第一篇：醫院創建三級傳染病醫院實施方案

鎮江市第三人民醫院創建三級傳染病醫院實施方案

為確保創建三級傳染病醫院任務的全面完成，根據《江蘇省三級傳染病醫院評價標準與細則》要求，特制訂本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，緊緊圍繞醫院改革、建設和發展這一中心任務，通過三級傳染病醫院的創建，全面推進醫院現代化、標準化、規范化建設，提高醫院管理水平和服務質量，更好地為廣大患者服務。

二、工作方案

（一）健全組織

醫院成立三級傳染病醫院創建領導小組和工作小組，工作小組由創建辦和各專業組組成。實行院科二級負責制和誰主管，誰負責負責的原則。領導小組主要負責創建工作的動員、分工、協調和檢查；創建辦負責三級傳染病醫院評價標準與細則的分解，進度跟蹤，各專業組的協調，信息上報、匯總和對外聯絡接待等工作，各專業組對照標準與細則負責各自分工內的工作。各專業組定期組織自查，自評、自糾工作，分管領導做好定期督查工作。具體分工如下：

領導小組：

組長：張紅光徐榮慶

副組長：嚴金二徐青龍花長松

成員：各職能部門負責人和臨床醫技行政后勤班組負責人

創建辦：

主任：嚴金二

副主任：黃春曉

成員：主要職能部門負責人

專業組：

行政管理組：由院辦負責，相關科室主動配合。做好組織機構和體制、依法執業、各項規章制度、人力資源、應急管理、教學科研和財務管理考核等工作。

醫療質量組：由醫務科護理部負責，各臨床醫技科室主動配合。健全院科二級質量管理組織，落實醫療核心制度，做好各專業科室質量管理和持續改進，三基培訓，處方藥品管理，病歷管理等工作。臨床診療技術建全，并管理規范。

醫療服務組：由門診部負責，人事、財務等相關科室主動配合。規范服務流程和服務行為，做好滿意度調查，文化建設和醫德醫風等工作。

人才信息設備組：由醫務科負責，人事、設備、信息等相關科室主動配合。做好人才管理，繼續教育、信息安全管理維護，醫療設備運行管理維修等工作。

基礎設施組：由總務科負責，相關科室積極配合。做好總務后勤管理，物資管理，基建管理，安全生產，基礎設施等工作。

（二）工作安排

整個創建工作分二個階段，即準備階段和迎評階段。準備階段要求明年3月底前完成全院各類資料臺帳的準備工作，同時向江蘇省衛生廳提出書面申請；一旦省衛生廳同意我院創建三級傳染病醫院則進入迎評階段。在迎評階段要求完成創建三級傳染病醫院的匯報材料和醫院專題錄像片制

作，對全院的臺帳資料再一次全面檢查，確保準確、完整、規范。具體工作要求和進度如下：

1、準備階段

1.12010年1月15日前：把標準與細則及相關內容分解落實到各職能部門和業務科室，進一步學習省三級傳染病醫院評價標準與細則。建立創建目錄。召開創建三級傳染病動員大會，做到個個知曉，人人參與。

