第一篇：2014年重癥醫(yī)學質(zhì)控分中心工作計劃

2014年南充市重癥醫(yī)學質(zhì)量控制分中心工作計劃 經(jīng)過前期緊張的籌備工作，于5月10日舉行的“南充重癥醫(yī)學質(zhì)量控制分中心成立暨學術交流會議”上，我市重癥醫(yī)學質(zhì)量控制分中心正式宣布成立了。為促進我市重癥醫(yī)學科的質(zhì)量與安全管理工作，持續(xù)改進我市重癥醫(yī)學服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，提高重癥醫(yī)學科的工作水平和服務效率，特制訂我市重癥醫(yī)學質(zhì)量控制分中心的2014年工作計劃：

1、建立質(zhì)控分中心具體工作制度和職責。

2、2、對全市ICU的床位數(shù)、人員、設備及開展專業(yè)工作項目進行摸底調(diào)研。

3、根據(jù)國家等級醫(yī)院評審標準等管理規(guī)定，指導各醫(yī)療機構(gòu)完善重癥醫(yī)學科設置和人員配備。

4、召開質(zhì)控中心工作會議，就質(zhì)量控制檢查中反饋的問題進行研討、制定改進措施。

5、舉辦重癥醫(yī)學市級學習班，對全市重癥醫(yī)學從業(yè)人員進行行業(yè)指導、崗位培訓。

6、完成市衛(wèi)生局交辦的其他任務。

南充市重癥醫(yī)學質(zhì)量控制分中心2014.5

第二篇：重癥醫(yī)學科20XX質(zhì)控工作計劃

重癥醫(yī)學科20XX質(zhì)控工作計劃

為繼續(xù)提高我科醫(yī)療護理質(zhì)量，達到三級甲等醫(yī)院水平，更好的開展科室質(zhì)量控制管理工作，特制定20XX年工作計劃，擬在20XX年完成以下目標：

1、以《三級醫(yī)院評審標準實施細則》為總綱和標準，認真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，特別是各項核心制度，認真執(zhí)行各項醫(yī)療質(zhì)量和安全規(guī)程，圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心”，遵循PDCA循環(huán)原理，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進。

2、加強核心制度學習，按院方規(guī)定完成創(chuàng)建三甲資料的整理。認真落實十六項醫(yī)療核心制度，認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，加強病歷內(nèi)涵的建設，及時書寫、打印病歷及簽名。

3、嚴格掌握患者入科指征，患者符合入住監(jiān)護室標準的比率≥80%，定期評估轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU符合率；APACHE Ⅱ評分率達到100%，其中大于15分的≥50%，力爭≥70%，達到A類標準。

4、落實患者安全十大目標，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，爭取全年不良事件發(fā)生例數(shù)<10例。

5、科主任、質(zhì)量控制小組、病歷質(zhì)量控制員每月督查運行病歷及歸檔病歷，要求各醫(yī)師、護士認真及時書寫醫(yī)療文件，住院病歷甲級率≥95%，乙級病歷率＜5%，無丙級病歷，無晚出科病歷。

6、院控感方面：全科醫(yī)護人員繼續(xù)學習及鞏固院控感相關知識，繼續(xù)執(zhí)行院控感核心策略。爭取做到：醫(yī)院感染發(fā)生率≤8%，漏報率≤10%，VAP、CAUTI、CR-BSI感染率≤6%；醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率不低于65%。

7、每月督查合理使用藥物情況，抗菌藥物使用率≤95%，抗菌藥物使用強度≤100%；住院患者治療用抗菌藥物微生物送檢率≥30%；加強對麻醉、精神類藥品的管理，清晰記錄使用情況；每月督查激素、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑等藥物的合理使用情況；急救物品完好率100%；藥占比≤35%；

