國(guó)家第一類疫苗

免費(fèi)接種

白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗預(yù)防接種前知情同意告知單

請(qǐng)?jiān)谝呙缃臃N前仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如實(shí)向詢問診醫(yī)生提供兒童的健康狀況，出生后有無疾病或到醫(yī)院就診史等，自愿選擇并簽字認(rèn)可。

白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥

病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌

可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙孿的癥狀，最后可因室息、心力衰竭死亡。

一、疫苗特性

目前我國(guó)使用的是白喉和破傷風(fēng)二聯(lián)疫苗，其有效成分是白喉類毒素及破傷風(fēng)類毒素，在適齡對(duì)象完成三次吸附無細(xì)胞百白破三聯(lián)疫苗基礎(chǔ)免疫和1次加強(qiáng)免疫后，再次接種白破二聯(lián)疫苗，免疫成功率可達(dá)97%。

二、可能出現(xiàn)的接種反應(yīng)

常見不良反應(yīng)為接種部位出現(xiàn)紅腫、疼痛、硬結(jié)、發(fā)癢等局部反應(yīng)或低熱、疲倦、頭痛

等全身反應(yīng)。無菌性膿腫少見。一般反應(yīng)不需特殊處理，可自行緩解。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即就醫(yī)并向接種單位報(bào)告。

三、接種劑量和接種途徑

建議半量接種，劑量為0.25m1,肌內(nèi)注射。

四、接種對(duì)象

12歲以下兒童。

五、免疫程序

國(guó)家規(guī)定的免疫程序是6周歲接種一劑

六、禁忌癥

1、已知對(duì)該疫苗的任何組分包括輔料過敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期及發(fā)熱者。

3、患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者。

4、注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者

七、接種前注意事項(xiàng)

(1)近期有發(fā)熱、腹瀉等任何不適癥狀的，應(yīng)暫緩按種

(2)凡患有急性疾病、正在發(fā)熱或伴有明顯全身不適癥狀的，應(yīng)暫緩接種。

(3)在急性傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期及恢復(fù)期(指病后1個(gè)月內(nèi)),應(yīng)暫緩接種。

(4)在慢性疾病的急性發(fā)作期，應(yīng)暫緩接種，待好轉(zhuǎn)后補(bǔ)種。

(5)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的要幼兒，尤其是1周歲以下患有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒，不宜接種疫苗。

(6)有過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等過敏體質(zhì)者，在接種前應(yīng)告知醫(yī)生，由醫(yī)生判斷本疫苗的成分中是否含有該過敏原，如有，則不予接種

（5）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的嬰幼兒，尤其是1周歲以下患有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒，不宜接種疫苗。

（6）有過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等過敏體質(zhì)者，在接種前應(yīng)告知醫(yī)生，由醫(yī)生判斷本疫苗的成分中是否含有該過敏原，如有，則不予接種。

（7）患有活動(dòng)性肺結(jié)核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾患等嚴(yán)重慢性疾病患者，和活動(dòng)性風(fēng)濕病、嚴(yán)重皮膚病患者等，應(yīng)暫緩接種。

（8）凡有神經(jīng)系統(tǒng)疾患和癲癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接種疫苗應(yīng)持慎重態(tài)度，兒童家長(zhǎng)要事先說明情況，與醫(yī)生進(jìn)行交流、溝通，并遵循醫(yī)囑。

（9）凡有血友病、凝血功能障礙者，也應(yīng)慎種疫苗。

八、接種后注意事項(xiàng)

1、接種疫苗后應(yīng)在接種場(chǎng)所留觀30分鐘，無異常情況后方可離開，如出現(xiàn)不良反應(yīng)立即報(bào)告。

2、兒童接種疫苗后，當(dāng)天不宜洗澡，不要作激烈活動(dòng)。

3、請(qǐng)?jiān)诿看我呙缃臃N后注意看護(hù)和觀察，如發(fā)現(xiàn)兒童有任何不適的臨床癥狀和體征應(yīng)第一時(shí)間向接種單位報(bào)告并到醫(yī)院就診。

九、類別及費(fèi)用

本疫苗是按國(guó)家規(guī)定通過招標(biāo)采購(gòu)提供的第一類疫苗，免費(fèi)接種。如確定由疫苗引起的異常反應(yīng)，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。

我已認(rèn)真閱讀并知曉了相關(guān)告知內(nèi)容如視頻告知和相關(guān)同品種自費(fèi)疫苗的告知單，決定自愿選擇接種本疫苗!

嬰

幼

兒

姓

名：____________________

兒童家長(zhǎng)簽字:____________________

詢問診醫(yī)生簽字：___________________

日

期：____________________

接種單位