第一篇：06 關于轉發《衛生部、財政部關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》的通知-川衛辦發〔2011〕494

四川省衛生廳

文件

四川省財政廳

川衛辦發?2011?494號

關于轉發《衛生部、財政部關于進一步 加強新型農村合作醫療基金管理的意見》的通知

各市(州)衛生局、財政局：

為切實加強新農合基金管理，保障基金安全，提高基金使用績效，衛生部、財政部下發了《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發[2011]52號），現將通知轉發給你們，并提出以下意見，請一并貫徹執行：

一、各級財政部門要按照省財政廳下達的新農合補助標準和各級財政的分擔比例，切實落實財政補助資金，保證新農合基金按時足額撥付到位。各地要嚴格執行新農合基金財務會計制度，— 1 — 規范新農合基金管理，強化監督，杜絕違規行為發生；要切實加強對新農合基金的檢查監督和專項審計工作；要嚴格執行三級公示制度，進一步完善投訴舉報制度，主動接受社會和群眾監督；要加大對違規行為的查處力度，嚴厲打擊騙取、套取新農合基金的違法行為，確保新農合基金的運行安全。

二、各地要針對目前新農合資金不斷增加，管理難度逐步加大的情況，各地衛生、財政部門要積極向政府反映進一步完善新農合管理經辦體系建設，加強監管力量。鼓勵有條件的地方采取德陽中江模式解決縣級經辦機構人員的身份問題，確保隊伍穩定。各地原則上要在2012年8月底前采取多種方式解決鄉鎮衛生院與鄉鎮經辦機構管辦合一的問題，確有困難的地區也應在12月底前完成該項工作。既可實行縣級新農合經辦人員向鄉鎮派駐制度，也可采取將新農合鄉鎮經辦機構設在鄉鎮社會事業辦公室等形式。

三、強化對定點醫療機構的監管，要嚴格按照《四川省衛生廳轉發衛生部關于加強新型農村合作醫療定點醫療機構醫藥費用管理的若干意見的通知》（川衛辦發[2006]53號）的要求，縣及縣以上醫療機構要將自費藥品費用控制在藥品總費用的20%以內；充分發揮新農合經辦機構的監管作用，通過制定評價指標及程序對定點醫療機構的醫療服務進行評價審核，確保定點醫療機構因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費；對定點醫療機 — 2 — 構違反規定的行為，視情節輕重，分別給予書面警告、通報批評、暫停定點資格、取消定點資格等處理，以確保農民群眾受益和基金安全。在目前基層醫療機構全面實施基本藥物制度和績效工資的背景下，要特別加強對醫務人員的引導和管理，既要防止基層醫療機構和醫務人員推諉病人，更要杜絕個別基層醫療機構和醫務人員通過轉診病人獲取不正當收入等現象。

四、各地要在基線調查、相關數據測算的基礎上，認真制定支付方式改革的實施方案。通過改革支付方式，建立起醫療機構醫療費用的自我約束機制和風險分擔機制，控制醫療費用的不合理增長，保證新農合基金有效合理使用，減輕農民醫療費用負擔。

五、各地要全面開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作，嚴格按照要求認真組織做好兒童白血病、先心病的補償及救治工作，在確?；鸢踩那疤嵯?，可結合當地實際適當擴大病種。

六、各地要嚴格按照今年醫改目標任務的要求將新農合當年基金結余控制在當年籌集統籌基金的15%以內，累計結余基金控制在當年籌集統籌基金的25%以內（含風險基金）。累計結余基金較高的地區，要經過科學測算，通過提高最高支付限額，提高住院報銷比例等方式，合理消化沉淀資金，將累計結余基金控制在25%以內。

七、各地要加快推進新農合信息系統建設，督促尚沒有與省

— 3 — 級新農合信息平臺對接的縣（市、區），盡快完成縣級新農合管理軟件的升級改造，保證縣級新農合系統數據能及時、準確、完整上傳至省級平臺。要加強新農合異地就醫結算能力建設，加快推進省、市級定點醫療機構即時結報工作，市、州衛生局應督促轄區內市級定點醫療機構積極做好定點醫療機構開通新農合即時結報信息系統的前期準備工作，并與省衛生信息中心做好信息對接工作；省級定點醫療機構要積極做好即時結報前的準備工作，準備工作完成后通過衛生廳農衛處協調省衛生信息中心做好信息對接工作。從2012年開始，沒有條件開展即時結報的省、市級醫療機構不予納入新農合定點范圍或適當下調補償比例。

附件：衛生部、財政部關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見

省衛生廳

省財政廳

二○一一年八月五日

— 4 — 關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見

衛農衛發?2011?52號

各省、自治區、直轄市及計劃單列市衛生廳（局），財政廳（局）：

近年來，隨著政府補助標準和保障水平的穩步提高，新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金的規模不斷擴大。根據衛生部等五部門《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發?2009?68號），為切實加強新農合基金管理，保障基金安全，提高基金使用績效，現提出如下意見：