8、提高危重患者的搶救成功率，搶救成功率≥90%，死亡率≤6%。

9、加強溝通，包括院內(nèi)科室之間的溝通、醫(yī)醫(yī)溝通、醫(yī)護溝通及醫(yī)患溝通，全院臨床對我科服務的滿意度≥90%。

10、教學科研：按院方科教科相關規(guī)定，完成指令性任務。積極開展科研及新技術，科室申請科研至少兩項，開展新技術兩項（床旁超聲及體外抗凝技術），并繼續(xù)開展PEG/PEJ技術。

第三篇：重癥醫(yī)學概述

危重病醫(yī)學是知識面較廣、發(fā)展迅速的一門新興學科，與傳統(tǒng)學科不同，危重病醫(yī)學主要研究的是器官與器官之間、器官與組織之間以及組織與組織之間的相互關系，涉及呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟及中樞神經(jīng)等多個器官或系統(tǒng)功能的支持，此外還包括感染、傳染性疾病（如SARS）等。因此，其組織結(jié)構(gòu)和管理有其特殊性。

（一）ICU的組成

ICU現(xiàn)有以下3個主體部分構(gòu)成：（１）訓練有素的醫(yī)師和護士：ICU成立之初，缺乏對危重患者各個器官或系統(tǒng)的功能改變及相互影響的深刻認識，初期ICU常附屬于各專科或?qū)I(yè)，沒有ICU專職醫(yī)師，當出現(xiàn)危及患者生命的多種問題時，常由相關專科的醫(yī)師分別處置，不可否認，每一位參與治療的臨床專科醫(yī)師都有救治其專科患者的經(jīng)驗，但面對多個臟器損害時，任何一個專科的專家都難免力不從心，而各科間的治療意見相左的情況也時有發(fā)生，因此經(jīng)過系統(tǒng)的、專門培訓的有能力對多器官功能進行延續(xù)的支持性治療的ICU專職醫(yī)師(Intensivist)應運而生，具有對多個器官或系統(tǒng)功能進行緊急或延續(xù)性支持治療的能力，能夠隨時應召并互相協(xié)調(diào)，這是ICU發(fā)揮其加強醫(yī)療職能的關鍵。（２）先進的監(jiān)測技術和監(jiān)測系統(tǒng)：隨著科學技術的進步，各種輕便新型的呼吸機相繼推出，心電監(jiān)護和循環(huán)壓力監(jiān)測技術不斷完善，并研制出如Swan-Ganz導管等適用于患者床邊的設備，其他的傳感器及電子技術也不斷發(fā)展并用于臨床，具有動態(tài)、定量監(jiān)測患者生理功能及捕捉瞬間變化的能力，并能夠反饋于治療。（３）正確的學術思想和準確的高技術治療措施：必須在正確的學術思想指導下，運用高技術的監(jiān)測治療手段對危重患者的重要生命器官進行有效的加強治療。

（二）ICU醫(yī)療管理模式

目前,中國醫(yī)院ICU的管理模式有以下幾種:一是由內(nèi)科醫(yī)師管理;二是由外科醫(yī)師管理;三是由急診科醫(yī)師管理;四是由麻醉科醫(yī)師管理;五是由多科醫(yī)師協(xié)同管理的五種管理模式,孰優(yōu)孰劣,不能一概而論,還需進一步研究及臨床實踐中提煉。組織形式大致可分為三種:一種是專科ICU,一般由各臨床二級學科組建的以收治本科危重病人的ICU;一種是部分綜合ICU,在一級臨床學科的基礎上組建而成;另一種是綜合ICU,收治全院危重病人。專科ICU和部分綜合ICU的管理模式容易明確,產(chǎn)生歸屬爭議的多為綜合性ICU。具體表現(xiàn)形式為：

（1）全開放式：即每位患者的ICU治療均由原專科或各專業(yè)的醫(yī)師各自負責，重大醫(yī)療決定、醫(yī)囑和醫(yī)療技術操作均由原專科的醫(yī)師負責實施，醫(yī)院整個醫(yī)療系統(tǒng)的人員都能 夠在不同程度上積極參與ICU的工作，但ICU以護理人員為主體，根據(jù)專科醫(yī)師的要求進行工作。ICU醫(yī)師多為兼職，無全職ICU醫(yī)師。收住病人相對來說不加控制，每個病人有個專業(yè)的主管醫(yī)師負責管理，ICU科主任并不過問或很少過問每個病人的處理和治療。ICU的具體事務（監(jiān)護情況、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護教學、設備采購），科主任參與性不強。