聘請兄弟醫院的專家介紹創建做法，組織人員外出學習，借鑒別人的成功經驗。

1.22010年2月10日前：對我院前一階段創建工作進行摸底，分析存在問題，提出整改方案，并定期跟蹤檢查和評估。

要求全院各科室等要按照院創建辦下達的任務和標準，認真做好前三年的各項臺帳資料（電子文檔）。

完成醫院的法律法規的匯編工作和各項制度、職責、規范的編印工作。

全面開展對病案、處方的質控和檢查。重點專科、學科要按開展的技術項目準備好臺帳和病歷資料。

定期開展三基三嚴考試。開展階段性自查自評自糾工作。

1.32010年3月15日前，繼續推進創建各項工作，針對檢查、督查中存在的問題，組織整改，著重解決重點、難點問題。

對全院創建工作臺帳進行一次全面的收集和梳理，制定全院的臺帳總目錄及編號。

全面完成各重點專科、學科及一般科室規定的醫療技術項目所必備的病歷整改工作，并做好編號，以備檢查。

組織對全院職工法律法規、工作制度、崗位職責的強化培訓與考核。再次開展階段性自查自評自糾工作。

1.42010年3月底前，請有關專家對全院創建工作進行模擬檢查和滿意度調查，并在此基礎上評估，分析存在的問題，提出整改措施，并向院創建領導小組匯報整體工作情況。完成創建三級傳染病醫院書面申請。

2、迎評階段

從同意評審后開始到檢查組到來，要求完成三院專題錄像片制作和所有創建三級傳染病的匯報材料。

對全院的臺帳最后一次檢查，確保臺帳資料準確、完整、規范。

組織三基理論和操作模擬考試，對重點科室和人員加強輔導和幫助。

成立行政、醫療、護理、醫技、后勤等接待小組，制作接待細則，同時做好檢查團成員的食宿安排，確保評審順利通過。

三、工作要求

創建三級傳染病醫院工作是一項復雜而又龐大的工程，是規范醫院管理，提高醫療質量和服務水平的有力舉措，也是擺在全院各級干部和職工面前的光榮的歷史使命。為此，要求全院職工人人參與創建，個個努力爭先。為順利實現創建三級傳染病的工作目標，現將工作要求規定如下：

1、提高認識，克服畏難情緒。要堅定信心，全力以赴做好創建工作。醫院各級干部和職工，要以高度的責任心、事業心和使命感，投入到創建工作中去。要發揚三院特別能吃苦，特別能戰斗的團隊精神，以滿腔熱情的工作姿態迎接評審。

2、創建工作實行院科二級負責制和誰主管誰負責的原則。各部門各科室各班組、各級各類工作人員要從醫院的大局出發，扎扎實實地抓好抓細創建工作，確保自己所分管的、所從事的各項工作按高標準、嚴要求做好。同時加強各科室間的分工協作，嚴禁推諉、扯皮的事情發生。對創建過程中表現優秀的科室、班組，醫院給予重獎，對延誤創建工作，應達標而未達標的科室和個人，給予處罰，同時追究領導責任。

3、各科室臺帳資料要充實統一規范。要在創建辦的指導下，按照標準和細則要求充實臺賬資料，要克服僥幸心理，做到不漏項、不缺項，本著缺什么，補什么，認真做好各類臺帳資料的收集、整理、保管和編號工作。要克服急躁情緒、畏難情緒，力爭把各項工作做細、做透、做實。涉及制度性、質量性等內涵建設的標準，要持之以恒，抓緊不放。布置的各階段性工作要跟上進度，必須在規定時間內完成。

4.加強對創建工作的督查考核。分管領導和創建辦要按計劃定期進行階段性檢查和考核，把各科室好的做法及時推廣運用；對創建工作中存在的問題及時指出整改。對工作敷衍了事，將嚴肅批評，及時調整。

總之，創建工作既是省衛生廳、市衛生局的要求，更是醫院生存和長遠可持續發展的要求，決不能流于形式，做表面文章。醫院要通過創建工作，達到“以評促建、以評促改、以評促管”的目的，把整個醫院的醫療質量、醫療服務提升到新的層次和高度，以保證順利通過上級部門的評審。

第二篇：創建三級醫院實施方案

連州市人民醫院創建三級醫院實施方案

創建辦

根據省衛生廳的粵衛【2010】35號文和清遠市衛生局的《醫療機構設置規劃》，我院獲得申報三級醫院的資格，為了創建成功，制定實施方案如下：

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，按照創先爭優活動的要求，緊密圍繞建成三級醫院這一目標，以提高醫療質量，深化內涵建設，優化醫療服務，降低運行成本為重點，加強醫院軟件、硬件建設，實現醫院發展的新突破。