一、加強參合管理

堅持以家庭為單位自愿參加的原則，農村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農合，進城務工的農民及隨遷家屬、進城就讀農村學生可以自愿選擇參加新農合或者城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，但不得重復參加、重復享受待遇。各地要逐步建立新農合與城鎮居民醫保的信息溝通機制，通過加強參合（保）人員身份信息比對，消除重復參合（保）現象。

地方各級衛生、財政部門要在準確核查參合人數和個人繳費情況的基礎上，按照要求及時將財政補助資金申請材料上報上級衛生、財政部門，地方各級財政部門應當及時、足額劃撥上級和本級財政補助資金，堅決杜絕虛報參合人數、虛報地方補助資金等套取上級補助資金的行為。

— 5 — 加強合作醫療證（卡）管理。新農合管理經辦機構要認真核實身份，做好繳費、制（發）證（卡）和就醫結算工作，引導農民妥善保管合作醫療證（卡），任何單位和他人不得扣留、借用。

二、規范合理使用新農合基金

各?。▍^、市）要加強對縣（市、區）的指導，逐步規范和統一全?。▍^、市）的新農合統籌補償方案。既要防止“收不抵支”，也要防止結余過多。新農合基金出現 “收不抵支”和累計結余為負數的統籌地區，要認真分析超支原因，及時調整補償方案、強化醫療費用控制和監管。補償方案的調整，需在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，進行科學測算，受益面的擴大和保障水平的提高要與基金承受能力相適應。

繼續實施有利于基層醫療衛生機構就診和基本藥物使用的報銷政策。適當提高縣外住院補償起付線，合理確定報銷比例，引導參合農民到基層醫療衛生機構就診和合理使用基本藥物。加強門診補償方案與住院補償方案的銜接，采取住院補償低費用段報銷比例與門診報銷比例一致，或合理設臵鄉鎮衛生院住院補償起付線的做法，控制門診轉住院行為。各地要切實將門診統籌基金用于支付參合農民政策范圍內門診醫療費用，基金結余不能用于沖抵下一年度農民個人參合繳費，不得向參合農民返還現金。

— 6 — 要做好新農合補償與公共衛生項目和相關減免優惠政策的銜接，設有財政專項經費支持的“農村孕產婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛生項目，救治經費必須首先按照財政專項經費補助政策或經費使用有關規定執行，剩余部分的醫藥費用再按照新農合規定補償。不得以新農合補償代替財政專項補助，不得用新農合資金沖抵其他專項資金或填補其他資金缺口。

規范縣外就醫轉診備案制度，完善急診等特殊情況異地就醫的限時轉診備案管理辦法?？刹扇≡O臵不同報銷比例等形式，引導參合農民主動辦理轉診備案手續?？h級以上新農合定點醫療機構要設立專門機構，配備專職人員經辦管理新農合業務，配合新農合經辦機構做好即時結報、參合患者就診信息核查和統計上報等工作，確保異地就診信息核查渠道通暢。

三、加強對定點醫療機構的監管

各級衛生行政部門，特別是縣級衛生行政部門要進一步強化對定點醫療機構服務行為的監管，特別是對鄉鎮衛生院和民營醫療機構的管理，嚴格定點醫療機構準入和退出機制。建立由新農合經辦機構與定點醫療機構的談判機制，進一步規范和強化協議管理，通過談判將服務范圍、出入院標準、臨床診療規范、支付方式和支付標準、醫療費用控制、目錄外用藥控制、開展即時結報、網絡支持及統計上報、就診信息協查等納入協議范圍，明確

— 7 — 違約責任及處理辦法。各級定點醫療機構有責任向新農合經辦機構提供真實信息，協助核實住院病人情況。

定期開展對定點醫療機構的考核評價，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容并加強監測預警。考核不合格者，可采取警告、通報批評、扣減即時結報回付款、暫?；蛉∠c資格等措施?？己私Y果要定期向社會公布，接受輿論監督。建立醫療機構考核檔案，積極探索醫療機構信用等級管理辦法。

定點醫療機構醫務人員和財務人員須認真核對參合就診人員的合作醫療證（卡）的有效性，核實身份信息，不得為冒名頂替者辦理門診及住院手續。貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義務。定點醫療機構及醫務人員不得降低入院標準、擴大住院范圍，不得在開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內藥品（或診療項目）。

對醫療機構和相關人員通過虛增住院天數、虛報門診、住院、體檢人次，掛床住院，偽造醫療文書及報銷憑證套取新農合基金的，一經發現要嚴肅查處，情節嚴重的要取消醫療機構新農合定點資格直至依法吊銷醫療機構執業許可證，對醫療機構主要負責人要追究責任，對違規醫務人員可依法吊銷執業資格，通報相關違規行為。

