第一篇：白破疫苗接種知情同意書[大全]

預(yù)防接種知情同意書（吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗）

家長(zhǎng)您好：

白喉和破傷風(fēng)分別是由白喉棒狀桿菌和破傷風(fēng)桿菌引起的嚴(yán)重危害兒童身體健康的急性呼吸道傳染病。白喉的主要臨床特征為在咽、喉、鼻等處形成灰白色假膜和出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。破傷風(fēng)主要臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣，呼吸肌、喉肌痙攣可導(dǎo)致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接種吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（簡(jiǎn)稱白破疫苗）后，可使機(jī)體產(chǎn)生抗白喉和破傷風(fēng)的免疫力，達(dá)到預(yù)防白喉、破傷風(fēng)的目的。

白破疫苗免疫程序是6周歲接種1劑次。本次接種的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。

以下情況不能接種白破疫苗：

1、患嚴(yán)重疾病、發(fā)熱者。

2、有過敏史者。

3、注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

接種白破疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：

局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢，或有低熱、疲倦、頭痛等，一般不需處理即自行消退。局部可能有硬結(jié)，1-2個(gè)月即可吸收。

預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。接種后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘，若發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：

兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，接種日期：。接種醫(yī)生意見或建議：

醫(yī)生簽字：，接種日期：，疫苗生產(chǎn)企業(yè)。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院預(yù)防接種門診

（注：本知情同意書需經(jīng)家長(zhǎng)、接種醫(yī)生簽字，并注明接種日期和疫苗生產(chǎn)企業(yè)名稱后有效，由接種單位保存至超過疫苗有效期2年備查。）

第二篇：疫苗接種知情同意書

疫苗接種知情同意書

1．卡介苗：不良反應(yīng)：（1）接種2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)。(2)局部膿腫和潰瘍直勁超過10mm及長(zhǎng)期不愈（大于12周），應(yīng)及時(shí)診治。（3）接種疫苗后可出現(xiàn)一過性反應(yīng)。（4）復(fù)種時(shí)偶見瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。(7)過敏性皮疹和過敏性紫癜。

禁忌：（1）已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病，嚴(yán)重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）患腦病，未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（5）妊娠期婦女。（6）患濕疹或其他皮膚患病者。

注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇病史者，過敏體質(zhì)者，哺乳期婦女。

2.百白破：不良反應(yīng)：（1）注射部位可出現(xiàn)紅腫，疼痛，發(fā)癢。（2）全身反應(yīng)可有低熱，哭鬧等。（3）煩躁，厭食，嘔吐，精神不振等。（4）血管神經(jīng)性水腫。（5）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為抽搐痙攣，驚厥，嗜睡及異?？藿械劝Y狀，神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎，變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎。

禁忌：（1）已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病，嚴(yán)重性慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）患腦病，未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（4）注射百日咳，百喉，破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇史者，過敏體質(zhì)者。

3．白破：不良反應(yīng)：（1）可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，一般不需要處理。(2)注射部位可出現(xiàn)紅腫，疼痛，發(fā)癢。（3）全身性反應(yīng)疲倦，頭疼或全身疼痛等。（4）血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

禁忌：（1）已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。(2)患急性疾病，嚴(yán)重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）患腦病，未控制的癲癇和其它進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（4）注射百喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

注意事項(xiàng)：以下情況者慎用：家族個(gè)人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇史者，過敏體質(zhì)者。

4．麻疹：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）皮疹（4）出現(xiàn)血小板減少性紫癜。（4）成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)炎疼痛，腫脹。

禁忌：(1)已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。（2）患急性疾病、嚴(yán)重性疾病慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱期。（3）妊娠期婦女。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（5）患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

5．麻腮風(fēng)：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下2—3天內(nèi)自行消失。(2)一般接種疫苗1—2周內(nèi)，可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。（4）血小板減少性紫癜。（5）成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。

禁忌：（1）已知對(duì)該疫苗所含任何成分、包括輔料以及抗生素過敏者。（2）

妊娠期婦女。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制治療者。（4）患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家個(gè)人有驚厥史者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

6．乙型腦炎：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）接種疫苗后，有散在皮疹出現(xiàn)。（4）出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)及時(shí)就診。

禁忌：（1）已知疫苗所含的任何成分，包括輔料以及硫酸慶大霉素過敏者。（2）患急性疾病，嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）哺乳期婦女。（4）患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

7．A群腦膜炎：不良反應(yīng)：（1）接種24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤(rùn)輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況下2—3天內(nèi)自行消失。（2）接種疫苗后可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對(duì)癥處理，預(yù)防高熱驚厥。（4）注射局部重度紅腫或其他并發(fā)癥，應(yīng)給予對(duì)癥處理。（5）血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)神經(jīng)炎。

禁忌：（1）已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

8．A+C群疫苗：不良反應(yīng)：（1）接種24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤(rùn)輕、中度反應(yīng)，（2）一般在接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。（4）注射局部重度紅腫和其他并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)癥處理。（5）血管神經(jīng)性水腫，變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。（6）文獻(xiàn)報(bào)道可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性剝落性皮炎。

禁忌：（1）已知對(duì)本疫苗的任何成分過敏。（2）患急性疾病，嚴(yán)重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

9．甲型肝炎疫苗：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。(3)接種疫苗后，偶有皮疹出現(xiàn)。

禁忌：（1）已知苗所含的任何成分，包括輔料以及硫酸慶大霉素過敏者。（2）妊娠婦女。（3）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期、發(fā)熱者。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