（2）半開放式：患者的醫(yī)療措施由ICU醫(yī)師和原專科醫(yī)師共同管理，但根據(jù)主體不同，往往可分為以ICU為主體的管理模式和以專科醫(yī)師為主體的管理模式。誰是管理主體，誰就在醫(yī)囑、醫(yī)療操作和管理上占主導地位。該模式的優(yōu)點是可發(fā)揮原專科醫(yī)師的專業(yè)優(yōu)勢，同時又可以發(fā)揮ICU醫(yī)師在危重病監(jiān)測和治療方面的專長，兩者相互配合，使危重患者獲得最佳的醫(yī)療服務。在我國已建立ICU的醫(yī)院中，也多采取這種半開放模式。半開放型所有危重病人入住ICU，須經(jīng)ICU科主任或值班人員同意。但患者的處理和治療仍有相應專業(yè)的主管醫(yī)師負責，ICU科主任很少參與每一個患者的具體治療。

（3）封閉式：患者的醫(yī)療活動完全由ICU醫(yī)師負責。專科問題由ICU醫(yī)師邀請專科醫(yī)師查房或會診，進行協(xié)調(diào)解決。該模式的優(yōu)點是危重患者的醫(yī)療責任明確，ICU能夠充分發(fā)揮其監(jiān)測和治療的優(yōu)勢。但是該模式對ICU醫(yī)師的專業(yè)要求較高，而且要求ICU醫(yī)師能夠積極與專科醫(yī)師協(xié)調(diào)，及時處理專科情況。封閉式的ICU醫(yī)療管理模式是目前被歐美及港澳地區(qū)ICU最常采用的一種模式。封閉型危重病人的收住、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出，必須經(jīng)ICU主任或值班人員的同意，收住ICU后，由ICU醫(yī)護人員直接診治，并對患者的治療負完全責任，在ICU科主任的指導下，對患者進行全方位的處理。

（三）ICU的功能（監(jiān)護是手段，治療是目的）

（1）危重病人集中收住于ICU內(nèi)，便于監(jiān)護和觀察病情變化。（2）集中應用先進的醫(yī)學診斷技術和生命支持療法及一流的護理。

▲ ICU的醫(yī)生和護士均須接受嚴格的特殊的訓練，對嚴重疾病的緊急處理有特定的技術，ICU能充分發(fā)揮他們的作用。

▲ ICU具有生命支持的環(huán)境,地點和設備，組成了一個特異的生理功能單元。

三、綜合性ICU概述與發(fā)展趨勢

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的趨勢是使各臨床專科更加系統(tǒng)化、專一化。這種發(fā)展狀況使得那些患有多臟器功能嚴重不全的患者就診時，復雜的多專科問題使得專科醫(yī)生感到收治的困惑，甚至延誤治療。同時，一些危重患者在救治時，需要一些普通病房所不具備的特殊的多系統(tǒng)功能狀況的監(jiān)護設備及專職的經(jīng)過特殊培訓的急救人員，而且，全力以赴的救治工作使醫(yī)護人員在精力上、體力上不能再顧及其他患者，ICU由此應運而生。

