第一篇：麻腮風疫苗接種知情同意書

麻腮風疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發生在兒童和青少年。麻疹臨床表現為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現為單側或雙側腮腺炎非化膿性腫痛、發熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發癥。風疹臨床表現為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結腫大及關節痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。

接種麻腮風疫苗是預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段。

【可選產品】由 生產的麻疹、腮腺炎、風疹減毒活疫苗。產品劑量包裝為0.5ml/支。

【推薦受種者】≥12歲人群，可替代麻疹疫苗的加強免疫。

【接種原則】為了預防麻疹、流行性腮腺炎、風疹，向上述人群推薦接種本產品。根據《疫苗流通和預防接種管理條例》本產品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。受種者有權選擇收費的麻腮風疫苗產品或免費的麻疹疫苗產品。

【接種程序】參照麻疹疫苗的接種程序；可在4～6歲時再接種1劑。

【接種劑量】每劑接種0.5ml。

【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射。

【不良反應】個別人舊有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯系進行對癥治療。

【禁忌癥】對新霉素、雞蛋過敏者；患急性或慢性嚴重疾病者；發熱者暫緩接種。

【其他注意事項】孕婦避免接種，育齡婦女接種后三個月內需避免懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個月內不能接種。

到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力，或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。

如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發生沖突的，以產品說明書為準。

為了保障受種者的知情同意權，特向受種者告知上述內容，如不理解，可向發放本知情同意書的接種單位的醫師咨詢。在受種者充分理解上述內容后，自愿決定是否接種本產品。

受種者如果不愿接種本產品，不必填寫以下內容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產廠家或接種單位對本產品的推銷或促銷。

本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，愿意接種所推薦的產品。

受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯系電話：____________

受種者/監護人簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日

第二篇：麻腮風疫苗接種知情告知書存根（本站推薦）

麻疹、腮腺炎、風疹聯合疫苗接種告知書存根

受種者姓名： 出生日期：年月日

請家長或監護人仔細閱讀以下內容，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“√”）。

1、麻風腮疫苗（國產免費）

2、麻風腮疫苗（進口自費）

一、同意接種

家長或監護人簽名：接種時間：年月日時 接種部位 接種醫生簽名 疫苗廠家疫苗批號疫苗有效期

二、拒絕接種

家長或監護人簽名： 時間：年月日 供預防接種門診存檔

---------------------------麻疹、腮腺炎、風疹聯合疫苗接種告知書

【疾病知識】麻疹、風疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常見的急性呼吸道傳染病，不僅常見于兒童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性發疹性呼吸道傳染病。主要癥狀有發熱、咳嗽、羞明、流淚，眼結膜充血、皮膚出現紅色斑丘疹，嚴重者可并發中耳炎、肺炎、腦炎、死亡等，麻疹導致的死亡在世界范圍內居兒童死因領先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一種兒童、青少年為主要感染對象的急性呼吸道傳染病，實際上是一種全身性疾病，其并發癥包括胰腺炎、睪丸炎、卵巢炎、腦膜炎、腦炎等，并可造成不育。風疹是由風疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童常見，成人也可發病。臨床癥狀輕微，以發熱、皮疹及耳后、枕后淋巴結腫大為特征，可導致關節炎、睪丸炎、腦炎，婦女妊娠早期感染風疹病毒可致先天性風疹綜合癥（CRS），導致胎兒出現先天畸形（如失明、先天性心臟缺損）、后天性障礙（如腎炎、肝臟腫大），并可導致胎兒早產、流產、死亡等。麻疹、腮腺炎、風疹聯合疫苗（MMR）可同時預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹。

【疫苗知識】目前使用的麻風腮三聯疫苗有4種，其中國產和進口各2種：

一、國產麻疹-風疹-腮腺炎聯合疫苗

國產麻風腮三聯疫苗是國家免疫規劃疫苗，由政府提供免費接種。適用于8月齡以上的兒童和成人。根據國家免疫程序，目前該疫苗代替麻疹疫苗第二劑次對18-24月齡兒童復種。

二、進口麻疹-風疹-腮腺炎聯合疫苗

進口麻風腮三聯疫苗為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則進行接種。適用于12月齡以上的兒童及成人。

