第一篇：銅山區新型農村合作醫療基金管理考核措施和獎懲規定[小編推薦]

銅山區新型農村合作醫療

基金管理考核措施和獎懲規定

為更好地落實?銅山區新型農村合作醫療分配與支付方式改革方案?，依據衛生廳?關于印發?江蘇省新型農村合作醫療支付方式改革試點方案?的通知?(蘇衛農衛?2011?8號)和徐州市?關于印發?徐州市2012年新農合定點醫療機構基金總額預算指標?的通知?(徐衛農衛?2012?4號)等相關文件精神，特制定?銅山區新型農村合作醫療基金管理考核措施和獎懲規定?和?銅山區新農合定點醫療機構考核標準?。

一、指導思想

在區內各定點服務機構門診實施定額預付，住院實施統籌。落實醫療機構費用自我約束和風險共擔機制，控制醫療費用的不合理增長。

二、主要目標

保證銅山區2012年新農合基金安全，保障銅山區新型農村合作醫療工作正常、有序運行。

三、考核措施

實行按月撥付、季度考核、年終決算方式；按照?銅山區新農合定點醫療機構考核標準?進行考核。

四、考核標準

考核標準為百分制考核，90分為合格。根據檢查和考核結果，每低1分，從風險保證金中扣2%作為處罰，“一票否決”者以0分對待。涉及借卡、掛床，涂改病歷、發票等性質嚴重的失職、違規行為除按規定予以扣罰風險保證金外，根據情況另處醫療費總額的3～5倍罰款，限期整改，追究相關責任人的直接責任；同時根據違規情況，給予通報批評、警告、暫停或停止其定點醫療機構資格等處理。

五、考核方法

按?銅山區新農合定點醫療機構考核標準?逐項核查，要求接受檢查的定點醫療機構提供書面的農合管理文件，收費標準和收費依據；提供能夠查閱的新農合計算機管理系統。配合調閱相關病歷檔案和管理資料材料。附：?銅山區新農合定點醫療機構考核標準?

銅山區新型農村合作醫療管理辦公室二0一二年四月十九日

第二篇：新型農村合作醫療管理規定

新型農村合作醫療管理規定

1.目的

為保證廣大參合農民享受基本醫療服務，規范醫務人員診療行為，認真履行新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議，更好的為新農合患者服務。2.服務對象

新農合患者。3.適用范圍

醫保科、臨床科室。4.規程

4.1嚴格執行首診負責制，堅持因病施治原則，優先向患者推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。做到合理用藥、合理治療、合理收費，減輕患者負擔。

4.2接收參合患者住院前，應認真核實患者身份，確認該患者是否在當地新農合管理辦公室辦理轉診、備案，未辦理者應及時告知患者相關政策，協助患者及時聯系當地新農合管理辦公室辦理相關手續。

4.3接診醫師、管床醫師、責任護士（護士長）必須對參合住院患者身份進行核對并簽字，如發現病人身份與新農合信息不符者，應拒絕出具相關證明，并及時通知新農合管理辦公室處理，杜絕冒名頂替。

4.4嚴格執行《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥品目錄》，應優先和合理使用我省新農合報銷基本藥物目錄和診療項目目錄，采取措施，嚴格控制目錄外藥品、不予報銷的診療項目和醫療服務設施費用，所占比例不得超過總費用的10％。不斷提高醫療質量，切實維護參合人員的合法權益，新農合住院患者實際補償比在40%以上。

4.5嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，使用目錄外藥品費用占藥品總費用的比例不得超過3％。【藥物目錄】內同種或同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應優先選擇甲類藥物或價格較低的品種，不得要求病人到門診或藥店購藥。

4.6嚴格控制醫療費用不合理增長，內參合人員次均住院費用增長幅度不超過5%。參合患者使用大型檢查（MRI、CT、彩色多普勒等）的陽性檢查率在70%以上，病程中應有相關說明及分析。

4.7及時為參合住院患者打印發放費用清單（重大疾病救治和單病種付費患兒除外），對使用自費項目和超限價一次性材料，必須征得患者和家屬同意并簽字，未簽字使用發生糾紛的，其費用由科室承擔。

4.8參合人員住院期間，適當減低住院押金的數額。參合患者出院不得帶與本次疾病無關的藥，按規定不超過7天，疾病相關藥品品種不超過5種。

4.9對轉診手續齊全的參合患者出院時實行即時結報，嚴格掌握入（出）院標準，杜絕掛床住院、分解住院。4.10及時協助需回新農合參合所在地報銷的患者辦理報銷所需要資料。