四、加快推進支付方式改革

各地要認真總結支付方式改革試點的成效與經驗，加強培訓與指導，逐步擴大支付方式改革的試點范圍。要將門診統籌與門診總額預付制度相結合，將住院統籌與按病種付費、按床日付費等支付方式改革相結合。通過新農合支付方式的引導和制約機制，推動定點醫療機構加強內部管理，規范服務行為，控制醫藥費用不合理增長。開展支付方式改革的地區應當積極協助本省（區、市）價格主管部門，研究完善醫療收費與按病種付費等相關銜接工作。開展按病種支付方式改革試點的醫療機構制訂的具體臨床路徑要充分考慮當地醫療實際、醫療機構自身的服務能力和新農合等各項醫保基金的負擔能力。新農合等經辦機構要加強審查。加快推進新農合定點醫療機構即時結報工作，從2012年開始，沒有條件開展即時結報的省、市級醫療機構不予納入新農合定點范圍或適當下調補償比例。

五、嚴格執行新農合基金財務會計制度

新農合基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得用于參合農民醫療費用補償以外的任何支出。要加強基金收支預算管理，按年度編制新農合基金預算，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。要規范票據管理、現金管理和資金劃撥流程。

— 9 — 農民個人繳費應當及時繳入財政專戶，不具備直接繳入財政專戶條件的統籌地區，經辦機構可在財政部門和衛生行政部門認定的國有或國有控股商業銀行設立收入戶，但一個統籌地區至多開設一個收入戶，并按期將收入戶存款及利息匯繳財政專戶，不得發生其他支付業務。收入戶月末無余額。

新農合財政專戶及支出戶產生的利息收入要直接計入或定期轉入新農合財政專戶。各統籌地區設立新農合收入戶、支出戶要報省級財政、衛生部門登記備案。

要健全新農合基金的內部審計和督導檢查制度。財政、衛生部門和新農合經辦機構要定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。各統籌地區要重視發揮審計作用，定期邀請審計部門或會計師事務所開展新農合審計工作，強化外部監管。

六、規范新農合經辦機構內部監督制約機制

要建立起有效的管理經辦制約機制，各?。▍^、市）要根據實際情況，在限定的期限內，使鄉鎮一級的新農合管理經辦與鄉鎮衛生院的醫療服務相分離。實行縣級經辦機構向鄉鎮派駐經辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職等形式，確保經辦人員的獨立性。暫時難以實現新農合管理經辦與醫療服務分離的鄉鎮，縣級新農合經辦機構要強化報銷審核工作。

— 10 — 新農合經辦機構應當規范設臵會計、出納、審核、復核、信息統計、稽查等崗位，并明確職責分工。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。

要規范審核流程，采取網絡實時審核與費用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復核。嚴格票據審核，必須使用就診票據原件報銷。建立健全稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對參合患者尤其是異地就醫或發生大額醫療費用的參合患者進行跟蹤核查。經辦機構及其工作人員不得擅自變更支付項目、擴大報銷范圍、降低或提高補償標準，嚴禁虛列支出、提取或變相提取管理費。

定期開展培訓，提高經辦機構經辦能力和管理水平。加強對經辦機構的績效考核，將組織機構設臵、財務會計管理、審核報銷程序、稽查監管、公示落實、檔案管理、信訪受理等納入考核范圍，獎優罰劣，調動經辦人員積極性。

各地要進一步充實新農合管理經辦隊伍，落實人員編制和工作經費。省、市級衛生行政部門要有專人或專門的處室負責新農合管理，縣級衛生行政部門要設立專門的經辦機構，強化管理經辦隊伍建設。鼓勵各地采取政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構參與新農合經辦服務，但不得將基金用于支付商

— 11 — 業保險機構的管理費用。政府和主管部門要加強監管和規范指導，保證基金安全。

七、加快推進新農合信息化建設

各省（區、市）要嚴格按照衛生部制定的《新農合管理信息系統基本規范》（衛辦農衛發?2008?127號），加快建設省級新農合信息平臺，確保與國家級信息平臺互聯互通。要加強新農合信息系統的安全等級制度保護工作，采取有效措施保障新農合信息和網絡安全，防范信息泄露。

定點醫療機構信息系統要主動提供標準化數據接口，實現與新農合信息系統的無縫連接，保證新農合病人的即時結報，并按規定向新農合信息平臺上傳參合農民就診規范化數據信息。有條件的地區要通過推廣使用參合“一卡通”等可識別身份的信息化憑證等方式，防范冒名頂替等弄虛作假行為。