二、組織保證

1．創建工作實行院長掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫院成立創建工作委員會，院長任主任，其他院領導任副主任，相關職能科室負責人為成員，全面負責創建三甲醫院工作的領導、組織及指揮工作，做好創建過程中與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2．創建辦公室在醫院創建工作委員會的領導下，負責創建三甲醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種報表及其他相關資料。

3．全院分為管理、醫療、護理、院感、醫技、信息、后勤設備、財務八大組，由各職能部門負責，按照《廣東省三級綜合醫院評審新標準》做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4．各職能部門、各科要根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫院創建工作委員會的統一部署下，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6．醫院的黨員、共青團員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創三級醫院作出貢獻。

三、工作目標

對照三級醫院評審標準，查找自身不足，全院齊心協力，爭取用3-4年的時間順利通過三級醫院評審。

四、實施計劃

（一）準備階段：（2010年10月---2010年12月）

1、成立創建三級醫院工作委員會和創建三級醫院辦公室。

2、召開動員大會，提高全體職工的思想認識，了解創建的目的和創建成功后對醫院發展的作用。

3、做好整體規劃，向市人民政府、市衛生局申請病床編制、人員編制，合理設置相應的科室。

4、組織全體中層干部學習標準，分解職責，要求各部門對照三級醫院的標準進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細的創建三級醫院工作計劃，完成時間表，各項工作的責任人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2010年12月15日前報創建辦。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

5、從2010年10月份開始按照三級醫院的要求準備資料，各種委員會按照要求進行活動，并規范記錄。

（二）實施階段：（2011年1月-----2013年12月）

各科室按照三級醫院的標準做好引進人才、專科建設、重點專科申報評審、正高職稱申報、科研、教學、論文等工作。各科室主任、護士長要認真組織實施創建工作計劃，對照《評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。按照三級醫院的規范要求開展臨床工作。結合醫院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

1、嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《連州市人民醫院各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院、職能部門—科室三級考評，實現制度管理，規范管理。

2、合理設置醫院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照新標準完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫院各項工作需要。實行院長負責制，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分

發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

3、發揮醫院二級質量管理組織作用。充分發揮醫院質量管理委員會以及醫療質量、護理質量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用；醫院、科室各級質量管理組織要充分履行職責，按照三級綜合醫院的標準認真開展質量管理活動。質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

4、加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，認真落實《廣東省醫院評審標準與評價細則（三級綜合醫院）》，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

5、統籌協調，推進學科建設。醫院各專業、各學科要對自身實際情況進行測評，并與市內、省內水平進行比較，充分評估本學科的現狀，找出優勢、不足、機遇和挑戰。注重實用性、先進性、可行性，提出本學科的建設計劃。計劃中應有具體的標志性技術和實現技術需采取的措施以及階段性任務指標。醫院學術委員會要對各學科上報的評估材料和提出的建設計劃進行評議，并形成醫院重點學科推薦意見及學科總體建設規劃意見。醫院辦公會最后統籌確定重點學科和學科總體建設規劃，依此遴選各學科帶頭人。職能部門據此完善相應的人才培養、設備設施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

6、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

7、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、急救技術的培訓、專科醫師外出進修培訓、醫師規范化培訓及3年內護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，每年對院領導、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規的理論考試一次，45歲以下的醫務人員進行相應的理論與技能的考試一次，要求達標率100%。

8、開展優質服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

（三）總結、申報、評審階段：（2014年1月---2014年12月）

1、各部門對照標準進行自查，模擬評審，醫院統一組織，模擬省評委評審方式，分8個專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