【注意事項】

1、患有急性、慢性感染發熱者；已知對疫苗中任何成分過敏者；妊娠期婦女禁止接種麻疹風疹腮腺炎聯合疫苗。

2、疫苗接種后常見的一般反應有接種部位發紅、疼痛和腫脹，少數人在接種疫苗后5-7天出現低熱、皮疹，腮腺輕度腫大，持續2-3天可自行消退。癥狀較重者及時就醫。

3、患急性嚴重發熱性疾病的個體應推遲接種疫苗，育齡期婦女在接種疫苗后三個月內應避免妊娠。

4、接種后請在休息室留觀30分鐘。

第三篇：疫苗接種知情同意書

疫苗接種知情同意書

1．卡介苗：不良反應：（1）接種2周左右，局部可出現紅腫浸潤。(2)局部膿腫和潰瘍直勁超過10mm及長期不愈（大于12周），應及時診治。（3）接種疫苗后可出現一過性反應。（4）復種時偶見瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。(7)過敏性皮疹和過敏性紫癜。

禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病，嚴重慢性疾病，慢性疾病的急性發作期和發熱期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）患腦病，未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。（5）妊娠期婦女。（6）患濕疹或其他皮膚患病者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇病史者，過敏體質者，哺乳期婦女。

2.百白破：不良反應：（1）注射部位可出現紅腫，疼痛，發癢。（2）全身反應可有低熱，哭鬧等。（3）煩躁，厭食，嘔吐，精神不振等。（4）血管神經性水腫。（5）神經系統反應，臨床表現為抽搐痙攣，驚厥，嗜睡及異常哭叫等癥狀，神經炎及神經根炎，變態反應性腦脊髓炎。

禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病，嚴重性慢性疾病，慢性疾病的急性發作期和發熱者。（3）患腦病，未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。（4）注射百日咳，百喉，破傷風疫苗后發生神經系統反應者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇史者，過敏體質者。

3．白破：不良反應：（1）可出現發熱反應，一般不需要處理。(2)注射部位可出現紅腫，疼痛，發癢。（3）全身性反應疲倦，頭疼或全身疼痛等。（4）血管神經性水腫和神經系統反應。

禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。(2)患急性疾病，嚴重慢性疾病，慢性疾病的急性發作期和發熱者。（3）患腦病，未控制的癲癇和其它進行性神經系統疾病者。（4）注射百喉或破傷風類毒素后發生神經系統反應者。

注意事項：以下情況者慎用：家族個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇史者，過敏體質者。

4．麻疹：不良反應：（1）一般接種疫苗24小時內，在注射部位可出現疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內，可能出現一過性發熱反應。（3）皮疹（4）出現血小板減少性紫癜。（4）成年人接種本疫苗后發生關節炎，大關節炎疼痛，腫脹。

禁忌：(1)已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。（2）患急性疾病、嚴重性疾病慢性疾病的急性發作期和發熱期。（3）妊娠期婦女。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（5）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者、哺乳期婦女。

5．麻腮風：不良反應：（1）一般接種疫苗后24小時內，注射部位可出現疼痛和觸痛，多數情況下2—3天內自行消失。(2)一般接種疫苗1—2周內，可出現一過性發熱反應。（3）可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內自行好轉。（4）血小板減少性紫癜。（5）成年人接種本疫苗后發生關節炎，大關節疼痛、腫脹。

禁忌：（1）已知對該疫苗所含任何成分、包括輔料以及抗生素過敏者。（2）

妊娠期婦女。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制治療者。（4）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。

注意事項：有以下情況者慎用：家個人有驚厥史者、有癲癇史者、過敏體質者、哺乳期婦女。

6．乙型腦炎：不良反應：（1）一般接種疫苗后24小時內，注射部位可出現疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內，可能出現一過性發熱反應。（3）接種疫苗后，有散在皮疹出現。（4）出現血管神經性水腫，應及時就診。

禁忌：（1）已知疫苗所含的任何成分，包括輔料以及硫酸慶大霉素過敏者。（2）患急性疾病，嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。（3）哺乳期婦女。（4）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質者、哺乳期婦女。

7．A群腦膜炎：不良反應：（1）接種24小時內，在注射部位可出現疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤輕、中度反應，多數情況下2—3天內自行消失。（2）接種疫苗后可出現一過性發熱反應。（3）嚴重發熱反應，應給予對癥處理，預防高熱驚厥。（4）注射局部重度紅腫或其他并發癥，應給予對癥處理。（5）血管神經性水腫、變態反應神經炎。

禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。（3）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質者、哺乳期婦女。

8．A+C群疫苗：不良反應：（1）接種24小時內，在注射部位可出現疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤輕、中度反應，（2）一般在接種疫苗后可能出現一過性發熱反應。（3）嚴重發熱反應，應給予對癥處理，以防高熱驚厥。（4）注射局部重度紅腫和其他并發癥，應對癥處理。（5）血管神經性水腫，變態反應性神經炎。（6）文獻報道可出現變態反應性剝落性皮炎。

禁忌：（1）已知對本疫苗的任何成分過敏。（2）患急性疾病，嚴重慢性疾病，慢性疾病的急性發作期和發熱者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質者、哺乳期婦女。

9．甲型肝炎疫苗：不良反應：（1）一般接種疫苗后24小時內，注射部位可出現疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內，可能出現一過性發熱反應。(3)接種疫苗后，偶有皮疹出現。

禁忌：（1）已知苗所含的任何成分，包括輔料以及硫酸慶大霉素過敏者。（2）妊娠婦女。（3）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病急性發作期、發熱者。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇病史者、過敏體質者、哺乳期婦女。

請家長仔細閱讀以上疫苗知情同意書并簽字。寶寶姓名 ： 監護人簽字：

年 月 日

第四篇：一類疫苗接種知情同意書

百白破疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發心肌炎和神經末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產生破傷風毒素，破壞神經的正常抑制性調節功能，以致肌肉痙攣運動失調，產生肌肉強直和陣發性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預防百日咳、白喉、破傷風的有效手段。【接種程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經系統疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發熱者暫緩接種。

【注意事項】 請您積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫師簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日

甲肝疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現起病急，發熱，伴惡心、嘔吐、肝區疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。【接種對象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】過敏體質者，患急性或慢性嚴重疾病者；發熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經系統疾病者。

【注意事項】 請您積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：

簽名日期：____ 年___月___日

醫師簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日

麻腮風疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發生在兒童和青少年。麻疹臨床表現為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現為單側或雙側腮腺炎非化膿性腫痛、發熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發癥。風疹臨床表現為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結腫大及關節痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。接種麻腮風疫苗是預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段。【接種對象】18-24月齡的兒童。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發熱對癥處理，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】 過敏體質者；患急性或慢性嚴重疾病者；發熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經系統疾病者。

【注意事項】 請您積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯系電話：

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接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日

流腦疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發病以兒童為主。該病除流腦和暴發型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關節、心包、眼或泌尿生殖系統感染。流腦在化膿性腦膜炎的發病率中居首位。其臨床主要表現是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損害。腦膜炎雙球菌分為13 個血清群，常見的有A、C、Y、W135群。接種流腦疫苗是預防流腦的有效手段。

【接種對象】A群（6-18月齡）；A+C群（3-6周歲）；AC結合（6月齡-2周歲）；ACYW135群（2周歲以上及成人）。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經系統疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；過敏史者；發熱者暫緩接種。

【注意事項】 請您積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯系電話：

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簽名日期：____年___月___日

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接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日

乙肝疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。

【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、硬結、紅腫或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者、過敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發熱者暫緩接種。

【注意事項】請您積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫生簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日

卡介苗接種知情同意書

【疾病簡介】結核病是由結核桿菌引起的傳染病。主要由肺結核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結核菌。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫就可感染結核。缺乏對結核病特異性免疫力的兒童一旦感染結核，結核菌可經血循環播散至全身。人體各組織器官均可感染、發生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型結核是兒童結核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗是預防結核病的有效手段。

【接種程序】出生后第3個月內的嬰兒或用5UI PPD試驗為陰性的兒童。【不良反應】少數受種者可出現局部淋巴結腫，極少數出現局部淋巴結化膿、潰瘍。極為罕見反應有誘發瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發生卡介苗病。如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。【禁忌癥】結核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產兒體重＜2.5公斤、APGAR評分＜8分者暫緩接種。【注意事項】 未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，＞3月齡者須先做結核菌素試驗，陰性者方可接種。請您積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

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接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日

脊髓灰質炎減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】脊髓灰質炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現是發熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段。

