第一篇：醫院創建三級醫院實施方案(2018)新

開遠市人民醫院創建“三級”綜合醫院

實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、服務水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。創建三級綜合醫院是一個系統工程，是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟社會發展，推動地區醫療衛生事業發展的需要。因此，為適應時代發展要求，推動醫院可持續發展，提升醫院核心競爭力，全面提高區域醫療服務保障能力，促進社會效益和經濟效益不斷提高，現正式啟動三級綜合醫院創建工程。為了確保創建工作有序、有力、有效推進，結合醫院具體實際，制定創建三級醫院工程實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，深入貫徹落實黨的十八大、十八屆三中、四中、五中全會精神，深入貫徹總書記系列重要講話，特別是考察云南重要講話精神，堅持“四個全面”戰略布局，堅持創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念，堅持醫院的公益性質，堅持不懈地按照圍繞一個中心、著眼兩個力爭、深化三個鞏固、堅持四個完善、確保五 個提高的工作方略，以創建三級綜合醫院為動力，以質量建設為核心，不斷加強內涵建設，全面提高醫院管理水平、醫療技術水平和服務質量，通過創建與達標活動，促進醫院跨越式發展。

二、目標任務

1、按照“兩年建設，一年整改，一年完善”的基本規劃，爭取用四年左右的時間，通過云南省衛生廳三級綜合醫院的評審。

2、通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進。進一步完善醫院科學管理的長效機制，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好，技術精湛，服務優良的醫護隊伍和人才梯隊，醫院整體實力和技術水平達到三級甲等醫院水平，促進醫院全面、協調、可持續發展，為廣大人民群眾的健康提供“質優、安全、便捷、價廉”的服務。

三、活動內容

三級綜合醫院評審標準內容多、范圍廣，涉及醫院工作的方方面面，既要突出重點、又要統籌兼顧。根據評審標準，結合醫院實際，重點抓好以下幾方面工作：

（一）完善各類規章制度。在以往開展醫院管理年“質量萬里行”和創“二甲”活動基礎上，根據衛生部有關文件和三級綜合醫院評審標準和要求，相關職能部門依據醫院實際情況建章立制，補充完善各類規章制度內容，并匯編成冊。

（二）明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長）、醫療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。

（三）狠抓醫療質量和醫療安全持續改進。醫療質量和醫療安全是評審的核心，持續改進是評審重點。重點要做到嚴格執行人員資質、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫；認真執行臨床路徑，規范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質量控制工作；加強各崗位的質量管理，落實醫療質量和醫療安全的有關規定、質量標準及醫療、護理規范，確保醫療質量和醫療安全。

（四）加強病歷質量管理。各臨床科室要強化病歷質量意識，集中精力抓好病歷質量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規范要求開展全員培訓，要求每個醫師熟練掌握病歷書寫規范。

（五）抓好重點科室建設和人才隊伍建設。重點專科和一般專科要按照評審標準開展工作，充分利用院內院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，以增強醫院發展后勁。

（六）重視科研教學管理。鼓勵醫務人員申報科研課題，爭 取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼續醫學教育和教學管理工作，開展業務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫師規范化培訓工作。

（七）抓好行風建設和服務質量。不斷優化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態度，加強醫患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續做好職業道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。

（八）加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業務和效益統計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。

（九）做好臺賬等資料的準備工作。評審內容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立等級醫院持續改進領導小組 組

長： 康 華

副組長： 李夏煌 張雪松 王玲芳

成員：鄧盛恩 程春 王勇 黃瑾 潘天軍 莫軍 楊凱程 司宗權 彭瓊漫 劉格卉 飛晶晶 何建 李春 林海春 董敬文 胡芳 段本躍 各科室主任及護士長

領導小組下設評價辦公室，負責三級醫院創建的日常工作。主

任：段本躍

職 責：等級辦在醫院持續改進領導小組的領導下，負責醫院持續改進的日常工作，制定全院持續改進實施方案，各階段工作安排及工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集匯總、整理分析各類資料信息，做好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。

