。認真落實首診負責制，嚴格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標識，實行急診檢查優先，做到先救治、后付費，確保急危重病人的安全。

3.切實保障患者合法權益。一是重視醫患溝通。多次舉辦加強醫患溝通培訓會，修訂完善了醫患溝通制度，實行回訪登記制度，讓患者參與醫療安全管理。二是嚴格知情告知。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權益制度》等一系列管理制度，重點加強了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術等的知情告知管理，并將醫務人員執行情況納入目標考核進行日常監管。三是改進投訴管理。在原服務投訴、質量投訴、物價投訴分設的基礎上，獨立設置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進投訴管理的持續改進。4.認真開展滿意度三方評價。醫院為了真實了解病人對醫院的評價，切實改進各方面的工作，特地選擇了XX大學華西醫院組成第三方評價專家組對我院系統、客觀、公正地進行三方評價。歷時近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調查報告，報告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫護人員服務態度、醫生工作作風、醫護技術水平、醫德醫風、就醫環境、入院手續辦理流程滿意度均達到90%以上，有98.3%的患者認為醫療費用合理或基本合理，90.9%的調查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫院就醫。同時，報告也反映出我院在醫保政策流程、門診費用控制、大型設備檢查、基本藥物使用告知、醫德醫風監督等方面的工作還需進一步加強。

（三）強化醫療業務管理，確保質量持續改進

1.完善質量管理體系。抓住“決策—控制—執行”三大要素，實行院科兩級負責制，建立健 全醫院、科室、個人三級醫療管理與質量控制體系。明確醫生、護士、藥檢技人員為醫療質量實施直接責任人，科主任、護士長為醫療質量管理第一責任人，分管院領導及職能科室為監管責任人，使質量管理做到有機構、有人員、有活動、有效果。

2.健全質量管理機制。一是完善質量管理制度。3年修訂完善《醫療核心制度》、《危急值報告制度》、《用血管理制度》等醫療管理制度85個，推進質量管理的制度化、規范化建設。二是推行“醫療核心制度評審過關制”。實行“科室申報，專家督導，醫院考評，擇期復評，限期評審，獎懲兌現”的管理辦法。三是嚴格病歷質量4級控制。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質量評比和缺陷病歷點評會；針對帶共性的質量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質量逐年提高，甲級病歷率達到95%以上。四是推進合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴格抗生素、激素、腸外營養及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權限和范圍。3年點評處方12610張，印發處方點評通報25期。

3.強化質量全程監管。我院從2005年開始即成立了專門的質量監管部門，每修訂《醫療質量管理與持續改進方案》。重點考評質控運行、制度建設、科室管理、核心制度落實、診斷規范、治療規范、搶救規范、手術規范、圍手術期管理、患者安全等10項指標的執行情況。要求各科室每年制定醫療質量持續改進工作計劃，定期開展質控活動，做到監管主體前移（科主任），監管重心下移（基礎質量、過程質量），處罰對象后移（醫生負主要責任，科主任負監管責任，科室負連帶責任），落實“出現問題的原因沒找準不放過、責任人的認識不到位不放過、整改措施落實不放過、責任追究沒到人不放過”。3年來，共下發醫療質量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元。

4.狠抓“三基三嚴”全員培訓。堅持從基礎入手，落實從嚴管理的原則。一是從嚴完善各類管理辦法。制定《醫（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓考核工作常態化、制度化、規范化；二是從嚴組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請xx醫院專家來院培訓、考評，使考評工作更加嚴格、公正；三是從嚴獎懲兌現。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經濟等方面處罰；對考核優秀人員，除表彰外還給予經濟獎勵。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫師70名、護士100余名；獎勵“三基”考試優秀醫師24名、護士35名。實現“三基”考核合格率100%。5.認真開展專項整治活動。按照衛生部“醫療安全百日行動”、“平安醫院建設活動”、“醫療質量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質控活動。對抗菌藥物管理推行“五禁十規”管理辦法，利用信息監管手段，限定使用品種不超過35個。下發抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬元，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達到衛生部的要求。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術前等待天數下降0.58天，均次總費用下降XX元，均次藥費下降XX元，抗菌藥物均次費用下降XX元。

6.加強院內感染控制工作。一是進一步完善院感控制設施。投資XX萬元改造傳染病院和擴建消毒供應室，投資XX0萬元購置內鏡洗消一體化設備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓教育。舉辦了以“手衛生、職業防護、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強醫護人員感染意識和感控能力。三是強化重點科室的感染控制。專門購置ATP監測儀，定期對重點感控科室進行檢測，從源頭上加強感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機相關性肺炎、血/尿導管相關感染、高危人群、高危因素等開展監測；將院感納入目標管理，做到感控年年有目標，月月有考核，存在的問題有通報。幾年來，醫院感染控制指標達到了目標要求，無感染暴發事件發生。先后榮獲XX省感染管理先進單位、XX省醫院感染 4 現患率調查先進單位、醫院職業暴露調查先進單位、全國醫院感染橫斷面調查優秀單位等榮譽。

