第一篇：二部呼吸二區(qū)護理不良事件魚骨圖及整改措施

二部呼吸二區(qū)護理不良事件魚骨圖及整改措施

整改措施：

1、加強導管意外防范措施的宣教；

2、加強巡視，做好班班交接

3、妥善固定導管

4、加強患者的家屬對使用約束帶的認識，增加依從性

整改措施：

1、加強對高危患者的評估和宣教，同時評價宣教效果。

2、對高危患者強調(diào)陪護的重要性

3、告知患者及家屬預防跌倒的措施

4、衛(wèi)生間增設(shè)扶手

5、對家屬及保潔員進行宣教，保持地面清潔干燥，避免濕滑

6、加強巡視

整改措施：

1、加強培訓，提高護理人員的評判性思維

2、及時做好高危患者的壓瘡風險評估，及時做好預防措施

3、按時巡視，每2小時翻身

4、對高危患者使用氣墊床

5、加強家屬的預防壓瘡知識宣教

第二篇：護理不良事件整改措施

篇一：護理不良事件成因分析及改進制度 護理不良事件成因分析及改進制度

一、護理不良事件主要成因分析

1．查對制度不嚴：因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。

2．不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

4．不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護理不良事件的改進措施 1．嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2．嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

6．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。8．嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9．提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。10．學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11．護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。篇二：2012年上半年護理不良事件可持續(xù)改進 2012年上半年護理不良事件可持續(xù)改進

一、項目小組成員： 組長：張小梅 副組長：馬濤

組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。

二、問題程述：

2012年上半年（1-6月）共發(fā)生護理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應(yīng)1例占5%，輸液反應(yīng)1例占5%，其他1例占5%。

二、原因分析：

項目組成員從各個方面去尋找導致護理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因： 1．核心制度執(zhí)行不嚴，尤其是查對制度和交接班制度。2．未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程。3．護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗對病情變化不能及時判斷和反應(yīng)。.4、護理人員未嚴格執(zhí)行護理核心制度、未嚴格執(zhí)行輸血“三查八對”。

5、護理人員巡視病房不及時，發(fā)現(xiàn)問題未及時處理。

三、改進措施：

1、加強護理核心制度學習，嚴格執(zhí)行各項核心制度。

2、科室加強專科健康指導，對置管病人要詳細講解置管的重要性及注意事項，教會或協(xié)助病員帶管翻身，防止導管滑脫。

3、做好高危病員跌倒/墜床的評估，評分>45分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預防措施，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床。

4、科室加強職業(yè)暴露防護措施的學習，增強護士的自我防護意識。

5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護士嚴格掌握高危藥品的使用原則。

6、培養(yǎng)護士的溝通技巧，護患之間、醫(yī)護之間建立有效地溝通。

7、加強優(yōu)質(zhì)護理、使各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護理風險。

8、提高護士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護士對病情分析判斷能力，加強責任心，加強業(yè)務(wù)學習，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風。

9、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

10、科室引起高度重視，組織學習護理安全相關(guān)知識，強化護理風險管理，分析關(guān)鍵點。加強簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強檢查力度，加強督導，特別是對重點環(huán)節(jié)、重點人員、重點時段加強督導。篇三：2014護理不良事件成因分析報告 2014護理不良事件成因分析報告

2014全院所有護理單元上報不良事件共39件，現(xiàn)對全院上報的護理不良事件進行匯總分析，提出相應(yīng)的改進措施，并進行跟蹤反饋。具體情況報告如下：

一、2014護理不良事件分類匯總情況

圖表1 2014護理不良事件分類情況圖表2 2014護理不良事件分類占比情況 從圖表1-2可以看出：2014各部門上報的共39例護理不良事件中，前四位是 用藥錯誤、業(yè)務(wù)技能低下、針刺傷、非計劃拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。根據(jù)統(tǒng)計本的護理不良事件較上下降了53.1 %。（2013共上報不良事件83起，2014為39起）圖表32014護理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2014護理不良事件與2013年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯誤、檢查延誤、非計劃拔管、業(yè)務(wù)技能水平低下幾方面下降幅度最大。

