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百白破預(yù)防接種前知情同意告知單

2021-02-01 18:00:12下載本文作者:會員上傳
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國家第一類疫苗

免費(fèi)接種

吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗預(yù)防接種前知情同意告知

白喉由白喉棒狀桿菌引起,通過呼吸道傳播,臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀,重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起,通過呼吸道傳播,以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征,常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起,通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素,破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能,以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào),產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀,最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。

一、疫苗特性

目前我國生產(chǎn)和使用的是三聯(lián)疫苗,其有效成分是百日咳桿菌有效組分、白喉類毒素及破傷風(fēng)類毒素。在適齡對象完成三次基礎(chǔ)免疫和1次加強(qiáng)免疫后,百日咳免疫效果為75%~90%,血清抗體免疫力至少維持3年;白喉類毒素的免疫持久性至少可以維持8年;破傷風(fēng)類毒素血清陽轉(zhuǎn)率可達(dá)100%,并至少可提供5年保護(hù)期限。

二、可能出現(xiàn)的接種反應(yīng)

常見不良反應(yīng)為接種部位出現(xiàn)紅腫、疼痛、硬結(jié)等局部反應(yīng)或低熱、疲倦、頭痛等全身反應(yīng),局部反應(yīng)的發(fā)生率約為29.72%,全身反應(yīng)發(fā)生率約為9.84%。

三、接種劑量和接種途徑

每人次肌內(nèi)注射0.5ml劑量。

四、接種對象

3個(gè)月~6周歲兒童。

五、免疫程序

國家規(guī)定的全程免疫程序是3、4、5月齡各接種一劑,18-24月齡加強(qiáng)一劑。

六、禁忌癥

1、已知對該疫苗的任何組分包括輔料過敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期及發(fā)熱者。

3、患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者。

4、注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

七、接種前注意事項(xiàng)

1、在接種疫苗之前,家長應(yīng)如實(shí)向醫(yī)生反映孩子的既往病史和近期的身體狀況,家族病史及以往疫苗接種反應(yīng)情況等,以便工作人員判斷是否可以實(shí)施本疫苗接種。

2、接種前注意保持皮膚清潔,防止感染。

3、空腹和疲勞時(shí)不宜接種,防止出現(xiàn)“暈針”。

4、如孩子接種前有以下情況之一者,應(yīng)暫緩接種或不予接種。

(1)近期有發(fā)熱、腹瀉等任何不適癥狀的,應(yīng)暫緩接種。

(2)凡患有急性疾病、正在發(fā)熱或伴有明顯全身不適癥狀的,應(yīng)暫緩接種。

(3)在急性傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期及恢復(fù)期(指病后1個(gè)月內(nèi)),應(yīng)暫緩接種。

(4)在慢性疾病的急性發(fā)作期,應(yīng)暫緩接種,待好轉(zhuǎn)后補(bǔ)種。

(5)嚴(yán)重營養(yǎng)不良的嬰幼兒,尤其是1周歲以下患有嚴(yán)重營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒,不宜接種疫苗。

(6)有過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等過敏體質(zhì)者,在接種前應(yīng)告知醫(yī)生,由醫(yī)生判斷本疫苗的成分中是否含有該過敏原,如有,則不予接種。

(7)患有活動(dòng)性肺結(jié)核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾患等嚴(yán)重慢性疾病患者,和活動(dòng)性風(fēng)濕病、嚴(yán)重皮膚病患者等,應(yīng)暫緩接種。

(8)凡有神經(jīng)系統(tǒng)疾患和癲癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等者,以及所患疾病已痊愈者,接種疫苗應(yīng)持慎重態(tài)度,兒童家長要事先說明情況,與醫(yī)生進(jìn)行交流、溝通,并遵循醫(yī)囑。

(9)凡有血友病、凝血功能障礙者,也應(yīng)慎種疫苗。

八、接種后注意事項(xiàng)

1、接種疫苗后應(yīng)在接種場所留觀30分鐘,無異常情況后方可離開,如出現(xiàn)不良反應(yīng)要立即處理和報(bào)告。

2、嬰幼兒接種疫苗后,回家的路上不要抱得太緊,防止因擠壓造成窒息。

3、嬰幼兒接種疫苗后,當(dāng)天不宜洗澡,不要作激烈活動(dòng)。

4、給嬰兒喂奶的姿勢要正確,不要讓嬰兒仰睡著吃奶。

5、喂奶后,應(yīng)將嬰兒豎抱并輕拍背部,排出胃內(nèi)空氣,不要讓嬰兒立刻仰睡。

6、請不要在嬰幼兒睡覺的房間內(nèi)抽煙。

7、嬰幼兒睡覺時(shí),最好有一個(gè)單獨(dú)的嬰兒床,盡量避免與成人睡一張床;如果與成人睡一張床的,嬰幼兒應(yīng)有單獨(dú)的被窩,不能與成人睡在一個(gè)被窩。

8、在冬季,嬰幼兒睡覺時(shí)穿的衣服不要太厚、太緊,蓋被子不要太厚重,不能用毛巾被或蓋被等讓嬰幼兒蒙臉?biāo)X。

9、請?jiān)诿看我呙缃臃N后注意看護(hù)和觀察,如發(fā)現(xiàn)嬰幼兒有任何不適的臨床癥狀和體征,應(yīng)第一時(shí)間向接種單位報(bào)告并到醫(yī)院就診。

九、類別及費(fèi)用

本疫苗是按國家規(guī)定通過招標(biāo)采購提供的第一類疫苗,免費(fèi)接種。如確定由疫苗引起的異常反應(yīng),依據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。

我已認(rèn)真閱讀并知曉了相關(guān)告知內(nèi)容如視頻告知和相關(guān)同品種自費(fèi)疫苗的告知單,決定自愿選擇接種本疫苗!

名:____________________

兒童家長簽字:____________________

詢問診醫(yī)生簽字:___________________

期:____________________

__________

接種單位

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