4.11病程記錄應清晰、準確、完整、真實，即時手寫簽名，化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。4.12 嚴格做到票據、費用清單、住院醫囑、診療記錄和病程記錄“五吻合”。嚴禁為參合農民提供假病歷、假票據等虛假證明，騙取合作醫療補助資金。

4.13科室因醫療違規導致各地新農合管理部門拒付的醫療費用由違規科室全額承擔。

第三篇：新型農村合作醫療基金管理問題及應對措施

新型農村合作醫療基金管理問題及應對措施

張增勇

摘要：新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）是由政府組織引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。推行新農合是建設社會主義新農村的一項重要內容，更是尊重農民生存權與健康權的必然選擇。本文第一部分先概述新農合的背景以及最新進展，然后進一步闡述在實際運行中，新農合醫療基金所遇到的問題，最后提出相應的應對措施，以期我國新農合醫療基金的管理能夠更加完善。關鍵詞：新農合 醫療基金 三農

新農合始終堅持以人為本，便民、利民、惠民的原則，以農民得到最大實惠為宗旨，以解決農民“看病難、看病貴”為目標。自2003年實施以來，不斷探索、規范、完善運行服務機制，保持平穩、健康、有序運行的良好態勢，有效緩解了農民的看病就醫負擔，新型農村合作醫療的優越性得到極大體現，對全國的經濟發展和社會穩定起到了積極作用。

目前，我國新型農村合作醫療的籌資水平還較為低下，保障水平也不高，如果基金的安全性和使用合理性、合法性發生問題，將會對農民參加新型農村合作醫療的積極性造成較大的打擊，不利于新型農村合作醫療制度的發展 由于這項制度是一項新的制度，沒有以往成功的經驗可以借鑒，但保障基金的安全是這項制度順利推行的基礎，因此，必須加強新農合基金的財務管理水平。

一、新農合的背景以及最新進展

1、新農合的背景

農村合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。但自70年代末到80年代初，由于農村合作社體制的逐步解體，隨農村內的“工分制”瓦解，赤腳醫生無法通過從事醫療活動來換取工分進而獲得糧食等其他生活資料，赤腳醫生便完全喪失了外出行醫的動力。另外，由于合作社的瓦解無法再為村內衛生所的正常運行提供資金來源，導致村內的公共衛生機構無法繼續支撐而瓦解。所以從赤腳醫生和村內衛生所這兩方面來看，自從合作社體制瓦解以后，農村內的公共醫療機制基本上呈現著真空的狀態。合作醫療在將近50年的發展歷程中，先后經歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創階段、60～70年代的發展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復和發展階段。面對傳統合作醫療中遇到的問題，衛生部組織專家與地方衛生機構進行了一系列的專題研究，為建立新型農村合作醫療打下了堅實的理論基礎。1996年年底，中共中央、國務院在北京召開全國衛生工作會議，江澤民同志在講話中指出：“現在許多農村發展合作醫療，深得人心，人民群眾把它稱為“民心工程”和“德政””。隨著我國經濟與社會的不斷發展，越來越多的人開始認識到，“三農”問題是關系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農民的醫療保障問題，就無法實現全面建設小康社會的目標，也談不上現代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經驗也已表明，在農村建立新型合作醫療制度勢在必行。

2、新農合的最新進展

2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”。“從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元”，“農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”。這是我國政府歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模的投入。截止2008年年底，我國已有2729個縣、市、區開展新農合，參合農民達到8.15億人，參合率為91.53%，當年基金支出662.31億元，補償受益人次達到5.85億人次。

2011年2月17日中國政府網發布了《醫藥衛生體制五項重點改革2011主要工作安排》。這份文件明確，2011年政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準均由上一年每人每年120元提高到200元；城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右。

2012年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央財政繼續按照原有補助標準給予補助，新增40元部分，中央財政對西部地區補助80%，對中部地區補助60%，對東部地區按一定比例補助。農民個人繳費原則上提高到每人每年60元，有困難的地區，個人繳費部分可分兩年到位。個人籌資水平提高后，各地要加大醫療救助工作力度，資助符合條件的困難群眾參合。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。