二、2014護理不良事件發(fā)生時間特點 圖表4 2014護理不良事件發(fā)生日期特點

圖表5 201424小時內(nèi)護理不良事件發(fā)生例數(shù)情況

從圖表4-5可以看出：本護理不良事件發(fā)生的時間特點，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為27.%和17%；而在24小時內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為：8：00～10：00，共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時不良事件發(fā)生的百分比為53.8%。根據(jù)原始上報資料進行統(tǒng)計分析，用藥錯誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午8：00～10：00時，下午14：00～16：00時。

三、2014護理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點 圖表62014護理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況 圖表72014護理不良事件發(fā)生人員能級分布情況

從圖表6～7可以看出：2014發(fā)生不良事件的護理人員分布情況特點：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內(nèi)的護士為主，總占比為53.8%，工作3-5及工作6-10年內(nèi)發(fā)生的比例比較接近。發(fā)生護理不良事件的能級分布，以n1級護士為主，n1級護士發(fā)生不良事件的比例占43%，n2及n0護士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護士主要是發(fā)生用藥錯誤、針刺傷、業(yè)務(wù)技能水平低下導致的差錯事故。

四、2014主要護理不良事件原因分析及整改措施

（一）用藥錯誤主要原因分析及整改措施 7例用藥錯誤中，集中發(fā)生在治療護理高峰時段，上午8：00～10：00時之間。圖表7 2014用藥錯誤主要原因分析

主要整改措施：從以上2圖可以看出：本用藥錯誤的主要原因，查對不嚴格，未按要求真正做到“三查七對”或查對方法不正確，醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，應(yīng)該請第二人核對的時候未進行核對，部分低年資護士對新藥知識不了解，導致藥物加錯，服藥方式錯誤。其中查對不嚴格和醫(yī)囑處理流程不規(guī)范屬于引起用藥錯誤發(fā)生的a類因素，是引起本用藥錯誤的主要原因，作為重點改進內(nèi)容。2014年12月12日11時10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴重用藥錯誤事件，一位n0級護士給一位術(shù)后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣），導致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極洗胃、導瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。改進措施：

1、合理排班，加強治療高峰時段的人力配備及護士長現(xiàn)場管理和控制，護士長切實做好五查房，并關(guān)注重點時段的工作質(zhì)量。

2、嚴格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。

3、加強查對制度落實，嚴格執(zhí)行“三查七對”，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程。

第三篇：護理不良事件原因分析及整改措施

護理不良事件原因分析及整改措施

時間： 2021.08.12

地點：消化內(nèi)科學習室

主持人： 何翠玲

參加人員：

不良事件經(jīng)過：

患者15:30在B超室等候檢查時發(fā)現(xiàn)自己靜脈點滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護士，即電話通知我科護士前往處理。經(jīng)核實，是護士錯把1345床陳群英的藥水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

不良事件處理：

馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

討論分析問題：

1.為什么會接錯藥水？主要問題出現(xiàn)在哪里？

2.整改措施?

韋愛娟：年輕護士沒有認真執(zhí)行三查七對，工作責任心不強，對病人不負責任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。

盧麗霞:①護士因素：查對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達到預期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護士執(zhí)行嚴格查對，護士重視不夠。整改措施：①嚴格執(zhí)行查對制度，落實對患者的身份識別，核對的方式采用詢問式。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強護士安全教育與培訓，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。

李敏：未執(zhí)行三查七對，未查對床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。

劉燕玲：原因分析：未嚴格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。

整改措施：1.護理操作前都要按要求做到“三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時請教、匯報。

2.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。

梁晨：加強護理差錯事故分析。護士長應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導輪轉(zhuǎn)護士想辦法如何避免犯錯。

李志群：護士接液體時，要認真落實三查七對工作，不是口頭上的喊口號，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應(yīng)核對病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。

何文杏:原因在于①未嚴格按照流程、未嚴格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認患者后操作也未查對。②責任心不夠強③對患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓，思想不夠重視。

曾瑤瑤：時刻強調(diào)查對制度。工作過程中，要不斷提醒護士們注意無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則，即便工作再忙碌，也要嚴格遵守這些原則，護長要適時提醒各位護士，強化安全意識，杜絕各種差錯事故發(fā)生，即是保護自己，也是保護患者。

