第一篇：電視臺(tái)曝光事件整改措施

電視臺(tái)曝光事件整改措施

2011年1月18日青島電視臺(tái)“生活在線”欄目記者暗訪了海泊河車站，記者隨身攜帶的危險(xiǎn)物品未被安檢人員發(fā)現(xiàn)，說明我站安檢人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，暴露出了我站安檢工作的漏洞和不足。

節(jié)目播出后引起了車站領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，召開了全體管理人員參加的安全生產(chǎn)緊急會(huì)議，認(rèn)真分析事件暴露出的安全隱患，在春運(yùn)這個(gè)特殊時(shí)期發(fā)生這種事件充分說明我們的安全工作做的不徹底、不扎實(shí)，在安檢工作中存在安全隱患，安檢人員的責(zé)任心不強(qiáng)，素質(zhì)不高，思想麻痹；要通過這次事件舉一反三，在客運(yùn)站全面開展安全隱患排查，制訂整改措施如下：

一、對(duì)安檢儀、進(jìn)出站、人車聯(lián)檢等崗位進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，購(gòu)買了鞭炮、煙花等危險(xiǎn)品在安檢儀反復(fù)進(jìn)行識(shí)別，掌握辨別危險(xiǎn)品的知識(shí)和方法，增強(qiáng)安全意識(shí)。

二、利津路車站、海泊河站增加安檢人員加大對(duì)安檢儀的檢查力度，做到逢包必檢、逢液必查，同時(shí)加大宣傳力度對(duì)進(jìn)站乘客進(jìn)行宣傳，避免攜帶危險(xiǎn)品進(jìn)站。

三、對(duì)小件托運(yùn)行包認(rèn)真檢查，行包托運(yùn)前用手持安檢儀進(jìn)行檢查或開包檢查確保安全后才能托運(yùn)。

四、每日安檢記錄必須分站負(fù)責(zé)人審閱并簽字，嚴(yán)把安檢關(guān)。

五、進(jìn)出站口嚴(yán)格執(zhí)行“三不進(jìn)站、五不出站”，保證站內(nèi)正常的安全生產(chǎn)秩序。

六、人車聯(lián)檢人員要認(rèn)真執(zhí)行集團(tuán)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)駕駛員的“五證兩卡”嚴(yán)格檢查，進(jìn)行酒精檢測(cè)和疲勞檢查，對(duì)進(jìn)站發(fā)車的所有車輛一律上檢車臺(tái)進(jìn)行檢車，車輛的制動(dòng)、燈光、輪胎、逃生錘、防滑鏈條、滅火器、GPS等符合要求方可簽章。

七、車站調(diào)度要認(rèn)真執(zhí)行總站《關(guān)于加強(qiáng)GPS監(jiān)控設(shè)備的使用和管理工作的通知》，對(duì)發(fā)班車輛GPS進(jìn)行檢查不符合要求的一律不準(zhǔn)發(fā)班，填寫記錄備查。

八、明確責(zé)任落實(shí)分工，與安檢、進(jìn)站、出站、人車聯(lián)檢崗位簽訂春運(yùn)安全責(zé)任書，客運(yùn)站

2011年1月22日

第二篇：重大安全事故曝光事件整理

服務(wù)窗口曝光事件

2009年，央視《新聞30分》曝光秀英港征稽窗口亂收費(fèi)行為

2012年2月20日，東方網(wǎng)報(bào)道平頂山窗口單位態(tài)度惡劣被網(wǎng)友曝光

2013年10月4日，新華網(wǎng)曝光濟(jì)南火車站售票窗口人員態(tài)度惡劣

2013年10月11日，武邑縣公安局有關(guān)工作人員刁難辦事群眾被中央電視臺(tái)《焦點(diǎn)訪談》欄目曝光

2013年10月11日，央視《焦點(diǎn)訪談》曝光豐縣大學(xué)生為辦營(yíng)業(yè)執(zhí)照連跑11次工商局 2013年10月16日，安徽電視臺(tái)《新聞午班車》節(jié)目曝光淮北市人民醫(yī)院門診導(dǎo)醫(yī)和門診掛號(hào)窗口人員服務(wù)態(tài)度差的問題

