第一篇：三級(jí)綜合醫(yī)院主持詞

××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院動(dòng)員大會(huì)主持詞

會(huì)議名稱：××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院動(dòng)員大會(huì) 會(huì)議時(shí)間：待定 會(huì)議地點(diǎn)：待定

主 持 人：衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng) 各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們：

新年伊始，萬(wàn)象更新。今天，我們?cè)谶@里隆重集會(huì)，召開(kāi)××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院動(dòng)員大會(huì)，這是醫(yī)院吹響向三級(jí)綜合醫(yī)院目標(biāo)攻堅(jiān)奮進(jìn)的號(hào)角，對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行全面動(dòng)員和詳細(xì)部署。創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院是××人民醫(yī)院建院79年來(lái)的一項(xiàng)重大舉措，是醫(yī)院發(fā)展史上新的里程碑；是引領(lǐng)醫(yī)院走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理的新航標(biāo)；是落實(shí)我院科技興院、人才強(qiáng)院、一切為了人民健康的戰(zhàn)略性目標(biāo)的規(guī)定性動(dòng)作。全體醫(yī)院職工一定要高度重視，嚴(yán)陣以待，確保三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作取得圓滿成功。

參加今天會(huì)議的領(lǐng)導(dǎo)有：市衛(wèi)計(jì)委副主任，醫(yī)政科科長(zhǎng) ；縣政府副縣長(zhǎng)。

今天的會(huì)議共有五項(xiàng)議程。

首先，進(jìn)行第一項(xiàng)議程：請(qǐng)××人民醫(yī)院副院長(zhǎng) 宣讀《××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施方案》，大家歡迎！

…………

下面，進(jìn)行第二項(xiàng)議程： 請(qǐng)××人民醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng) 就××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院作動(dòng)員講話，大家歡迎！…………

下面，進(jìn)行第三項(xiàng)議程：請(qǐng)科室代表發(fā)言，大家歡迎！

…………

下面，進(jìn)行第四項(xiàng)議程：請(qǐng) 市衛(wèi)計(jì)委副主任 發(fā)表講話，大家歡迎！

…………

下面，進(jìn)行第五項(xiàng)議程：請(qǐng)××縣政府副縣長(zhǎng) 發(fā)表講話。大家歡迎

…………

同志們，今天的會(huì)議議程就全部結(jié)束了。

剛才，蔡院長(zhǎng)宣讀了《××人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施方案》，明確了各階段任務(wù)；科室代表表態(tài)發(fā)言，響應(yīng)了醫(yī)院的號(hào)召；鄧院長(zhǎng)做了動(dòng)員講話，鼓舞人心；姚主任、羅縣長(zhǎng)作了重要講話，富有很強(qiáng)的指導(dǎo)性、針對(duì)性，大家要深刻領(lǐng)會(huì)，不折不扣抓好貫徹落實(shí)。

同志們，三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作時(shí)間有限、標(biāo)準(zhǔn)高、任務(wù)重。全院上下要立即統(tǒng)一行動(dòng)起來(lái)，做到心往一處想，勁往一處使，擰成一股繩，切實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到這次會(huì)議部署安排上來(lái)。我們要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題；要吃透評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，高標(biāo)準(zhǔn)地完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。我相信在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，全院干部職工一定能夠做到目標(biāo)同向，工作同步，落實(shí)同力，既分工明確，各司其職，又密切配合，互相支持，凝心聚力。三級(jí)綜合醫(yī)院的創(chuàng)建工作一定能夠取得圓滿成功。謝謝大家！

散會(huì)........

第二篇：創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院動(dòng)員大會(huì)

我院召開(kāi)三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作動(dòng)員大會(huì)