黃敏：1、護士未做好查對制度；2、護士責任心不強；3、護士執(zhí)行醫(yī)囑不準確，未能按醫(yī)囑嚴格給藥；4、科室監(jiān)察和督導不到位；5、護士注意力不集中、查對錯誤。整改措施：1、護士應(yīng)核對醫(yī)囑，核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，按床號；2、護士到床旁，應(yīng)詢問患者床號、姓名、住院號、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項，再次核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時間，并輸液單簽名；3、加強工作責任心；4、加強護士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。

陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責任護士見從45房間走出來就誤認為是45，說到底也就是一個查對問題。沒做好三查七對，沒有行反問式。操作后未查對。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。

楊杰媚：護士無論執(zhí)行哪一項操作必須做好嚴格查對，消化內(nèi)科加床多，必須認真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認無誤。

譚歡華：護士責任心不強，責任護士未做到“三查七對”未認真查對。

整改措施：責任護士接藥水前，應(yīng)反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。

鄧雪鳳：沒有認真查對,查對過于形式化。加強責任心，嚴格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。

楊海瑤：培訓不到位，管理者督促不到位。

楊小梅:1.查對制度沒有做到位，2.查對的方式不對。3.主觀意識過強，缺乏客觀意識，缺乏法律法規(guī)知識

候泳秀：原因分析：1.護士思想不重視，心思不夠縝密2.未嚴格執(zhí)行三查七對3.未嚴格執(zhí)行給藥流程。4.未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。整改措施：1、科室定期學習并考核查對制度，給藥流程，用藥錯誤應(yīng)急預案2.嚴格執(zhí)行查對制度，正確核對病人的用藥3.堅持雙人查對，必要時可跟家屬查對。4.提高護士自身素質(zhì)

龔麗梅：核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號，沒有做到三查八對，準確無誤核對病人的所有信息。

劉月玲：1.該護士查對制度執(zhí)行不嚴，沒有做到三查八對；2.該護士缺乏責任心；3.病房環(huán)境嘈雜；整改措施：1.嚴格執(zhí)行查對制度，認真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；2.加強護士安全教育與培訓。

梁瓊方：沒有認真執(zhí)行三查七對。注意三查七對。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。

梁肖敏：1.查對制度不嚴,因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在只喊床號不喊姓名，致使給患者輸錯液體。2.不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程不嚴格執(zhí)行護理分級制度。3.不嚴于職守，責任心不強。

甘幼芳：1.未嚴格執(zhí)行三查七對，操作前只核對床號、操作中、操作后均未進行查對，2未進行反問式查對。3.核對患者身份方式錯誤。4.工作中安全意識薄弱，思想不夠重視，缺乏責任心。

陳雅：1.三查七對沒有落實到位。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。

吳俊蓉：護士三查七對不到位。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確

朱怡靜：責任護士未按照三查七對工作進行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。過后也沒有發(fā)現(xiàn)藥水數(shù)目不對，責任心不強，工作流于形式。

整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。

陳麗媚：就是認真三查七對，接藥后再次查對。

徐慶玲：護士未做好查對制度；2、護士責任心不強；3、護士工作不在狀態(tài)。

鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認真做好三查七對。二，工作粗心大意七整改措施:1.嚴格執(zhí)行三查七對制度，對每一位病人口服藥都要仔細查對。2，工作一定要認真細致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。

黃偉芬：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，存在想當然思想。

陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，護士責任心不強，溝通不到位。

曾鈺清：不認真執(zhí)行查對制度，未與家屬共同核對。

康倩紅：應(yīng)該與患者查對，問到他答應(yīng)為止。

譚肖琴：沒有嚴格執(zhí)行三查七對制度 整改措施:接液體時要采用反問式查對，查三查七對的內(nèi)容，查手腕帶。

鄭容梅:沒有認真進行查對制度。措施：嚴格執(zhí)行三查七對制度，規(guī)范帶教實習生，做好放手不放眼.其他護士發(fā)言幾乎同上觀點。

護長總結(jié)：

原因分析：1.三查七對不嚴格，反問式核查流于形式：如果護士嚴格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生。2 換藥高峰期，護士工作量大，值班人員相對較少，護士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導致護士換錯液體的原因。3.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。

