第一篇：甘肅省新型農村合作醫療基金管理暫行辦法

甘肅省新型農村合作醫療基金管理暫行辦法

第一章總 則

第一條 為加強新型農村合作醫療基金管理，維護參合農民基本權益，保證合作醫療基金安全、完整，根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》精神和國家有關法律、法律、法規，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱新型農村合作醫療基金，是指由參加新型農村合作醫療農民個人自愿繳納和政府資助及集體扶持等多方籌集，用于對參合農民基本醫療費用進行補償的民辦公助性社會基金。

第三條 新型農村合作醫療基金的管理必須堅持以收定支、收支平衡、超支不補、結余留用的原則，堅持公開、公平、公正的原則。必須專款專用，專戶儲存，不得擠占挪用。

第二章基金籌集

第四條 新型農村合作醫療基金實行農民個人自愿繳費，集體扶持和政府資助相結合的籌集機制，任何地方、部門、單位和個人不得強制收繳、截留的減免。來源包括：

（一）農村居民按規定自愿交納的個人健康儲蓄資金，個人籌集資標原則上每人每年不低于10元。

（二）村（社）集體經濟收入中用于農村合作醫療的補助資金。

（三）省、市、縣三級政府對參加新型農村合作醫療的農民給予每人每年10元的補助資金。

（四）中央財政對除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民按每年人均10元安排補助資金。

（五）農村合作醫療基金存入銀行或購買國家債券所取得的利息收入。

（六）通過社會募捐、農村醫療救助等其他途徑籌集的用于農村合作醫療的收入。

第五條 基金籌集的具體辦法：

（一）農民個人繳費、村社集體扶持資金和家村醫療救助資助對象參加合作醫療的資金按年度，在農民自愿參加并簽約承諾的基礎上，由鄉（鎮）農稅或財稅部門一次性代收，并開具由省財政統一印制的專用憑證。

（二）各級政府補助，在農民個人合作醫療繳費到位后，由縣級新型農村合作醫療經辦機構（以下簡稱經辦機構）匯審鄉（鎮）派出機構的申報材料，報同級財政部門根據參加新型農村合作醫療的實際人數和個人健康儲蓄資金到位情況，,安排本級補助，并會同衛生部門逐級上報申請財政補助，上級財政部門根據申報材料、撥款單、專戶設立金融機構的資金到帳證明及其他有效證

明等相關材料審核并撥付資金。

（三）省內各項資金到位后，由省財政廳匯總本級和下級各類申報材料，會同衛生廳報經財政部駐甘肅省監察專員辦事處審核后，上報財政部，申請中央補助。

第三章基金管理

第六條 農村合作醫療基金實行收支兩條線管理，專款專用，自求平衡，任何地區、部門、單位和個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第七條 農村合作醫療基金實行縣級統籌，原則上由大病統籌基金和家底帳戶兩部分構成，大病統籌基金由農民參全繳費按規定劃入部分、各級財政補助和社會其他資金構成，用于參合農民住院費用的報銷；家庭帳戶從由個人繳費的資金構成，由個人在規定額度和范圍內用于報銷門診醫療費用。家庭帳戶的基金及其增值部分屬于農民個人所有，可結轉用于醫療開支，但不得以現金方式提取。

第八條 縣級財政部門應在同級國有商業銀行開設“合作醫療基金財政專戶”，對財政撥入、社會籌集轉入和農民個人繳費統籌部分的合作醫療基金實行專戶管理。按支出預算，并根據縣級合作醫療經辦機構提交的上一季度資金撥付情況明晰表，向經辦機構分季度劃轉發轉醫療補助資金。

第九條 縣級合作醫療經辦機構應在同級國有商業銀行開設“合作醫療基金支出專戶”，用于基金的日常結算和管理，該專戶除用于接收“農村合作醫療基金財政專戶”撥入的資金外，只支不收。

第十條 鄉（鎮）農稅或財稅部門收繳（代收）參合農民的個人繳費，并在當日按規定統籌部分及時、足額繳入縣級財政“新型農村合作醫療基金財政專戶”，不得滯留。

第十一條 農村合作醫療在鄉（鎮）的派出或委托收繳機構收款時，應為參合農民以戶為單位，設立“農村合作醫療家庭帳戶”在（國有商業銀行或其他代理金融機構），存儲用于門診報銷的個人帳戶資金。

第十二條 每季度終了和年度終了，合作醫療經辦機構應根據金融機構的對帳單據，按照統一要求分別編報新型農村合作醫療基金季報和年度財務決算，并提供資金使用情況分析報告，由同級衛生部門負責匯審，經審核并報同級政府批準后，逐級上報，季報和決算必須做到數據真實、計算準確、內容完整、報送及時。

第十三條 農村合作醫療基金必須全額用于參合農民的醫療費用支出，要根據統籌范圍，按照省、縣（市）規定的項目和標準支出，任何地區、部門、單位和個人不得以任何借口增加支出項目、提高開支標準。

第十四條 合作醫療經辦機構辦公經費和工作人員的工資列入同級財政預算，不得在新型農村

合作醫療基金中列支。

第十五條 合作醫療基金的年度結余結轉下年度繼續使用，不得改變用途。

第四章 資金的申請報銷方式和資金撥付程序

第十六條 合作醫療基金實行縣級新型農村合作醫療經辦機構統一申報和集中支付辦法，參合農民發生醫療費用開支后，按住院費和門診醫療費分別核報。

第十七條 在縣內定點醫療機構住院的，經醫療機構審核，參合農民結清個人應承擔部分，余額由醫療機構負責墊支，并在規定時間內報縣級合作醫療經辦機構審核；經批準轉外住院的醫療費用，由參合農民個人按規定向負責轉出的縣級醫療機構申請報銷。醫療機構在墊付應由基金補助部分后，與院內治療部分合并申報。

第十八條 參合農民在定點醫療機構發生的門診費用，由個人按規定出具合作醫療證、定點醫療機構復式處方等有效憑證報經縣級合作醫療在鄉（鎮）設立的派出機構審批后，由“家庭帳戶”設立行或其代理金融機構予以報銷。