2013年10月29日，央視網(wǎng)曝光廣州機(jī)關(guān)窗口人員態(tài)度惡劣

應(yīng)急處理不當(dāng)事件

2013年11月25日，安監(jiān)局長(zhǎng)稱青島爆燃事故應(yīng)急處置不當(dāng)致群死群傷，造成55人死亡。2013年2月2日-據(jù)寧縣人民政府2日晚上舉行的新聞發(fā)布會(huì)介紹,初步調(diào)查,事故疑為超載及駕駛?cè)藛T應(yīng)急處置不當(dāng)所致，共造成18人遇難、32人受傷接受治療。

2010年11月15日，上海高層住宅樓發(fā)生火災(zāi)，造成58人遇難

2013年6月7日，閩D-Y7396公交車突發(fā)起火，造成42人死亡，33人受傷 2013年3月，東莞中堂鎮(zhèn)紙業(yè)企業(yè)火災(zāi)處置不當(dāng)錯(cuò)失撲救時(shí)間

2013年6月13日，南寧一起交通事故處置不當(dāng)引聚集事件多輛警車被砸

2009年6月，湖北石首市公安局對(duì)一名酒店青年廚師的命案處置不當(dāng)，演變成群體事件 2009年5月，會(huì)寧交警處理違章交通不當(dāng)，引發(fā)群體事件

2011年11月，河北省永年縣因修路占地處置不當(dāng)引發(fā)自焚事件

第三篇：廣播電視臺(tái)整改措施

廣播電視臺(tái)貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀整改情況報(bào)告

2008年在各部室之間征求意見6條，在深入開展學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)分析檢查階段共征求到意見5條，經(jīng)分析討論，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：

一、已進(jìn)行整改的10條：

1、下功夫挖掘新聞素材，關(guān)注民生新聞。

原因分析：因欄目設(shè)置、記者力量、交通服務(wù)等方面的客觀限制，主觀上重時(shí)政要聞，輕民生新聞，這個(gè)問題提得準(zhǔn)。

整改措施：近日已在“靈臺(tái)新聞”新開辦“職教之窗”子欄目，聯(lián)系并將開辦“民生水利”、“關(guān)注民生”兩個(gè)子欄目。“百姓天地”今年的選題全部定位為草根文化、邊緣人群，反映普通老百姓的生活。在人員相當(dāng)緊張的情況下，拍攝了一些基層群眾的故事和特寫。

2、突出特色，注重部門工作特點(diǎn)。

原因分析：這是一個(gè)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)工作、重點(diǎn)宣傳的問題，有針對(duì)性。

整改措施：近日，初步和一些單位聯(lián)系，得到幾個(gè)單位的配合，按照“全縣工作宣傳重點(diǎn)項(xiàng)目、教育工作宣傳職教就業(yè)、基礎(chǔ)建設(shè)宣傳水利建設(shè)、民生工作宣傳民政實(shí)事”的思路，開設(shè)欄目，與相關(guān)單位聯(lián)辦，突出亮點(diǎn)。目前，職

業(yè)教育工作已制作播出3期。

3、減少領(lǐng)導(dǎo)鏡頭，縮短會(huì)議新聞。

原因分析：縣級(jí)電視臺(tái)存在的土壤就是縣上的時(shí)政動(dòng)態(tài)報(bào)道，而這些新聞的主體就是領(lǐng)導(dǎo)活動(dòng)，會(huì)議宣傳。這也是目前地方電視新聞的普遍問題。

整改措施：今年以前，稿件編輯對(duì)于同類新聞編發(fā)綜合消息，這是目前電視臺(tái)唯一可以做的工作，減少領(lǐng)導(dǎo)鏡頭一時(shí)難以做到。

