第一篇：廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險采購需求

廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險采購需求

一、項(xiàng)目概況

為進(jìn)一步完善廣州市社會醫(yī)療保障體系，逐步提高城鄉(xiāng)居民大病基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）及《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵辦函〔2016〕85號）精神，廣州市制定《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法》（穗府辦規(guī)〔2017〕23號，以下簡稱《辦法》）。根據(jù)國家及省要求，大病保險擬委托商業(yè)保險公司承辦。采購人將按照《中華人民共和國政府采購法》的采購方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺，委托符合要求的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行承辦，服務(wù)期3年。由采購人作為投保人，與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂合同，在合同中明確雙方權(quán)利和義務(wù)。中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為保險人，負(fù)責(zé)承保，按照《辦法》規(guī)定及雙方簽訂的合同條款向采購人、被保險人履行保險責(zé)任。凡參加廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險并正常繳費(fèi)的人員均為被保險人。合同嚴(yán)格規(guī)定商業(yè)保險參與服務(wù)管理的范圍，雙方按照法律法規(guī)以及合同規(guī)定開展相關(guān)工作。采購人同時建立健全對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的服務(wù)質(zhì)量評估機(jī)制以及退出機(jī)制，并加強(qiáng)檢查，組織對大病保險資金定期檢查，確保?？顚Ｓ谩?/p>

二、大病保險保障對象

已參加廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的全體人員，約470萬人。

三、資金來源、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及劃撥方式 大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛埽瑢?shí)行全市統(tǒng)籌；具體保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按公開招標(biāo)的結(jié)果（精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位）確定。

（一）2018年保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：報價應(yīng)≤人民幣39元/人·年，如保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于人民幣36.66元/人·年，投標(biāo)人須提交合理的說明，否則視為無效投標(biāo)。

（二）2019年保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：報價應(yīng)≤人民幣26元/人·年，如保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于人民幣24.44元/人·年，投標(biāo)人須提交合理的說明，否則視為無效投標(biāo)。

（三）2020年保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：報價應(yīng)≤人民幣31元/人·年，如保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于人民幣29.14元/人·年，投標(biāo)人須提交合理的說明，否則視為無效投標(biāo)。

每個保險年度大病保險資金根據(jù)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及采購人確定的當(dāng)保險年度參加并繳納廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費(fèi)的參保人數(shù)確定，并由采購人按合同約定分期劃撥至中標(biāo)供應(yīng)商。

四、保險年度

被保險人在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險待遇，享受大病保險待遇的時間與享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的時間一致。

五、服務(wù)期限

服務(wù)期限：2018年1月1日至2020年12月31日。期間如廣州市社會醫(yī)療保險政策或是相關(guān)的上位法律政策有重大調(diào)整，影響到本合同實(shí)施的，甲方可根據(jù)情況單方面終止合同。

六、待遇保障范圍

按照《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法》（穗府辦規(guī)〔2017〕23號）第七條規(guī)定向被保險人支付大病保險待遇。

七、運(yùn)作模式及基金管理

中標(biāo)供應(yīng)商以合同形式承辦大病保險，按大病保險政策支付參保人員待遇，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。中標(biāo)供應(yīng)商要對收到的大病保險資金實(shí)行專戶管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?，不得挪作他用和非法侵占，根據(jù)采購人要求提供大病保險相關(guān)財務(wù)資料，并協(xié)助相關(guān)部門開展基金延伸審計。

八、對投標(biāo)人的要求

（一）在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；★投標(biāo)人2015年以來連續(xù)三年未受到當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門重大處罰（須提供當(dāng)?shù)乇１O(jiān)部門開具的相關(guān)證明材料）。

（二）具有建設(shè)與社會保險信息系統(tǒng)對接的大病保險信息系統(tǒng)的能力，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)能力。

（三）具備大病保險信息系統(tǒng)的運(yùn)維管理能力；具備必需的硬件設(shè)備；具有統(tǒng)計分析、測算、精算、決策支持等數(shù)據(jù)分析能力。