第十九條 縣級新型農村合作醫療經辦機構匯審本級和下級醫療機構申報的經費。審核無誤后，通知開戶銀行，將資金從“合作醫療基金支出專戶”分別劃至基層定點醫療機構在國有商業銀行的指定帳戶，用于報銷各醫療機構墊支資金。

第二十條 有下列情況之一的，財政部門暫緩或停止撥付資金：

（一）違反資金申報程序，申報規范要求的；

（二）擅自改變資金報銷內容，提高報銷標準的；

（三）財會機構不健全，會計核算不規范的；

（四）未按規定報送報季（年）度報表，信息資料嚴重失真的；

（五）醫療機構檢查治療不認真、亂檢查、亂開藥的。

第五章職責分工

第二十一條 合作醫療經辦機構、衛生、財政、銀行應按照各自的職責分工，相互協作、主動配合共同做好基金的管理和監督工作：

（一）合作醫療經辦機構及其鄉（鎮）派出機構負責組織和辦理農民參加合作醫療事宜，向委托收繳的有關機構提供參合對象的具體數據，審核申報各定點醫療機構申報的醫療費用，并辦理各項基金結算，負責基金收支會計核算，報表編制報送工作。

（二）受托收繳的鄉（鎮）農稅或財稅部門，在農民自愿意并簽約承諾的前提下負責代征參合農民個人繳費，并及時向委托機構提供征繳情況，辦理收繳資金的劃轉。

（三）縣級衛生行政部門負責指導合作醫療經辦機構具體業務，研究制定相關報銷比例、起付

標準等政策。并加強對醫療機構的行業管理。

（四）財政部門負責財政補助資金的籌集，財政專戶管理，基金財務氣度的制定及財務監督工作，及時歸集，劃撥資金，同時配合衛生部門制定報銷比例、起付標準等政策措施。

（五）國有商業銀行及其委托代理金融機構負責根據受托收繳機構開出的憑證劃轉基金收入，并根據財政部門簽發的撥款憑證及時劃轉款項，按規定辦理參合農民門診報銷，向合作醫療基金管理部門提供基金對帳、實時查詢、收支情況定期報告等金融服務。

（六）定點醫療機構應遵循合作醫療制度和各項規章制度，嚴格執行因病施治的原則，并健全合作醫療基金核算機構，按規定嚴格核算墊支經費，單獨建帳，如實申報。

第六章監督和檢查

第二十二條 合作醫療機構及其鄉（鎮）派出機構要加強合作醫療基金管理，健全內部約束機制。定期向社會公布基金的具體收支、使用情況，并接受有關部門的監督。

第二十三條 各級財政、衛生和審計部門要定期對資金的籌集、使用等情況進行監督檢查并公開檢查結果。

第二十四條 縣（市）、鄉（鎮）人民政府要成立由相關部門和農民代表共同組成的合作醫療監督委員會，定期檢查監督基金使用和管理情況。

第二十五條 縣、鄉（鎮）、村各級合作醫療支付情況作為村務公開的重要內容之一，至少每季度張榜公布一次，接受村民監督。

第二十六條 金融機構要根據有關農村合作醫療基金管理制度、辦法和授權，建立完善管理體系和管理制度，加強基金的帳戶、用途、流程、認證、透明監管，對接收的各類數據進行身份、交易權限和金額權限的合法性檢查，切實保證基金的安全、完整。

第二十七條 各級財政、衛生和審計部門、對醫療經辦機構要加強定點醫療機構的醫療管理，對醫療機構存在的開大方、人情方，亂開藥、亂檢查、濫收費等群眾反映強烈的問題要進行查處，對管理松弛、違反規定造成損失浪費的醫療機構應視情節輕重分別給予通報批評、沒收違紀金額并處以罰款等處分，沒收和罰款全部并入合作醫療基金。

第二十八條 對違反本規定，具有以下行為之一的單位和個人，要視其情節輕重，按照《中華人民共和國行政處罰法》、《國務院關于違反財政法規處罰的暫行規定》進行處理；對構成犯罪的，要依法追究刑事責任。

（一）截留、擠占、挪用、拆借、貪污基金的；

（二）將基金用于平衡財政預算的；

（三）擅自改變基金用途的；

（四）擅自改變有關標準的；

（五）虛報、冒領、套取基金的；

（六）其他違反國家有關法律、法規的行為。

第七章附 則

第二十九條 各地可根據本辦法，結合本地實際，制定具體管理辦法，并報省財政廳、衛生廳備案。

第三十條 本辦法由省財政廳負責解釋和修訂。

第三十一條 本辦法自發布之日起試行

第二篇：臨滄市新型農村合作醫療風險基金管理暫行辦法

臨滄市新型農村合作醫療風險基金管理暫

行辦法

第一章 總 則 第一條 根據《財政部 衛生部關于建立新型農村合作醫療風險基金的意見》，《云南省新型農村合作醫療管理辦法》和云南省財政廳、衛生廳《關于印發云南省新型農村合作醫療風險基金管理暫行辦法》的有關規定，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條 建立新型農村合作醫療風險基金（以下簡稱“風險基金”），對于防范合作醫療基金超支風險，保障合作醫療基金安全運行和新型農村合作醫療制度持續穩定發展具有重要意義。

第三條 風險基金主要用于彌補合作醫療基金非正常超支的臨時周轉，任何單位和個人不得挪用以及改變其用途。

第四條 風險基金管理原則是總量控制、集中管理、分縣（區）核算、專戶儲存、專款專用。

第二章 風險基金的籌集

第五條 風險基金由各縣（區）從每年籌集的合作醫療基金中按5％提取，合作醫療基金結余較多的縣（區），應先將結余資金的50％劃入風險基金，不足部分再從當年籌集的合作醫療資金中提取。當風險基金達到一定規模后不再繼續提取。具體比例為當年籌集的合作醫療基金總額的10%，即當年風險基金規模達到當年籌資總額的10%后不再提取。各縣（區）提取的風險基金必須上繳市財政新型農村合作醫療風險基金專戶（以下簡稱“風險基金專戶”）統一管理。