（二）成立工作及檢查督導組

為進一步促進持續改進工作落到實處，加強對持續改進工作進行適時、有效的檢查、監督，按照“統一協調，分工管理”的原則，具體分工如下：

1、綜合管理組（含社會調查組）組

長：程

春

副組長：潘天軍

成 員：潘天軍 劉格卉 彭瓊漫 胡芳 董敬文 繆謹伊 李秀蓮 杜佳

張銳 飛晶晶 張 華 林扶遙

負 責：組織機構和體制、依法執業、各項規章制度、人力資源管理，醫療收費、服務質量、社會公益性、院務公開等。

負責領導及對應部門： 鄧盛恩——行政辦 人力資源部 王玲芳——財務部 監審辦 設備科

張雪松——信息科 后勤部 醫保辦 醫務部 投訴辦 李夏煌——科教部

2、醫療·藥事組

組 長：王勇 副組長：李春

成 員：莫軍 司宗權

何建

楊效宇 李麗輝

李娜

李梅 倪巧艷

張新萌 段本躍及各臨床、醫技科室主任。

負責：醫療質量、醫療安全、技術水平、專科建設、應急管理（包括突發公共衛生事件及傳染病防治）、藥事管理、病歷管理等。

負責領導及對應部門： 張雪松——醫務部 投訴辦

李夏煌——學科發展部 病案信息科 等級辦 藥劑科 制劑室 科教部

3、護理·感控組 組

長：黃

瑾 副組長：林海春

成員：林海春 王 蕓 張娥 羅麗輝及各科室護士長 負責領導及對應部門： 張雪松——護理部 李夏煌——感控辦

負責：護理質量管理與持續改進，落實護理質量考核標準，實施各項治療、護理措施和保障患者安全，提高護理工作質量，院感管理，部分公共衛生及應急管理等工作。

4、日常統計學評價監測組 組 長：司宗權

成 員：王勇 胡芳 李春 林海春 黃瑾 李麗輝 負責領導及對應部門： 王玲芳——財務部 李夏煌——病案信息科

負責：監測包括醫院運行、醫療質量與安全監測多類指標。

五、實施步驟

創建活動分為：學習動員、建設階段、落實整改、自查自評、全面迎評五個階段。根據醫院實際情況，醫院將建設階段、落實整改階段進行整合，實行重點突出、整體推進、邊建邊改、建改結合的原則推進三級醫院建設。

（一）學習動員階段

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創建三級醫院的目標和意義。并制定創建三級醫院活動實施方案，下發各科室。

2、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標準及專 業的評審內容和評審方式。

3、各科室應緊密聯系工作實際，組織全科人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。

4、醫院辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。

（二）建設階段

落實整改階段

等級醫院評審是提高醫院管理績效，持續改進醫療質量和醫療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。此階段主要任務是逐項逐條落實三級綜合醫院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創建指標。

1、對照標準，查找不足

（1）統籌協調推進學科建設。醫院對各專業各學科自身實際情況進行評估，找出優勢和不足，在此基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建設計劃。按照《三級綜合醫院建設標準》完善科室設置，如開設一級科室：腫瘤科、介入性放射科、疼痛科、家庭病床科；二級科室：心胸外科、燒傷科、整形科、CCU病房；醫技科室及其它業務科室：核醫學科、營養科、物理診斷科等。

（2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術標準；醫技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評 價標準指標；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。

（3）行政辦、黨委辦、醫務部、護理部、財務部、后勤服務部、人力資源部、感控科、質控辦、信息科、科教部、醫保辦等職能部門，要對照三級綜合醫院評審標準要求對現有的規章制度等進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發各科室。

（4）各科室要對照三級綜合醫院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題，制定整改措施，保證本科室按時達標。