九、就醫(yī)管理

涉及被保險人就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付、納入大病保險理賠責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用核定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等辦法，中標(biāo)供應(yīng)商要按照《廣州市社會醫(yī)療保險條例》和廣州市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十、理賠結(jié)算

根據(jù)國家“一站式”即時結(jié)算服務(wù)要求，大病保險要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的銜接，大病醫(yī)療保險應(yīng)在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時記賬結(jié)算。

參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由大病保險資金支付的部分，由采購人與基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用同步審核。中標(biāo)供應(yīng)商在接收到采購人發(fā)出的大病醫(yī)療費(fèi)撥付匯總數(shù)據(jù)后3個工作日內(nèi)完成向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員的撥付工作，撥付后2工作日內(nèi)將撥付結(jié)果反饋采購人。

十一、費(fèi)用清算管理

承辦大病保險的盈利率和虧損率應(yīng)控制在4%到6%之間（取整數(shù)），具體數(shù)值按公開招標(biāo)的結(jié)果確定。盈利率、虧損率計算公式為：（大病保險資金總額-大病保險醫(yī)療待遇支出）/大病保險資金總額。★投標(biāo)人報出的盈利率、虧損率須大于等于4%且小于等于6%，必須為唯一的數(shù)值，不得采用區(qū)間報價（如5%-6%）。

大病保險每個年度結(jié)束后8個月內(nèi)，采購人根據(jù)每個保險年度大病保險資金、大病保險醫(yī)療待遇支出、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險盈利率和虧損率，與中標(biāo)供應(yīng)商進(jìn)行年度清算。大病保險資金年度結(jié)余超過按合同約定盈利率計算結(jié)余額度以上部分，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑淮蟛”ｋU資金年度結(jié)余等于或低于按合同約定盈利率計算結(jié)余額度時，全年大病保險資金全額劃撥給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。當(dāng)年大病保險醫(yī)療待遇支出超過大病保險當(dāng)年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定的虧損率計算額度的，分別由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%；超過按合同約定虧損率計算額度以上部分，按以下辦法承擔(dān)：

（一）當(dāng)年度有過以下任一重大政策調(diào)整的，商業(yè)保險公司承擔(dān)比例不低于50%，不高于100%，具體數(shù)值通過招標(biāo)確定，數(shù)值必須唯一并取整數(shù)，不能使用區(qū)間報價：

1、調(diào)整城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險普通門診、指定慢性病門診、門診特定項(xiàng)目、指定單病種及住院待遇標(biāo)準(zhǔn)。

2、調(diào)整基本醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施“三個目錄”的范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

3、其他可能對醫(yī)療費(fèi)用支出發(fā)生影響的基本醫(yī)療保險待遇政策調(diào)整。

（二）若當(dāng)年未發(fā)生上述第（一）點(diǎn)情況的，超過約定虧損率計算額度以上部分全部由商業(yè)保險公司承擔(dān)。

十二、大病政策調(diào)整

采購人在合同期內(nèi)提高城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險支付比例或支付限額的，乙方應(yīng)予以配合實(shí)施，與原待遇支出同步撥付，但提高待遇相應(yīng)增加的大病支出由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪袚?dān)。采購人在政策調(diào)整實(shí)施后一個月內(nèi)，向乙方撥付政策調(diào)整預(yù)付金，用于支付提高待遇相應(yīng)增加支出，年度清算時據(jù)實(shí)清算。預(yù)付金及提高待遇支出不列入上述第十一點(diǎn)清算范圍和盈虧率計算。提高待遇增加支出金額的計算公式如下：

提高待遇增加支出=按新待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算大病支出-按原待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算大病支出

十三、繳納履約保證金、考核評估及違約規(guī)定

為保證大病保險承保工作的順利開展，中標(biāo)供應(yīng)商須于每年收到第一筆大病保險資金后1個月內(nèi)，按照合同期內(nèi)第一年大病保險資金總額的1%向采購人繳納合同期內(nèi)的履約保證金。