X月XX日晚X時(shí)，我院三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作動(dòng)員大會(huì)在蘭陵文化中心禮堂隆重召開(kāi)，大會(huì)由縣衛(wèi)生局黨委書(shū)記、局長(zhǎng)XXX同志主持，縣政府副縣長(zhǎng)XXX出席大會(huì)并作了重要講話，衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)班子及全體中層、我院全體干部職工、全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人等八百余人參加了大會(huì)。動(dòng)員大會(huì)上，院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)XXX宣讀《XXX人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院工作實(shí)施方案》，院黨委委員、工會(huì)主席秦西平宣讀《XXX人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院倡議書(shū)》。縣衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)XXX表態(tài)發(fā)言，表示將全力支持我院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院的工作，促進(jìn)我院的醫(yī)療、科研、服務(wù)水平等上新的臺(tái)階，達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生代表XXX和XXX表趙曉燕代表全院干部職工表態(tài)發(fā)言，表示下定決心，堅(jiān)決擁護(hù)醫(yī)院做出的創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院的重大決定，堅(jiān)定不移地按照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，竭盡全力做好本職工作，以百倍的熱情參與到創(chuàng)建工作中來(lái)，力爭(zhēng)通過(guò)三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審，把我院建設(shè)成XXX首批縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院。院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)XXX與科室代表：醫(yī)務(wù)部XXX、護(hù)理部XXX、內(nèi)科XXX、外科XXX簽訂了三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作責(zé)任書(shū)。副縣長(zhǎng)XXX作了重要講話，要求我院全體職工要高認(rèn)清形勢(shì)，堅(jiān)定信心，切實(shí)增強(qiáng)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的責(zé)任感、緊迫感；

要突出重點(diǎn)，狠抓薄弱，全面提升醫(yī)院管理與服務(wù)的整體水平；要全員參與，齊心協(xié)力，確保三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作落到實(shí)處，順利通過(guò)評(píng)審。XXX強(qiáng)調(diào)：創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院是加快我縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的和提升縣醫(yī)院綜合管理服務(wù)水平必然要求，希望縣衛(wèi)生系統(tǒng)特別是縣醫(yī)院的廣大干部職工要把思想統(tǒng)一到縣委、縣政府的決策部署上來(lái)，統(tǒng)一到薛縣長(zhǎng)在縣人代會(huì)上對(duì)全縣人民群眾的莊嚴(yán)承諾上來(lái)，統(tǒng)一到社會(huì)各界對(duì)縣人民醫(yī)院的熱切期盼上來(lái)，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)攻堅(jiān)克難、團(tuán)結(jié)協(xié)作、齊心合力的精神，樹(shù)立“不創(chuàng)則以，創(chuàng)則必成”的信心和決心，堅(jiān)決打贏創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院攻堅(jiān)戰(zhàn)。

最后，縣衛(wèi)生局黨委書(shū)記、局長(zhǎng)XXX作了總結(jié)發(fā)言，他要求全院職工，特別是黨員、干部要高度重視爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)綜合性醫(yī)院活動(dòng)，王景亮強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院，是縣人民醫(yī)院幾代人的夙愿，也是我們蘭陵衛(wèi)生人的共同愿望。這是縣人民醫(yī)院在新的歷史起點(diǎn)上實(shí)現(xiàn)新跨越的一件大事，更是全縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的重要里程碑。省、市、縣各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我們創(chuàng)建工作給予了極大的關(guān)心和支持，全縣XXX萬(wàn)干部群眾對(duì)我們寄予殷切期盼，這對(duì)我們來(lái)講，既是鼓勵(lì)和考驗(yàn)，也是一種無(wú)形的鞭策和壓力。既然我們選擇了這一歷史的重任，我們就應(yīng)該責(zé)無(wú)旁貸、義無(wú)反顧地完成這項(xiàng)光榮使命。縣人民醫(yī)院歷經(jīng)七十余載發(fā)展歷程，一路走來(lái)，灑下了幾代干部職工的辛勤汗水，沉淀了腳踏實(shí)地、執(zhí)著拼搏、敢為人先的工作風(fēng)格，形成了愛(ài)心、奉獻(xiàn)、求精、創(chuàng)新的醫(yī)院文化精神，醫(yī)院規(guī)模、學(xué)科建設(shè)、就醫(yī)環(huán)境、綜合服務(wù)能力、隊(duì)伍建設(shè)等各方面迅速提升，走在了全市乃至全省縣級(jí)醫(yī)院前列。啟動(dòng) “三級(jí)” 創(chuàng)建，體現(xiàn)了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略眼光，更體現(xiàn)了全院干部職工居安思危、與時(shí)俱進(jìn)、不甘落后的精神狀態(tài)。“創(chuàng)三級(jí)”是時(shí)代賦予我們的神圣使命，我們拼搏奮進(jìn)的足跡必將會(huì)在XXX衛(wèi)生發(fā)展史和醫(yī)院發(fā)展史上留下“濃墨重彩”的一筆。我們要以這次動(dòng)員會(huì)為契機(jī)，狠抓落實(shí)，迎難而上，砥礪前行，全力以赴地投身創(chuàng)建工作，使全院各方面的工作，能夠達(dá)到一個(gè)新的境界，躍上一個(gè)新的臺(tái)階，力爭(zhēng)在全省縣級(jí)醫(yī)院中率先實(shí)現(xiàn)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)。