開戶行：農業銀行南塘街支行

戶名：臨滄市財政局新型農村合作醫療風險基金專戶

帳號：***588

4第六條 風險基金按規定動用后應及時補充，以保持應有的規模。對動用額度超過風險基金總額50％以上的，可分提取補充。

第三章 風險基金的管理

第七條 風險基金是從農民自愿繳納、集體扶持、政府資助的合作醫療資金中提取的，要按照公開、公平、公正的原則進行管理，實行專款專用，專戶儲存。

第八條 風險基金由市新型合作醫療協調領導小組及其辦公室集中統一管理，各縣（區）按本暫行辦法規定的比例從合作醫療基金總額中提取的風險基金，按季繳入市財政風險基金專戶。第九條 各縣（區）上交的合作醫療風險基金及其利息的所有權不變，市級財政和新型農村合作醫療管理辦公室按各縣（區）上交的風險基金分別進行管理，不得在縣（區）之間調劑使用。

第四章 風險基金的使用范圍 第十條 風險基金主要用于彌補合作醫療基金非正常超支的臨時周轉。非正常超支是指因當年大病人數異常增多或其它不可抗拒的自然災害導致大病人數增多，致使按規定應由合作醫療基金支付的醫療費用大幅度增加，出現合作醫療基金入不敷出的情況。

第十一條 風險基金的使用僅限于符合農村合作醫療保障政策，在保障范圍、保障內容和保障比例之內參加合作醫療農民的醫療費用。

第十二條 合作醫療基金正常超支主要通過適時調整實施方案、報銷比例以及加強醫療費用支出控制管理等措施解決，一般不得動用風險基金。

第五章 風險基金的申請使用第十三條 各縣（區）合作醫療基金面臨非正常超支，并符合風險基金使用范圍，由各縣（區）按規定向市新型農村合作醫療協調領導小組提出書面使用申請，說明申請使用的理由。發生非正常超支金額、要求撥付風險基金的數額。每次申請的額度不得超過該縣（市）風險基金總額的50％，年內累計申請額度不得突破本縣（區）風險基金的總額度。

第十四條 縣（區）風險基金使用申請經市新型農村合作醫療協調領導小組核準，由市財政從風險基金專戶撥付到縣（區）財政專戶，同時報省財政廳和省新型農村合作醫療管理辦公室備案。

第六章 風險基金的監督、檢查

第十五條 市新型農村合作醫療管理辦公室要加強對風險基金的監督，并定期檢查監督風險基金使用情況。

第十六條 實行風險基金定期審計制度，審計部門每年對合作醫療基金進行審計時，應將風險基金的管理和收支情況納入審計范圍。

第十七條 風險基金管理部門要建立健全內部管理制度，加強基金管理，實行帳目公開、民主理財，同時接受財政、審計及合作醫療監督組織的監督檢查。

第七章 附 則

第十八條 本暫行辦法由市財政局、市衛生局負責解釋。

第十九條 本暫行辦法自2006年1月1日起執行。

第三篇：甘肅省新型農村合作醫療細則

甘肅省新型農村合作醫療細則

第一條 為加強我縣新型農村合作醫療定點醫療機構的管理，保證我縣新型農村合作醫療制度健康、規范運行，根據《甘肅省新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行規定》，制定本細則。

第二條 本細則適用于全縣所有收治新型農村合作醫療參合患者的各級定點醫療機構。

第三條 新型農村合作醫療定點醫療機構是縣新型農村合作醫療管理局（以下簡稱合管局）確定的，為參合農民提供疾病診斷、治療、保健服務的專業機構。

第四條 縣合管局負責全縣定點醫療機構的設置、管理和監督工作。

第二章 定點醫療機構的設置與審批

第五條 新型農村合作醫療定點醫療機構的設置，按照布局合理、功能齊全、方便就醫的原則，在非營利性醫療機構中選定。

第六條 全縣新型農村合作醫療定點醫療機構，由縣合管局審核，縣衛生局審批。

第七條 市及市級以上非營利性醫療機構原則上均可確定為定點醫療機構。

第八條 新型農村合作醫療定點醫療機構采取自愿申請的原則，但必須符合以下條件，方具備申請定點醫療機構的資格：

（一）必須具備衛生行政部門批準并取得有效《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療衛生機構，同時符合《醫療機構基本標準》要求；

（二）遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有完善的醫療服務管理制度；

（三）嚴格執行物價部門制定的醫療服務和藥品的價格政策；

（四）嚴格執行新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與新 型農村合作醫療制度相適應的內部管理制度；

（五）縣、鄉級定點醫療機構必須配置符合要求的計算機信息管理系統。

第九條 具備資格并申報新型農村合作醫療定點服務的醫療機構，應按照新型農村合作醫療管理機構統一印制的《新型農村合作醫療定點醫療機構申請書》填報書面申請，并提供以下材料：

（一）醫療機構執業許可證副本及復印件；

（二）大型醫療儀器設備清單；

（三）上一業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫藥費、住院人數、出院者平均住院日、出院者平均住院醫療費及平均每天住院醫療費等）；

（四）藥品價格、收費標準清單；

（五）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料。

第十條 取得縣新型農村合作醫療定點醫療機構資格的醫療機構，由縣合管局與定點醫療機構簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、收費標準、醫藥費用結算的定額標準、醫療費用支付標準及醫療費用審核與控制措施，并明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1年。

第十一條 已簽訂協議的定點醫療機構由縣合管局向社會公布，定點醫療機構必須掛牌服務（加掛新型農村合作醫療定點醫療機構牌匾）。

第三章 定點醫療機構職責

第十二條 縣、鄉兩級定點醫療機構的主要職責是：

（一）接受衛生局和“新型農村合作醫療管理委員會”的管理，嚴格執行各項規章、制度；

（二）建立合作醫療管理科，明確一名分管院（站）長專抓此項工作，并配備1-4人負責在本醫院住院參合人員醫藥費用的審核、報銷工作；

（三）確保參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務；

（四）嚴格掌握診療原則，堅持合理用藥，執行基本用藥目錄范圍；

（五）各項收費標準執行國家規定，嚴格控制開大處方、亂檢查、亂收費等不合理現象；

（六）嚴格審核住院參合人員的相關證件，做到住院病人與合作醫療證相符；

（七）縣級醫院內部管理系統要與合作醫療網實現無縫連接，并為合作醫療提供原始真實數據，杜絕二次錄入現象發生；鄉鎮衛生院對參合人員的住院醫藥費，實行計算機核算，逐日如實輸入有關資料和費用；