采購人建立服務(wù)質(zhì)量評估機(jī)制，設(shè)立服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，對中標(biāo)供應(yīng)商的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，在每個保險年度結(jié)束后3個月內(nèi)完成。綜合考核結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險劃撥資金的清算及中標(biāo)供應(yīng)商的退出機(jī)制掛鉤，由市人力資源和社會保障局商有關(guān)部門另行規(guī)定，并由采購人與中標(biāo)供應(yīng)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議后實(shí)施。采購人可以引入第三方機(jī)構(gòu)對中標(biāo)供應(yīng)商進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評估工作，相關(guān)費(fèi)用由中標(biāo)供應(yīng)商承擔(dān)。

中標(biāo)供應(yīng)商未履行責(zé)任的，采購人按照考核辦法扣除部分或全部履約保證金后，向中標(biāo)供應(yīng)商返還履約保證金，具體辦法以補(bǔ)充協(xié)議的方式另行規(guī)定。

協(xié)議終止后，在確定新的承辦機(jī)構(gòu)之前，大病醫(yī)療保險待遇支付工作由采購人確定自行負(fù)責(zé)或暫由原承辦機(jī)構(gòu)代理。

十四、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用支付要求

商業(yè)保險公司在首次撥付履約保證金時，同步向采購人撥付用于國家和省異地就醫(yī)直接結(jié)算的預(yù)付款（根據(jù)上一合同期異地就醫(yī)支出核定），撥付金額為20萬元。每月月結(jié)后，當(dāng)預(yù)付款結(jié)存量低于原額度的30%時，采購人發(fā)出追加資金函，商業(yè)保險公司在收函后5個工作日內(nèi)補(bǔ)足預(yù)付款額度，確保被保險人異地就醫(yī)直接結(jié)算大病醫(yī)療費(fèi)的及時結(jié)算。

被保險人經(jīng)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的大病醫(yī)療費(fèi)，由采購人按國家和省異地就醫(yī)直接結(jié)算的有關(guān)規(guī)定審核后，使用商業(yè)保險公司預(yù)付款支付，再將大病醫(yī)療費(fèi)撥付匯總數(shù)據(jù)交商業(yè)保險公司。

十五、中標(biāo)供應(yīng)商要提供的服務(wù)及要求

（一）及時撥付大病醫(yī)療費(fèi)：中標(biāo)供應(yīng)商要按照政策規(guī)定及合同約定，在接收到采購人發(fā)出的大病醫(yī)療費(fèi)撥付匯總數(shù)據(jù)后3個工作日內(nèi)完成撥付工作，撥付后2工作日內(nèi)將撥付結(jié)果反饋采購人。

（二）成立專門管理機(jī)構(gòu)：中標(biāo)供應(yīng)商要成立大病保險的專門管理團(tuán)隊或管理機(jī)構(gòu)，建立大病保險服務(wù)工作制度、人員管理與培訓(xùn)等相關(guān)管理制度，并送采購人備案。中標(biāo)供應(yīng)商要保證經(jīng)費(fèi)、辦公場地、設(shè)備的投入。

（三）系統(tǒng)建設(shè)：中標(biāo)供應(yīng)商要按照采購人的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)建設(shè)大病保險信息系統(tǒng)，與采購人醫(yī)保信息系統(tǒng)相銜接，并自行承擔(dān)建設(shè)費(fèi)用。

（四）配備專職人員控制風(fēng)險：中標(biāo)供應(yīng)商要根據(jù)服務(wù)參保人員比例配備專職人員加強(qiáng)風(fēng)險控制和應(yīng)對，按照1:40000的比例，配備不少于120人的專職工作人員，其中具有醫(yī)藥等專業(yè)背景的不少于80%，并保證人員隊伍的相對穩(wěn)定性。中標(biāo)供應(yīng)商根據(jù)采購人安排進(jìn)駐部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在本項(xiàng)目合同期內(nèi)主要開展如下業(yè)務(wù)：