第三篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬(wàn)以上)提供以高水平專科醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國(guó)的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國(guó)家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門(mén)診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國(guó)家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開(kāi)展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二 科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出專科優(yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點(diǎn)專科

重點(diǎn)專科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)專科。每重點(diǎn)專科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱專科加強(qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書(shū)館(室)

三 人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四 醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國(guó)家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書(shū)。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書(shū)館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)、和圖書(shū)情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理 逐步開(kāi)展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購(gòu) 驗(yàn)收 入庫(kù) 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門(mén)的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù) 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門(mén)診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見(jiàn)不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門(mén)診，其中內(nèi)科和外科門(mén)診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門(mén)診人數(shù)應(yīng)占在崗門(mén)診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開(kāi)展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過(guò)模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門(mén)負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受國(guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見(jiàn)附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見(jiàn)附件二)(60分)

3、重點(diǎn)專科(60分)

（1）、能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)專科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開(kāi)展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)專科護(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開(kāi)展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專業(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開(kāi)展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六 教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽(yáng)性率≥60%(無(wú)CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽(yáng)性率≥70%(無(wú)MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門(mén)診處方合格率≥95%。

21、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無(wú)丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開(kāi)展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第四篇：創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施方案

XXX醫(yī)院

創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院是一個(gè)系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，推動(dòng)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工程實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院為動(dòng)力，不斷提高管理水平和管理效能。以質(zhì)量建設(shè)為核心，抓好質(zhì)量安全管理，落實(shí)患者安全十大目標(biāo)為重點(diǎn)，提高質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、用三年時(shí)間，使我院通過(guò)衛(wèi)生廳三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審。

2、通過(guò)三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平達(dá)到同級(jí)醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價(jià)廉”的服務(wù)。

三、工作內(nèi)容

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點(diǎn)、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：

1、完善各類規(guī)章制度。在以往開(kāi)展醫(yī)院管理年、“質(zhì)量萬(wàn)里行”和三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門(mén)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建章理制，補(bǔ)充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊(cè)。

2、明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療（護(hù)理）組長(zhǎng)、工作人員的五級(jí)管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級(jí)抓一級(jí)、一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。

3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評(píng)審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評(píng)審重點(diǎn)。重點(diǎn)要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開(kāi)展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級(jí)查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求開(kāi)展全員培訓(xùn)，要求每個(gè)醫(yī)師熟練掌握病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達(dá)到4級(jí)以上水準(zhǔn)。

5、抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人隊(duì)伍建設(shè)。重點(diǎn)專科和一般專科要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不斷開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，在評(píng)審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個(gè)新的臺(tái)階，完成一個(gè)省級(jí)重點(diǎn)專科的申報(bào)，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。

6、重視科研教學(xué)管理。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員申報(bào)科研課題，爭(zhēng)取在更高層次立項(xiàng)。積極開(kāi)展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎(jiǎng)。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

7、抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實(shí)施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會(huì)和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。

8、加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤，并具有可追溯性。

9、做好臺(tái)賬等資料的準(zhǔn)備工作。評(píng)審內(nèi)容涉及方方面面，通過(guò)臺(tái)賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實(shí)、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：XX 副組長(zhǎng)：XX 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX

（二）成立檢查督導(dǎo)組

為進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)建工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行適時(shí)、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰(shuí)分管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，具體分工如下：

