國家第一類疫苗

免費接種

脊髓灰質炎減毒活疫苗預防接種前知情同意告知單

尊敬的各位家長：

請在疫苗接種前仔細閱讀以下內容，如實向詢問診醫生提供嬰幼兒的健康狀況，出生后有無疾病或到醫院就診史等，自愿選擇并簽字認可。

脊髓灰質炎（俗稱小兒麻痹癥，簡稱脊灰），是由脊灰病毒引起的急性腸道傳染病。臨床特點為發熱、咽痛、肢體疼痛、頭痛或無菌性腦膜炎癥狀，有極少數感染者，由于病毒侵入中樞神經系統，引起脊髓前角神經元的病理改變，導致肢體肌肉發生不對稱弛緩性麻痹，這是麻痹型脊灰的主要臨床特征。個別重癥病變累及腦干或大腦，危及生命。5歲以下兒童易感染，1%-1‰的感染者可出現麻痹癥狀，持續的麻痹及由此產生的畸形是脊灰常見的后遺癥。脊灰病毒Ⅰ型最為常見，占80%以上，其次為Ⅲ型。

一、疫苗特性

目前我國生產和使用的是世界衛生組織提供Sabin株，包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型株,是針對目前脊灰疾病的所有血清型。在適齡對象完成三次基礎免疫后，免疫成功率可達95%以上，體內抗體持久性可在5年以上。

二、可能出現的接種反應

一般反應有發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹。罕見不良反應為極少數約100萬分之一的兒童且自身患有免疫功能缺陷癥者，會偶發疫苗相關性麻痹病例。

三、接種劑量和接種途徑

疫苗劑型分液體和固體糖丸兩種，接種途徑為口服。液體型為每1次人用劑量為2滴（相當于0.1ml）；糖丸型為每1次人用劑量為1粒。

四、接種對象

主要為2月齡以上的人群。

五、免疫程序

國家規定的全程免疫程序是2、3、4月齡各口服一劑，4歲加強一劑。

六、禁忌癥

1、已知對該疫苗的任何組分包括輔料及抗生素過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期者。

3、發熱者或類似感冒癥狀者。

4、免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制劑者（注：免疫缺陷或免疫功能低下者，多見于嬰幼兒肛周有膿腫者，或嬰幼兒出生后反復發生細菌或病毒感染，感染后常常伴有發熱、皮疹及淋巴結腫大等癥狀者）。

5、患有癲癇和其他進行性神經系統疾病者。

七、接種前注意事項

1、有上述禁忌癥中的任何一項都必須暫緩接種。

2、有以下情況者慎用如家族和個人有驚厥史者和有癲癇史者等。

3、本品應使用37℃以下溫水送服，切勿用熱水送服。

八、接種后注意事項

1、接種疫苗后應在接種場所留觀30分鐘，無異常情況后方可離開，如出現不良反應立即報告。

2、嬰幼兒接種疫苗后，回家的路上不要抱得太緊，防止因擠壓造成窒息。

3、嬰幼兒接種疫苗后，當天不宜洗澡，不要作激烈活動。

4、給嬰兒喂奶的姿勢要正確，不要讓嬰兒仰睡著吃奶。

5、喂奶后，應將嬰兒豎抱并輕拍背部，排出胃內空氣，不要讓嬰兒立刻仰睡。

6、請不要在嬰幼兒睡覺的房間內抽煙。

7、嬰幼兒睡覺時，最好有一個單獨的嬰兒床，盡量避免與成人睡一張床；

8、在冬季，嬰幼兒睡覺時穿的衣服不要太厚、太緊，蓋被子不要太厚重，不能用毛巾被或蓋被等讓嬰幼兒蒙臉睡覺。

9、請在每次疫苗接種后注意看護和觀察，如發現嬰幼兒有任何不適的臨床癥狀和體征，應第一時間向接種單位報告并到醫院就診。

九、類別及費用

本疫苗是按國家規定通過招標采購提供的第一類疫苗，免費接種。如確定由疫苗引起的異常反應，依據國家有關法律規定進行補償。

我已認真閱讀并知曉了相關告知內容如視頻告知和相關同品種自費疫苗的告知單，決定自愿選擇接種本疫苗!

嬰

幼

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姓

名：____________________

兒童家長簽字:____________________

詢問診醫生簽字：___________________

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期：____________________

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接種單位