1.醫(yī)保政策宣傳、咨詢。

2.核實(shí)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員身份，查驗(yàn)是否存在掛床住院、冒名就醫(yī)等違規(guī)情形，并及時上報異常情況。

3.協(xié)助采購人就參保人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)滿意度等進(jìn)行調(diào)查。

4.協(xié)助采購人現(xiàn)場核查參保人員病歷等相關(guān)資料。

5.現(xiàn)場或者通過其他形式收集參保人員的對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴或舉報。

6.在采購人要求下完成其他便民利民服務(wù)和醫(yī)保管理工作。

（五）聘請醫(yī)學(xué)專家：中標(biāo)供應(yīng)商要根據(jù)采購人業(yè)務(wù)需要，聘請醫(yī)學(xué)專家對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療、用藥、檢查、收費(fèi)行為進(jìn)行抽查。

（六）協(xié)助異地稽核：中標(biāo)供應(yīng)商要利用上級總公司覆蓋全國的網(wǎng)絡(luò)，協(xié)助采購人開展異地就醫(yī)稽核。

（七）人員培訓(xùn)考核：中標(biāo)供應(yīng)商要對駐院醫(yī)保代表進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗，并每年定期組織工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、案例分析、技能培訓(xùn)等。

（八）基金管理：中標(biāo)供應(yīng)商要對收到的大病保險資金實(shí)行專戶管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?，不得挪作他用和非法侵占。根據(jù)采購人要求向采購人提供大病保險相關(guān)財務(wù)資料，并協(xié)助相關(guān)部門開展基金延伸審計。

（九）運(yùn)營管理：中標(biāo)供應(yīng)商要建立自我評價機(jī)制，定期進(jìn)行運(yùn)行分析、風(fēng)險評估、風(fēng)險預(yù)測，對承保過程中出現(xiàn)的各種問題和可能出現(xiàn)的風(fēng)險匯總并從專業(yè)角度提出合理化意見，于每季度結(jié)束后10個工作日內(nèi)向采購人提交大病保險運(yùn)行報告，為決策提供依據(jù)。

（十）保密責(zé)任：中標(biāo)供應(yīng)商要嚴(yán)格按照社會保險法律法規(guī)的規(guī)定，加強(qiáng)大病保險信息管理，加強(qiáng)信息安全保護(hù)，控制相關(guān)信息的使用范圍，防止信息外泄和濫用。對因管理大病保險或協(xié)助采購人開展工作獲取的社會醫(yī)療保險信息承擔(dān)保密責(zé)任，中標(biāo)供應(yīng)商不得將信息用于其他用途。中標(biāo)供應(yīng)商泄露社會醫(yī)療保險信息，或未經(jīng)允許用于其他用途的，應(yīng)承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任；給采購人或者被保險人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

（十一）績效評價：中標(biāo)供應(yīng)商要建立資金使用績效和服務(wù)績效自評機(jī)制，做好績效自評工作。

（十二）其他服務(wù)：中標(biāo)供應(yīng)商要完成投標(biāo)時承諾的其他服務(wù)。

十六、中標(biāo)供應(yīng)商退出約束

合同生效后，除法律法規(guī)規(guī)定外，中標(biāo)供應(yīng)商不得單方面解除合同、中途退出。中標(biāo)供應(yīng)商若中途退出，采購人有權(quán)沒收全部履約保證金，并由中標(biāo)供應(yīng)商另行支付違約金給采購人，違約金按剩余服務(wù)合同服務(wù)期的大病保險資金的30%計算。

十七、合同終止機(jī)制

（一）本合同生效期間，廣州市社會醫(yī)療保險政策或是相關(guān)的上位法律政策有重大調(diào)整，影響到本合同實(shí)施的，甲方可根據(jù)情況終止合同。若在年度中途終止合同的，終止合同當(dāng)年大病資金清算辦法如下：