各?。▍^、市）要依托省級衛生信息平臺或省級新農合信息平臺開發即時查詢功能，所有二級以上醫療機構要實時或定期上傳出院病人規范化信息（含患者姓名、身份證號、住址、入出院日期、疾病診斷、醫療費用等），盡快實現就醫信息聯網審核。

八、嚴格執行新農合三級定期公示制度

統籌地區新農合經辦機構、定點醫療機構和村委會要在醒目位臵或人口集中的區域設臵新農合公示欄，有條件的地區要同步 — 12 — 實行網上公示。經辦機構公示內容應當包括新農合基本政策、政府補助政策、個人繳費政策、報銷補償政策、基金收支情況、大額費用補償情況、監督舉報電話等；定點醫療機構公示內容應當包括報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉診流程、個人補償情況等；各行政村要將本村參合農民獲得補償情況作為村務公開的重要內容之一。

公示內容要及時更新，參合人員補償情況要每月更新，各級衛生行政部門要定期或不定期開展監督檢查，確保公示制度落實到位。要注意保護參合人員隱私，不應公示患者的疾病名稱等信息。對省外就醫者，可實行先公示后補償。要進一步完善監督舉報制度，建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。

九、加強協調配合，嚴肅查處違法違規行為

各地要充分認識新農合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時期新農合工作的重中之重，切實加強組織領導，落實各級各相關部門的監管職責，形成部門聯動、齊抓共管的工作格局。統籌地區衛生部門負責人是新農合綜合管理的主要責任人。各級衛生、財政部門要主動會同審計、公安、監察等部門，嚴密防范、嚴厲打擊欺詐新農合基金的行為，定期或不定期開展聯合監督檢查，準確掌握新農合運行情況，及時排查和消除基金安全隱患。要建立健全責任追究制度，依法加大對貪污、擠

— 13 — 占、挪用、騙取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。出現新農合重大管理問題，要追究統籌地區衛生部門負責人的責任；涉及玩忽職守或瀆職的，要追究法律責任。

— 14 —衛生部 財政部

二〇一一年五月二十五

第二篇：河南省衛生廳_河南省財政廳轉發衛生部財政部關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見的通知0823

豫衛農衛【2011】20號

河南省衛生廳 河南省財政廳

轉發衛生部財政部關于進一步加強新型農村

合作醫療基金管理意見的通知

各省轄市衛生局、財政局，有關擴權縣（市）衛生局、財政局，省直管試點縣（市）衛生局、財政局，各省級新農合定點醫療機構：

現將《衛生部、財政部關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發?2011?52號）轉發給你們，并結合我省實際，提出以下要求，請認真貫徹執行。

一、認真做好2012新農合籌資工作

根據《衛生部、民政部、財政部關于做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知》（衛農衛發?2011?27號）精神，2012年起，農民個人繳費標準提高到每人每年50元。各地要通過多種形式提前做好宣傳引導工作，讓農民真正理解最新的籌資和補償政策，提高農民參合的積極性，確保參合率繼續保持在95%以上。在籌資過程中，要繼續堅持以家庭為單位自愿參加的原則，嚴禁為追求參合率而強行讓單位和個人為農民墊資參合等錯誤做法。農村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農合，不得重復參合（保），重復享受補償待遇。

為配合新農合即時結報及“一卡通”等工作的順利開展，各地在新農合籌資及證（卡）制作過程中，要認真核對、準確錄入參合人員的基本信息（包括參合人員姓名、性別、身份證號、家庭住址等）。有條件的地區可協調當地公安部門，從參合人員戶籍信息中直接調取相關數據。

二、不斷規范新農合即時結報服務與管理

各地要切實加強對新農合即時結報工作的管理，不斷完善管理措施，規范工作程序，提高服務效率，進一步方便參合人員就醫和報銷。各統籌地區要按照規定及時向即時結報定點醫療機構撥付墊付補償款，不得無故拖延或擅自扣減補償資金。

各統籌地區新農合經辦機構要充分利用信息化手段，采取網上實時審核、事后票據資料審核及病歷抽查審核相結合等措施，不斷規范審核流程，強化對即時結報關鍵環節的監管，通過建立完善有力、有效的監管機制規范定點醫療機構服務行為。對不符合新農合政策的補償資金，經核實后要按照協議規定堅決予以扣回。

各級即時結報定點醫療機構（包括統籌地區內即時結報醫療機構）要切實履行即時結報定點服務協議，規范醫療行為，嚴格控制醫藥費用的不合理上漲。定點醫療機構醫務人員和財務人員要主動配合新農合經辦機構認真核對參合人員身份信息，凡因冒名頂替在定點醫療機構結報造成新農合基金損失的，由定點醫療機構承擔。要進一步規范新農合補償票據管理，對出院時即時結報新農合補償費用的參合患者，要在住院收費票據上顯示補償費用信息，避免重復享受待遇。