（5）各科室要對照三級綜合醫院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題，根據評審標準要求,各臨床醫技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質的人員組成質量和安全管理團隊。科室質量和安全管理團隊要以核心制度、崗位職責、操作規范和質量安全指標，持續改進醫療質量和醫療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫療事故和嚴重醫療差錯的發生，否則將對科主任、護士長從嚴查處。

（6）各科室質量和安全管理團隊，同時負責本科室的創建達標工作。對照標準制定出本科室創建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業差距，制定切實可行的創建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報等級辦公室。

（7）強化培訓，提高醫護人員素質。醫務科、護理部認真落實三基三嚴培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。按照評審標準落實醫師、護理人員培訓項目，保證人人達標。

（8）創建三級醫院領導小組下設三個檢查督導組要定期深入科室進行督導。

2、制定整改措施

（1）各科室對照三級綜合醫院評審標準，逐條分析、根據查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報等級辦公室。

（2）醫務部按照衛生計生委的要求及時下發各類衛生管理法律法規，診療護理規范和常規，并結合我院實際情況制定相關規定。

（3）醫務部、護理部按照評審標準合理設置醫院科室，逐步配足配齊醫護人員。

（4）開展優質服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫院實際制定更加細化的服務措施，規范醫療護理行為，改進服務作風。

（5）加強財務、信息管理，認真落實三級綜合醫院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（6）加強細節管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從嚴、從實、從細、從勤做好各項工作，在較短的時間力爭本科室的創建工作全面達標。

（三）完善提高 自查自評階段

主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。

1、各科室按創建工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每分必得。每次自查后要形成書面報告報等級和改革發展辦公室。

2、根據各科室自查情況，創建三級醫院領導小組模擬正式的評審方式，開展自查自評工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據檢查情況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。

3、邀請三甲醫院評審專家組對醫院的各項創建工作進行評估，及時發現創建過程中存在的問題和差距，限時整改。

4、等級和改革發展辦公室按要求填寫醫院評審申請書，報創建三級醫院領導小組審閱，向云南省衛生廳評審委員會遞交評 審申請書及相關材料。

（四）迎評階段

主要任務是鞏固創建成果，迎接評審。

1、各督導組按照評審標準對全院的創建工作進行進一步全面細查，及時發現問題，及時處理。

2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。

3、各職能科室要特別注重現場考核，關注細節，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

六、活動要求

創建三級醫院是一項系統工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團、婦委會要充分發揮宣傳、發動和模范帶頭作用。

2、等級和發展改革辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和督導，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

4、科主任是創建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創 建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導組和等級和發展改革辦公室要定期督導各科室創建工作，定期召開創建工作分析會，向創建三級醫院領導小組匯報工作進程。

5、根據醫院評審以評促建，以評促改、評建并舉、注重內涵的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫療工作的各項任務和指標。

6、要建立責任追究制度。為保證創建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創建工作的各個階段的工作做為一項重要內容考核。醫院組織的三次預審和上級醫院專家預審中科室醫療、護理、管理工作由于管理失察，監督不力或不作為，要嚴厲追究其責任。在創建活動中科室和個人的表現將做為評先、評優、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據。

7、工作復雜，任務艱巨，全院干部職工要統一思想、統一認識、團結一心，圍繞三級醫院創建這個中心工作全力迎評。

開遠市人民醫院

2018年3月13日第六次修定

第二篇：創建三級醫院實施方案

連州市人民醫院創建三級醫院實施方案

創建辦

根據省衛生廳的粵衛【2010】35號文和清遠市衛生局的《醫療機構設置規劃》，我院獲得申報三級醫院的資格，為了創建成功，制定實施方案如下：

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，按照創先爭優活動的要求，緊密圍繞建成三級醫院這一目標，以提高醫療質量，深化內涵建設，優化醫療服務，降低運行成本為重點，加強醫院軟件、硬件建設，實現醫院發展的新突破。