新農合的開展對解決農民因病致貧和因病返貧問題提高衛生服務利用率發揮了積極的作用，然而，新農合制度在運行過程中也存在諸多問題。

二、新農合基金管理中存在的問題

1、新農合基金安全問題

部分醫療機構為了增加收入，偽造病歷資料，套取新農合基金；社會團伙造假，用假發票或假住院證明報銷詐騙基金的現象并存。基金安全是新農合制度可持續發展的基礎，對保障廣大參合農民的利益具有重要的意義，詐騙基金的發生給新農合制度的安全運行敲響了警鐘。

2、新農合基金的合理使用問題

新農合基金的籌資水平較低，合理使用基金，用有限的資源最大程度的滿足農民的醫療服務需求是一個亟待研究的課題。自新農合開展以來暴露出很多問題 部分農民為了獲得基金補償，將本可以門診治療的疾病進行住院治療，造成衛生資源的浪費；醫療機構為了追求經濟效益，存在不合理用藥的現象，表現為藥品或針劑使用比例較高等。

3、基金監管缺乏法律依據

隨著新農合工作的全面推進，新農合基金總量逐年增加，監管工作日趨繁重，合管辦的機構性質致使其在監管處罰上處于相當被動局面，沒有執罰資格和權力，發現問題只能是核減補償資金而不能處罰，不利于新農合工作的持續長期發展。建議盡快出臺新農合監管及違規處罰等相關法律法規，為監管工作提供法律依據。

4、基金管理機構財務人員綜合素質不高

新型農村合作醫療基金管理機構一般為新組建的單位，人員素質不整齊，其中基層財務人員多由鄉鎮財政所、衛生院以及村委會有關人員兼任，由于其以前并沒有接觸過類似業務，加之培訓不到位，致使基金財務管理過程中有較多錯誤發生，導致新農合醫療基金財務管理水平低下。

5、農民參合積極性有待提高

新型農村合作醫療制度采取的是“大數法則”，即參加的人越多，保障水平越高，參合率越高，基金就越大，農民受益面也就越廣。但在目前的條件下，如果讓農民自覺自愿地繳費，困難也比較大，農民對新型農村合作醫療的認識和信任程度不高，對參保不夠積極。

三、應對上述問題所應該采取的必要措施

1、加強新型農村合作醫療基金監管，提高管理效率

加強監管是壯大新型農村合作醫療的必然選擇。一是真正發揮監督委員會的實質性監督作用。按照國務院文件精神“縣級人民政府可根據本地實際，成立由相關政府部門和參加合作醫療的農民代表共同組成的農村合作醫療監督委員會，定期檢查、監督農村合作醫療基金使用和管理情況。”二是利用多種形式，發揮多種監督主體的監督作用。首先要保障參合農民的知情權。重點是落實“三級四地公示制度”，即在縣、鄉鎮政府、村委會、定點醫院等的公開欄上，定期向社會公布基金的收支和使用情況，接受群眾監督，確保參合農民的知情權和監督權。其次，要把人大監督、審計監督、內部監督、媒體監督和群眾監督有機結合起來，發揮各自優勢，對合作醫療進行全方位的監督。再次，可以積極組建新農合協會，發揮協會的監督作用。把農民組織起來，提高農民的組織化程度，是新農村建設的重要任務既可以組建參合農民協會直接參與監管，也可以引導自治作用發揮較好的村委會或其他類型的農民合作組織參與監管。

2、加強業務學習，提高新型農村合作醫療管理人員的素質

新型農村合作醫療制度是一項復雜的社會系統工程，涉及面廣，政策性、技術性都很強，這就要求管理人員具有高度的責任感和良好的業務水平和政治素質。然而，目前農村合作醫療管理人員的現狀與這一要求還有一定距離。因此，要對現有的農村合作醫療管理人員進行系統培訓，提高其理論水平和管理水平，從而促進新型農村合作醫療制度的穩妥實施。