4、提高制作水平。

原因分析：從業(yè)人員的水平、設(shè)備功能、觀眾的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等因素，造成人們對(duì)于縣級(jí)臺(tái)欣賞落差。這是客觀因素。主觀方面，現(xiàn)有工作人員在制作方面下的功夫不深，工作態(tài)度欠端正，應(yīng)付差事的現(xiàn)象也是造成這個(gè)問題的主要原因。

整改措施：制作水平的提高，不僅體現(xiàn)在新聞的鏡頭剪輯，更主要的是體現(xiàn)在廣告、欣賞片、專題片的制作上。去年以來，臺(tái)上對(duì)于節(jié)目制作提出了一系列新的要求，如廣告多用特技手法，公告運(yùn)用動(dòng)態(tài)背景，專題片制作強(qiáng)調(diào)內(nèi)容和畫面的理解，有了一定的改進(jìn)，但要滿足觀眾的要求還要下大功夫。

5、注重節(jié)目時(shí)效。

原因分析：造成這一問題的原因有二，一是新聞更換，有時(shí)要聞回顧沒打角標(biāo)，引起誤解，二是一些節(jié)日祝賀性標(biāo)

語(yǔ)更換不及時(shí)。

整改措施：宣傳會(huì)上強(qiáng)調(diào)重申，各環(huán)節(jié)人員注意克服，已得到解決。

6、加強(qiáng)對(duì)新錄用人員管理。

原因分析：新進(jìn)人員較多，對(duì)單位工作不適應(yīng)，在制度的遵守方面，在工作任務(wù)的完成方面存在不足。

整改措施：根據(jù)工作性質(zhì)的不同，堅(jiān)持會(huì)議強(qiáng)調(diào)、分頭談話、工作討論、事故處理教育等方式，目前有很大改觀，但問題還是不少，需要下很大功夫。

7、加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高稿件寫作質(zhì)量及拍攝水平。原因分析：記者全是新手，在適應(yīng)工作中這是普遍問題。

整改措施：一是要求看平?jīng)鲂侣劊瑥男值芘_(tái)的寫稿和拍攝學(xué)習(xí)，二是要求看一些專業(yè)書報(bào)，直接了解別人的經(jīng)驗(yàn)，三是宣傳會(huì)議點(diǎn)評(píng)，了解自己的長(zhǎng)處和不足。

8、加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)和管理。

整改措施：對(duì)所有的設(shè)備進(jìn)行了登記，責(zé)任到人，會(huì)議多次強(qiáng)調(diào)。

9、拍攝反映百姓生活的節(jié)目，提高節(jié)目質(zhì)量。

這個(gè)問題與第一條屬于同類，不再重復(fù)。

10、提高職工的集體觀念。

原因分析：這是一個(gè)屬于長(zhǎng)期整改的問題，要從小事

出發(fā)，經(jīng)常教育。

整改措施：一是會(huì)議強(qiáng)調(diào)，二是分頭談話，三是事故教育。

二、暫時(shí)無法整改的問題：

建議成立專題部，加強(qiáng)專題節(jié)目策劃。

因各方面的原因，這個(gè)問題暫時(shí)無法落實(shí)，待條件成熟時(shí)再行整改。

第四篇：2014年315曝光食品質(zhì)量事件

2014年315曝光食品質(zhì)量事件

食品行業(yè)少為人知的標(biāo)簽潛規(guī)則

1、本土水果貼標(biāo)簽變進(jìn)口水果

2、進(jìn)口臨界期食品標(biāo)簽日期涂改變新鮮國(guó)外食品通常將保質(zhì)期標(biāo)注到月，約定俗成認(rèn)為到了這個(gè)月的第一天就算是最后了。而我們通常是默認(rèn)為這個(gè)月的最后一天，實(shí)際上已經(jīng)無形中在理解上幫助保質(zhì)期延長(zhǎng)了一個(gè)月。