二、組織保證

1．創建工作實行院長掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫院成立創建工作委員會，院長任主任，其他院領導任副主任，相關職能科室負責人為成員，全面負責創建三甲醫院工作的領導、組織及指揮工作，做好創建過程中與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2．創建辦公室在醫院創建工作委員會的領導下，負責創建三甲醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種報表及其他相關資料。

3．全院分為管理、醫療、護理、院感、醫技、信息、后勤設備、財務八大組，由各職能部門負責，按照《廣東省三級綜合醫院評審新標準》做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4．各職能部門、各科要根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫院創建工作委員會的統一部署下，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6．醫院的黨員、共青團員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創三級醫院作出貢獻。

三、工作目標

對照三級醫院評審標準，查找自身不足，全院齊心協力，爭取用3-4年的時間順利通過三級醫院評審。

四、實施計劃

（一）準備階段：（2010年10月---2010年12月）

1、成立創建三級醫院工作委員會和創建三級醫院辦公室。

2、召開動員大會，提高全體職工的思想認識，了解創建的目的和創建成功后對醫院發展的作用。

3、做好整體規劃，向市人民政府、市衛生局申請病床編制、人員編制，合理設置相應的科室。

4、組織全體中層干部學習標準，分解職責，要求各部門對照三級醫院的標準進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細的創建三級醫院工作計劃，完成時間表，各項工作的責任人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2010年12月15日前報創建辦。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

5、從2010年10月份開始按照三級醫院的要求準備資料，各種委員會按照要求進行活動，并規范記錄。

（二）實施階段：（2011年1月-----2013年12月）

各科室按照三級醫院的標準做好引進人才、專科建設、重點專科申報評審、正高職稱申報、科研、教學、論文等工作。各科室主任、護士長要認真組織實施創建工作計劃，對照《評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。按照三級醫院的規范要求開展臨床工作。結合醫院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

1、嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《連州市人民醫院各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院、職能部門—科室三級考評，實現制度管理，規范管理。

2、合理設置醫院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照新標準完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫院各項工作需要。實行院長負責制，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分

發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

3、發揮醫院二級質量管理組織作用。充分發揮醫院質量管理委員會以及醫療質量、護理質量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用；醫院、科室各級質量管理組織要充分履行職責，按照三級綜合醫院的標準認真開展質量管理活動。質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

4、加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，認真落實《廣東省醫院評審標準與評價細則（三級綜合醫院）》，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

5、統籌協調，推進學科建設。醫院各專業、各學科要對自身實際情況進行測評，并與市內、省內水平進行比較，充分評估本學科的現狀，找出優勢、不足、機遇和挑戰。注重實用性、先進性、可行性，提出本學科的建設計劃。計劃中應有具體的標志性技術和實現技術需采取的措施以及階段性任務指標。醫院學術委員會要對各學科上報的評估材料和提出的建設計劃進行評議，并形成醫院重點學科推薦意見及學科總體建設規劃意見。醫院辦公會最后統籌確定重點學科和學科總體建設規劃，依此遴選各學科帶頭人。職能部門據此完善相應的人才培養、設備設施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

6、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

7、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、急救技術的培訓、專科醫師外出進修培訓、醫師規范化培訓及3年內護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，每年對院領導、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規的理論考試一次，45歲以下的醫務人員進行相應的理論與技能的考試一次，要求達標率100%。

8、開展優質服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

（三）總結、申報、評審階段：（2014年1月---2014年12月）

1、各部門對照標準進行自查，模擬評審，醫院統一組織，模擬省評委評審方式，分8個專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

2、歸類各類資料，書寫自評評審報告、自查評分結果、填寫《廣東省醫院等級評審申請書》報省衛生廳申請評審。

3、申報評審成功后進行總結、表彰。

2010年9月15日

第三篇：創建三級綜合醫院實施方案

XXX醫院

創建三級綜合醫院實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、服務水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。創建三級綜合醫院是一個系統工程，是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟社會發展，推動地區醫療衛生事業發展的需要。因此，為適應時代發展要求，推動醫院可持續發展，提升醫院核心競爭力，全面提高區域醫療服務保障能力，促進社會效益和經濟效益不斷提高，現正式啟動三級綜合醫院創建工程。為了確保創建工作有序、有力、有效推進，結合醫院具體實際，制定創建三級醫院工程實施方案。