3、加強對新型農村合作醫療制度的宣傳力度

目前，我國在新型農村合作醫療制度的試點中，有相當一部分農民由于受經濟條件所限和傳統觀念影響，健康風險意識、自我保健意識及互助共濟觀念都比較淡薄，再加上歷史上合作醫療三起三落，使不少農民對新型合作醫療持懷疑和觀望態度。因此，為了保證我國新型農村合作醫療制度的順利實施，必須廣泛開展宣傳動員工作。通過各種方式向農民宣傳參加新型農村合作醫療制度的意義、必要性，解釋參加的辦法、參加后的權利和義務，合作醫療基金的籌集、使用和報銷等實際問題；宣傳新型農村合作醫療制度和以往的合作醫療的不同點以及目前新型農村合作醫療制度要達到的目標；宣傳中央政府和地方各級政府在新型農村合作醫療制度中發揮的作用以及扶持的力度，解除農民的疑慮和擔心；并動員農村干部和黨員率先參加新型農村合作醫療，給農民以示范。另外，還應通過看得見、摸得著的典型事例的宣傳，使農民認識到建立新型農村合作醫療制度的真正意義和好處。

4、制定與新型農村合作醫療制度的相關法律

基金監管中主要依靠行政手段，從總體上看，中國的新型農村合作醫療基金監管的立法相當落后，因此，必須加快中國的新型農村合作醫療基金監管的立法進程，要制定《社會保障法》，與其他法律一起，在社會保障及其最低生活保障方面發揮內外共同監管的效應。

5、進一步提高經辦服務能力和水平

加快推進新農合信息化建設，推行農民健康一卡通，開展省市醫療機構即時結報工作。同時，繼續開展按病種付費等支付方式改革，規范醫療服務和收費行為，控制醫藥費用不合理增長。

6、完善基金運營管理

我國在新型農村合作醫療基金的社會統籌中確定的原則是“以支定收，略有結余”。對于新型農村合作醫療基金的投資入市問題，必須從基金的保值、增值和基金充分發揮其功能的視角來考慮。基金的獲得是社會保障體系有效運行的基礎，而基金的投資與保值增值同樣是社會保障體系有效運行的重要組成部分。新型農村合作醫療基金必須根據投資原則選擇自己的投資領域。總之，新型農村合作醫療基金的投資方式要根據社會經濟發展的狀況不斷進行調整，以利于基金在保證低風險的情況下，取得較大收益。

參考資料：

1.陳莉, 馮占春.內部控制理論應用于新型農村合作醫療基金管理的思考[J].中國衛生經濟, 2010,(10)2.朱飛云, 林玲.新型農村合作醫療基金管理問題分析[J].現代商業, 2010,(07)3.趙俊梅.農村財務管理問題淺析[J].行政事業資產與財務, 2011,(08)4.楊琴芝.淺析新型農村合作醫療基金管理存在的問題及建議[J].現代經濟信息, 2010,(24)5.沈旭東.淺議新型農村合作醫療的基金財務管理措施[J].財經界(學術版), 2010,(11)6.傅繼英.提高新型農村合作醫療基金財務管理水平的對策[J].當代經濟, 2010,(14)7.徐林麗.關于新型農村合作醫療基金財務管理的現狀及對策分析[J].現代商業, 2011,(24)8.任廣順.新型農村合作醫療基金管理的現狀與對策[J].北方經貿, 2010,(03)9.徐振鵬, 羅劍朝.楊陵區新型農村合作醫療基金管理的措施[J].現代農業科技, 2010,(15)10.楊幼平, 張媚.衛生部門與社保部門對新型農村合作醫療的管理模式比較[J].預防醫學情報雜志, 2011,(04)

第四篇：七臺河市新型農村合作醫療管理規定

七臺河市新型農村合作醫療管理規定(試行)二OO七年二月二十八日

七臺河市新型農村合作醫療管理規定(試行)第一章 總則

第一條 為加強我市新型農村合作醫療管理,規范農村合作醫療行為,有效緩解農民“因病致貧、因病返貧”問題,提高農村居民健康水平,促進農村全面發展和社會和諧穩定,根據《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》,制定本規定。

第二條 本規定適用于具有本市行政區域內農業戶口的農村居民。已參加城鎮職工醫療保險的人員不適用本規定。

第三條 本規定所指新型農村合作醫療是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民互助共濟醫療制度。

第四條 本規定所指醫療費用,系參加新型農村合作醫療農戶家庭成員因患疾病發生的門診藥費(含惡性腫瘤放、化療,尿毒癥的腎透析及器官移植后服用抗排異藥物的門診醫藥費用)(來自:www.tmdps.cn)和住院醫藥費用。