三、進一步加強新農合監管隊伍建設

隨著基本藥物制度的實施和門診統籌工作的全面開展，基層新農合定點醫療機構監管任務更加繁重。按照《河南省人民政府關于進一步加強新型農村合作醫療管理工作的意見》（豫政?2008?45號）要求，各地要認真落實鄉級新農合監管人員編制，充實鄉級新農合監管隊伍?？h級新農合經辦機構對鄉級新農合監管人員要實行統一調配、統一考核、統一發放工資、統一政策培訓，確保其獨立開展監管工作，認真履行監管職責，充分發揮鄉級新農合監管人員的作用。要按照規定認真落實新農合經辦機構人員經費和必要的工作經費，確保新農合監管工作的正常開展。

二〇一一年八月二十六日

轉發：衛生部農衛司，財政部社保司，省政府辦公廳

第三篇：關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見

關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見

發布時間：2011-06-17 10:33 來源：衛生部

衛農衛發?2011?52號

各省、自治區、直轄市及計劃單列市衛生廳（局），財政廳（局）：

近年來，隨著政府補助標準和保障水平的穩步提高，新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金的規模不斷擴大。根據衛生部等五部門《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發?2009?68號），為切實加強新農合基金管理，保障基金安全，提高基金使用績效，現提出如下意見：

一、加強參合管理

堅持以家庭為單位自愿參加的原則，農村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農合，進城務工的農民及隨遷家屬、進城就讀農村學生可以自愿選擇參加新農合或者城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，但不得重復參加、重復享受待遇。各地要逐步建立新農合與城鎮居民醫保的信息溝通機制，通過加強參合（保）人員身份信息比對，消除重復參合（保）現象。

地方各級衛生、財政部門要在準確核查參合人數和個人繳費情況的基礎上，按照要求及時將財政補助資金申請材料上報上級衛生、財政部門，地方各級財政部門應當及時、足額劃撥上級和本級財政補助資金，堅決杜絕虛報參合人數、虛報地方補助資金等套取上級補助資金的行為。

加強合作醫療證（卡）管理。新農合管理經辦機構要認真核實身份，做好繳費、制（發）證（卡）和就醫結算工作，引導農民妥善保管合作醫療證（卡），任何單位和他人不得扣留、借用。

二、規范合理使用新農合基金

各省（區、市）要加強對縣（市、區）的指導，逐步規范和統一全?。▍^、市）的新農合統籌補償方案。既要防止“收不抵支”，也要防止結余過多。新農合基金出現 “收不抵支”和累計結余為負數的統籌地區，要認真分析超支原因，及時調整補償方案、強化醫療費用控制和監管。補償方案的調整，需在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，進行科學測算，受益面的擴大和保障水平的提高要與基金承受能力相適應。

繼續實施有利于基層醫療衛生機構就診和基本藥物使用的報銷政策。適當提高縣外住院補償起付線，合理確定報銷比例，引導參合農民到基層醫療衛生機構就診和合理使用基本藥物。加強門診補償方案與住院補償方案的銜接，采取住院補償低費用段報銷比例與門診報銷比例一致，或合理設臵鄉鎮衛生院住院補償起付線的做法，控制門診轉住院行為。各地要切實將門診統籌基金用于支付參合農民政策范圍內門診醫療費用，基金結余不能用于沖抵下一農民個人參合繳費，不得向參合農民返還現金。

要做好新農合補償與公共衛生項目和相關減免優惠政策的銜接，設有財政專項經費支持的“農村孕產婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛生項目，救治經費必須首先按照財政專項經費補助政策或經費使用有關規定執行，剩余部分的醫藥費用再按照新農合規定補償。不得以新農合補償代替財政專項補助，不得用新農合資金沖抵其他專項資金或填補其他資金缺口。

規范縣外就醫轉診備案制度，完善急診等特殊情況異地就醫的限時轉診備案管理辦法?？刹扇≡O臵不同報銷比例等形式，引導參合農民主動辦理轉診備案手續?？h級以上新農合定點醫療機構要設立專門機構，配備專職人員經辦管理新農合業務，配合新農合經辦機構做好即時結報、參合患者就診信息核查和統計上報等工作，確保異地就診信息核查渠道通暢。

三、加強對定點醫療機構的監管

各級衛生行政部門，特別是縣級衛生行政部門要進一步強化對定點醫療機構服務行為的監管，特別是對鄉鎮衛生院和民營醫療機構的管理，嚴格定點醫療機構準入和退出機制。建立由新農合經辦機構與定點醫療機構的談判機制，進一步規范和強化協議管理，通過談判將服務范圍、出入院標準、臨床診療規范、支付方式和支付標準、醫療費用控制、目錄外用藥控制、開展即時結報、網絡支持及統計上報、就診信息協查等納入協議范圍，明確違約責任及處理辦法。各級定點醫療機構有責任向新農合經辦機構提供真實信息，協助核實住院病人情況。