一、指導思想

以創建三級綜合醫院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質量建設為核心，抓好質量安全管理，落實患者安全十大目標為重點，提高質量管理效果，確保醫療安全，不斷加強內涵建設，全面提高醫院管理水平、醫療技術水平和服務質量，通過創建與達標活動，促進醫院跨越式發展。

二、目標任務

1、用三年時間，使我院通過衛生廳三級綜合醫院的評審。

2、通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進。進一步完善醫院科學管理的長效機制，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好，技術精湛，服務優良的醫護隊伍和人才梯隊，醫院整體實力和技術水平達到同級醫院水平，促進醫院全面、協調、可持續發展，為廣大人民群眾的健康提供“質優、安全、便捷、價廉”的服務。

三、工作內容

三級綜合醫院評審標準內容多、范圍廣，涉及醫院工作的方方面面，既要突出重點、又要統籌兼顧。根據評審標準，結合醫院實際，重點抓好以下幾方面工作：

1、完善各類規章制度。在以往開展醫院管理年、“質量萬里行”和三級醫院創建活動基礎上，根據衛生部有關文件和新的三級綜合醫院評審標準和要求，相關職能部門依據醫院實際情況建章理制，補充完善各類規章制度內容，并匯編成冊。

2、明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長）、醫療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。

3、狠抓醫療質量和醫療安全持續改進。醫療質量和醫療安全是評審的核心，持續改進是評審重點。重點要做到嚴格執行人員資質、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫；認真執行臨床路徑，規范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質量控制工作；加強各崗位的質量管理，落實醫療質量和醫療安全的有關規定、質量標準及醫療、護理規范，確保醫療質量和醫療安全。

4、加強病歷質量管理。各臨床科室要強化病歷質量意識，集中精力抓好病歷質量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規范要求開展全員培訓，要求每個醫師熟練掌握病歷書寫規范。完善和提高電子病歷系統，必須達到4級以上水準。

5、抓好重點科室建設和人隊伍建設。重點專科和一般專科要按照評審標準開展工作，充分利用院內院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點專科的申報，以增強醫院發展后勁。

6、重視科研教學管理。鼓勵醫務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼續醫學教育和教學管理工作，開展業務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫師規范化培訓工作。

7、抓好行風建設和服務質量。不斷優化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態度，加強醫患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續做好職業道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。

8、加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業務和效益統計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。

9、做好臺賬等資料的準備工作。評審內容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創建三級醫院領導小組 組 長：XX 副組長：XX 領導小組下設辦公室，負責三級醫院創建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX

（二）成立檢查督導組

為進一步促進創建工作落到實處，加強對創建工作進行適時、有效的檢查、監督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工如下：

（一）質控組（對創建工作質量進行檢查）組

長：XX 成 員：XX

（二）醫療組 組

長：XX 成員：XX

（三）醫技組 組

長：XX 成員：XX

（四）護理、院感組 組

長：XX 成員：XX

（五）行政后勤組

組 長：XX 成 員：XX

五、實施步驟

創建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。

（一）學習動員階段（X年X月X日—X月X日）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創建三級醫院的目標和意義。并制定創建三級醫院活動實施方案，下發各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責任狀，層層落實責任。

2、邀請蘇北人民醫院的評審專家對全院科主任、護士長、醫師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓。著重講解評審標準的內容和評審要求，使各科室各專業明確評審內容的實質和內涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。

3、三月份為全院標準學習月，創建辦制定完整的學習培訓計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業的評審內容和評審方式，并對臨床、醫技科室的主任、護士長進行培訓、指導，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關的評審內容。