（八）患者出院時按政策規定由合作醫療專職人員及時核算出個人自付金額及統籌基金應予報銷數額，并由定點醫院先墊付給患者；

（九）定點醫院要指定專人定期與合作醫療管理局進行墊付補償金的結算；

（十）負責每月將在本院住院，并享受醫藥費用補償的參合農民的情況在醫院顯著位置進行公示；

（十一）不斷加強對職工的職業道德教育和技術培訓，增強服務功能，提高服務質量；

（十二）監督參合人員的住院行為，并主動接受合作醫療監督委員會的監督；

（十三）在本院住院的參合人員，需建立正式病歷，并按有關要求做到書寫規范；

（十四）鄉鎮衛生院負責對本鄉鎮村級定點醫療機構的管理；

（十五）完成縣衛生局、合管局交辦的其它任務。

第十三條 村級定點醫療機構負責對參合農民提供門診醫療服務。其主要職責是：

（一）承擔常見病診治、重點疾病防治、公共衛生、合作醫療等工作；

（二）嚴格遵守國家法律、法規和政策，嚴格執行醫護技術操作規程，杜絕醫療事故發生；

（三）認真填寫門診登記日志，準確填寫參合患者就診登記表，并有患者簽名、蓋章或手印；

（四）查驗就診患者身份，為參合患者提供門診正規票據；

（五）從有資質證明的藥品經營公司進藥，或由鄉（鎮）衛生院統一配送，嚴禁使用假藥、劣藥和過期藥品；

（六）嚴格執行藥品收費標準，杜絕大處方，合理使用抗生素，推廣使用中醫、草藥、火罐、針灸等簡便價廉的傳統醫藥，節約農民醫療費用；

（七）加強農民健康教育，普及衛生科普知識，開展全程計劃免疫接種，提高農民自我保健能力；

（八）積極宣傳合作醫療制度，辦好宣傳欄、公示欄，動員農民自覺參加合作醫療。

第十四條 縣鄉各定點醫療機構合管科主要職責是：

（一）負責新型農村合作醫療相關政策宣傳貫徹落實，并為農民提供咨詢服務；

（二）協同醫務科對平均住院費用，《基本用藥目錄》內用藥率，大、中型設備檢出陽性率等控制指標統計、分析，并提出整改意見；

（三）在參合病人住院后三天內對病人的身份確認；

（四）負責合作醫療病人醫療費用的結算補償；

（五）負責醫療費用補償資料整理；

（六）負責本單位合作醫療病人醫療費用補償情況公示；

（七）完成縣合管局和醫院領導交辦的其它任務。

第四章 醫療服務管理

第十五條 定點醫療機構負責對住院的參合農民身份和住院原因實行二次審核制。初審由主治醫師負責，二次審核由合管科負責。

要詳細核對《新型農村合作醫療證》，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規現象發生。認真排查不屬于合作醫療報銷范圍的住院病人。

第十六條 定點醫療機構必須嚴格執行《甘肅省新型農村合作醫療基本用藥目錄》（以下簡稱《用藥目錄》），特殊情況必須使用非《用藥目錄》中的藥品時，應征求患者或患者家屬同意并簽字，同時在處方上注明“自費”字樣。縣級定點醫療機構《用藥目錄》內平均用藥比例要達到85%以上，鄉鎮衛生院《用藥目錄》內平均用藥比例要達到90%以上，村衛生所必須在《用藥目錄》范圍內用藥。患者自費藥品占藥品總費用的比例不得超過10%。嚴禁隨意擴大用藥范圍，嚴格控制目錄外用藥比例，嚴禁開大處方。

第十七條 定點醫療機構必須按縣合管局規定的醫療診療項目范圍執行，使用非報銷范圍的診療項目時，應在處方或檢查、化驗單上注明“自費”字樣，并征求患者或患者家屬同意并簽字。

第十八條 嚴格掌握各種醫學檢查設備適應癥，提高檢查陽性率。定點醫療機構在病人檢查診斷過程中，所查項目（三大常規和肝功能化驗、乙肝三系統除外)必須要有針對性，嚴禁不依病情需要做大量的檢查和化驗、重復檢查和化驗、濫用醫療設備檢查。尤其要嚴格掌握各種大型醫學設備檢查適應癥，檢查陽性率不得低于60％。

第十九條 門診處方用藥、出院用藥實行定量控制。單人次門診處 方用藥量急診不得超過3日，普通患者不得超過7日，同類藥品不得重復開方。門診平均處方值，村級原則上不超過10元，鄉鎮衛生院不超過20元。對于住院治療的參合患者，要嚴格控制出院帶藥量，根據病情需要，好轉和未愈病人出院帶藥量不得超過7日。定點醫療機構不得以重復掛號、分解處方掛號等手段增加掛號數，降低處方值。

第二十條 對參合農民住院費用上漲實行指標控制。縣內定點醫療機構參合農民平均住院費用年增長率要嚴格控制在5%以內。

第二十一條 定點醫療機構要嚴把住院治療關，不得隨意放寬住院指征或故意延長住院天數。原則上參合農民平均住院日不得超過10天。

第二十二條 實行檢查、檢驗報告互認制。在保證醫療質量和安全的前提下，下級醫院對上級醫院、同級醫院間相互認可近期所做檢查、檢驗結果；門診所做檢查、檢驗報告無特殊情況住院部不得重做，減輕患者經濟負擔。

第二十三條 嚴禁重復用藥、不科學配伍用藥、用藥不對癥、違反抗菌藥物使用、聯合應用原則。單一藥物可有效治療的感染，無須聯合用藥，本著經濟、安全、有效的原則選用。使用預防性抗菌藥物，必須嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行。

第二十四條 嚴禁用藥過度和使用無明確療效的藥物。用藥過度指不依病情實際所需，用同類多品種、大劑量的用藥行為。原發疾病不能治愈可緩解（如惡性腫瘤、免疫缺陷等），禁止使用多品種大劑量昂貴的藥物治療。