ICU為英文Intensive Care Unit的縮寫，譯為重癥監(jiān)護病房。是現(xiàn)代化醫(yī)院內(nèi)的一種特殊組織機構(gòu)，是醫(yī)院現(xiàn)代化的嶄新標志。現(xiàn)已經(jīng)成為衡量一個國家、一所現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)療急救水平的重要標準。不同規(guī)模、不同等級、不同性質(zhì)的醫(yī)院，可設置不同數(shù)量的ICU床位數(shù)。ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該醫(yī)院病床總數(shù)的1~2%為宜，可根據(jù)實際需要適當增加。從醫(yī)療運作角度考慮，每個ICU管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以65~75%為宜，超過80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應該擴大規(guī)模。ICU內(nèi)配備有帶中央顯示器的多參數(shù)監(jiān)護儀、呼吸機、便攜式血氧儀、亞低溫治療儀、除顫儀、麻醉機、心電圖機、微量注射泵、輸液泵、營養(yǎng)輸注泵、床邊血糖儀、纖維支氣管鏡、血氣分析儀、震動排痰儀、床邊X光攝片機、B超機等先進醫(yī)療設備一批。以及中央空調(diào)，層流潔凈、消毒系統(tǒng)、中心供氧、中心吸引等先進設施。ICU病房有三重保障供電系統(tǒng)，保證設備不間斷正常運行。能進行T、P、R、BP、SPO2等多生理參數(shù)的無創(chuàng)監(jiān)測，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，中心靜脈壓監(jiān)測，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測等。

ICU病室收治什么樣的病種、來源及其管理等，是危重病醫(yī)學領域中一個尚有爭議的問題，尚需在臨床實踐中進一步探索和完善。而所有需要監(jiān)測及臟器功能支持設備、隨時有危及生命可能的病人均為ICU收治對象。主要包括：（1）各種復雜大型手術后的危重病人（尤其是術前有合并癥如冠心病、呼吸功能不全、電解質(zhì)紊亂，或術中經(jīng)過不平穩(wěn)、出血量大、有一過性缺血缺氧性損害或生理擾亂大者）；（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等需行呼吸管理和（或）呼吸支持者；（3）多器官功能不全綜合征（MODS）病人；（4）心肺腦復蘇（CPCR）后的病人；（5）心功能不全，或有嚴重心律紊亂者；（6）急性心肌梗塞；（7）各種嚴重休克；（8）嚴重復合傷、多發(fā)傷；（9）急性藥物、毒物中毒，蟲蛇咬傷者；（10）淹溺、中暑、電擊傷者；（11）嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；（12）各種原因所致的急性腎小管壞死（ATN）病人；（13）器官移植病人；（14）其他經(jīng)短期強化治療可望恢復的各系統(tǒng)、器官功能減退的急性衰竭病人等。但精神病、急性傳染病、腦死亡者、無急性癥狀的慢性疾病者、惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程、無望或因某種原因放棄搶救者等，則不屬于ICU的收治范圍。

危重病學從簡單的監(jiān)測與護理到當今發(fā)展為較系統(tǒng)的危重病醫(yī)學理論,一系列先進的監(jiān)測手段和救治技術,經(jīng)過了半個多世紀幾代人的努力。危重病醫(yī)學的貢獻在于,在積極治療原發(fā)病的基礎上,通過先進的生命支持手段,使許多過去已無法救治的危重患者得以存活或延長其生存時間,而ICU的建立和發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)學進步的顯著標志之一，現(xiàn)就綜合性封閉型ICU管理模式提出下述看法，以供參考:

（一）綜合性ICU的性質(zhì)

綜合性ICU多為多學科相關性ICU,有別于單一的專科性ICU,既是急救工作的重要樞紐,也是危重病醫(yī)學的研究與教學中心;通常當病人的危重階段過后再轉(zhuǎn)回原專科病房繼續(xù)治療,因此它只是危重病人的中轉(zhuǎn)站,不是獨立的臨床科室,應是麻醉科統(tǒng)一管理下的一個機構(gòu),在中國醫(yī)學院校教案中重癥監(jiān)測治療學也作為麻醉學的一部分.（二）綜合性ICU的功能

