國家第一類疫苗

免費接種

白喉破傷風聯合疫苗預防接種前知情同意告知單

請在疫苗接種前仔細閱讀以下內容，如實向詢問診醫生提供兒童的健康狀況，出生后有無疾病或到醫院就診史等，自愿選擇并簽字認可。

白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥

病例可并發心肌炎和神經末梢麻痹。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌

可產生破傷風毒素，破壞神經的正常抑性調節功能，以致肌肉痙攣運動失調，產生肌肉強直和陣發性痙孿的癥狀，最后可因室息、心力衰竭死亡。

一、疫苗特性

目前我國使用的是白喉和破傷風二聯疫苗，其有效成分是白喉類毒素及破傷風類毒素，在適齡對象完成三次吸附無細胞百白破三聯疫苗基礎免疫和1次加強免疫后，再次接種白破二聯疫苗，免疫成功率可達97%。

二、可能出現的接種反應

常見不良反應為接種部位出現紅腫、疼痛、硬結、發癢等局部反應或低熱、疲倦、頭痛

等全身反應。無菌性膿腫少見。一般反應不需特殊處理，可自行緩解。一旦出現嚴重不良反應，應立即就醫并向接種單位報告。

三、接種劑量和接種途徑

建議半量接種，劑量為0.25m1,肌內注射。

四、接種對象

12歲以下兒童。

五、免疫程序

國家規定的免疫程序是6周歲接種一劑

六、禁忌癥

1、已知對該疫苗的任何組分包括輔料過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期及發熱者。

3、患腦病、癲癇、神經系統疾病及驚厥史者。

4、注射百日咳、白喉、破傷風疫苗后發生神經系統反應者

七、接種前注意事項

(1)近期有發熱、腹瀉等任何不適癥狀的，應暫緩按種

(2)凡患有急性疾病、正在發熱或伴有明顯全身不適癥狀的，應暫緩接種。

(3)在急性傳染病的潛伏期、前驅期、發病期及恢復期(指病后1個月內),應暫緩接種。

(4)在慢性疾病的急性發作期，應暫緩接種，待好轉后補種。

(5)嚴重營養不良的要幼兒，尤其是1周歲以下患有嚴重營養不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒，不宜接種疫苗。

(6)有過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等過敏體質者，在接種前應告知醫生，由醫生判斷本疫苗的成分中是否含有該過敏原，如有，則不予接種

（5）嚴重營養不良的嬰幼兒，尤其是1周歲以下患有嚴重營養不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒，不宜接種疫苗。

（6）有過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等過敏體質者，在接種前應告知醫生，由醫生判斷本疫苗的成分中是否含有該過敏原，如有，則不予接種。

（7）患有活動性肺結核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、先天性心臟病、血液系統疾患等嚴重慢性疾病患者，和活動性風濕病、嚴重皮膚病患者等，應暫緩接種。

（8）凡有神經系統疾患和癲癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接種疫苗應持慎重態度，兒童家長要事先說明情況，與醫生進行交流、溝通，并遵循醫囑。

（9）凡有血友病、凝血功能障礙者，也應慎種疫苗。

八、接種后注意事項

1、接種疫苗后應在接種場所留觀30分鐘，無異常情況后方可離開，如出現不良反應立即報告。

2、兒童接種疫苗后，當天不宜洗澡，不要作激烈活動。

3、請在每次疫苗接種后注意看護和觀察，如發現兒童有任何不適的臨床癥狀和體征應第一時間向接種單位報告并到醫院就診。

九、類別及費用

本疫苗是按國家規定通過招標采購提供的第一類疫苗，免費接種。如確定由疫苗引起的異常反應，依據國家有關法律規定進行補償。

我已認真閱讀并知曉了相關告知內容如視頻告知和相關同品種自費疫苗的告知單，決定自愿選擇接種本疫苗!

嬰

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名：____________________

兒童家長簽字:____________________

詢問診醫生簽字：___________________

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接種單位