4、各部門、各科室應緊密聯系工作實際，組織相關人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。通過學習形成資料目錄，規范資料內容，進行自評，對各條標準制定詳細的創建計劃及方案。

5、創建辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓。

（二）落實整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級醫院評審是提高醫院管理效能，持續改進醫療質量和醫療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。此階段主要任務是逐項逐條落實三級綜合醫院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創建指標。

1、對照標準，查找不足

（1）統籌協調推進學科建設。對照三級醫院必備技術項目，各專業各學科對自身實際情況進行評估，找出優勢和不足，在此基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建設計劃。

（2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術標準；醫技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內完成兩批次內審員的部級培訓，涵蓋所有院領導、職能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。

（3）院辦、醫務部、護理部、財務部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫院評審標準要求對現有的規章制度、各種預案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發各科室。

（4）各科室要對照三級綜合醫院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題。

（5）根據評審標準要求,各臨床醫技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質的人員組成創建小組，人員3—5人為宜，明確一名創建專干（聯絡員）。科室創建小組要以核心制度、崗位職責、操作規范和質量安全指標，持續改進醫療質量和醫療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫療事故和嚴重醫療差錯的發生。

（6）各科室創建小組，同時負責本科室的創建達標工作。對照標準制定出本科室創建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業差距，制定切實可行的創建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報創建辦公室。

（7）強化培訓，提高醫護人員素質。醫務科、護理部、科教部認真落實“三基”“三嚴”培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。按照評審標準落實醫師、護理人員培訓項目，保證人人達標。

（8）創建三級醫院領導小組下設五個檢查督導組要定期深入科室進行督導。

2、制定整改措施

（1）各科室根據查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創建辦公室。

（2）醫務部按照衛生部、衛生廳的要求及時下發各類衛生管理法律法規，診療護理規范和常規，各科室對部頒規范和指南要進行細化、補充，并組織學習和培訓。

（3）醫務部、護理部按照評審標準合理設置醫院科室，逐步配足配齊醫護人員。

（4）開展優質服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫院實際制定更加細化的服務措施，規范醫療護理行為，改進服務作風。

（5）加強財務管理，認真落實三級綜合醫院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫和工作環境。繼續提高信息化管理水平，準確繼續各類數據的統計和上報。

（6）加強細節管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間內力爭本科室的創建工作全面達標。

（三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。

1、各部門按創建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。每次自查后要形成書面報告報創建辦公室。

2、根據各部門（科室）自查情況，創建三級醫院領導小組模擬正式的評審方式，開展內審工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據檢查情況評出達標、不達標項。對于存在不達標項的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。

3、三級醫院必備技術項目病歷的準備貫穿于整個階段，重點抓項目推進，限期達標。

3、邀請三甲醫院評審專家組對醫院的各項創建工作進行評估，及時發現創建過程中存在的問題和差距，限時整改。

4、創建辦公室按要求填寫醫院評審申請書，報創建三級醫院領導小組審閱，向江蘇省衛生廳評審委員會遞交評審申請書及相關材料。

（四）迎評沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是鞏固創建成果，迎接評審。

1、各督導組按照評審標準對全院的創建工作進行再次內審，及時發現問題，及時處理。

2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。

3、各職能科室要特別注重現場考核，關注細節，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

4、重點突出應知應會內容的培訓，必須做到人人過關無盲區。

5、邀請三甲醫院評審專家對創建工作進行模擬評審，并申報省廳預審。

六、活動要求

創建三級醫院是一項系統工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團要充分發揮宣傳、發動和模范帶頭作用。

2、創建辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和督導，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

4、科主任是創建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導組和創建小組辦公室要定期督導各科室創建工作，定期召開創建工作分析會，向創建三級醫院領導小組匯報工作進程。