7.切實加強患者安全管理。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴格落實考核，強化了制度執行、考核、反饋、整改各項措施。二是認真實施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎上醫院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區條碼識別系統，為落實患者安全提供了信息技術支撐，提高了查對的準確性。三是重視高危環節、重點科室安全管理。對手術、麻醉等嚴格分級管理與審批，建立評估機制，定期開展評估；對高風險診療技術、新技術開展嚴格申報、評審報批、授權；對圍手術期病人、危急值報告病人，加強護理和病情追蹤，規避可防范的安全事件發生。四是探索醫療糾紛調處新機制。率先在XX省內推出第三方醫療糾紛調處機制，并進一步修訂完善了《醫療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫療過失行為醫療事故防范預案》等制度流程。X年來，我院醫療投訴、醫療糾紛比例逐年下降。

（四）深化護理工作管理，全面推進優質護理

1.重視護理質量持續改進。一是健全質控體系。認真落實醫院-科護士長-病區護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質控管理第一負責人，設立質量控制科，定專人負責質量控制，對護理質量實行目標管理，做到日常有監管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，有總結。三年來共下發綜合通報XX期，專項通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續整改典型案例37例。二是加強質控制度建設。針對護理質量管理工作存在的問題以持續改進為出發點，嚴格按照試行-修改-批準-培訓-執行的程序不斷完善、修訂管理制度，細化工作標準，優化運行流程。三年共新增、修訂制度流程374項，同時重視應用PDCA質量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進護理質量持續改進。三是抓住重點攻克難點。針對查對制度的落實，建立腕帶識別制度和重點科室條碼識別系統，推行急救病人佩戴特殊標識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強接班護士對危重病人病情了解，提高護士工作預見性及危重病人病情評估能力；針對護理隊伍綜合素質參差不齊，實行護士分層級培訓，重點加強新護士法律法規、規章制度教育，解決新護士責任心不強、護理服務欠規范問題；針對低年資護士基礎理論較差、專業技能不強，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護士“三基”理論和技能水平。

2.優化護理人力資源管理。一是科學設置護理崗位。以崗位需求為導向，科學設置崗位，實行定崗分級。結合醫療護理風險、工作質量、勞動強度、業務數量等差異，根據學歷、職稱、工作年限等將護士分為N0-N4五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責，下發排班管理規定，對應能力統籌彈性排班。二是合理調配人力資源。針對醫院部分科室護理人員偏少，重點科室專科護士配置不足的狀況，重點加強ICU、手術室、神經內科、兒科等重點科室的護士配置，使護士總數由337名增加至688名。目前，全院床護比達到1:0.69，一線護士占全院護士97.69%。同時修訂護士調配預案，建立護理人力資源機動庫，確保應急調配。三是重視崗位績效管理。2008年率先推行ABC績效分配，將護士工作難度、工作質量、危重病人數量、夜班完成數量、患者、醫生滿意度等指標納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護士薪酬向工作量大、風險高、技術強的崗位傾斜。同時，對內5次以上被評為A級者授予星級護士稱號；對連續兩年被評為五星護士者，直接評選為優秀護士，提高當績效5%；對內5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內部競爭機制。

3.加強護理安全管理。一是將常規與強化教育相結合。定期開展護理安全教育，組織護士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環節安全管理。對新進護士定專人重點培訓、重點跟班；轉入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護士重點監控；節假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護理操作嚴格流程監管。三是實行非懲罰性不良事件報告機制。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。通過不良事件的報告，以小及大，以點帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發生。四是加強護理風險防控。對高風險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標識，采取積極的針對性預防措施。堅持對每個入院病人進行風險評估，高風險患者評估率達到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發生率及嚴重程度進行統計、上報，護理部每季度分析、總結，提出改進措施。

4.切實改善患者就醫體驗。一是開展“三嚴禁、四主動，五要求”活動。要求護士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優質，細節之處凸顯關愛。二是重視病區環境管理。醫院對病區環境實行“勞務派遣、病區管理、后勤監管、每月評比、獎懲兌現”的管理模式，就醫環境更加溫馨。三是豐富護理服務內涵。建立愛心服務站，落實專業人員，健全運行機制，免費為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優質、高效的特需服務，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發放健康祝福卡。3年來，發放健康祝福卡11.6萬份，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導護患關系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節日為患者送祝福送溫暖，護患關系明顯改善。

3年來，醫院護理質量持續改進，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚報道，患者服務滿意度第三方調查達到95%。連續三年被XX省衛生局評為“XX省優質護理服務先進單位”，4個科室獲得 “XX省優質護理服務先進科室”，12名護士受到“XX省優質護理服務先進個人”表彰。