2、歸類各類資料，書寫自評評審報告、自查評分結果、填寫《廣東省醫院等級評審申請書》報省衛生廳申請評審。

3、申報評審成功后進行總結、表彰。

2010年9月15日

第三篇：創建三級綜合醫院實施方案

XXX醫院

創建三級綜合醫院實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、服務水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。創建三級綜合醫院是一個系統工程，是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟社會發展，推動地區醫療衛生事業發展的需要。因此，為適應時代發展要求，推動醫院可持續發展，提升醫院核心競爭力，全面提高區域醫療服務保障能力，促進社會效益和經濟效益不斷提高，現正式啟動三級綜合醫院創建工程。為了確保創建工作有序、有力、有效推進，結合醫院具體實際，制定創建三級醫院工程實施方案。

一、指導思想

以創建三級綜合醫院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質量建設為核心，抓好質量安全管理，落實患者安全十大目標為重點，提高質量管理效果，確保醫療安全，不斷加強內涵建設，全面提高醫院管理水平、醫療技術水平和服務質量，通過創建與達標活動，促進醫院跨越式發展。

二、目標任務

1、用三年時間，使我院通過衛生廳三級綜合醫院的評審。

2、通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進。進一步完善醫院科學管理的長效機制，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好，技術精湛，服務優良的醫護隊伍和人才梯隊，醫院整體實力和技術水平達到同級醫院水平，促進醫院全面、協調、可持續發展，為廣大人民群眾的健康提供“質優、安全、便捷、價廉”的服務。

三、工作內容

三級綜合醫院評審標準內容多、范圍廣，涉及醫院工作的方方面面，既要突出重點、又要統籌兼顧。根據評審標準，結合醫院實際，重點抓好以下幾方面工作：

1、完善各類規章制度。在以往開展醫院管理年、“質量萬里行”和三級醫院創建活動基礎上，根據衛生部有關文件和新的三級綜合醫院評審標準和要求，相關職能部門依據醫院實際情況建章理制，補充完善各類規章制度內容，并匯編成冊。

2、明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長）、醫療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。

3、狠抓醫療質量和醫療安全持續改進。醫療質量和醫療安全是評審的核心，持續改進是評審重點。重點要做到嚴格執行人員資質、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫；認真執行臨床路徑，規范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質量控制工作；加強各崗位的質量管理，落實醫療質量和醫療安全的有關規定、質量標準及醫療、護理規范，確保醫療質量和醫療安全。

4、加強病歷質量管理。各臨床科室要強化病歷質量意識，集中精力抓好病歷質量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規范要求開展全員培訓，要求每個醫師熟練掌握病歷書寫規范。完善和提高電子病歷系統，必須達到4級以上水準。

5、抓好重點科室建設和人隊伍建設。重點專科和一般專科要按照評審標準開展工作，充分利用院內院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點專科的申報，以增強醫院發展后勁。

6、重視科研教學管理。鼓勵醫務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼續醫學教育和教學管理工作，開展業務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫師規范化培訓工作。

7、抓好行風建設和服務質量。不斷優化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態度，加強醫患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續做好職業道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。

8、加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業務和效益統計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。

9、做好臺賬等資料的準備工作。評審內容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創建三級醫院領導小組 組 長：XX 副組長：XX 領導小組下設辦公室，負責三級醫院創建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX

（二）成立檢查督導組

為進一步促進創建工作落到實處，加強對創建工作進行適時、有效的檢查、監督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工如下：

（一）質控組（對創建工作質量進行檢查）組

長：XX 成 員：XX

（二）醫療組 組

長：XX 成員：XX

（三）醫技組 組

長：XX 成員：XX

（四）護理、院感組 組

長：XX 成員：XX

（五）行政后勤組

組 長：XX 成 員：XX

五、實施步驟

創建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。

（一）學習動員階段（X年X月X日—X月X日）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創建三級醫院的目標和意義。并制定創建三級醫院活動實施方案，下發各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責任狀，層層落實責任。

2、邀請蘇北人民醫院的評審專家對全院科主任、護士長、醫師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓。著重講解評審標準的內容和評審要求，使各科室各專業明確評審內容的實質和內涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。

3、三月份為全院標準學習月，創建辦制定完整的學習培訓計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業的評審內容和評審方式，并對臨床、醫技科室的主任、護士長進行培訓、指導，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關的評審內容。