第二十五條 醫務人員不準利用職務之便開搭車藥、回扣藥及串換藥品。

第二十六條 定點醫療機構實行合同管理。定點醫療機構與縣合管局簽訂《合作醫療定點醫療服務合同書》，建立機構的準入、告誡、退出和責任追究制度，完善定點醫療機構考核管理辦法，引入競爭機制。

第五章 轉診轉院管理 第二十七條 參合人員轉診，必須符合以下條件：

（一）定點醫療機構無法確診的疾病；

（二）定點醫療機構無條件治療的疾病；

（三）危、重、急病人需轉院搶救的。

第二十八條 實行鄉（鎮）衛生院、中心衛生院、縣級醫療機構逐級轉診及雙向轉診制度。

第二十九條 鄉鎮衛生院的住院病人需要轉診的，原則上要求轉到縣級醫院。因特殊原因確需直接轉市及市以上醫院治療的，要按要求報經縣合管局審批。

第三十條 縣級醫院需要將病人轉市及市以上醫院治療的，由主治醫師提出意見，科主任和分管院長簽字，報經縣合管局審批。未經審批轉診、轉院的參合人員，醫療費用合作醫療不予承擔。

第六章 報銷比例和范圍

第三十一條 門診費報銷：參加合作醫療的農民門診醫療費用報銷以“家庭個人賬戶”費用為基數，報完為止，超出部分自付。參加合作醫療的農民“家庭個人賬戶”家庭成員之間可相互使用，余額結轉下使用，可以繼承，但不能抵交下應繳的合作醫療費用。

第三十二條 參合農民在定點醫療機構發生的門診費，由個人按規定出具合作醫療證、健康儲蓄卡、定點醫療機構正規票據、身份證或戶口本，到“家庭帳戶”設立銀行直接核銷。

第三十三條 住院費用報銷比例按照《莊浪縣新型農村合作醫療試點工作實施方案（試行）》執行。

第三十四條 參加合作醫療的孕婦屬計劃內生育且住院分娩的，按100元/胎的標準在合作醫療基金中進行定額補助，其余由“降消”項目按規定補償。

第三十五條 參合農民在縣內定點醫療機構住院的醫療費用補助實行出院時由醫療機構直接墊付報銷。

第三十六條 參合人跨運行發生的住院醫療費用，如下運行已參合者，其住院醫療費用補助可在出院時一次辦理。如下未參合者，其住院醫療費用補助按參合運行時間界限分別計算。即參合運行部分按住院醫療費用補助規定執行，未參合部分不予補助。

第三十七條 縣內定點醫療機構每月5日前要向縣合管局上報上月參合人在本定點醫療機構所發生的住院醫療費用補助兌付的月報；每年1月5日前要同時上報上的報表。

第三十八條 下列情形不屬于合作醫療報銷范圍：

（一）斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自SHA、交通事故等所發生的醫藥費用；

(二)鑲牙、配鏡、助聽器、美容、整容、按摩、安裝假肢、臟器移植、安裝心臟起搏器、腹膜透析、點名手術費、核磁共振等項目的費用；

（三）工傷、職業病發生的醫療費用；

（四）使用《甘肅省新型農村合作醫療基本用藥目錄》（?2004?243號）之外的藥品費用；

（五）無有效轉診轉院手續或未經批準在非合作醫療定點醫療機構就診發生的住院醫療費用；

（六）經鑒定屬醫療事故或已經產生醫療事故爭議尚未經過鑒定的；

（七）不能提供統一、規范、完整的醫療機構醫藥費報銷票據或相關報銷資料的；

（八）無特殊原因超期3個月未予結報的醫療費用；

（九）采取掛名住院、冒名頂替住院等欺詐行為所發生的醫藥費用；

（十）住院期間的陪護費、膳食費、護工費、洗理費等人工服務費用，臨床用血費用，就診或轉診的交通費、急救車費；

（十一）因慢性病需長期服藥維持所發生的門診醫藥費用；

（十二）地震、洪水等不可抗拒的自然災害造成的傷害所支付的醫藥費用。

第三十九條 國家已有專項資金扶持的計劃免疫、結核病防治、艾滋病防治項目等不屬新型農村合作醫療報銷范圍。

第七章 罰 則

第四十條 定點醫療機構合管科業務人員、主治醫師違犯本《細則》第十五條規定，沒有履行二次審核或者審核不嚴而為不該報銷的住院病人報銷了醫藥費的，縣合管局不予補償，并在全縣提出通報批評。已經補償的，在以后的補償中予以剔除。屢教不改的，視其情節對相關責任人給予扣發工資、行政處分和吊銷執業醫師證等處理。

第四十一條 縣內定點醫療機構有下列行為之一的，視其情節給予通報批評，責令改正；情節嚴重的，取消定點資格；造成經濟損失的，給予賠償；套取新型農村合作醫療基金的，處以套取資金的2－4倍罰款。對于責任人，除處以一定數額的經濟處罰外，當年考核直接定為不稱職，三年內不得晉升高一級職稱，并根據《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條的規定，由縣衛生局依法吊銷其執業資格，構成犯罪的，移送司法機關處理：

（一）醫務人員故意為冒名就醫者提供方便的；

（二）虛掛病床，做假病歷，與患者串通套取新型農村合作醫療基金的，或者為醫療機構套取資金的；

（三）利用職務之便開搭車藥、回扣藥及串換藥品的；

（四）違反合作醫療用藥規定，開人情方、大處方、假處方的；

（五）住院病歷不按規定詳細記錄病情、治療經過和藥品使用情況，治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的；

（六）故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；

（七）將不符合入院標準的病人住院治療或故意延長病人住院時間的；

（八）不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意檢查，不提供或減少患者所必需的醫療服務的；

（九）法律、法規、規章規定的其他禁止性行為。

第四十二條 定點醫療機構違犯本《細則》第十六條、十八條規定，縣級定點醫療機構《用藥目錄》內用藥比例達不到85%以上，鄉鎮衛生院達不到90%以上、大中型設備檢查陽性率達不到60%以上，在全縣進行通報批評，并根據情節對醫療機構處以1000元以上，10000元以下罰款。