5、根據醫院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫療工作的各項任務和指標。

6、要建立責任追究制度。為保證創建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創建工作的各個階段的工作做為一項重要內容考核。醫院組織的二次內審和上級醫院專家模擬評審中科室醫療、護理、管理工作由于管理失察，監督不力或不作為，要嚴厲追究其責任。在創建活動中科室和個人的表現將做為評先、評優、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據。

7、時間緊迫，任務艱巨，全院干部職工要統一思想、統一認識、團結一心，圍繞三級醫院評審這個中心工作全力迎評。

第四篇：創建三級醫院實施方案

xxx醫院

創建三級綜合醫院實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。創建三級醫院是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和社會經濟發展，推動我院建設和發展的需要，也是泗陽縣醫療衛生事業發展的需要。我院經過多年的發展，已初步具備創建三級醫院的實力。根據宿政辦發〔2017〕160號文件《市政府辦公室關于印發宿遷市政府基本公共服務能力建設實施綱要的通知》，我院獲得申報三級醫院的資格，結合我院“十三五發展規劃”要求，2017年12月正式啟動創建“三級醫院”工作，為了確保創建工作有序、有力、有效推進，結合醫院具體實際，特制定本方案。

一、指導思想

以《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》為指南，以病人為中心，以持續改進醫療服務質量為主題，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”五大要素，堅持“以評促建，以評促改、評建結合、重在內涵”的工作方針，提升醫療水平，改進服務作風，保障醫療安全，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，逐步建立起科學、規范、優質、高效的運行機制。

二、目標任務

1、按照“第一年夯實基礎，第二年拓展提高，第三年確保達標”的基本工作思路，用三年時間，分步實施創建工作，確保2020年底通過三級醫院評審。

2、通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進。進一步完善醫院科學管理的長效機制，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好，技術精湛，服務優良的醫護隊伍和人才梯隊，醫院整體實力和技術水平接近宿遷市同級醫院水平，促進醫院全面、協調、可持續發展，為泗陽縣人民群眾的健康提供“質優、安全、便捷、價廉”的服務。

三、組織保證

1．創建工作實行分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫院成立創建領導小組，院長任主任，其他院領導任副主任，相關職能科室負責人為成員，全面負責創建三級醫院工作的領導、組織及指揮工作，做好創建過程中與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。2．三級創建綜合辦公室在醫院創建領導小組的領導下，負責創建三級醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種報表及其他相關資料。

3．全院分為行政后勤、醫療醫技、護理、院感四大專業組，由各職能部門負責人擔任組長，按照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4．各職能部門、各科要根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，在職能部門負責人及科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6．醫院的黨員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創三級醫院作出貢獻。

四、實施計劃

（一）學習動員階段：（2017年12月）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創建三級醫院的目標和意義。并制定創建三級醫院活動實施方案，下發各科室。

2、成立以三級創建綜合辦及創建三級醫院各專業組組長為主要成員的宣講團，定期對全院各科室、各部門進行創建等級醫院相關知識培訓。

3、各專業組按照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》分解職責，要求所轄各部門對照三級醫院的標準進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細的創建三級醫院三年計劃，完成時間表，各項工作的責任人。

4、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標準及專業的評審內容和評審方式。

5、各科室應緊密聯系工作實際，組織全科人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。

6、醫院宣傳科應利用各種形式深入宣傳，營造創建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。

（二）落實整改階段：（2018年1月—2019年12月）

1、各科室按照三級醫院的標準做好引進人才、專科建設、重點專科申報評審、職稱申報、科研、教學、論文等工作。各科室主任、護士長要認真組織實施創建工作計劃，對照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。按照三級醫院的規范要求開展臨床工作。結合醫院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作，每月有工作重點，每月有檢查考核。每季度由三級創建綜合辦牽頭進行一次三級醫院評審模擬檢查。

2、嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《泗陽縣人民醫院各級各類人員崗位職責》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院、職能部門、科室三級考評，實現制度管理，規范管理。

3、合理設置醫院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照新標準完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫院各項工作需要。實行院長負責制，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