【接種程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。

【不良反應】個別人有發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。罕見的可引起脊髓灰質炎疫苗相關病例。

【禁忌癥】發熱、患急性傳染病、嚴重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。

【注意事項】避免將本產品加在熱水或熱的食物內服用，接種后30分鐘內避免喂奶。請您積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__ 月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

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接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日

麻疹減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現為發熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹常可并發喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段。【接種對象】8月齡以上的麻疹易感者。

【不良反應】常見不良反應可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。【禁忌癥】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴重疾病者；免疫缺陷；

癲癇病；妊娠期婦女等；發熱者暫緩接種。

【注意事項】 請您積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫生簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日

乙腦疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經蚊子傳播的以腦實質炎癥為主要病變的中樞神經系統急性傳染病，夏秋季發病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預防乙腦的有效手段。【推薦受種者】≥8月齡人群。【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發熱，一般不需特殊處理。如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】發熱，急性傳染病，中耳炎，活動性結核或心肝腎疾病者；體質衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。

【注意事項】 請您積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫生簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日

第五篇：一類疫苗接種知情同意書

白百破疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發心肌炎和神經末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產生破傷風毒素，破壞神經的正常抑制性調節功能，以致肌肉痙攣運動失調，產生肌肉強直和陣發性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。【接種程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經系統疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發熱者暫緩接種。

【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫師簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

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甲肝疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現起病急，發熱，伴惡心、嘔吐、肝區疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。

【接種對象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】過敏體質者，患急性或慢性嚴重疾病者；發熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經系統疾病者。

【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫師簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日

麻腮風疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發生在兒童和青少年。麻疹臨床表現為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現為單側或雙側腮腺炎非化膿性腫痛、發熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發癥。風疹臨床表現為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結腫大及關節痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。接種麻腮風疫苗是預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段。

【接種對象】18-24月齡的兒童。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發熱對癥處理，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】 過敏體質者；患急性或慢性嚴重疾病者；發熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經系統疾病者。

【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫師簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

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流腦疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發病以兒童為主。該病除流腦和暴發型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關節、心包、眼或泌尿生殖系統感染。流腦在化膿性腦膜炎的發病率中居首位。其臨床主要表現是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損害。腦膜炎雙球菌分為13 個血清群，常見的有A、B 和C 群。接種流腦疫苗是預防流腦的有效手段。【接種對象】主要為6 月齡以上兒童及成人的高危人群；

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經系統疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；過敏史者；發熱者暫緩接種。

【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫師簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

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乙肝疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。

【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、硬結、紅腫或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者、過敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發熱者暫緩接種。【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫師簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

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卡介苗接種知情同意書

【疾病簡介】結核病是由結核桿菌引起的傳染病。主要由肺結核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結核菌。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫就可感染結核。缺乏對結核病特異性免疫力的兒童一旦感染結核，結核菌可經血循環播散至全身。人體各組織器官均可感染、發生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型結核是兒童結核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗是預防結核病的有效手段。【接種程序】出生后第3個月內的嬰兒或用5UI PPD試驗為陰性的兒童。

【不良反應】少數受種者可出現局部淋巴結腫，極少數出現局部淋巴結化膿、潰瘍。極為罕見反應有誘發瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發生卡介苗病。必要時應及時與接種單位聯系進行對癥治療。

【禁忌癥】結核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產兒體重＜2.5公斤、APGAR評分＜8分者暫緩接種。

【注意事項】 未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，＞3月齡者須先做結核菌素試驗，陰性者方可接種。積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫師簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

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脊髓灰質炎減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】脊髓灰質炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現是發熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段。【接種程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。

【不良反應】個別人有發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。罕見的可引起脊髓灰質炎疫苗相關病例。

【禁忌癥】發熱、患急性傳染病、嚴重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。【注意事項】避免將本產品加在熱水或熱的食物內服用，接種后30分鐘內避免喂奶。積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯系電話：

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接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

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麻疹減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現為發熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹常可并發喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段。

【接種對象】8月齡以上的麻疹易感者。

【不良反應】常見不良反應可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。【禁忌癥】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴重疾病者；免疫缺陷；癲癇病；妊娠期婦女等；發熱者暫緩接種。

【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。

以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯系電話：

受種者/監護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫師簽字：

接種單位： 民權縣疾病預防控制中心

日期： 年 月 日