第五條 本規定由本級政府衛生行政主管部門會同農業行政主管部門、財政主管部門、民政主管部門按各自職責范圍組織實施。

第二章 組織領導

第六條 市級政府成立市新型農村合作醫療管理委員會(簡稱新農合管委會),管委會下設辦公室(以下簡稱市合管辦)。

市新農合管委會主要負責全市新型農村合作醫療工作的政策制定、組織協調、管理指導、定點醫療機構審批及合作醫療基金使用的監督等工作;區新農合管委會負責本區鄉鎮、村實施新型農村合作醫療的組織、宣傳、動員和集資工作,保證參合率和財政補助資金及時足額到位;區合管辦負責農民醫藥費的審核、報銷及大病統籌基金的管理等具體業務工作;財政部門負責合作醫療資金的籌集、收繳及撥付工作;人事部門負責合管辦編制的落實;民政部門負責農村困難群體參合資金的資助工作;農委負責實施過程中的組織、宣傳、動員工作;審計部門負責資金撥付及支出的專項審計工作;藥監部門負責規范藥品購銷和加強監管,嚴厲打擊非法藥品經營活動,保證農民用藥安全;廣電、報社負責新型農村合作醫療的政策宣傳和工作報道。

各鄉鎮管委會下設的辦公室,負責農民家庭賬戶門診和住院醫藥費報銷的初審及其他業務工作。

各村新型合作醫療管理小組(簡稱村合管組)負責政策宣傳、組織發動、健康調查、健康教育、基金收繳等項工作。

第三章 基金籌集

第七條 新型農村合作醫療基金籌集采取政府補助和農民個人自愿繳費相結合的辦法。政府補助:每人每年中央財政補助20元,省財政補助17元,區財政補助3元。個人繳費:農民以家庭為單位每人每年繳納10元。

第八條 納入最低生活保障范圍的五保戶、特困戶農民的參合資金由民政部門承擔。鼓勵有條件的鄉鎮政府、村委會為農民出資參合,提倡社會各界及個人大力資助新型農村合作醫療。

第九條 每12月份為新型農村合作醫療基金個人部分收繳月,可提前繳納,但不能逾期補繳。按時繳納參合資金的,于下1月1日起享受本規定的各種待遇。個人繳費基金由村合管組統一收繳,逐級上繳區財政合作醫療基金專戶。

第四章 基金管理

第十條 農村新型合作醫療基金要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理,由區財政局在國有商業銀行設立社保專戶,實行專款專用、專戶儲存、統一管理、封閉運行。農村合作醫療基金全部用于支付參合農民的醫藥費用,不得挪作他用。資金的管理和使用要接受財政和審計部門的監督管理。