第四十三條 定點醫療機構管理人員和經辦人員有下列行為之一的，視其情節分別給以警告、罰款和黨紀、政紀處分。構成犯罪的，移送司法機關處理：

（一）工作嚴重失職或違反財經紀律，造成合作醫療基金重大損失的；

（二）貪污、截留、挪用合作醫療基金或索賄受賄、徇私舞弊的；

（三）擅自批準不屬合作醫療補助項目的；

（四）擅自更改參加合作醫療人員待遇的；

（五）其它違反合作醫療制度規定的。

第四十四條 參加合作醫療的人員有下列情形之一的，除追回所補助的醫療費用外，視情節輕重，由縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療經辦機構給予以批評教育、暫停醫療補助待遇、扣押醫療證等處分；構 成犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。

（一）將本人醫療證轉借他人使用的；

（二）持他人醫療證冒名就醫的；

（三）開虛假醫藥費收據、處方，冒領合作醫療補償資金的；

（四）因本人原因，不遵守合作醫療規定，造成醫藥費用不能補償而無理取鬧的；

（五）私自偽造或涂改醫藥費單據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的；

（六）利用合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

（七）其它違反合作醫療管理規定的行為。

第四十五條 定點醫療機構平均住院費用增長超過當年控制指標的，超出部分縣新型農村合作醫療基金不于補貼，但醫療機構要按照方案為病人報銷，并在全縣進行通報批評。

第四十六條 違犯本《細則》第二十三、二十四條規定，重復用藥、不科學配伍用藥、違反抗菌藥物使用原則用藥以及用藥過度和使用無明確療效藥物等行為所發生的醫藥費合作醫療基金不予報銷，由所發生的醫療機構承擔，并對相關責任人作出相應的處理。

第四篇：醫院新型農村合作醫療基金管理方案

縣婦幼保健院

新農合基金管理使用方案

為進一步規范我院新農合基金管理，提升服務質量，保障新農合基金使用效益，根據縣衛計局《關于印發<全縣開展新農合基金管理使用專項整治工作方案>的通知》（監衛計發〔2015〕54號）文件精神，結合我院實際，特制定本方案。

一、指導思想

以黨的十八大、十八屆三中、四中全會和省委十屆四次、五次全會精神為指導，結合深化醫藥衛生體制改革和縣委、縣政府關于加強政府部門履職盡責等工作要求，強化經辦機構監管、嚴肅查處違規違法行為、建立健全新農合基金管理使用制度，進一步增強服務意識，提高管理水平，促進新農合各項制度健康持續發展。

二、主要任務

（一）開展住院補償違規行為專項整治行動

1、查處以不當方式招攬病人行為 ①嚴格執行醫療機構“義診”備案制度。②建立醫療機構“讓利”報告制度。

③嚴禁醫療機構向各類機構和人員支付“住院病人”介紹費。

④嚴禁醫療機構外包科室。

2、查處醫療機構門診轉住院、掛床住院行為 ①醫院建立入院評估制度，結合醫院實際，制定常見疾病入院指征。

②落實住院病人管理制度。③落實病歷書寫制度。

3、查處違規收費行為

①嚴格執行向患者提供“一日清單”制度。②嚴格執行住院患者自費項目知情認可簽字制度。③迅速按物價政策和新農合政策清理和對應收費項目和標準。

4、查處過度醫療行為 ①推進院內質控管理。

②嚴格執行抗生素臨床用藥指導原則，降低藥品收入比例。

③嚴禁給醫務人員下達創收任務指標。④嚴肅查處醫務人員收受藥品回扣行為。

5、查處支付方式改革執行不力行為

①嚴查單病種定額付費管理過程中不按規定納入或退出單病種管理行為。

②嚴查內部控費措施不力，導致總額預付及例均費用超標。

6、嚴查以各種方式套取新農合基金行為

①嚴查農民“被住院”、無病當有治、信息造假、虛增住院天數、假用藥、假手術等行為。

②嚴查醫務人員變通病種或藥品違規補償、將目錄外用藥納入補償等行為。

③嚴查借卡看病、冒名頂替行為。

④嚴查搭車開藥、搭車檢查、搭車治療、小病大治等過度醫療行為。

⑤嚴查重復收費或收費不服務（空計費）行為。⑥嚴查利用虛假票據和病歷資料套取新農合資金、誘騙農民“合謀”新農合資金等行為。

（二）開展新農合服務管理提升行動

1、大力推進新農合住院患者先診療后付費服務行為。

2、堅持公開、透明、公平、公正，嚴格執行新農合基金預決算和額度分配等重大事項集體決策、審查備案和向社會公開制度。

3、加強新農合服務建設，做到布局合理，環境整潔，設備齊全，并提供新農合報銷政策宣傳折頁。工作人員業務嫻熟、服務熱情、按時到崗。

4、經辦機構應設置并向社會公示咨詢投訴電話，政策咨詢人員相對固定，應熟悉政策，解答問題耐心細致，對投訴事項應如實記錄并及時交辦處理。

5、精簡辦事流程，公開新農合辦事須知和流程。

三、時間安排

（一）制定方案（2015年8月）

按照省衛生計生委制定專項整治行動方案要求，縣衛生計生局制定本次專項整治行動方案進行安排部署，結合本單位工作實際，制定切實可行的工作方案，迅速召開動員會議，細化分解工作任務，強化落實管理責任，在完成規定任務的同時，對突出問題制定落實有針對性的整改方案，開展集中宣傳活動，大力宣傳《社會保險法》、新農合報銷規定、工作流程、管理規范和專項整治行動內容等，將此次新農合基金管理使用專項整治行動推向深入。

（二）自查自糾（2015年8月-9月）

對照活動內容，深入查找新農合管理和服務中存在的問題，不僅要著重查找普遍存在和群眾反映強烈的突出問題，還要積極查找逐漸滋生的新問題，不僅要查找并糾正存在的問題，還要深入剖析問題存在的根源，確保從不斷完善的制度上堵塞和遏制問題的再次發生。要做到有案必查，違法必究，形成高壓嚴打態勢，確保專項整治行動取得實效，同時對查找出的問題分門別類，建立整改臺賬，實行銷號式管理，確保所有問題整改到位。