（五）提升管理水平，推動醫院科學發展

1.推行現代醫院管理制度。醫院高度重視管理理念的更新和管理機制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅持目標管理和精細化管理，每年根據衛生部和市縣衛生局布置的工作重點，結合醫院實際情況，制定涵蓋醫院管理、醫護質量、感染控制、技術創新、行業作風、運營成本等方面考核指標的《綜合目標考核方案》。將目標考核貫穿執行過程始終，做到目標每月有考核，年終有匯總；要求每月下發考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實整改措施。據統計，3年來，醫院下發醫院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。

2.實施人才興院戰略。一是加大人才引進。2010年實施“萬名人才引進工程”以來，爭取縣委縣府授予醫院不受編制指標限制，自主招錄本科生、研究生和引進優秀專業技術人才和學科帶頭人的權力。二是加強人才培養。近年來，醫院選派XX名業務骨干到上級醫院進修學習,XX多名優秀本科畢業生到三級甲等醫院進行為期3年的規培或攻讀碩士研究生。

3.規范財務運營管理。一是依據“三甲”醫院標準和標準化財務管理要求，建立了重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度等經濟活動決策機制和程序，強化決策、執行、監督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財務管理、薪資管理、固定資產管理、物資管理等信息系統，實現了財務數據與成本核算數據的統一；三是持續改進內部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質效優先，兼顧公平的原則，重點考核質量和效率，業務與服務，成本與消耗，使醫院績效分配更加合理；四是主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農民補償“最大化”。

4.加強行業作風建設。一是加大行風管理力度。進一步對《行業作風實施細則》、《醫德醫風考評制度實施方案》等行風考評制度進行修訂，對收受紅包、接收回扣、私自收費、推諉病人等重大行風問題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業作風暗訪監督機制和設立 6 行業作風風險獎。聘請了專職行風暗訪監督員，常年對醫德醫風進行檢查和監督，發現問題及時報告，做到從重從嚴從快處理，凡科內一旦出現重大行業作風違反，一律取消科內行業作風風險獎。三是注重建立行業作風監督長效機制。將醫德醫風考核結果與目標考核和個人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。四是重視提高職工思想素質。充分發揮黨、群、工、團的作用，每年堅持“五.十”先進評選（10個先進科室，10名優秀中層干部、優秀醫生、優秀護士，5名優秀員工、優秀技術創新人才評選）。3年來，醫院對違反行業作風的個人進行嚴厲處罰共XX余人次，扣罰績效XX萬元，處理待崗人員7人以上，調離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉正XX人，解聘3人；同時，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬余元（不含拒收紅包內不祥金額），實現了行業作風的根本好轉。

5.建設節能環保醫院。一是推行環保節能新技術。安裝使用的水源熱泵中央空調系統為XX省第一批可再生能源建筑應用示范工程項目，于2010年6月通過國家節能辦驗收，獎勵資金XX余萬元，其運行較普通中央空調每年可節約費用近XX萬元；二是出臺《節約用電管理辦法》。根據科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績效掛鉤，充分調動了全院職工節能積極性；三是成立設備支持中心。對可共用設備和不常用基礎設備實行統一調配使用，僅2012年就調用病床XX床日，心電監護儀XX工作日，大大降低了設備使用成本；四是出臺《大型設備閑置成本管理辦法（試行）》。針對不同科室下達大型醫療設備閑置成本管理指標，將設備的使用情況和效率與科室的目標考核和績效掛鉤，促進各科室合理使用醫療設備，降低設備閑置成本，提高經濟效益和社會效益。

6.推進醫院信息化。一是加大信息化建設投入。累計投入XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎的醫院信息化平臺，初步建成數字化醫院構架。二是強化信息管理應用。創建以來，醫院在原有信息平臺基礎上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫療質量控制、不良事件網絡直報、院感傳染病管理、遠程心電、遠程放射會診、移動護士站等應用管理平臺，為切實提高醫護質量提供了信息支撐。三是重視信息數據支持。每月開展信息數據統計分析，加強醫療質量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監測，切實利用信息化管理工具促進各項管理工作開展。四是重視信息安全管理。建立了嚴格的信息管理制度，投資近XX萬元加強了信息安全軟硬件支撐，順利通過計算機二級等保測評。7.強化后勤服務保障。一是推行后勤服務社會化。堅持“社會實施、醫院監管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業管理社會化改革，尤其在環境衛生保潔上，探索“目標月考核、片區排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實以病人為中心的后勤服務。從2008年就成立醫療支持中心，對急危重病人和特需病人實施免費送診送檢，3年累計接送患者超過XX萬人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物資配送中心，對全院后勤、設備物資、藥品進行統一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節省了大量時間，真正做到還護士于病人。四是為患者及職工推行零利潤供餐。改變過去食堂對外承包管理為醫院自主管理，堅持讓利于病人，服務于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。