第十一條 中央財政和地方政府補助基金,全部用于大病住院統籌和規定范圍內疾病的門診藥費補助。年內結余可累計結轉下年使用。

第十二條 農民個人繳費全部進入個人家庭基金賬戶,用于家庭成員門診藥費支付。每結余可結轉下年使用,但不能抵繳下個人應繳費用。

第十三條 醫藥費報銷辦法

(一)報銷周期:每次住院發生的醫藥費用為一個報銷周期。參合農民連續在兩所以上醫院住院的醫藥費累計計算,按最后住院級別報銷。

腫瘤放化療和腎透析及器官移植后服抗排異藥的門診醫藥費報銷周期為6個月,在此期間發生的醫藥費用按住院一次計算報銷,如患者尚未結算則計入下一個報銷周期。

住院患者報銷周期原則上為本內,如因特殊情況,當年未辦理報銷手續,可延續到次年第一季度末,逾期將不再辦理報銷手續。

(二)報銷標準

實行分級報銷和單病種定額報銷的原則。

1、門診藥費報銷標準:門診藥費報銷上限為家庭賬戶所存金額,超出額度不予報銷。

2、住院醫藥費報銷標準:住院醫藥費報銷設立起付線和封頂線。起付線根據就診醫療機構級別分別設定,封頂線均為每年1萬元。

(1)鄉鎮級住院費報銷標準: 起付線為100元。100元以上報銷比例為65%。

(2)區級住院費報銷標準: 起付線為300元。300元以上報銷比例為50%。

(3)市級住院費報銷標準: 起付線為500元。500元以上報銷比例為35%。

(4)省級以上住院費報銷標準: 起付線為800元。800元以上報銷比例為25%。

3、單病種定額報銷標準: 子宮肌瘤:900元;卵巢囊腫:600元;剖宮產:450元;單純性闌尾炎:400元;腹股溝直(斜)疝:350元;正常產:200元。

(三)報銷范圍:報銷范圍限定在《黑龍江省新型農村合作醫療補償基本藥物目錄》及《黑龍江省基本醫療保險醫療費用補償范圍及標準》,超范圍費用由個人承擔。

(四)報銷辦法

1、個人家庭賬戶僅限所在鄉鎮、村定點醫療機構門診使用,用完為止,超出不予報銷。

2、住院醫藥費由定點醫療機構初審并墊付,醫藥費收據經本人簽字后交定點醫療機構核銷。

3、轉診省級以上醫療機構住院患者,須經區合管辦批準。出院后憑合作醫療證、身份證或戶口簿、轉診證明、住院病歷復印件、醫療費用清單及收據到區合管辦審核報銷。

4、定點醫療機構墊付資金,經區合管辦復審后報區財政局,將墊付資金劃撥到定點醫療機構(村衛生所墊付的資金由鄉鎮衛生院代辦)。轉院憑合作醫療證及結算清單到所在鄉鎮衛生院報銷。

第十四條 市內定點醫療機構住院實行“一證通”。即參合農民持合作醫療證可自主選擇定點醫療機構就診。

第五章 定點醫療機構

第十五條 定點醫療機構確定的程序是:醫療機構首先向轄區衛生行政部門提出書面申請,經審核同意后,領取相關表格和承諾書,經市衛生

局審核同意,報請省新型農村合作醫療管理機構批準后為定點醫療機構。定點醫療機構要單獨建立合作醫療基金賬目。

第十六條 定點醫療機構要保證服務質量,提高服務效率,信守合同,因病施治,合理使用醫療費用,保護廣大農民群眾的利益。

市合管辦負責定點醫療機構的檢查指導,對定點醫療機構實行動態管理,加大監管力度,規范各種診療行為和管理制度的實施,對違規的醫療機構和人員依法進行處罰。

第六章 管理與監督

第十七條 區政府 及相關部門要高度重視新農合工作,加強領導,履行職責,廣泛宣傳,保證年參合率達到常住人口的90%。

第十八條 區級合作醫療管理辦公室每季度要將合作醫療基金使用情況上報市合管辦,并及時向社會公布,接受有關部門和參合人員的監督,接受審計部門的財務審計。

第十九條 市合作醫療管理委員會根據合作醫療基金運行狀況,適時對報銷標準和程序進行調整和完善。

第二十條 參合農民要嚴格按此規定進行就醫行為,凡有將合作醫療證轉借他人、涂改醫療費收據及病歷資料、處方等違反合作醫療管理規定行為的,區合管辦有權追回已補償的醫療費用,并給予通報批評。

第七章 附 則

第二十一條 本規定由市衛生局負責解釋。

第二十二條 本規定自2007年3月1日起試行。試行期為一年。

第五篇：醫院新型農村合作醫療基金管理方案

縣婦幼保健院

新農合基金管理使用方案

為進一步規范我院新農合基金管理，提升服務質量，保障新農合基金使用效益，根據縣衛計局《關于印發<全縣開展新農合基金管理使用專項整治工作方案>的通知》（監衛計發〔2015〕54號）文件精神，結合我院實際，特制定本方案。

一、指導思想

以黨的十八大、十八屆三中、四中全會和省委十屆四次、五次全會精神為指導，結合深化醫藥衛生體制改革和縣委、縣政府關于加強政府部門履職盡責等工作要求，強化經辦機構監管、嚴肅查處違規違法行為、建立健全新農合基金管理使用制度，進一步增強服務意識，提高管理水平，促進新農合各項制度健康持續發展。