請(qǐng)家長(zhǎng)仔細(xì)閱讀以上疫苗知情同意書并簽字。寶寶姓名 ： 監(jiān)護(hù)人簽字：

年 月 日

第三篇：一類疫苗接種知情同意書

百白破疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的有效手段?！窘臃N程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

甲肝疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國(guó)最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段?！窘臃N對(duì)象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】過敏體質(zhì)者，患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

簽名日期：____ 年___月___日

醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段?！窘臃N對(duì)象】18-24月齡的兒童。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對(duì)癥處理，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】 過敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

流腦疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13 個(gè)血清群，常見的有A、C、Y、W135群。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。

【接種對(duì)象】A群（6-18月齡）；A+C群（3-6周歲）；AC結(jié)合（6月齡-2周歲）；ACYW135群（2周歲以上及成人）。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；過敏史者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)生簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

乙肝疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。

【接種程序】接種3劑，第0、1和6個(gè)月各接種1劑。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者、過敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)生簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

卡介苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對(duì)結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。

【接種程序】出生后第3個(gè)月內(nèi)的嬰兒或用5UI PPD試驗(yàn)為陰性的兒童。【不良反應(yīng)】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。極為罕見反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療?！窘砂Y】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜2.5公斤、APGAR評(píng)分＜8分者暫緩接種?！咀⒁馐马?xiàng)】 未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，＞3月齡者須先做結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者方可接種。請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

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日期： 年 月 日

脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。

【接種程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。

【禁忌癥】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴(yán)重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。

【注意事項(xiàng)】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

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日期： 年 月 日

麻疹減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴(yán)重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段?！窘臃N對(duì)象】8月齡以上的麻疹易感者。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療?！窘砂Y】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴(yán)重疾病者；免疫缺陷；

癲癇??；妊娠期婦女等；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

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日期： 年 月 日

乙腦疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段。【推薦受種者】≥8月齡人群?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動(dòng)性結(jié)核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進(jìn)行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

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日期： 年 月 日

第四篇：一類疫苗接種知情同意書

白百破疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。【接種程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

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日期： 年 月 日

甲肝疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國(guó)最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。

【接種對(duì)象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】過敏體質(zhì)者，患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

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日期： 年 月 日

麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段。

【接種對(duì)象】18-24月齡的兒童。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對(duì)癥處理，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】 過敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

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日期： 年 月 日

流腦疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13 個(gè)血清群，常見的有A、B 和C 群。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段?！窘臃N對(duì)象】主要為6 月齡以上兒童及成人的高危人群；

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；過敏史者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

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日期： 年 月 日

乙肝疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。

【接種程序】接種3劑，第0、1和6個(gè)月各接種1劑。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者、過敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發(fā)熱者暫緩接種?！咀⒁馐马?xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

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日期： 年 月 日

卡介苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對(duì)結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。【接種程序】出生后第3個(gè)月內(nèi)的嬰兒或用5UI PPD試驗(yàn)為陰性的兒童。

【不良反應(yīng)】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。極為罕見反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。

【禁忌癥】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜2.5公斤、APGAR評(píng)分＜8分者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】 未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，＞3月齡者須先做結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者方可接種。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：

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日期： 年 月 日

脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段?！窘臃N程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。

【禁忌癥】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴(yán)重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。【注意事項(xiàng)】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

麻疹減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡(jiǎn)介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴(yán)重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。

【接種對(duì)象】8月齡以上的麻疹易感者。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。【禁忌癥】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴(yán)重疾病者；免疫缺陷；癲癇?。蝗焉锲趮D女等；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

第五篇：麻風(fēng)疫苗接種知情同意書(應(yīng)用)

麻疹風(fēng)疹疫苗擴(kuò)大應(yīng)急接種知情同意書

麻疹、風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童和成人均可發(fā)病。麻疹臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻疹風(fēng)疹疫苗是預(yù)防麻疹、風(fēng)疹的有效手段。

最近周邊地區(qū)出現(xiàn)麻疹疫情，我市陸續(xù)出現(xiàn)疑似麻疹、風(fēng)疹病例，為有效保護(hù)廣大群眾的身體健康，特告知如下：

【接種原則】本疫苗屬于第一類疫苗，免費(fèi)接種，如無禁忌，應(yīng)當(dāng)接種本疫苗?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需要特殊處理，可自行緩解。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系，由后者給予處置指導(dǎo)。

【禁忌】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；妊娠期婦女；發(fā)熱者暫緩接種?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)留觀30分鐘。使用免疫球蛋白后3個(gè)月內(nèi)避免接種，以免影響效果。

目前沒有證據(jù)顯示接種本疫苗會(huì)影響胎兒健康，但建議女性接種后3個(gè)月內(nèi)避免懷孕，孕婦避免接種。

接種疫苗后一般一周內(nèi)產(chǎn)生保護(hù)性抗體，如少數(shù)人已經(jīng)處于疾病的潛伏期，接種后尚未產(chǎn)生保護(hù)力仍有可能發(fā)病。

如需了解更多信息，請(qǐng)查看疫苗說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與說明書發(fā)生沖突的，以說明書為準(zhǔn)。

【接種前受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況】

① 是、否發(fā)熱？②是、否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？③是、否處于疾病的急性發(fā)作期？④是、否以往接種本疫苗后有不適？⑤是、否處于懷孕期或準(zhǔn)備懷孕？⑥是、否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？(體檢醫(yī)生在以上項(xiàng)目上打√)

如您已經(jīng)閱讀以上內(nèi)容，并同意接種，請(qǐng)簽名：_________________

體檢醫(yī)生簽名：__________ 接種醫(yī)生簽名：_________

留觀醫(yī)生簽名：__________