（一）質(zhì)控組（對(duì)創(chuàng)建工作質(zhì)量進(jìn)行檢查）組

長(zhǎng)：XX 成 員：XX

（二）醫(yī)療組 組

長(zhǎng)：XX 成員：XX

（三）醫(yī)技組 組

長(zhǎng)：XX 成員：XX

（四）護(hù)理、院感組 組

長(zhǎng)：XX 成員：XX

（五）行政后勤組

組 長(zhǎng)：XX 成 員：XX

五、實(shí)施步驟

創(chuàng)建活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、落實(shí)整改、自查自評(píng)、全面迎評(píng)四個(gè)階段。

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（X年X月X日—X月X日）

1、召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施方案，下發(fā)各科室。按活動(dòng)方案要求各部門(mén)（科室）簽定責(zé)任狀，層層落實(shí)責(zé)任。

2、邀請(qǐng)?zhí)K北人民醫(yī)院的評(píng)審專家對(duì)全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤工作人員分別進(jìn)行再培訓(xùn)。著重講解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評(píng)審要求，使各科室各專業(yè)明確評(píng)審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及每個(gè)崗位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3、三月份為全院標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)月，創(chuàng)建辦制定完整的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，各職能部門(mén)主任要熟悉和掌握本部門(mén)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式，并對(duì)臨床、醫(yī)技科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，保證全院各個(gè)崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關(guān)的評(píng)審內(nèi)容。

4、各部門(mén)、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。通過(guò)學(xué)習(xí)形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進(jìn)行自評(píng)，對(duì)各條標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的創(chuàng)建計(jì)劃及方案。

5、創(chuàng)建辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營(yíng)造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)開(kāi)展管理工具使用的培訓(xùn)。

（二）落實(shí)整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施認(rèn)真整改，全面完成各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)。

1、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足

（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。對(duì)照三級(jí)醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目，各專業(yè)各學(xué)科對(duì)自身實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，找出優(yōu)勢(shì)和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計(jì)劃。

（2）按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門(mén)的評(píng)價(jià)細(xì)則；制定臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值分配表；制定全院各部門(mén)所需的各項(xiàng)指標(biāo)及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進(jìn)行檢查的自查方法；制定自查自評(píng)整改計(jì)劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級(jí)培訓(xùn)，涵蓋所有院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、部分臨床科主任及護(hù)士長(zhǎng)。

（3）院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門(mén)，要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預(yù)案等再進(jìn)行一次全面梳理，及時(shí)修改補(bǔ)充完善并匯編成冊(cè)，并及時(shí)下發(fā)各科室。

（4）各科室要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問(wèn)題。

（5）根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯(lián)絡(luò)員）。科室創(chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

（6）各科室創(chuàng)建小組，同時(shí)負(fù)責(zé)本科室的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)的計(jì)劃和具體步驟及時(shí)間。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。科室通過(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問(wèn)題和項(xiàng)目，要列出問(wèn)題和項(xiàng)目的名稱及解決的意見(jiàn)和建議，上報(bào)創(chuàng)建辦公室。

（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教部認(rèn)真落實(shí)“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)項(xiàng)目，保證人人達(dá)標(biāo)。

（8）創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個(gè)檢查督導(dǎo)組要定期深入科室進(jìn)行督導(dǎo)。

2、制定整改措施

（1）各科室根據(jù)查找存在的問(wèn)題，制定切實(shí)可行整改措施，保證本部門(mén)按時(shí)達(dá)標(biāo)。整改措施上報(bào)創(chuàng)建辦公室。

（2）醫(yī)務(wù)部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時(shí)下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，各科室對(duì)部頒規(guī)范和指南要進(jìn)行細(xì)化、補(bǔ)充，并組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

（3）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護(hù)人員。

（4）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定更加細(xì)化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)。

（5）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中財(cái)務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識(shí)，著力為患者和工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提高信息化管理水平，準(zhǔn)確繼續(xù)各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)。

（6）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，在較短的時(shí)間內(nèi)力爭(zhēng)本科室的創(chuàng)建工作全面達(dá)標(biāo)。

（三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務(wù)是按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的自查自評(píng)，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

1、各部門(mén)按創(chuàng)建工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次、反復(fù)組織自查自評(píng)，通過(guò)努力得到的分值堅(jiān)決不能丟，爭(zhēng)取每項(xiàng)必得。每次自查后要形成書(shū)面報(bào)告報(bào)創(chuàng)建辦公室。

