第一篇：重癥醫學科2011年質控總結

重癥醫學科2011年質控工作總結

為了適應新的管理模式，我院在創二甲前期在全院各個科室建立并推行了“八大質控小組”的管理體系和切實可行的合理措施，將原來的護理質量控制由護士長一人把關轉變為由各個科室護理骨干組成的質控小組，形成護士長——質控組長——質控員共同參與的三級質量控制體系。下面由我代表ICU科室發表護理質量控制在臨床護理管理中應用時的體會，與大家共同分享和探討。

質控小組成立以來，增強了我科護士的質量意識，使各項護理制度得以落實，同時促進了護理管理制度化和規范化，提高了護士解決問題的能力。同時在實施過程中，也現出了各種各樣的問題：

1.由于科室人員缺編，護士完成自己上班的工作職責已捉襟見肘，而要利用休息時間完成質控的評估檢查，所起的效果大大降低和打折。2.護理人員業務能力、操作技能不完善，各種質量檢查環節，如專科護理、健康教育流于形式，“三基”訓練不到位。3.評估周期頻繁，每周一次，護士應接不暇。

針對以上問題提出護理措施：

1.質控小組組長應在科室起模范領軍作用，帶動整個科室的進步。2.加強崗前培訓，提高護士的綜合素質。

3.恰當的激勵方式：對于考核成績好的、滿意度高的進行相應的獎勵。

4.如果在時間條件允許下，是否可以與鄰近的科室結隊。各質控小組之間相互檢查，發現更多的問題，相互解決。

護理質量是護理工作的基礎和核心，持續質量改進是護理質量不斷改善和保持在較高水平的有效保證。希望通過明年的努力，使我們醫院的護理質量控制更加科學、規范、有效，可操作。

第二篇：重癥醫學科20XX質控工作計劃

重癥醫學科20XX質控工作計劃

為繼續提高我科醫療護理質量，達到三級甲等醫院水平，更好的開展科室質量控制管理工作，特制定20XX年工作計劃，擬在20XX年完成以下目標：

1、以《三級醫院評審標準實施細則》為總綱和標準，認真落實醫院各項規章制度，特別是各項核心制度，認真執行各項醫療質量和安全規程，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心”，遵循PDCA循環原理，實現醫療質量與安全管理的持續改進。

2、加強核心制度學習，按院方規定完成創建三甲資料的整理。認真落實十六項醫療核心制度，認真執行病歷書寫規范，加強病歷內涵的建設，及時書寫、打印病歷及簽名。

3、嚴格掌握患者入科指征，患者符合入住監護室標準的比率≥80%，定期評估轉入轉出ICU符合率；APACHE Ⅱ評分率達到100%，其中大于15分的≥50%，力爭≥70%，達到A類標準。

4、落實患者安全十大目標，減少醫療不良事件的發生，爭取全年不良事件發生例數<10例。

5、科主任、質量控制小組、病歷質量控制員每月督查運行病歷及歸檔病歷，要求各醫師、護士認真及時書寫醫療文件，住院病歷甲級率≥95%，乙級病歷率＜5%，無丙級病歷，無晚出科病歷。

6、院控感方面：全科醫護人員繼續學習及鞏固院控感相關知識，繼續執行院控感核心策略。爭取做到：醫院感染發生率≤8%，漏報率≤10%，VAP、CAUTI、CR-BSI感染率≤6%；醫護人員手衛生執行率不低于65%。

7、每月督查合理使用藥物情況，抗菌藥物使用率≤95%，抗菌藥物使用強度≤100%；住院患者治療用抗菌藥物微生物送檢率≥30%；加強對麻醉、精神類藥品的管理，清晰記錄使用情況；每月督查激素、腸內營養乳劑等藥物的合理使用情況；急救物品完好率100%；藥占比≤35%；

8、提高危重患者的搶救成功率，搶救成功率≥90%，死亡率≤6%。

9、加強溝通，包括院內科室之間的溝通、醫醫溝通、醫護溝通及醫患溝通，全院臨床對我科服務的滿意度≥90%。

10、教學科研：按院方科教科相關規定，完成指令性任務。積極開展科研及新技術，科室申請科研至少兩項，開展新技術兩項（床旁超聲及體外抗凝技術），并繼續開展PEG/PEJ技術。

第三篇：重癥醫學科5年質控工作總結

重癥醫學科5年質控工作總結

在20XX-20XX年，我科從新成立的一個新興科室逐漸發展成熟，醫療質量控制工作也從最初的一兩人負責完成發展為全科室共同協作、協力管理科室質量，質量控制工作由每月發現問題、尋找解決方案，發展為每月發現問題、分析討論、制定整改措施并追蹤整改效果的持續改進工作模式。5年來，我科質量控制管理工作取得了以下成效：

1、逐步建立健全了科室質量控制管理制度及體系，形成了以科主任為第一負責人，由護士長、質控醫師等組成的質量控制體系。將質量控制工作分為了醫療質量、教學管理、院內感染管理、護理質量及其他綜合質控等板塊，每一板塊由分設幾類質量單元，每單元由不同人員擔任質量控制員，每月定期進行相應的質量控制活動。并且，我科以《三級醫院評審標準實施細則》為總綱和標準，認真落實了醫院各項規章制度，特別是各項核心制度，認真執行了各項醫療質量和安全規程，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心”，遵循PDCA循環原理，實現了醫療質量與安全管理的持續改進。

2、科室不斷壯大發展，由13床擴展至20張開放床位，醫師人數由7人增加至11人，護理人數由

3、改進了對合理用藥、合理用血、危急值管理等項目的督查、分析方法，使我科抗菌藥物使用率≤95%，抗菌藥物使用強度≤100%；住院患者治療用抗菌藥物微生物送檢率≥30%；并加強了對激素等藥物合理使用的督查分析；合理用血率達到了100%，輸血后評估率逐年上升，至2015年，達到了100%。