4、各部門、各科室應緊密聯系工作實際，組織相關人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。通過學習形成資料目錄，規范資料內容，進行自評，對各條標準制定詳細的創建計劃及方案。

5、創建辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓。

（二）落實整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級醫院評審是提高醫院管理效能，持續改進醫療質量和醫療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。此階段主要任務是逐項逐條落實三級綜合醫院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創建指標。

1、對照標準，查找不足

（1）統籌協調推進學科建設。對照三級醫院必備技術項目，各專業各學科對自身實際情況進行評估，找出優勢和不足，在此基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建設計劃。

（2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術標準；醫技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內完成兩批次內審員的部級培訓，涵蓋所有院領導、職能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。

（3）院辦、醫務部、護理部、財務部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫院評審標準要求對現有的規章制度、各種預案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發各科室。

（4）各科室要對照三級綜合醫院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題。

（5）根據評審標準要求,各臨床醫技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質的人員組成創建小組，人員3—5人為宜，明確一名創建專干（聯絡員）。科室創建小組要以核心制度、崗位職責、操作規范和質量安全指標，持續改進醫療質量和醫療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫療事故和嚴重醫療差錯的發生。

（6）各科室創建小組，同時負責本科室的創建達標工作。對照標準制定出本科室創建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業差距，制定切實可行的創建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報創建辦公室。

（7）強化培訓，提高醫護人員素質。醫務科、護理部、科教部認真落實“三基”“三嚴”培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。按照評審標準落實醫師、護理人員培訓項目，保證人人達標。

（8）創建三級醫院領導小組下設五個檢查督導組要定期深入科室進行督導。

2、制定整改措施

（1）各科室根據查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創建辦公室。

（2）醫務部按照衛生部、衛生廳的要求及時下發各類衛生管理法律法規，診療護理規范和常規，各科室對部頒規范和指南要進行細化、補充，并組織學習和培訓。

（3）醫務部、護理部按照評審標準合理設置醫院科室，逐步配足配齊醫護人員。

（4）開展優質服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫院實際制定更加細化的服務措施，規范醫療護理行為，改進服務作風。

（5）加強財務管理，認真落實三級綜合醫院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫和工作環境。繼續提高信息化管理水平，準確繼續各類數據的統計和上報。

（6）加強細節管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間內力爭本科室的創建工作全面達標。

（三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。

1、各部門按創建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。每次自查后要形成書面報告報創建辦公室。

2、根據各部門（科室）自查情況，創建三級醫院領導小組模擬正式的評審方式，開展內審工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據檢查情況評出達標、不達標項。對于存在不達標項的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。

3、三級醫院必備技術項目病歷的準備貫穿于整個階段，重點抓項目推進，限期達標。

3、邀請三甲醫院評審專家組對醫院的各項創建工作進行評估，及時發現創建過程中存在的問題和差距，限時整改。

4、創建辦公室按要求填寫醫院評審申請書，報創建三級醫院領導小組審閱，向江蘇省衛生廳評審委員會遞交評審申請書及相關材料。

（四）迎評沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是鞏固創建成果，迎接評審。

1、各督導組按照評審標準對全院的創建工作進行再次內審，及時發現問題，及時處理。

2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。

3、各職能科室要特別注重現場考核，關注細節，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

4、重點突出應知應會內容的培訓，必須做到人人過關無盲區。

5、邀請三甲醫院評審專家對創建工作進行模擬評審，并申報省廳預審。

六、活動要求

創建三級醫院是一項系統工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團要充分發揮宣傳、發動和模范帶頭作用。

2、創建辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和督導，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

4、科主任是創建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導組和創建小組辦公室要定期督導各科室創建工作，定期召開創建工作分析會，向創建三級醫院領導小組匯報工作進程。