二、主要任務

（一）開展住院補償違規行為專項整治行動

1、查處以不當方式招攬病人行為 ①嚴格執行醫療機構“義診”備案制度。②建立醫療機構“讓利”報告制度。

③嚴禁醫療機構向各類機構和人員支付“住院病人”介紹費。

④嚴禁醫療機構外包科室。

2、查處醫療機構門診轉住院、掛床住院行為 ①醫院建立入院評估制度，結合醫院實際，制定常見疾病入院指征。

②落實住院病人管理制度。③落實病歷書寫制度。

3、查處違規收費行為

①嚴格執行向患者提供“一日清單”制度。②嚴格執行住院患者自費項目知情認可簽字制度。③迅速按物價政策和新農合政策清理和對應收費項目和標準。

4、查處過度醫療行為 ①推進院內質控管理。

②嚴格執行抗生素臨床用藥指導原則，降低藥品收入比例。

③嚴禁給醫務人員下達創收任務指標。④嚴肅查處醫務人員收受藥品回扣行為。

5、查處支付方式改革執行不力行為

①嚴查單病種定額付費管理過程中不按規定納入或退出單病種管理行為。

②嚴查內部控費措施不力，導致總額預付及例均費用超標。

6、嚴查以各種方式套取新農合基金行為

①嚴查農民“被住院”、無病當有治、信息造假、虛增住院天數、假用藥、假手術等行為。

②嚴查醫務人員變通病種或藥品違規補償、將目錄外用藥納入補償等行為。

③嚴查借卡看病、冒名頂替行為。

④嚴查搭車開藥、搭車檢查、搭車治療、小病大治等過度醫療行為。

⑤嚴查重復收費或收費不服務（空計費）行為。⑥嚴查利用虛假票據和病歷資料套取新農合資金、誘騙農民“合謀”新農合資金等行為。

（二）開展新農合服務管理提升行動

1、大力推進新農合住院患者先診療后付費服務行為。

2、堅持公開、透明、公平、公正，嚴格執行新農合基金預決算和額度分配等重大事項集體決策、審查備案和向社會公開制度。

3、加強新農合服務建設，做到布局合理，環境整潔，設備齊全，并提供新農合報銷政策宣傳折頁。工作人員業務嫻熟、服務熱情、按時到崗。

4、經辦機構應設置并向社會公示咨詢投訴電話，政策咨詢人員相對固定，應熟悉政策，解答問題耐心細致，對投訴事項應如實記錄并及時交辦處理。

5、精簡辦事流程，公開新農合辦事須知和流程。

三、時間安排

（一）制定方案（2015年8月）

按照省衛生計生委制定專項整治行動方案要求，縣衛生計生局制定本次專項整治行動方案進行安排部署，結合本單位工作實際，制定切實可行的工作方案，迅速召開動員會議，細化分解工作任務，強化落實管理責任，在完成規定任務的同時，對突出問題制定落實有針對性的整改方案，開展集中宣傳活動，大力宣傳《社會保險法》、新農合報銷規定、工作流程、管理規范和專項整治行動內容等，將此次新農合基金管理使用專項整治行動推向深入。

（二）自查自糾（2015年8月-9月）

對照活動內容，深入查找新農合管理和服務中存在的問題，不僅要著重查找普遍存在和群眾反映強烈的突出問題，還要積極查找逐漸滋生的新問題，不僅要查找并糾正存在的問題，還要深入剖析問題存在的根源，確保從不斷完善的制度上堵塞和遏制問題的再次發生。要做到有案必查，違法必究，形成高壓嚴打態勢，確保專項整治行動取得實效，同時對查找出的問題分門別類，建立整改臺賬，實行銷號式管理，確保所有問題整改到位。

（三）督導檢查（2015年9-10月）

醫院組織專業力量，對新農合基金管理使用專項整治情況進行督導檢查，及時發現和糾正工作中存在的不足，并嚴肅處理頂風違規行為。

四、保障措施

（一）加強組織領導

醫院要統一思想、提高認識，將此次新農合基金管理使用專項整治行動作為首要工作來抓，要迅速成立由一把手牽頭的工作專班，明確時間節點，落實主體責任，細化工作分工，確保專項整治行動扎實有序推進。同時，全面對外公示投訴舉報電話，積極搜集群眾反映的案件線索，做到“件件有回音、事事辦滿意”。

（二）強化追責問責

此次專項整治行動將結合衛生計生系統履職盡責督促檢查工作開展，嚴格落實追責問責機制，對專項整治中發現的違規行為，發現一起，處理一起，絕不走過場。對違規套取新農合基金行為，堅決全額追回并上繳基金專戶；對專項整治行動中發現情節嚴重、涉嫌違紀違法的，堅決移送紀檢部門或司法機關處理；對專項整治行動落實不力、整改不到、刻意隱瞞的單位及個人，堅決追究主要領導責任。

（三）加強輿論宣傳

要主動參與到專項整治行動中來，積極強化經辦人員履職盡責的服務意識，借助此次行動開展，收集、總結并宣傳、推廣新農合基金管理使用中的典型經驗和做法，加強與新聞媒體的合作，加大輿論宣傳力度，營造社會各界參與監督的良好氛圍，將新農合基金規范管理和使用工作常態化、長效化。

2015年9月6日