（三）督導檢查（2015年9-10月）

醫院組織專業力量，對新農合基金管理使用專項整治情況進行督導檢查，及時發現和糾正工作中存在的不足，并嚴肅處理頂風違規行為。

四、保障措施

（一）加強組織領導

醫院要統一思想、提高認識，將此次新農合基金管理使用專項整治行動作為首要工作來抓，要迅速成立由一把手牽頭的工作專班，明確時間節點，落實主體責任，細化工作分工，確保專項整治行動扎實有序推進。同時，全面對外公示投訴舉報電話，積極搜集群眾反映的案件線索，做到“件件有回音、事事辦滿意”。

（二）強化追責問責

此次專項整治行動將結合衛生計生系統履職盡責督促檢查工作開展，嚴格落實追責問責機制，對專項整治中發現的違規行為，發現一起，處理一起，絕不走過場。對違規套取新農合基金行為，堅決全額追回并上繳基金專戶；對專項整治行動中發現情節嚴重、涉嫌違紀違法的，堅決移送紀檢部門或司法機關處理；對專項整治行動落實不力、整改不到、刻意隱瞞的單位及個人，堅決追究主要領導責任。

（三）加強輿論宣傳

要主動參與到專項整治行動中來，積極強化經辦人員履職盡責的服務意識，借助此次行動開展，收集、總結并宣傳、推廣新農合基金管理使用中的典型經驗和做法，加強與新聞媒體的合作，加大輿論宣傳力度，營造社會各界參與監督的良好氛圍，將新農合基金規范管理和使用工作常態化、長效化。

2015年9月6日

第五篇：2015年新型農村合作醫療基金管理工作總結

2010年新型農村合作醫療基金管理工作總結

今年是我縣全面實施新型農村合作醫療的第五年，在縣委、縣政府的正確領導和高度重視下，在縣衛生和食品藥品監督管理局的支持、鄉（鎮）政府、各相關部門的努力下，按照貴州省《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》精神，通過精心組織，廣泛發動，完善政策，加強監管，確保了新農合各項工作的順利實施，建立了較為完善的新型農村合作醫療網絡管理模式、運行機制和服務體系，提高了農民群眾抵御疾病風險的能力，有效緩解了農民因病致貧、因病返貧現象，全面完成新農合目標。為使我縣新型農村合作醫療健康穩定的發展，積累經驗，持續推進，現將一年來我縣新農合工作情況總結如下：

一、主要做法

（一）廣泛深入宣傳，擴大新農合知曉率。

在新農合宣傳發動中，我們注重宣傳的針對性、層次性、多樣性，重點加強對重要政策的宣傳，讓農民明白看病和費用報銷兌付的辦法與程序，達到消除疑慮和擔心的目的。實行上下聯動，縣、鄉、村層層召開會議宣傳發動，統一認識、統一步調，全面安排部署新一年的新農合工作。

（二）加強監督管理，完善新農合運行機制。

1、按時完成資金收繳工作。按照“邊宣傳、邊繳費、邊開票、邊辦證”的工作思路，周密部署、廣泛動員、嚴肅紀律，完成了全縣參合農民的資金收繳工作。同時，積極申請各級財政配套補助資金，目前中央、省、市、縣配套補助資金已全部到位。

2、建立基金封閉運行體系。新農合基金嚴格實行縣統籌，專戶存儲，縣、鄉兩級審核，收支分離、管用分離的辦法，有效防止資金管理上存在的漏洞，確保新農合資金的安全運行。各縣級醫院、鄉鎮衛生院、民營醫療機構發生的醫療費用補償由縣合管中心審核無誤后，填寫款項申請報縣財政局復核審批，經認可后在銀行專戶撥付到合管中心支出專戶帳戶進行撥付。我縣新農合制度實施五年多來，基金管理規范，農民切實受惠，工作成效得到群眾的好評和上級的認可，但仍存在一些問題，一是2010年同步實施門診統籌和家庭賬戶兩種模式，給管理工作帶來一定的難度；二是提高補償比例后，補償基金支出明顯增加，給新農合基金運行帶來一定的壓力。

3、規范醫療審核報銷程序。嚴格按照《盤縣新型農村合作醫療實施細則》要求，統一規范全縣醫療審核程序，鄉（鎮）合管辦工作人員對農民參合資格、患者病歷、住院診斷、費用清單（處方）等逐一進行審核，審核無誤后，按《實施細則》的規定進行上報縣合管中心,合管中心工作人員根據鄉（鎮）合管辦審核后的資料進行復核，確保數據準確無誤，縣合管中心財務根據提供審核無誤的醫療補償憑單，及時足額的撥付到各定點醫療機構賬戶，使醫療審核工作做到依法依章辦事、公平、公正、公開、廉潔高效。

4、加大監督查處力度。主動接受縣新型農村合作醫療管理委員會對新農合運行情況的法律監督、民主監督。順利通過各級審計單位對新農合基金的審計。定期向縣合管委匯報基金的收支情況進行公示。在各村和定點醫醫療機構每月對參合農民的醫療費用補助情況進行張榜公示。每月一次對全縣各定點醫療機構進行實地監督檢查，嚴防超標準收費、冒名頂替、偽造住院資料、造假報銷、騙取新農合資金等違規行為，對查出的違規行為堅決處理。

（三）切實提高質量，完善新農合服務體系。

1、強化醫療服務水平管理。首先，嚴格實行醫療機構定點準入制度。年初簽訂新農合協議，明確雙方的權利和義務，實行動態管理，對年終目標考評不合格的進行相應處罰，直至取消定點資格。其次，規范醫療服務行為。從因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費等方面，加強對定點醫療機構的監管，督促提高服務水平和質量，嚴格控制不合理醫療費用增長，切實維護參合患者利益。