5、根據醫院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫療工作的各項任務和指標。

6、要建立責任追究制度。為保證創建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創建工作的各個階段的工作做為一項重要內容考核。醫院組織的二次內審和上級醫院專家模擬評審中科室醫療、護理、管理工作由于管理失察，監督不力或不作為，要嚴厲追究其責任。在創建活動中科室和個人的表現將做為評先、評優、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據。

7、時間緊迫，任務艱巨，全院干部職工要統一思想、統一認識、團結一心，圍繞三級醫院評審這個中心工作全力迎評。

第四篇：創建三級醫院實施方案

xxx醫院

創建三級綜合醫院實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。創建三級醫院是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和社會經濟發展，推動我院建設和發展的需要，也是泗陽縣醫療衛生事業發展的需要。我院經過多年的發展，已初步具備創建三級醫院的實力。根據宿政辦發〔2017〕160號文件《市政府辦公室關于印發宿遷市政府基本公共服務能力建設實施綱要的通知》，我院獲得申報三級醫院的資格，結合我院“十三五發展規劃”要求，2017年12月正式啟動創建“三級醫院”工作，為了確保創建工作有序、有力、有效推進，結合醫院具體實際，特制定本方案。

一、指導思想

以《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》為指南，以病人為中心，以持續改進醫療服務質量為主題，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”五大要素，堅持“以評促建，以評促改、評建結合、重在內涵”的工作方針，提升醫療水平，改進服務作風，保障醫療安全，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，逐步建立起科學、規范、優質、高效的運行機制。

二、目標任務

1、按照“第一年夯實基礎，第二年拓展提高，第三年確保達標”的基本工作思路，用三年時間，分步實施創建工作，確保2020年底通過三級醫院評審。

2、通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進。進一步完善醫院科學管理的長效機制，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好，技術精湛，服務優良的醫護隊伍和人才梯隊，醫院整體實力和技術水平接近宿遷市同級醫院水平，促進醫院全面、協調、可持續發展，為泗陽縣人民群眾的健康提供“質優、安全、便捷、價廉”的服務。

三、組織保證

1．創建工作實行分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫院成立創建領導小組，院長任主任，其他院領導任副主任，相關職能科室負責人為成員，全面負責創建三級醫院工作的領導、組織及指揮工作，做好創建過程中與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。2．三級創建綜合辦公室在醫院創建領導小組的領導下，負責創建三級醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種報表及其他相關資料。

3．全院分為行政后勤、醫療醫技、護理、院感四大專業組，由各職能部門負責人擔任組長，按照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4．各職能部門、各科要根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，在職能部門負責人及科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6．醫院的黨員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創三級醫院作出貢獻。

四、實施計劃

（一）學習動員階段：（2017年12月）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創建三級醫院的目標和意義。并制定創建三級醫院活動實施方案，下發各科室。

2、成立以三級創建綜合辦及創建三級醫院各專業組組長為主要成員的宣講團，定期對全院各科室、各部門進行創建等級醫院相關知識培訓。

3、各專業組按照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》分解職責，要求所轄各部門對照三級醫院的標準進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細的創建三級醫院三年計劃，完成時間表，各項工作的責任人。

4、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標準及專業的評審內容和評審方式。

5、各科室應緊密聯系工作實際，組織全科人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。

6、醫院宣傳科應利用各種形式深入宣傳，營造創建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。

（二）落實整改階段：（2018年1月—2019年12月）

1、各科室按照三級醫院的標準做好引進人才、專科建設、重點專科申報評審、職稱申報、科研、教學、論文等工作。各科室主任、護士長要認真組織實施創建工作計劃，對照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。按照三級醫院的規范要求開展臨床工作。結合醫院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作，每月有工作重點，每月有檢查考核。每季度由三級創建綜合辦牽頭進行一次三級醫院評審模擬檢查。

2、嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《泗陽縣人民醫院各級各類人員崗位職責》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院、職能部門、科室三級考評，實現制度管理，規范管理。

3、合理設置醫院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照新標準完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫院各項工作需要。實行院長負責制，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