（1）嚴重心、肺和腎功能衰竭、創(chuàng)傷和其他各種嚴重有生命威脅的患者均集中于ICU，便于嚴密觀察病情變化和監(jiān)護。

(2)應用先進的醫(yī)學診斷技術和生命支持療法，例如：復蘇除顫、體內(nèi)心臟起搏、氣管插管、機械通氣、心導管、腹膜透析和血液透析等。

(3)ICU的醫(yī)師和護士均受過特殊的訓練，對嚴重疾病的緊急處理有特定的技術。

(4)ICU具有生命支持的環(huán)境，包括床旁監(jiān)護、生命支持設備和機械通氣機等，組成了一個特異的生理功能單元。

（三）綜合性ICU的任務

綜合性ICU可收治60%左右術后病人,同時收治一些嚴重創(chuàng)傷、休克、敗血癥、毒血癥、膿毒血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào).凝血機制障礙及心肺復蘇后的病人。其任務是擔任以監(jiān)測為手段,治療為目的的工作。使病人的救治成功率達到90%以上。它集中多個臨床科室的會診意見,并經(jīng)過經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和護士執(zhí)行,由于危重病人的復雜性,往往一個專業(yè)的醫(yī)師無法精通或完成整個疾病的治療過程,需要諸多專業(yè)醫(yī)師的協(xié)助.因此,綜合性ICU需要多科室,多專業(yè)的醫(yī)生密切合作,共同管理與治療才能有效的提高診療水平。

目前中國的危重病醫(yī)學還很落后，但具有巨大的發(fā)展?jié)摿酮毺氐膬?yōu)勢。中國擁有世界最多的人口，隨著醫(yī)療保健的逐漸改善和社會高齡化，危重病人會越來越多，經(jīng)濟條件逐漸改善，生命更加可貴，對危重病醫(yī)學和ICU的需求會越來越大，重癥監(jiān)護病房(ICU)在現(xiàn)代化醫(yī)院中的地位越來越顯得重要；隨著危重病醫(yī)學和邊緣學科的發(fā)展,護理人員在ICU的作用越來越重要,這對在ICU工作的護理人員提出了前所未有的要求。因此,搞好ICU 的管理十分重要。針對中國醫(yī)院自身狀況、全球醫(yī)學發(fā)展、疾患治療需求，綜述個人觀點：中國醫(yī)院綜合性ICU的規(guī)范建設及采用封閉型管理模式應是國內(nèi)各級醫(yī)院的發(fā)展趨勢。

第四篇：廣西康復醫(yī)學質(zhì)控中心2009工作計劃

廣西康復醫(yī)學質(zhì)控中心2009年工作計劃

根據(jù)我區(qū)康復醫(yī)學實際情況,2009年本中心應充分利用區(qū)內(nèi)多家醫(yī)療機構(gòu)熱心于發(fā)展康復醫(yī)療的機遇,以“質(zhì)量為重,協(xié)調(diào)發(fā)展”為重點,采取合理措施認真組織落實,做好康復醫(yī)療質(zhì)量控制與督導工作,促進本學科協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)制定該工作計劃如下：

一、工作目標

（一）提高認知,加強督導.本中心本著為人民群眾身體健康和生命安全高度負責的態(tài)度,認真履行各項職責，加強對各級醫(yī)院康復科及康復醫(yī)學科的監(jiān)督和知道，為提高我區(qū)康復醫(yī)療質(zhì)量，保障人民健康做貢獻。

（二）客觀公正，依法管理。根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳審核通過的實施方案要求，嚴格遵守國家及各醫(yī)療衛(wèi)生有關的法律法規(guī)，按照公平、公開、公正的原則依法展開質(zhì)控活動。

（三）加強指導，協(xié)調(diào)發(fā)展。在履行自身職責基礎上，加強對各地醫(yī)療機構(gòu)康復醫(yī)療質(zhì)控工作的指導，積極推進我區(qū)康復醫(yī)學質(zhì)控體系的建設，促進質(zhì)量控制協(xié)調(diào)發(fā)展。

（四）總結(jié)經(jīng)驗，鞏固成果．通過對本中心階段性工作進行認真總結(jié)，及與其他專業(yè)質(zhì)控中心的交流，不斷完善提高，以建立健全工作機制和工作制度，促進質(zhì)控中心健康、順利地發(fā)展。