2、加強新農合服務能力建設。首先，提高自身業務水平和工作能力。除積極參加各級組織的新農合業務知識培訓外，著重加強鄉鎮工作人員和各定點醫療機構工作人員業務培訓，采取集中培訓的方式，分別對定點醫療機構負責人、醫療審核人員進行業務培訓，對我縣新農合網絡報賬審核系統進行培訓，統一和規范實際操作程序。同時，結合下鄉督導，現場幫助各定點醫療機構和各鄉鎮合管辦工作人員解決實際問題，提高業務能力。其次，優化政策，保障農民利益。在全縣縣、鄉定點醫療機構實行住院醫療費用“直補”制度，極大方便農民群眾；制定合理的補償方案，引導農民就近就地就醫，基本實現了小病不出村，常見病、多發病不出鄉，大病不出縣，疑難重病才到大醫院的目標；調整和擴大用藥范圍，并對部分常用藥品進行了調整，提高農民補償水平。再次，構建信息化管理系統。全年舉辦了兩次新農合信息管理系統培訓班，對各定點醫療機構和鄉鎮合管辦相關人員進行系統培訓，為今后農民參合、醫療審核報銷、數據統計分析等實行信息化管理奠定良好基礎，全面提高新農合管理水平和服務質量。

二、取得成效

1、農民參加新農合積極、踴躍。新農合工作實施五年來，全縣各鄉（鎮）積極展開宣傳發動，農民對黨和政府的這項惠民政策表現出極大的熱情，紛紛踴躍參加，參合人數逐年增加。具體數據參見表一。

2、農民因疾病帶來的經濟負擔得到減輕。新農合制度帶給農民的是實實在在的實惠，農民因疾病帶來的經濟負擔有所減輕，健康保障水平有所提高，抵御疾病風險能力明顯提高。從05年啟動報賬程序以來的五年時間，我縣已為20萬人次參合農民報銷醫藥費用1703.79萬元。今年1-11月，共為48402人次參合農民提供醫療費用補償745.97萬元，參合農民受益率達25.32%，其中住院補償15031人次，比去年同期增長18.76%，補償金額680.02萬元，同比增長57.16%，受益率7.86%，同比提高1.14個百分點，住院實際補償比為30.99%，同比提高4.64個百分點，人均補償452元，同比人均增加110元，新農合統籌基金使用率達86.26%，同比提高30.57個百分點。獲得3000元以上補助的參合農民322人，其中獲萬元以上的有31人。

3、政府形象、干群關系得到改善。新農合制度的實施，解決了農民的一些實際困難，在一定程度上改善了農民的生產、生活狀況，對農村經濟社會發展起到了積極的促進作用，進一步提高了黨和政府在人民群眾中的威信，密切了黨群聯系，改善了農村干部與農民的關系。廣大農民對此反映強烈，普遍認為這是黨和政府自改革開放以來，繼土地承包責任制和農村稅費改革之后，為農民辦的又一件大好事。

4、廣大農民醫療消費觀念得到轉變。新農合的實施不僅保障了廣大農民的身體健康，得到他們的真心擁護，而且也取得一定的社會效益，農民過去“小病扛、大病拖”的醫療消費觀念正在悄然發生變化，互助共濟意識得到提高。因為門診、住院都可得到報銷，現在，參加新農合的農民小病也看了。

5、各級醫療衛生機構得到一定發展。新農合工作的開展，促進了縣、鄉、村三級醫療衛生機構的發展，門診、住院人次明顯多于以往，醫療設備利用率也有了一定提高，據調查，各級醫療衛生機構業務收入都有所提高。

三、存在問題及2011年工作打算

新型農村合作醫療在我縣實施五年來，普惠了廣大農民群眾，促進了衛生事業發展，積累了一定的經驗，取得了一些成效，但也存在一些問題和不足。一是籌資行政成本太高，每年收繳農民個人資金，政府都需要投入大量的人力、物力和財力；二是農村衛生事業整體發展水平不平衡，特別是有些鄉鎮衛生院條件有待改善，提供醫療衛生服務的能力較弱，難以滿足農民群眾日益增長的醫療服務需求；三是新農合基層隊伍不穩定，大都是兼職人員，工作經費不能及時、足額到位，服務能力較弱。等等。

為進一步解決新農合運行中存在的問題，積極探索和完善新農合制度，2011年我們將著力抓好以下幾方面的工作。

1、切實做好宣傳工作。2011年農民參合自籌資金收繳工作已經啟動并趨于結束，我中心將繼續協調新聞媒體做好新農合的宣傳報道，制定新一輪新農合宣傳計劃，指導各鄉鎮開展宣傳發動工作，抓好日常宣傳與典型宣傳相結合，進一步鞏固和提高農民的參合率。組織好各鄉鎮新農合宣傳人員的培訓，督促他們加強學習，熟練理解掌握新農合政策，在宣傳時實事求是，不片面、夸大或歪曲新農合政策進行宣傳。同時，督促各鄉鎮完成2011新農合農民自繳資金的收繳，積極申請各級財政配套補助資金及時到位。

2、積極開展支付方式改革，控制醫藥費用不合理支出。一是逐步推廣單病種定額付費和限額付費制度，逐步擴大補償范圍；嚴格掌握入出院標準；二是繼續探索推進醫藥費用控制制度的建設，要求各定點醫療機構根據醫藥費用控制方案，結合國家醫改政策，實施國家基本藥品目錄，規范用藥，著力降低參合農民醫療費用的自費比例，促進新農合工作健康、規范有序運行。

3、修訂調整補償方案。按照省、市合醫辦相關文件精神，根據五年來我縣新農合運行情況，在確保基金安全的前提下，適度提高農民群眾受益度、擴大受益面，進一步提高新農合基金使用率。2011年我們主要從提高轉診轉院或未經轉診轉院起付線，降低未經轉診轉院的補償范圍，避免小病大治，小病不出縣的方案，對原新農合實施細則進行調整和修訂，制定《2011年盤縣新型農村合作醫療補償實施細則》。

3、完善監督管理機制。繼續加大對定點醫療機構的監督管理，特別是鄉鎮“直補”后，強化鄉鎮合管辦對本級醫療機構的監管力度，有效控制參合農民反映強烈的不合理醫藥費用增長；加強對鄉鎮合管辦的業務督導；加強新農合基金安全、科學、有效運行的監控，完善基金運行統計情況月報制，及時評估基金運行的效益和安全性；全面落實對各種違規行為的處罰措施。

盤縣新型農村合作醫療管理中心 二0一0年十二月三十一日