國家第一類疫苗

免費接種

A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗預防接種前知情同意告知

尊敬的各位家長：

請在疫苗接種前仔細閱讀以下內容，如實向詢問診醫生提供嬰幼兒的健康狀況，出生后有無疾病或到醫院就診史等，自愿選擇并簽字認可。

流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎雙球菌引起的急性呼吸道傳染病，病死率高。臨床主要表現：突然高熱、劇烈頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點及腦膜刺激癥狀，部分患者可有敗血癥休克和腦實質損害。本病冬春季好發，兒童多見。流腦有13種血清群，我國致病的血清群一直以A群為主，B、C、Y、W135群僅引起散發或小流行，但近年來我國檢出的C群所致流腦病例有增多趨勢。

一、疫苗特性

A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗系分別提取和純化A群和C群腦膜炎球菌莢膜多糖抗原,滅活后混合凍干制成。用于預防A群和C群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎。我國目前使用的A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗，保護率達90%以上。

二、可能出現的接種反應

常見不良反應發生率為0.38%～1.18%，主要是在注射部位可能會出現疼痛、觸痛及局部紅腫浸潤和出現發熱反應。極罕見不良反應發生率7.9/10萬，主要為過敏性皮疹、過敏性休克和過敏性紫癜等。

三、接種劑量和接種途徑

每針次接種0.5

mL，接種途徑為上臂外側三角肌附著處皮下注射。

四、接種對象

2周歲以上兒童。

五、免疫程序

第1劑次與A群流腦疫苗第2劑次間隔應不少于12個月，第1、2劑次間隔應不少于3年。即兒童在正常完成A群流腦疫苗基礎免疫2針后，分別于3周歲、6周歲各注射1劑次A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗。

六、禁忌癥

1、已知對該疫苗的任何組份過敏者。

2、患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者。

3、患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。

七、接種前注意事項

1、在接種疫苗之前，家長應如實向醫生反映孩子的既往病史和近期的身體狀況，家族病史及以往疫苗接種反應情況等，以便工作人員判斷是否可以實施本疫苗接種。

2、接種前注意保持皮膚清潔，防止感染。

3、空腹和疲勞時不宜接種，防止出現“暈針”。

4、如孩子接種前有以下情況之一者，應暫緩接種或不予接種。

（1）近期有發熱、腹瀉等任何不適癥狀的，應暫緩接種。

（2）凡患有急性疾病、正在發熱或伴有明顯全身不適癥狀的，應暫緩接種。

（3）在急性傳染病的潛伏期、前驅期、發病期及恢復期（指病后1個月內），應暫緩接種。

（4）在慢性疾病的急性發作期，應暫緩接種，待好轉后補種。

（5）嚴重營養不良的嬰幼兒，尤其是1周歲以下患有嚴重營養不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒，不宜接種疫苗。

（6）有過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等過敏體質者，在接種前應告知醫生，由醫生判斷本疫苗的成分中是否含有該過敏原，如有，則不予接種。

（7）患有活動性肺結核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、先天性心臟病、血液系統疾患等嚴重慢性疾病患者，和活動性風濕病、嚴重皮膚病患者等，應暫緩接種。

（8）凡有神經系統疾患和癲癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接種疫苗應持慎重態度，兒童家長要事先說明情況，與醫生進行交流、溝通，并遵循醫囑。

（9）凡有血友病、凝血功能障礙者，也應慎種疫苗。

八、接種后注意事項

1、接種疫苗后應在接種場所留觀30分鐘，無異常情況后方可離開，如出現不良反應立即報告。

2、兒童接種疫苗后，當天不宜洗澡，不要作激烈活動。

3、請在每次疫苗接種后注意看護和觀察，如發現兒童有任何不適的臨床癥狀和體征，應第一時間向接種單位報告并到醫院就診。

九、類別及費用

本疫苗是按國家規定通過招標采購提供的第一類疫苗，免費接種。如確定由疫苗引起的異常反應，依據國家有關法律規定進行補償。

我已認真閱讀并知曉了相關告知內容如視頻告知和相關同品種自費疫苗的告知單，決定自愿選擇接種本疫苗!

嬰

幼

兒

姓

名：____________________

兒童家長簽字:____________________

詢問診醫生簽字：___________________

日

期：____________________

__________

接種單位