四、創建工作的主要成效

自創建以來，醫院在各級政府和主管部門的高度重視下，通過全院職工的努力，取得了較好的成效，實現了醫療質量、醫療安全、服務能力、管理水平、社會滿意度的大幅提升，主要體現在：

（一）整體實力迅速提升

與2008年相比，業務用房面積由XX萬㎡增加到XX萬㎡；建設床位由XX0多張增加到1XX多張；開放床位由XX張增加到XX0張；資產總值由XX億元增加到XX億元，增長 XX倍；設備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產負債率控制在40%以下。

（二）硬件設施完成提質上檔

醫院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線加速器、移動DR、1250mA大型血管造影機等大型設備100余臺件；建有高標準規范的手術室、ICU、KCU、內鏡診療室、病理檢查室、放射會診室、消毒供應室、靜脈藥物配制中心和先進的醫院信息管理系統、物流傳輸系統。對醫院建設超前的設計理念，規范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進了XX省區縣級醫院的建設和發展。

（三）人才隊伍建設實現跨越

與2008年相比，醫院前學歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達到XX0余人；高級職稱人員增加了1.3倍，達到XX人以上。實現了XX業務科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個科室配置有博士；全院有68名正高或副高專業技術人員擔任學科帶頭人、科主任。

（四）技術水平進一步提高

獨立開展一般科室三級甲等醫院技術項目285項，開展率85.8%；重點專科三級甲等醫院技術項目157項，開展率42.4%。其中，心內科開展的冠心病介入診療技術、腫瘤科開展的適形和調強放療技術、新生兒科開展的有創和無創呼吸機應用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術、穩定功能重建術、髖關節置換術、脊柱側彎和后突矯形術、消化內分泌科開展的經胃鏡或DSA下直管支架植入術、套扎術、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術、眼科開展的白內障超生乳化術等技術達到市內同級醫院先進水平。

（五）學科發展形成完整體系

專業學科的設置已徹底改變多個專業一個病區的格局。具備較為完整的專業科室管理、人才配置、技術支持、病員數量保障體系，其獨立專業病區已由XX年的X個增加至XX個。其中，重癥醫學科成為XX省臨床重點建設專科，骨科、兒科成為XX省特色建設專科，營養科的建設和發展已走在區縣醫院前列，腫瘤科、神經內科、神經外科、心內科、耳鼻喉科等學科區域優勢明顯。

（六）醫療質量持續改進

2012年入出院診斷符合率XX3X%，手術前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質量指標不斷提高。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達到國家控制標準。

（七）科研教學得到加強

市級科研機構——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲省（市）級科技進步獎2項；申報專利發明2項，承辦省級學術會議X次。發表省級以上統計源期刊學術論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫科大學、XX民族學院、XX學校本科、專科教學和XX省全科醫師培訓近400人次。

（八）服務能力顯著增強

2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，較2008年增長192.7%；手術 XX萬臺次，較2008年增長85.7%；業務收入XX億元，較2008年增長240%。醫院的服務總量和業務收入在區縣級醫院中僅次于三峽中心醫院，位居前列。

（九）區域輻射作用得到發揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區縣的百余家縣級醫院來院參觀、學習、交流；2011年完成XX縣醫院XX批次50余名護理人員優質護理培訓，選派了XX余名醫務人員到現場進行指導；連續兩年通過三方評價成為XX省唯一進入全國百強縣醫院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發事件醫療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區縣形成較強的醫療輻射能力。

五、存在的不足

（二）醫療隊伍建設需進一步加強

雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫院的努力下，引進了大批高端人才和學科帶頭人，實現了本科生、研究生等基礎人才儲備的加強。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫護技人員配置仍需加強，大量新進人員職業素質、技術水平、工作能力也還亟待培養和提高；個別科室人才隊伍結構不夠合理或學科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫療技術水平的提高和醫教研工作的開展。

（三）對評審標準的理解和認識不夠

新版等級醫院評審標準內容豐富，內涵要求高，是醫院管理建設的重要指南。但由于施行時間短，可借鑒經驗不多，因此在創建工作中對標準的領會、方法的實施、效果的評價、改進的方式理解可能存在一定差距，自評結果也不一定準確，敬請給予理解。

尊敬的各位領導、各位專家：幾年的創建工作雖然我們腳踏實地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結果還有待您們的檢查驗收評價。三甲醫院建設是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領導，我們一定能夠建成XX區域性醫療中心，成為全國縣級醫院的典范，為XX縣及周邊地區人民的健康事業做出貢獻。

今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節，全國人民都沉浸在節日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領導、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節快樂！謝謝大家！