保費(fèi)收入=當(dāng)年保費(fèi)總額×（上一年同期月份已發(fā)生大病醫(yī)療費(fèi)/上一年大病醫(yī)療費(fèi)用總額）大病醫(yī)療費(fèi)支出為合同終止后6個月（不含合同終止當(dāng)月）內(nèi)完成審核結(jié)算的合同終止前發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)。盈虧率及分擔(dān)辦法按上述第十一點(diǎn)執(zhí)行。

（二）違約責(zé)任

1.中標(biāo)供應(yīng)商單方面解除合同、中途退出或存在雙方合同約定的違約情形的，采購人有權(quán)沒收全部履約保證金，并由中標(biāo)供應(yīng)商另行支付違約金給采購人，違約金按剩余服務(wù)合同服務(wù)期的大病保險資金的30%計算。

2.中標(biāo)供應(yīng)商利用不正當(dāng)手段套取、騙取大病保險資金的，采購人有權(quán)終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金；由此被社會保險行政部門追究行政責(zé)任的，概由中標(biāo)供應(yīng)商承擔(dān)；構(gòu)成犯罪的，依法追究中標(biāo)供應(yīng)商刑事責(zé)任；

3.中標(biāo)供應(yīng)商違規(guī)泄露參保個人信息資料或?qū)⒈Ｈ诵畔①Y料用于其它用途，造成較大社會影響的，采購人可單方終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金；造成個人損失的，中標(biāo)供應(yīng)商應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；

4.經(jīng)采購人5次以上（含5次）對中標(biāo)供應(yīng)商的違約情形提出書面意見，中標(biāo)供應(yīng)商仍不整改的，采購人可單方終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；

5.中標(biāo)供應(yīng)商有其它嚴(yán)重違反《廣州市社會醫(yī)療保險條例》和廣州市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情形的，采購人可單方終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。

十八、承辦服務(wù)銜接工作

商業(yè)保險公司承辦自2018年1月1日起廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。在與采購人簽訂合同前，大病保險資金撥付工作暫由采購人負(fù)責(zé)，其他承辦工作由采購人上一合同期城鄉(xiāng)居民大病保險中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（以下簡稱“原中標(biāo)機(jī)構(gòu)”）承擔(dān)。商業(yè)保險公司應(yīng)承擔(dān)原中標(biāo)機(jī)構(gòu)在代理期間墊付的運(yùn)營成本及產(chǎn)生的稅費(fèi)（由勞務(wù)派遣到城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)崗位的人員薪酬、“五險一金”、殘疾人就業(yè)保障基金單位繳費(fèi)部分和勞務(wù)派遣服務(wù)費(fèi)組成），并在與采購人簽訂本合同后30個自然日內(nèi)與原中標(biāo)機(jī)構(gòu)完成清算，具體清算結(jié)果由商業(yè)保險公司與原中標(biāo)機(jī)構(gòu)協(xié)商，或商業(yè)保險公司聘請雙方認(rèn)可的第三方審計機(jī)構(gòu)確定。

商業(yè)保險公司與原中標(biāo)機(jī)構(gòu)應(yīng)按《廣東省保險行業(yè)協(xié)會秘書處關(guān)于印發(fā)〈廣東大病保險專屬服務(wù)隊伍建設(shè)指導(dǎo)意見〉的通知》（粵保協(xié)秘發(fā)〔2015〕94號）做好大病專員隊伍的移交，保證承辦服務(wù)平穩(wěn)過渡。

第二篇：銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法

銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法

銅政辦[2013]41號

第一條

為完善我市醫(yī)療保險制度，切實(shí)解決 城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工 因特大病造成的因病致貧、因病返貧問題，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)省發(fā)展改革委、人社等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施意見》（皖發(fā)改社會 [2012]1012 號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險的人員，在享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的同時，個人自付的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，可享受大病醫(yī)療保險待遇。

第三條 大病醫(yī)療保險所需資金 每年 從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃入。劃入標(biāo)準(zhǔn)為：城鎮(zhèn)職工每人 30 元，城鄉(xiāng)居民每人 20 元 ,醫(yī)療保險特大費(fèi)用統(tǒng)籌基金800萬元。