2、根據(jù)各部門(mén)（科室）自查情況，創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評(píng)審方式，開(kāi)展內(nèi)審工作，對(duì)各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評(píng)出達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)項(xiàng)。對(duì)于存在不達(dá)標(biāo)項(xiàng)的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。并開(kāi)展管理工具使用的展示及評(píng)比。

3、三級(jí)醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目病歷的準(zhǔn)備貫穿于整個(gè)階段，重點(diǎn)抓項(xiàng)目推進(jìn)，限期達(dá)標(biāo)。

3、邀請(qǐng)三甲醫(yī)院評(píng)審專家組對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過(guò)程中存在的問(wèn)題和差距，限時(shí)整改。

4、創(chuàng)建辦公室按要求填寫(xiě)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)，報(bào)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)材料。

（四）迎評(píng)沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評(píng)審。

1、各督導(dǎo)組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院的創(chuàng)建工作進(jìn)行再次內(nèi)審，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

2、各科室抓緊時(shí)間再進(jìn)行一次認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備。

3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場(chǎng)考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。

4、重點(diǎn)突出應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容的培訓(xùn)，必須做到人人過(guò)關(guān)無(wú)盲區(qū)。

5、邀請(qǐng)三甲醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬評(píng)審，并申報(bào)省廳預(yù)審。

六、活動(dòng)要求

創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實(shí)，必須有計(jì)劃，有步驟穩(wěn)步推進(jìn)。

1、要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時(shí)，黨支部、工會(huì)、共青團(tuán)要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動(dòng)和模范帶頭作用。

2、創(chuàng)建辦公室要全面細(xì)化評(píng)審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評(píng)審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時(shí)間和工作進(jìn)度。

3、認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時(shí)間、責(zé)任科室和責(zé)任人。

4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報(bào)創(chuàng)建工作開(kāi)展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音。檢查督導(dǎo)組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開(kāi)創(chuàng)建工作分析會(huì)，向創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程。

5、根據(jù)醫(yī)院評(píng)審以評(píng)促建，評(píng)建并舉的要求，各科室在評(píng)審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)工作正常進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)。

6、要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個(gè)階段的工作做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的二次內(nèi)審和上級(jí)醫(yī)院專家模擬評(píng)審中科室醫(yī)療、護(hù)理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴(yán)厲追究其責(zé)任。在創(chuàng)建活動(dòng)中科室和個(gè)人的表現(xiàn)將做為評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、職稱評(píng)定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。

7、時(shí)間緊迫，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、團(tuán)結(jié)一心，圍繞三級(jí)醫(yī)院評(píng)審這個(gè)中心工作全力迎評(píng)。

第五篇：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門(mén)診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國(guó)家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開(kāi)展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出專科優(yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)

1、一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級(jí)專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室,下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點(diǎn)專科

重點(diǎn)專科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)專科。

每重點(diǎn)專科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱專科加強(qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室 圖書(shū)館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5、院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國(guó)家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書(shū)。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書(shū)館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)、和圖書(shū)情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

(三)財(cái)務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理 逐步開(kāi)展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購(gòu) 驗(yàn)收 入庫(kù) 發(fā)放 報(bào)廢等制度

3、主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門(mén)的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù) 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門(mén)診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見(jiàn)不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門(mén)診，其中內(nèi)科和外科門(mén)診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門(mén)診人數(shù)應(yīng)占在崗門(mén)診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位

11、醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3、切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。

4、開(kāi)展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過(guò)模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門(mén)負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受國(guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”)。

2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見(jiàn)附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見(jiàn)附件二)(60分)

3、重點(diǎn)專科(60分)

（1）、能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)專科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開(kāi)展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。

（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點(diǎn)專科護(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開(kāi)展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專業(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開(kāi)展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5、在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽(yáng)性率≥60%(無(wú)CT者，此項(xiàng)不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽(yáng)性率≥70%(無(wú)MRI者，此項(xiàng)不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門(mén)診處方合格率≥95%。

21、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%。

22、甲級(jí)病案率≥90%(無(wú)丙級(jí)病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開(kāi)展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計(jì)算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0

50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0