定期開展對定點醫療機構的考核評價，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容并加強監測預警?？己瞬缓细裾撸刹扇【?、通報批評、扣減即時結報回付款、暫停或取消定點資格等措施。考核結果要定期向社會公布，接受輿論監督。建立醫療機構考核檔案，積極探索醫療機構信用等級管理辦法。

定點醫療機構醫務人員和財務人員須認真核對參合就診人員的合作醫療證（卡）的有效性，核實身份信息，不得為冒名頂替者辦理門診及住院手續。貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義務。定點醫療機構及醫務人員不得降低入院標準、擴大住院范圍，不得在開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內藥品（或診療項目）。

對醫療機構和相關人員通過虛增住院天數、虛報門診、住院、體檢人次，掛床住院，偽造醫療文書及報銷憑證套取新農合基金的，一經發現要嚴肅查處，情節嚴重的要取消醫療機構新農合定點資格直至依法吊銷醫療機構執業許可證，對醫療機構主要負責人要追究責任，對違規醫務人員可依法吊銷執業資格，通報相關違規行為。

四、加快推進支付方式改革

各地要認真總結支付方式改革試點的成效與經驗，加強培訓與指導，逐步擴大支付方式改革的試點范圍。要將門診統籌與門診總額預付制度相結合，將住院統籌與按病種付費、按床日付費等支付方式改革相結合。通過新農合支付方式的引導和制約機制，推動定點醫療機構加強內部管理，規范服務行為，控制醫藥費用不合理增長。開展支付方式改革的地區應當積極協助本?。▍^、市）價格主管部門，研究完善醫療收費與按病種付費等相關銜接工作。開展按病種支付方式改革試點的醫療機構制訂的具體臨床路徑要充分考慮當地醫療實際、醫療機構自身的服務能力和新農合等各項醫保基金的負擔能力。新農合等經辦機構要加強審查。加快推進新農合定點醫療機構即時結報工作，從2012年開始，沒有條件開展即時結報的省、市級醫療機構不予納入新農合定點范圍或適當下調補償比例。

五、嚴格執行新農合基金財務會計制度

新農合基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏糜糜趨⒑限r民醫療費用補償以外的任何支出。要加強基金收支預算管理，按編制新農合基金預算，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。要規范票據管理、現金管理和資金劃撥流程。

農民個人繳費應當及時繳入財政專戶，不具備直接繳入財政專戶條件的統籌地區，經辦機構可在財政部門和衛生行政部門認定的國有或國有控股商業銀行設立收入戶，但一個統籌地區至多開設一個收入戶，并按期將收入戶存款及利息匯繳財政專戶，不得發生其他支付業務。收入戶月末無余額。

新農合財政專戶及支出戶產生的利息收入要直接計入或定期轉入新農合財政專戶。各統籌地區設立新農合收入戶、支出戶要報省級財政、衛生部門登記備案。

要健全新農合基金的內部審計和督導檢查制度。財政、衛生部門和新農合經辦機構要定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。各統籌地區要重視發揮審計作用，定期邀請審計部門或會計師事務所開展新農合審計工作，強化外部監管。

六、規范新農合經辦機構內部監督制約機制

要建立起有效的管理經辦制約機制，各?。▍^、市）要根據實際情況，在限定的期限內，使鄉鎮一級的新農合管理經辦與鄉鎮衛生院的醫療服務相分離。實行縣級經辦機構向鄉鎮派駐經辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職等形式，確保經辦人員的獨立性。暫時難以實現新農合管理經辦與醫療服務分離的鄉鎮，縣級新農合經辦機構要強化報銷審核工作。

新農合經辦機構應當規范設臵會計、出納、審核、復核、信息統計、稽查等崗位，并明確職責分工。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。

要規范審核流程，采取網絡實時審核與費用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復核。嚴格票據審核，必須使用就診票據原件報銷。建立健全稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對參合患者尤其是異地就醫或發生大額醫療費用的參合患者進行跟蹤核查。經辦機構及其工作人員不得擅自變更支付項目、擴大報銷范圍、降低或提高補償標準，嚴禁虛列支出、提取或變相提取管理費。

定期開展培訓，提高經辦機構經辦能力和管理水平。加強對經辦機構的績效考核，將組織機構設臵、財務會計管理、審核報銷程序、稽查監管、公示落實、檔案管理、信訪受理等納入考核范圍，獎優罰劣，調動經辦人員積極性。

各地要進一步充實新農合管理經辦隊伍，落實人員編制和工作經費。省、市級衛生行政部門要有專人或專門的處室負責新農合管理，縣級衛生行政部門要設立專門的經辦機構，強化管理經辦隊伍建設。鼓勵各地采取政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構參與新農合經辦服務，但不得將基金用于支付商業保險機構的管理費用。政府和主管部門要加強監管和規范指導，保證基金安全。