4、發揮醫院二級質量管理組織作用。充分發揮醫院質量管理委員會以及醫療質量、護理質量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用；醫院、科室各級質量管理組織要充分履行職責，按照三級綜合醫院的標準認真開展質量管理活動。質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

5、加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，認真落實《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

6、統籌協調，推進學科建設。醫院各專業、各學科要對自身實際情況進行測評，并與市內、省內水平進行比較，充分評估本學科的現狀，找出優勢、不足、機遇和挑戰。注重實用性、先進性、可行性，提出本學科的建設計劃。計劃中應有具體的標志 性技術和實現技術需采取的措施以及階段性任務指標。醫院學術委員會要對各學科上報的評估材料和提出的建設計劃進行評議，并形成醫院重點學科推薦意見及學科總體建設規劃意見。院長辦公會最后統籌確定重點學科和學科總體建設規劃，依此遴選各學科帶頭人。職能部門據此完善相應的人才培養、設備設施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

7、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

8、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、急救技術的培訓、專科醫師外出進修培訓、醫師規范化培訓及3年內護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，每年對院領導、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規的理論考試一次，45歲以下的醫務人員進行相應的理論與技能的考試一次，要求達標率100%。

9、開展優質服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

（三）總結、申報、評審階段：（2020年1月---2020年12月）

1、各專業組按照評審標準對全院的創建工作進行進一步全面細查，及時發現問題，及時處理。

2、各職能科室要特別注重現場考核，關注細節，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

3、每月組織一次創建三級醫院模擬檢查。

4、邀請相關專家對我院的各項達標建設工作進行評估，及時發現問題及差距，限時整改。

5、填寫并修改醫院評審申請書，向省衛計委遞交評審申請書及相關材料。

五、活動要求

創建三級醫院是一項系統工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。

2、三級創建綜合辦公室及各專業小組要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和檢查，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。

4、科主任是創建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。各專業組和三級創建綜合辦公室要定期檢查各科室創建工作，定期召開創建工作分析會，向創建領導小組匯報工作進程。

5、根據醫院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫療工作的各項任務和指標。

6、要建立責任追究制度。為保證創建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創建工作的各個階段的工作做為一項重要內容考核。在創建活動中科室和個人的表現將作為評先、評優、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據。

三級創建綜合辦公室 2017年11月22日

第五篇：醫院創建三級醫院實施方案1

XX人民醫院創建“三級醫院”實施方案

2011年11月11日，我院接XXX衛生廳X衛醫便〔2XXX〕XX號文件，正式評定我院為轉設三級醫院試點工作單位。為提升醫院管理、服務、技術、科研和保障水平，全面達到三級醫院標準要求，早日把我院建設成為三級醫院，制定本方案。

一、宣傳發動（2011年11月12日至22日）

召開醫院中層干部、科室負責人、全院職工大會，成立創建領導小組，研究制定實施方案并下發各科室，布置工作任務。組織全院職工學習《醫院評審細則》。宣傳科制定宣傳工作方案，并加以實施，營造創建氛圍。

二、組織實施（2011年11月23日至2012年1月15日）創建領導小組召開會議，對照《細則》分解任務，查找不足。組織到外院參觀學習。組織人員整理、補充2010年和2011年迎評資料。加強重點專科建設，完成核磁共振、CT等大型設備的論證、采購工作。完成院領導和職能科室負責人的培訓工作。完成舊病房改造。強化急診科、120急救中心規范化建設。

三、鞏固提升（2012年1月16日至3月30日）召開誓師大會，掀起創建高潮，完成迎評資料的歸檔工作。專科建設、人才梯隊培養、醫療技術水平、科研項目達到三級醫院標準。檢驗、醫學影像、藥劑等醫技科室達到專業規范化建設要求。

四、迎接評審

邀請XX和XX專家模擬評審兩次，完成自查評分和相關材料上報工作。

二○一一年十一月十五日