3.輻照食品大多不標(biāo)識(shí) 輻照技術(shù)是上個(gè)世紀(jì)發(fā)展起來的一種安全高效的滅菌保鮮技術(shù)，廣泛應(yīng)用在糧、蔬、果、肉、調(diào)味品、中藥等領(lǐng)域，輻照食品的最小外包裝上都必須貼有規(guī)定的輻照標(biāo)識(shí)，不過遵守規(guī)定的廠家并不多。目前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估普遍認(rèn)為輻射處理食品沒有安全隱患，但是安全不是不標(biāo)識(shí)的借口，標(biāo)識(shí)也是對(duì)食品企業(yè)嚴(yán)格規(guī)范使用輻射劑量的一個(gè)監(jiān)督警示。

4、標(biāo)簽和名稱的錯(cuò)位標(biāo)簽上的產(chǎn)品配料順序，按照每種配料的數(shù)量多少來排序。比如燕窩羹，配料表里面前兩位是銀耳、冰糖，燕窩躲在最后。再比如調(diào)和橄欖油，橄欖油只有5%不到，沒有明文規(guī)定橄欖油必須要多少量才能這么稱呼，也沒有簡(jiǎn)便的檢測(cè)方法來監(jiān)督調(diào)和油里橄欖油的含量。

5、轉(zhuǎn)基因標(biāo)簽?zāi)芏嘈【投嘈。寝D(zhuǎn)基因標(biāo)簽胡亂標(biāo)

6、散裝食品并不便宜，散裝食品標(biāo)簽更加隨心所欲 散裝食品衛(wèi)生管理規(guī)范明確規(guī)定，散裝食品標(biāo)簽標(biāo)注的生產(chǎn)日期必須與生產(chǎn)者出廠時(shí)標(biāo)注的生產(chǎn)日期相一致，嚴(yán)禁更改原有的生產(chǎn)日期和保質(zhì)期限。但是集貿(mào)市場(chǎng)就是根本沒有標(biāo)簽，大賣場(chǎng)就是更改標(biāo)簽保質(zhì)期，這已經(jīng)成為散裝食品潛規(guī)則了。

二、央視曝康恩貝旗下君寶康魚肝油冒充食品銷售

2014年央視3·15晚會(huì)在北京舉行，新浪財(cái)經(jīng)全程直播本次晚會(huì)。央視曝光嬰幼兒吃的魚肝油是藥，超量補(bǔ)充會(huì)給孩子造成傷害。央視畫面顯示的有：優(yōu)朵牌鱈魚肝油、首兒牌鱈魚肝油膠丸、修正牌鱈魚肝油膠丸、漢臣氏牌鱈魚肝油以及康恩貝旗下的君寶康等將魚肝油當(dāng)普通食品銷售。魚肝油與魚油根本不同，成分不同，前者主要是VA和VD，油是載體，是藥品，后者是以DHA、EPA為主的多不飽和脂肪，是食品。

三、企業(yè)被央視曝光后仍用垃圾皮料制藥用膠囊

雅客金冠等被曝使用垃圾皮料加工明膠制作糖果

在一些制革廠調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，像工業(yè)鹽、硫化堿、石灰、純堿、脫脂劑等工業(yè)原料隨處可見，家家都在使用這些原料對(duì)動(dòng)物皮進(jìn)行脫毛脫脂處理。用皮革加工下腳料及病死豬牛羊的皮加工明膠，用于制藥膠囊、食品如酸奶、奶糖、冰激凌、蛋糕、軟糖QQ糖、牛皮糖、果汁糖等，危害巨大。從制革廠產(chǎn)生的垃圾皮料每噸才賣一兩千元，而從屠宰場(chǎng)出來的動(dòng)物鮮皮每噸售價(jià)高達(dá)四千多元，二者相差近兩千元。如果按七噸原料皮產(chǎn)出一噸明膠計(jì)算，全部采用動(dòng)物鮮皮生產(chǎn)明膠每噸僅原料成本就增加了一萬(wàn)多元，而全部使用工業(yè)垃圾皮做明膠則可以大大降低生產(chǎn)成本。2005年頒布的《食品添加劑明膠生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生規(guī)范》明確了這種制革廠的垃圾皮料可以作為食用明膠的生產(chǎn)原料。所以，全國(guó)那么多明膠廠使用工業(yè)垃圾皮料加工食用明膠才不會(huì)遭受查處。