七、加快推進新農合信息化建設

各省（區、市）要嚴格按照衛生部制定的《新農合管理信息系統基本規范》（衛辦農衛發?2008?127號），加快建設省級新農合信息平臺，確保與國家級信息平臺互聯互通。要加強新農合信息系統的安全等級制度保護工作，采取有效措施保障新農合信息和網絡安全，防范信息泄露。

定點醫療機構信息系統要主動提供標準化數據接口，實現與新農合信息系統的無縫連接，保證新農合病人的即時結報，并按規定向新農合信息平臺上傳參合農民就診規范化數據信息。有條件的地區要通過推廣使用參合“一卡通”等可識別身份的信息化憑證等方式，防范冒名頂替等弄虛作假行為。

各?。▍^、市）要依托省級衛生信息平臺或省級新農合信息平臺開發即時查詢功能，所有二級以上醫療機構要實時或定期上傳出院病人規范化信息（含患者姓名、身份證號、住址、入出院日期、疾病診斷、醫療費用等），盡快實現就醫信息聯網審核。

八、嚴格執行新農合三級定期公示制度

統籌地區新農合經辦機構、定點醫療機構和村委會要在醒目位臵或人口集中的區域設臵新農合公示欄，有條件的地區要同步實行網上公示。經辦機構公示內容應當包括新農合基本政策、政府補助政策、個人繳費政策、報銷補償政策、基金收支情況、大額費用補償情況、監督舉報電話等；定點醫療機構公示內容應當包括報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉診流程、個人補償情況等；各行政村要將本村參合農民獲得補償情況作為村務公開的重要內容之一。

公示內容要及時更新，參合人員補償情況要每月更新，各級衛生行政部門要定期或不定期開展監督檢查，確保公示制度落實到位。要注意保護參合人員隱私，不應公示患者的疾病名稱等信息。對省外就醫者，可實行先公示后補償。要進一步完善監督舉報制度，建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。

九、加強協調配合，嚴肅查處違法違規行為

各地要充分認識新農合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時期新農合工作的重中之重，切實加強組織領導，落實各級各相關部門的監管職責，形成部門聯動、齊抓共管的工作格局。統籌地區衛生部門負責人是新農合綜合管理的主要責任人。各級衛生、財政部門要主動會同審計、公安、監察等部門，嚴密防范、嚴厲打擊欺詐新農合基金的行為，定期或不定期開展聯合監督檢查，準確掌握新農合運行情況，及時排查和消除基金安全隱患。要建立健全責任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。出現新農合重大管理問題，要追究統籌地區衛生部門負責人的責任；涉及玩忽職守或瀆職的，要追究法律責任。

衛生部 財政部

二〇一一年五月二十五

第四篇：衛生部、財政部關于做好新型農村合作醫療試點有關工作的通知(衛

【發布單位】衛生部、財政部 【發布文號】衛農衛發[2005]319號 【發布日期】2005-08-10 【生效日期】2005-08-10 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】衛生部

衛生部、財政部關于做好新型農村合作醫療試點有關工作的通知

(衛農衛發[2005]319號)

各省、自治區、直轄市衛生廳局、財政廳局：

為了進一步做好新型農村合作醫療試點工作，經國務院新型農村合作醫療部際聯席會議研究，現就有關問題通知如下：

一、認真總結經驗，規范試點方案。2005年下半年，各省、自治區、直轄市新型農村合作醫療領導協調小組要組織有關人員和專家開展調查研究，認真總結好經驗、好做法，針對試點中存在的問題，進一步完善試點方案，規范運作機制，在本省（區、市）范圍內形成2~3種可供推廣的試點模式，為今后穩步擴大試點打好基礎。

二、深入開展對現有試點的檢查評估工作。從2005年8月起，各省（區、市）新型農村合作醫療領導協調小組要組織對試點情況開展檢查評估，形成自查報告（所用數據截止6月底），9月10日前報衛生部、財政部。8月~9月，國務院新型農村合作醫療部際聯席會議辦公室組織相關部門對部分?。▍^、市）進行督導檢查評估。檢查評估的主要內容包括農民參合率是否保持基本穩定、農民繳費管理是否規范、各級財政補助是否按規定到位、基金管理和運行是否規范、基金使用是否合理、經辦機構是否健全、醫療服務費用是否有效控制、農民醫療負擔是否有所減輕等。對檢查評估中發現的問題，要及時組織整改。