第四條

按計算，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人自付的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)）達(dá)到起付線（暫定 2 萬元）后，大病醫(yī)療保險給予分段累加再次報銷。

個人 自付的 在安徽省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定 醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上至 5 萬元（含）部分按 4 0% 報銷，5 萬元至 10 萬元（含）部分按 60% 報銷，10 萬元至 1 5 萬元（含）部分按 70% 報銷，1 5 萬元以上部分按 80% 報銷。個人 自付的 在安徽省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定 醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上至 5 萬元（含）部分按 35 % 報銷，5 萬元至 10 萬元（含）部分按 55 % 報銷，10 萬元至 1 5 萬元（含）部 分按 65 % 報銷，1 5 萬元以上部分按 75 %報銷。

第五條

城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇中斷期間，不享受大病醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計入當(dāng)年個人自付費(fèi)用。

第六條

大病醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平將根據(jù)我市醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況適時調(diào)整。

第七條

建立大病醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險互聯(lián)互通，通過交換和共享大病保障對象的信息數(shù)據(jù)，實(shí)行即時結(jié)算。

第八條

大病醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌。大病醫(yī)療保險在基本醫(yī)療保險基金專戶中單獨(dú)設(shè)帳，分開核算，?？顚Ｓ?，確保資金安全有效。

第九條

大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)暫由市、縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。條件具備時，市人力資源和社會保障部門可通過招標(biāo)方式選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，以合同形式承辦大病醫(yī)療保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。

第十條

市人力資源和社會保障部門應(yīng)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格考核，確保有關(guān)各方履行協(xié)議。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化服務(wù)，提高辦事效率，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第十一條

本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第十二條

本辦法自 2013 年 8 月 1 日起施行

第三篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

平安范式 經(jīng)營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實(shí)施時間：2000年 特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實(shí)施時間：2001年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實(shí)施時間：2004年 特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實(shí)施時間：2008年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營公司：陽光人壽 類型：保險合同型 實(shí)施時間：2009年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實(shí)施時間：2011年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導(dǎo)型 實(shí)施時間：2011年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，財政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開展了多個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項(xiàng)目，涉及十多個省份和60多個市縣，累計服務(wù)約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險公司 運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險管控和一站式即時結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成 功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險。

2009年，太平洋保險為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險在江陰設(shè)計了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在洛陽分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險提供補(bǔ)充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費(fèi)部分的15%用于購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責(zé)任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與湛江市居民社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報銷之后超過3000元以上的 自付住院費(fèi)用的40%(鄉(xiāng)級醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標(biāo)方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細(xì)制定了風(fēng)險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項(xiàng)目進(jìn)行管理。在管理過程中堅 持將“六個統(tǒng)一”作為風(fēng)險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補(bǔ)充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項(xiàng)目起付線為1萬元，即對病人自付費(fèi)超過1萬元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報費(fèi)用超過起付線的，可實(shí)時結(jié)報；單次住院未超過起付線的，按 累計可報費(fèi)用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報。自付1萬元以上的費(fèi)用分段結(jié)報，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報銷53%，3萬-4萬元報 銷58%，最高50萬元以上可報銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例達(dá)95%以上，縣級醫(yī)院報銷比例 達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報銷比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報銷；提高普通住院報銷封頂線：住院報銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級住院報銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險 或建立補(bǔ)充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進(jìn)

最近兩個月，居民大病保險試點(diǎn)可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實(shí)《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會已擬定大病保險實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實(shí)施?！锻ㄖ芬?guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險管理設(shè)定等。《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下保費(fèi)，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

2、堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

(二)籌資機(jī)制

1、(籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動,切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

3、嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4、不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以計的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動,切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴(kuò)容2013年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報銷比例不低于70%，最高可達(dá)到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽　⑾刃牟　⒔K末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

同時，要合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險的試點(diǎn)效果，還不好完全進(jìn)行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