二、工作任務及措施

（一）組織對已制定的各項標準的學習．計劃分１－２次組織各地二級以上醫(yī)療機構(gòu)康復科及康復醫(yī)學科負責人對已制定的《廣西壯族自

治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)康復醫(yī)學科試著準入基本標準（試行稿）》、《廣西醫(yī)療機構(gòu)康復醫(yī)學質(zhì)控評分表（試行稿）》、推薦病歷進行學習，以便質(zhì)控工作的順利進行。

（二）要求各地二級以上醫(yī)療機構(gòu)進行自查及自我改進工作。

１、本著幫扶和支持本學科發(fā)展的原則，在２００９年可以依托醫(yī)院管理年檢查的契機，布置各地二級以上醫(yī)療機構(gòu)康復科及康復醫(yī)學科依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)康復醫(yī)學科設置準入基本標準（試行稿）》要求，對照康復質(zhì)控評分表的計分細則，在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織人員進行本學科在醫(yī)療用房要求、診療水平、人員結(jié)構(gòu)及資質(zhì)、基本設備、科室設置和科室管理等方面進行自查工作，發(fā)現(xiàn)不達標準之處，進行自我整改。

２、本中心專家可以以郵件、電話、親臨現(xiàn)場等方式，對相關醫(yī)療機構(gòu)進行解疑和指導，重點放在改進及幫助和扶持學科的建設和工作開展方面。由于本中心專家分部于區(qū)內(nèi)各大中城市，因此采取當?shù)貙＜邑撠煯數(shù)氐姆绞竭M行質(zhì)控工作的指導。

３、要求各級以上醫(yī)療機及時上報通過自查發(fā)現(xiàn)的不足之處和改進措施，以便本中心及時記錄和總結(jié)，同時也便于各試行標準的及時整改和完善。

（三）組織專家修改和完善《廣西工傷康復診療規(guī)范（討論稿）》，爭取印制成冊。

（四）組織專家開始進行《廣西康復診療規(guī)范》的編寫工作、由于廣西康復醫(yī)學的相對落后，缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范，康復處方的劑量和療

程、治療效果的評價均無法按標準執(zhí)行，對不適當?shù)目祻椭委熕斐傻膿p害認識不足，存在較大的醫(yī)療隱患，應及時制定廣西的康復診療規(guī)范，是控制康復診療質(zhì)量的手段之

一、本中心計劃分康復評定、康復治療技術、常見疾病的康復等幾部分，選取區(qū)內(nèi)康復醫(yī)學界知名專家約１０～１５名，完成該規(guī)范的編撰工作。

（五）基于區(qū)內(nèi)康復醫(yī)學從業(yè)人員素質(zhì)偏低，康復知識缺乏一定的水平的現(xiàn)狀，加強與康復醫(yī)學會、康復醫(yī)師協(xié)會等團體的合作，邀請區(qū)外知名專家進行１次康復知識講座，以及初步擬定康復醫(yī)師、治療師的繼續(xù)教育培訓計劃，也是提高康復質(zhì)量的有效方法之一。

（六）繼續(xù)加強與區(qū)外甚至國外康復醫(yī)學專家的交流，取其所長，補己所短，提高質(zhì)控工作的效率，促進我區(qū)康復醫(yī)學事業(yè)的有序發(fā)展。

廣西康復醫(yī)學質(zhì)控中心

二００九年二月二十六日

第五篇：五、重癥監(jiān)護室質(zhì)控措施

成都中山骨科醫(yī)院

重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進方案

檢查標準一：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。

改進措施：

1、加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標，確保臨床工作需要。

2、重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)；按照要求建立各類設備的應急調(diào)配預案，以備應急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度

3、每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準二：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。

考核方法與改進措施：

進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。

檢查標準三：醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。

考核方法與改進措施：

1、完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；

護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。

2、定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。

檢查標準四：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。考核方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。

改進措施：

1、制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉(zhuǎn)出病人。

2、加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。

檢查標準五：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。

考核方法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。

改進措施：

1、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。

2、嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

3、組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

4、對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。

檢查標準六：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。

改進措施：

1、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。

2、加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利的記錄。

3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。