三、堅持試點標準，確定試點范圍。經過檢查評估，對籌資、管理、使用等方面沒有重大問題的省（區、市），可按照每個市（地）增加2個試點縣（市）的上限標準，確定2006年試點范圍，并可在不突破總試點縣數的前提下調劑安排。海南省和重慶市根據本?。ㄊ校嶋H，按照合作醫療覆蓋40%的縣（市、區），作為擴大試點的上限。東部地區根據實際情況，在規范管理的基礎上，可適當加快試點速度。各?。▍^、市）在確定試點縣（市）時，要繼續堅持有關試點縣（市）的標準：一是地方政府高度重視，主動提出申請；二是農民參加合作醫療積極性較高，農村基層組織比較健全；三是地方各級財政能夠保證補助經費，并及時、足額到位；四是衛生行政部門管理能力較強，農村醫療衛生服務管理比較完善；五是鄉鎮衛生院上劃縣級管理，改革到位；六是醫療救助制度同步建立；七是保證合作醫療經辦機構編制、人員、經費，購置計算機等必要辦公設備。上述條件應作為新增試點縣的必備條件，暫不具備條件的縣（市）可先不急于開展試點。各?。▍^、市）要將確定的新增試點縣（市）名單，于今年10月底報衛生部、財政部備案。

四、做好2006年擴大試點的各項準備工作。從現在起，各省（區、市）要按照《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發[2003]3號）、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》（國辦發[2004]3號）和《國務院辦公廳關于做好2004年下半年新型農村合作醫療試點工作的通知》（國辦函[2004]56號）等文件的規定，著手做好2006年擴大試點的各項準備工作，包括健全機構、基線調查、設計方案、宣傳動員、籌集資金等。已經開展試點的縣也要進一步規范和完善制度，積極籌集下一年資金，保證新增試點縣與原有試點縣同步于2006年1月1日正式啟動運行。

衛生部

財政部

二

本內容來源于政府官方網站，如需引用，請以正式文件為準。

第五篇：衛生部辦公廳關于規范新型農村農村合作醫療基金使用管理的通知

衛生部辦公廳關于規范新型農村農村合作醫療基金使用管理的通知

衛辦農衛發〔2010〕53號

各省、自治區、直轄市衛生廳局：

隨著新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）籌資水平逐步提高，基金規模逐步擴大，參合農民醫療保障水平不斷提升，基層醫療衛生機構服務利用率也顯著增長，新農合制度為醫療機構特別是農村基層醫療衛生機構的發展發揮了越來越重要的作用。為合理安排新農合基金使用，推動基層醫療衛生機構轉變運行機制，實施基本藥物制度，根據衛生部等五部門聯合印發的《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發〔2009〕68號）、《財政部、衛生部關于印發新型農村合作醫療基金財務制度的通知》（財社〔2008〕8號）的原則和規定，現就規范新農合基金管理通知如下：

一、進一步明確新農合基金性質。新農合基金是由參合人員個人繳納、集體扶持、政府資助共同籌集，用于對參合人員醫藥費用進行補償的專項資金。它不同于一般性財政資金和其他政府性基金，具有明確的使用范圍，必須做到?？顚Ｓ茫仨毴坑糜趨⒑先藛T醫藥費用補償，努力提高參合人員補償水平和支付限額，最大程度地減輕參合人員的個人醫藥費用負擔。按照以收定支、收支平衡的原則合理使用，確保基金安全。

二、合理調整和完善新農合統籌補償政策，促進基層醫療衛生機構轉變運行機制。各地應將基本藥物全部納入新農合報銷藥物目錄，明確規定基本藥物報銷比例明顯高于非基本藥物，促進基本藥物的合理使用。將藥事服務費和適宜的診療服務項目納入新農合報銷范圍，積極推動醫療機構完善補償機制。同時，要制定并實施有利于基層醫療衛生機構轉變運行機制、改善服務模式的報銷政策，引導參合人員更多到基層就醫，提高基層醫療衛生機構的服務利用率，增加醫療服務收入。要積極推動新農合支付方式改革，采用住院費用按病種付費和門診費用按總額付費等補償方式，促進醫療機構強化內部管理、規范服務行為，轉變運行機制，控制服務成本。

三、規范新農合基金使用管理，確?；鸢踩\行。各地要充分考慮到新農合基金對基層醫療衛生機構已有的支持作用，在配合推進基層醫療衛生機構實行藥品零差率銷售和實行綜合改革的過程中，不得改變新農合基金用途，直接補助（或變相直接補助）醫療機構。要嚴格執行新農合基金財會制度，按照制度規定管理好基金運行的各個環節，避免可能引發的基金運行風險和套取、騙取基金的違法犯罪行為。要認真配合國家審計署做好今年新農合基金的專項審計工作。

各?。▍^、市）衛生廳局要充分認識規范新農合基金使用管理對鞏固發展新農合制度，深化醫藥衛生體制改革的意義，通過改革支付方式、采取購買服務、引導基層就醫等政策措施，支持和促進基層醫療衛生機構的綜合改革，讓醫改成果真正惠及億萬百姓。

二○一○年四月六日