措施：1 嚴格三查九對，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對一次。如果有可能，最好采用二人查對。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當增加人力，換完液體及時巡視。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。4 對于年齡偏大，反應(yīng)不及時的患者，護士長多安排人力巡視，適當放慢核對速度，杜絕換錯液體等不良事件發(fā)生。5.對于那些剛剛參加工作，責任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。

防范護理不良事件的對策:1、嚴格執(zhí)行護理三查八對制度;織護士學習相關(guān)的規(guī)章制度，要求護士認真執(zhí)行護理查對制度;2、定期進行業(yè)務(wù)考核、培訓，加強安全教育定期對護士進行護理操作培訓，定期對護士進行安全教育，提高護士的安全意識，提高護士應(yīng)對突發(fā)事件的能力，增強護士的工作責任心，以確保護理安全。3、護士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。4、規(guī)范流程，理性管理，不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴格相關(guān)。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結(jié)合以上流程對全員進行培訓和考核，要求全員知曉并能正確實施。

第四篇：護理不良事件

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

2.6 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第五篇：護理不良事件匯總

護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。

常見不良事件：

1、墜床： 一側(cè)有床擋，患者翻身時從另一側(cè)墜床。

2、燙傷：患者喝水、理療時被燙傷。

3、跌倒：下肢術(shù)后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。

4、自殺： 醫(yī)生給患者拆線時，患者用醫(yī)用刀片自殺，制止后，患者趁醫(yī)務(wù)人員離開病房后又跳窗戶自殺。

5、給藥對象識別錯誤（輸或換錯液）。

6、給藥劑量或方式錯誤（化療藥十倍劑量）、鎮(zhèn)靜藥服藥到口（避免藥品囤積）。

7、使用過期藥物。

8、管路識別錯誤導致液體輸入錯誤（胃腸營養(yǎng)液）。

9、設(shè)備問題常常發(fā)生在急癥搶救時：包括急救時不會操作醫(yī)療設(shè)備、錯誤操作、設(shè)備找不到或者維護不良等。

10、遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時（給藥時間拖后或提前超過2小時者)。

11、侵襲性操作時違反規(guī)定程序和步驟。

12、損失或丟失重要標本。

13、護患交流障礙，知情告知不足（檢查前后告知）。

14、護理記錄缺陷（缺項、漏項、與醫(yī)療記錄不一致）。

15、泄漏患者隱私。

16、搶救患者時，口頭醫(yī)囑藥品劑量錯誤。

17、醫(yī)囑臨時續(xù)液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發(fā)現(xiàn)還有后續(xù)治療。

18、藥品，需要加入四支，結(jié)果掰開了八支藥。

19、執(zhí)行錯誤醫(yī)囑如（醫(yī)囑開胃復安入壺等）。20、配液后無簽名、日期、時間。

21、治療單3組液體，簽字只有2組液體后拔針。

22、頭孢類藥品無皮試陰性或“繼用”字樣。

23、輸液治療單無滴數(shù)。

24、無上級醫(yī)師簽字。

25、外帶，NS250ml，頭孢唑釫Bid，繼用（無劑量）。

26、交接班清點物品，只簽字，不清點。如：插線板（有登記，無實物）。

27、治療單開vitB6入壺，輸液袋上vitB6入液。

28、患者自行調(diào)節(jié)輸液速度。

29、患者站立輸液。

31、女病人導尿誤入陰道。

32、膀胱沖洗夾閉引流袋，沖洗完畢離開時未打開。

33、醫(yī)囑開腺苷鈷銨1ml肌肉注射（實際1mg），連續(xù)注射。

34、開據(jù)醫(yī)囑入壺，執(zhí)行時入液。

35、靜脈留置針輸液前未鹽水沖管。

36、字跡不清，造成治療單位置放錯。

38、配液時將配液時間寫錯，與實際時間不符。

39、治療單涂改含糊不清，劑量有誤。40、靜脈液體外滲外漏。

41、住院患者病歷記錄對頭孢類過敏，出院帶藥頭孢類口服。