嘉利達(dá)明膠有限公司、福建三銘膠業(yè)有限公司、山東沂水恒源膠業(yè)、山東益心生物科技、湖南金龍明膠、河北成大明膠等一些規(guī)模較大的明膠廠，也都在使用這種制革廠的工業(yè)垃圾皮作為主要原料，生產(chǎn)所謂的藥用明膠或食用明膠。

四、央視315：杭州廣琪貿(mào)易公司銷售過期原料 涉及面包新語(yǔ)

杭州廣琪貿(mào)易公司烘焙王精制低筋小麥粉，生產(chǎn)日期為2013年1月19日，保質(zhì)期8個(gè)月，早已過期。面粉的包裝袋上已經(jīng)長(zhǎng)出了霉斑，有的上面甚至還爬著一些蟲子。篩過的面粉被工人裝到了新的包裝袋里。生產(chǎn)日期由原來的2013年1月19日，神奇地變成了2013年11月21日。甘比康多谷粒面包預(yù)拌粉，早在2013年7月15日已經(jīng)過期；皇冠高達(dá)天然奶酪片、卡夫康歐風(fēng)高級(jí)預(yù)拌粉，竟然已經(jīng)過期一年多。有的打開包裝，里面的原料實(shí)際已經(jīng)變質(zhì)。一個(gè)工人說：“ 哇，看一眼看一眼，不就是發(fā)霉了嗎？你想吃，我絕對(duì)不吃，都這樣了誰(shuí)吃啊？” 紐麥福淡奶油，2013年6月26日已經(jīng)過期；歐登寶淡奶油，2013年8月18日已經(jīng)過期。更讓記者驚訝的是，這批2009年生產(chǎn)的黃油，保質(zhì)期到2011年，居然已經(jīng)過期兩年多。

第五篇：護(hù)理不良事件整改措施

篇一：護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)制度 護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)制度

一、護(hù)理不良事件主要成因分析

1．查對(duì)制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等。

2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護(hù)理不良事件的改進(jìn)措施 1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4．定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。5．各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9．提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11．護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。篇二：2012年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改進(jìn) 2012年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改進(jìn)

一、項(xiàng)目小組成員： 組長(zhǎng)：張小梅 副組長(zhǎng)：馬濤

組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。

二、問題程述：

2012年上半年（1-6月）共發(fā)生護(hù)理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯(cuò)藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應(yīng)1例占5%，輸液反應(yīng)1例占5%，其他1例占5%。

二、原因分析：

項(xiàng)目組成員從各個(gè)方面去尋找導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因： 1．核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是查對(duì)制度和交接班制度。2．未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。3．護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)。.4、護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、未嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查八對(duì)”。

5、護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)處理。

三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。

2、科室加強(qiáng)專科健康指導(dǎo)，對(duì)置管病人要詳細(xì)講解置管的重要性及注意事項(xiàng)，教會(huì)或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管滑脫。

3、做好高危病員跌倒/墜床的評(píng)估，評(píng)分>45分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床。

4、科室加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)措施的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)。

5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原則。

6、培養(yǎng)護(hù)士的溝通技巧，護(hù)患之間、醫(yī)護(hù)之間建立有效地溝通。

7、加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、使各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

8、提高護(hù)士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病情分析判斷能力，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。

9、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

10、科室引起高度重視，組織學(xué)習(xí)護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，分析關(guān)鍵點(diǎn)。加強(qiáng)簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)檢查力度，加強(qiáng)督導(dǎo)，特別是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)督導(dǎo)。篇三：2014護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告 2014護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告