4、對危重患者均進行了APACHE II評分，2014年前漏評現象較明顯，對其進行專項檢查整改后，2015年時，APACHE II評分率已達100%。

5、不斷學習病歷書寫規范，加強病歷質控工作，使我科病歷質量得到不斷提高，住院病歷甲級率≥95%，乙級病歷率＜5%，無丙級病歷，晚出科病歷少；每月均有疑難病例討論，并對疑難病例進行了跟蹤回訪，將明確后結果記錄于討論記錄本上。

6、院控感方面：全科醫護人員通過不斷學習及鞏固院控感相關知識，制定執行“金眼睛”方案，將最初高達？%的醫院感染發生率下降至？% VAP感染率由最高、CAUTI、CR-BSI感染率≤6%；醫護人員手衛生執行率不低于65%。

8、提高危重患者的搶救成功率，搶救成功率≥90%，死亡率≤6%。

9、教學科研方面：我科逐步開展了深靜脈穿刺、經皮氣管切開、纖維支氣管鏡肺泡灌洗、血液濾過、血液透析、血液灌流、PICCO監測、PEG/PEJ等新技術新項目，并立項了幾項市級、區級科研項目，發表了多篇學術論文。

第四篇：重癥醫學科工作制度

一、所有工作人員均應穿上工作服并換鞋入內，盡量減少人員流動，嚴格控制人員入室，探視者應換上探視衣服及鞋套入內。

二、所有人員要堅持手衛生。

三、無菌操作時必須戴口罩、帽子、無菌手套。

四、每個病人使用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧吸引 裝置等不可與別人交叉使用。病人出室后需徹底清洗消毒后方可 給別人使用。

五、各種搶救物品與監護儀器在轉換使用時必須規范消毒。

六、上班時不得戴戒指、手鐲，不能留長指甲；ICU 工作人員的手定期作細菌培養。

七、加強床單位的終末消毒。

八、定期對病人的分泌物、引流物作細菌培養，發現或疑有 感染應立即采取措施，上報感染管理科。其他消毒隔離參照醫院 感染管理制度。

九、消耗性物品一次性使用，不再回收，如一次性注射器、輸液器、靜脈留置針、一次性吸痰管、鼻塞、手套等用品均一用一丟棄。護士在使用一次性物品前一定要檢查物品包裝的嚴密性，并查看物品的使用有效期，一旦發現或懷疑均不能使用。

第五篇：重癥醫學科規劃

重癥醫學科規劃

結合“二甲復評”情況，擬《重癥醫學科》規劃：

按照《2011四川省綜合醫院評審標準》、《重癥醫學科建設與管理指南》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士條例》的要求，若我院開放床位定為800張為基礎，則：

1、ICU床位16張（2-8%）。

2、業務用房面積：2個單間病房（2*18平分米）。14張普通床位（14*15平方米），共計246平方米。

3、辦公用房：醫護值班室，醫護辦公室，科主任、護士長辦公室，保管室、更衣室、無菌準備間等。（面積待定）

4、醫護人員：醫生：（床位：床位=0.8：1）13人。

護士：（護士：床位=3：1）48人。

或（護士：床位=2.5：1）40人

5、基本設備：

①、每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫療用電和生活照明用電線路分開。每個床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。重癥醫學科應有備用的不間斷電力系統（UpS）和漏電保護裝置；每個電路插座都應在主面板上有獨立的電路短路器。

②、應配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。

③、每床配備床旁監護系統，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創壓力監測等基本生命體征監護。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少配備1臺便攜式監護儀。

④、三級綜合醫院的重癥醫學科原則上應該每床配備1臺呼吸機，原則上不少于16臺。每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少應有1臺便攜式呼吸機。

⑤、每床均應配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺以上，原則上不少于64臺。另配備一定數量的腸內營養輸注泵。

⑥、其他必配設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設備等。三級醫院必須配置血液凈化裝置、血流動力學與氧代謝監測設備。

6、院感方面：院感科設置要求。

7、技術準入：

①醫師

A、經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。現在ICU共五名醫生，其中只有一名是專職醫，還有兩名醫生是中西醫專業的，按創“三乙”的標準，中西醫是不能從事西醫專業的。本次“二甲復評”是把他們的畢業證書上的專業改了才過關的，“三乙”檢查時就不知道能否過關了。ICU是任何檢查的重點部門，是二級臨床科室，本次檢查就是幾個部門（醫療、護理和院感）花了三個多小時，其中第一個問題就是人力資源。

B、掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經系統功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養支持、鎮靜與鎮痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法。

C、除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監測與支持技術的能力：心肺復蘇術、顱內壓監測技術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監測技術、持續血液凈化、纖維支氣管鏡等技術。

②護士

A、經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。現在有2名專科護士，一名正在進修。為醫院的發展和創“三乙”的需要，還要派出醫生和護士進修，拿到專職醫和專科護士資格。

B、掌握重癥監護的專業技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監護技術，循環系統血液動力學監測，心電監測及除顫技術，血液凈化技術，水、電解質及酸堿平衡監測技術，胸部物理治療技術，重癥患者營養支持技術，危重癥患者搶救配合技術等。

C、除掌握重癥監護的專業技術外，應具備以下能力：各系統疾病重癥患者的護理、重癥醫學科的醫院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監護的心理護理等。

還有很多細節在設計ICU時，請按滿足醫療、護理的相關規定和院感的相關規定設計。

2012.3.5