4、發揮醫院二級質量管理組織作用。充分發揮醫院質量管理委員會以及醫療質量、護理質量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用；醫院、科室各級質量管理組織要充分履行職責，按照三級綜合醫院的標準認真開展質量管理活動。質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

5、加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，認真落實《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

6、統籌協調，推進學科建設。醫院各專業、各學科要對自身實際情況進行測評，并與市內、省內水平進行比較，充分評估本學科的現狀，找出優勢、不足、機遇和挑戰。注重實用性、先進性、可行性，提出本學科的建設計劃。計劃中應有具體的標志 性技術和實現技術需采取的措施以及階段性任務指標。醫院學術委員會要對各學科上報的評估材料和提出的建設計劃進行評議，并形成醫院重點學科推薦意見及學科總體建設規劃意見。院長辦公會最后統籌確定重點學科和學科總體建設規劃，依此遴選各學科帶頭人。職能部門據此完善相應的人才培養、設備設施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

7、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

8、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、急救技術的培訓、專科醫師外出進修培訓、醫師規范化培訓及3年內護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，每年對院領導、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規的理論考試一次，45歲以下的醫務人員進行相應的理論與技能的考試一次，要求達標率100%。

9、開展優質服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

（三）總結、申報、評審階段：（2020年1月---2020年12月）

1、各專業組按照評審標準對全院的創建工作進行進一步全面細查，及時發現問題，及時處理。

2、各職能科室要特別注重現場考核，關注細節，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

3、每月組織一次創建三級醫院模擬檢查。

4、邀請相關專家對我院的各項達標建設工作進行評估，及時發現問題及差距，限時整改。

5、填寫并修改醫院評審申請書，向省衛計委遞交評審申請書及相關材料。

五、活動要求

創建三級醫院是一項系統工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。

2、三級創建綜合辦公室及各專業小組要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和檢查，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

4、科主任是創建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。各專業組和三級創建綜合辦公室要定期檢查各科室創建工作，定期召開創建工作分析會，向創建領導小組匯報工作進程。

5、根據醫院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫療工作的各項任務和指標。

6、要建立責任追究制度。為保證創建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創建工作的各個階段的工作做為一項重要內容考核。在創建活動中科室和個人的表現將作為評先、評優、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據。

三級創建綜合辦公室 2017年11月22日

第五篇：醫院創建三級醫院實施方案1

XX人民醫院創建“三級醫院”實施方案

2011年11月11日，我院接XXX衛生廳X衛醫便〔2XXX〕XX號文件，正式評定我院為轉設三級醫院試點工作單位。為提升醫院管理、服務、技術、科研和保障水平，全面達到三級醫院標準要求，早日把我院建設成為三級醫院，制定本方案。

一、宣傳發動（2011年11月12日至22日）

召開醫院中層干部、科室負責人、全院職工大會，成立創建領導小組，研究制定實施方案并下發各科室，布置工作任務。組織全院職工學習《醫院評審細則》。宣傳科制定宣傳工作方案，并加以實施，營造創建氛圍。

二、組織實施（2011年11月23日至2012年1月15日）創建領導小組召開會議，對照《細則》分解任務，查找不足。組織到外院參觀學習。組織人員整理、補充2010年和2011年迎評資料。加強重點專科建設，完成核磁共振、CT等大型設備的論證、采購工作。完成院領導和職能科室負責人的培訓工作。完成舊病房改造。強化急診科、120急救中心規范化建設。

三、鞏固提升（2012年1月16日至3月30日）召開誓師大會，掀起創建高潮，完成迎評資料的歸檔工作。專科建設、人才梯隊培養、醫療技術水平、科研項目達到三級醫院標準。檢驗、醫學影像、藥劑等醫技科室達到專業規范化建設要求。

四、迎接評審

邀請XX和XX專家模擬評審兩次，完成自查評分和相關材料上報工作。

二○一一年十一月十五日