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第五篇：城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險

重慶市江津區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療

相關(guān)知識問答

一、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險？

答：凡戶籍或居住地在江津區(qū)的城鄉(xiāng)居民，除屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員（有工作單位者）外，均可參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。參保居民可自愿選擇一檔或二檔標(biāo)準(zhǔn)參保。

二、如何辦理參保手續(xù)？

答：參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險者，應(yīng)于每年1月1日至11月30日，憑家庭成員戶口簿在鎮(zhèn)（街）社保所指定的繳費(fèi)點(diǎn)辦理下一參保手續(xù)。年底前由所在鎮(zhèn)（街）社保所向參保人員發(fā)放以家庭為單位的《合作醫(yī)療證》，次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇。戶口簿上的成員，除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者外，應(yīng)全部參加，并選擇同一種類和檔次。未全部參加的，參保人員在享受住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償時，按參保人數(shù)占戶口總?cè)藬?shù)的比例折算后進(jìn)行補(bǔ)償。

2011參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):一檔為每人每年30元，二檔為每人每年120元。

三、門診醫(yī)藥費(fèi)可以報銷多少？在哪里報銷？

答：符合補(bǔ)償范圍的門診醫(yī)藥費(fèi)，在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)者按50%的比例補(bǔ)償，在區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)者按40%的比例補(bǔ)償，參加一檔的人員，每人每年補(bǔ)償限額為25元；參加二檔的人員，每人每年補(bǔ)償限額為50元。在補(bǔ)償限額內(nèi)家庭內(nèi)成員可相互調(diào)劑使用。

原已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，可憑醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)藥店購藥，超出補(bǔ)償限額的由個人現(xiàn)金支付。

四、參保人員因病需住院時，應(yīng)注意哪些問題？

答：入院時，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《合作醫(yī)療證》、《病人身份證》、醫(yī)?？ǖ荣Y料辦理合作醫(yī)療住院登記，需急診搶救人員，可于入院 1

后3天內(nèi)提交有關(guān)證件，辦理住院登記，逾期未辦理相關(guān)手續(xù)，其產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)將不能納入補(bǔ)償范圍。

五、住院醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？

答：符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)，在起付線內(nèi)由病人自付；超出起付線部分，按比例限額補(bǔ)償。參加一檔的人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的補(bǔ)償77%，在區(qū)縣級醫(yī)院住院的補(bǔ)償52%，在省、市級醫(yī)院住院的補(bǔ)償25%（參加原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者，補(bǔ)償20%）；參加二檔的人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的補(bǔ)償84%，在區(qū)縣級醫(yī)院住院的補(bǔ)償60%，在省、市級醫(yī)院住院的補(bǔ)償28%。

住院醫(yī)藥費(fèi)起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院150元，區(qū)縣級醫(yī)院350元，省市級醫(yī)院1000元。

其他未經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)往江津區(qū)外醫(yī)院住院或雖經(jīng)審批但未轉(zhuǎn)往指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次住院起付線為1000元，補(bǔ)償10%。

六、患大病最多能報銷多少醫(yī)藥費(fèi)？

答：參加一檔者，每人每年最高可補(bǔ)償5萬元；參加二檔者，每人每年最高可補(bǔ)償8萬元。（含住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，門診慢性病、特殊病補(bǔ)償，住院分娩和碎石治療的定額補(bǔ)償）。

七、住院病人出院后在哪里辦理報銷手續(xù)？

答：在江津區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院者，出院時在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)；在江津區(qū)外住院者，出院后回戶口所在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院辦理補(bǔ)償手續(xù)。

八、辦理住院補(bǔ)償需要哪些資料？

答：辦理住院補(bǔ)償時必須向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交以下資料：《合作醫(yī)療證》、戶口簿(須有戶口首頁和總頁)、患者身份證、醫(yī)?？?、住院醫(yī)