2014全院所有護(hù)理單元上報(bào)不良事件共39件，現(xiàn)對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤反饋。具體情況報(bào)告如下：

一、2014護(hù)理不良事件分類匯總情況

圖表1 2014護(hù)理不良事件分類情況圖表2 2014護(hù)理不良事件分類占比情況 從圖表1-2可以看出：2014各部門上報(bào)的共39例護(hù)理不良事件中，前四位是 用藥錯(cuò)誤、業(yè)務(wù)技能低下、針刺傷、非計(jì)劃拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。根據(jù)統(tǒng)計(jì)本的護(hù)理不良事件較上下降了53.1 %。（2013共上報(bào)不良事件83起，2014為39起）圖表32014護(hù)理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2014護(hù)理不良事件與2013年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯(cuò)誤、檢查延誤、非計(jì)劃拔管、業(yè)務(wù)技能水平低下幾方面下降幅度最大。

二、2014護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間特點(diǎn) 圖表4 2014護(hù)理不良事件發(fā)生日期特點(diǎn)

圖表5 201424小時(shí)內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)情況

從圖表4-5可以看出：本護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為27.%和17%；而在24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為：8：00～10：00，共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時(shí)不良事件發(fā)生的百分比為53.8%。根據(jù)原始上報(bào)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用藥錯(cuò)誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午8：00～10：00時(shí)，下午14：00～16：00時(shí)。

三、2014護(hù)理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點(diǎn) 圖表62014護(hù)理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況 圖表72014護(hù)理不良事件發(fā)生人員能級(jí)分布情況

從圖表6～7可以看出：2014發(fā)生不良事件的護(hù)理人員分布情況特點(diǎn)：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內(nèi)的護(hù)士為主，總占比為53.8%，工作3-5及工作6-10年內(nèi)發(fā)生的比例比較接近。發(fā)生護(hù)理不良事件的能級(jí)分布，以n1級(jí)護(hù)士為主，n1級(jí)護(hù)士發(fā)生不良事件的比例占43%，n2及n0護(hù)士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護(hù)士主要是發(fā)生用藥錯(cuò)誤、針刺傷、業(yè)務(wù)技能水平低下導(dǎo)致的差錯(cuò)事故。

四、2014主要護(hù)理不良事件原因分析及整改措施

（一）用藥錯(cuò)誤主要原因分析及整改措施 7例用藥錯(cuò)誤中，集中發(fā)生在治療護(hù)理高峰時(shí)段，上午8：00～10：00時(shí)之間。圖表7 2014用藥錯(cuò)誤主要原因分析

主要整改措施：從以上2圖可以看出：本用藥錯(cuò)誤的主要原因，查對(duì)不嚴(yán)格，未按要求真正做到“三查七對(duì)”或查對(duì)方法不正確，醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，應(yīng)該請(qǐng)第二人核對(duì)的時(shí)候未進(jìn)行核對(duì)，部分低年資護(hù)士對(duì)新藥知識(shí)不了解，導(dǎo)致藥物加錯(cuò)，服藥方式錯(cuò)誤。其中查對(duì)不嚴(yán)格和醫(yī)囑處理流程不規(guī)范屬于引起用藥錯(cuò)誤發(fā)生的a類因素，是引起本用藥錯(cuò)誤的主要原因，作為重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容。2014年12月12日11時(shí)10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤事件，一位n0級(jí)護(hù)士給一位術(shù)后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實(shí)為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣），導(dǎo)致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。改進(jìn)措施：

1、合理排班，加強(qiáng)治療高峰時(shí)段的人力配備及護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理和控制，護(hù)士長(zhǎng)切實(shí)做好五查房，并關(guān)注重點(diǎn)時(shí)段的工作質(zhì)量。

2、嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。

3、加強(qiáng)查對(duì)制度落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程。