藥費(fèi)微機(jī)打印發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單、出院診斷證明或出院記錄等資料；由其他人代辦的，還需同時交驗(yàn)代辦人的身份證；家庭成員中有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者，應(yīng)交驗(yàn)其《職工醫(yī)療保險證》，并留存復(fù)印件。

外出務(wù)工人員除以上資料外還需提供務(wù)工地暫住證或務(wù)工單位證明。

外傷病人須提供受傷地工作單位或村（居）出具的外傷經(jīng)過證明，并經(jīng)所在鎮(zhèn)（街）社保所審核蓋章；在江津區(qū)外就醫(yī)的外傷病人，還須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件。

計劃內(nèi)住院分娩者須提交《計劃生育服務(wù)證》。

家庭成員中有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，應(yīng)同時提交相應(yīng)醫(yī)保證件。住院醫(yī)藥費(fèi)微機(jī)打印發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、出院診斷證明、出院記錄、病歷必須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章；合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證、計劃生育服務(wù)證、職工醫(yī)保證需復(fù)印后存檔，其他資料留存原件。

除商業(yè)保險外，參保人員不得同時在幾類政府舉辦的醫(yī)療保險中報賬。

九、如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？

答：需轉(zhuǎn)江津區(qū)外上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院者，由江津區(qū)內(nèi)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，在合作醫(yī)療專網(wǎng)上申報，經(jīng)區(qū)合醫(yī)所同意后，轉(zhuǎn)往指定的上級定點(diǎn)醫(yī)院診治。急診搶救者，可于患者轉(zhuǎn)院后三天內(nèi)回戶口所在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院合醫(yī)辦補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

江津區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院者，應(yīng)先辦理前一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院及補(bǔ)償結(jié)算手續(xù)，然后才到后一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。若病情危重需急診轉(zhuǎn)院，來不及辦理結(jié)算手續(xù)，可于轉(zhuǎn)院后3天內(nèi)回前一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦結(jié)算和急診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并在網(wǎng)上申報審批，否則，后一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不能辦理合作醫(yī)療住院登記手續(xù)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不能納入補(bǔ)償范圍。

十、除門診和住院外，還有無特殊的補(bǔ)償政策？

答：參保人員除門診和住院外，還有以下幾種情況可獲得補(bǔ)償：

1.住院分娩補(bǔ)助：對參合人員計劃內(nèi)住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償，憑相關(guān)資料出院時在就診醫(yī)院一次性定額補(bǔ)助400元。

2.計劃內(nèi)懷孕婦女，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成所有產(chǎn)前檢查項(xiàng)目，給予100元產(chǎn)前檢查補(bǔ)助。

3.碎石治療補(bǔ)助：碎石治療一次性定額補(bǔ)助100元。

4.慢性病、特殊病門診醫(yī)療補(bǔ)償：申辦了慢性病、特殊病門診醫(yī)療者，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療相應(yīng)疾病，符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)，扣除起付線后（每年只扣一次），在規(guī)定限額內(nèi)按比例進(jìn)行補(bǔ)償。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院就醫(yī)者，起付線為300元，在區(qū)縣級醫(yī)院就醫(yī)者，起付線為500元;參加一檔者，按30%的比例補(bǔ)償，全年累計最高可補(bǔ)償500元；參加二檔者，按40%的比例補(bǔ)償，全年累計最高可補(bǔ)償800元。

參加二檔的人員中，患惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術(shù)后的抗排異治療3種疾病的門診醫(yī)療費(fèi)按住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，每人每年累計補(bǔ)償限額1萬元。

參加二檔的未成年人（18周歲以下者）中，治療白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、血友病等6種重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)，在普通疾病補(bǔ)償基礎(chǔ)上增加5%；其對癥治療的門診醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

十一、在規(guī)定的繳費(fèi)時間后出生的新生兒能否享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療待遇？

答：在籌資截止時間（每年的11月30日）后出生的新生兒，其母親參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的，在第一個參保內(nèi)可伴隨母親享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇，當(dāng)年不需補(bǔ)交參保費(fèi)。

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