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第一篇：2014年一月份手術治療計劃分析、反饋與整改措施

Xxxxx醫院手術治療計劃分析、反饋與整改措施

10月份醫務科對普外科、神經外科、肛腸外科、婦科等手術科室進行了關于手術治療計劃的檢查。每個科室對手術治療計劃或方案落實較好。每位患者入院后，各科室均能夠在詳細了解病情，查體，閱片后為患者制定詳細的治療計劃，并及時與患者及其家屬溝通，聽取患者及其家屬的意見，經過綜合匯總后為患者提出詳盡的治療方案，以上各科室均抽查了一定數量的出院病歷，病歷中均能夠體現為患者所制定的手術方案，以普外科病歷為例，患者因發現右腹股溝處可復性性包塊半年入院，入院后完善相關檢查，查體后結合病史診斷為腹股溝斜疝，結合患者的病情，向患者說明了手術的必要性，在聽取患者意見后，綜合匯總醫患雙方的意見，考慮患者年齡偏大，最終決定實施腹股溝斜疝無張力修補術，并能夠詳盡的將手術中、術后出現的問題及處理對策向患者交代清楚，術前診斷、擬實施手術的名稱能夠在病歷中得到體現，制定手術方案后，能夠嚴格按照該方案進行術前準備。檢查中也發現了一些問題，比如個別科室病歷中所體現的手術治療計劃欠詳盡，術前談話關于手術中、手術后出現的問題還有待進一步完善，就檢查中存在的問題已經及時向相關科室主任進行了反饋，督促科室改正不足。

醫務科

二〇一四年一月

第二篇：顏面部皮膚惡性腫瘤手術治療分析

【關鍵詞】腫瘤

在顏面部皮膚惡性腫瘤中，基底細胞癌（bcc）和鱗狀細胞癌（scc）是最主要的類型，惡性黑色素瘤及隆突性皮膚纖維肉瘤等其它類型則甚為少見。其發病率各地報道不一，與人種、膚色、年齡和地域有關。其治療雖有手術、放療、化療、冷凍、激光或光動力學等多種方式，但目前仍以手術為最主要的治療手段。本科1995年6月至2005年12月共收治顏面部皮膚基底細胞癌和鱗狀細胞癌患者53例，通過手術治療均獲得痊愈，無1例隨診復發，作者進行回顧性分析，報告如下。

資料與方法

1.1 一般資料 53例患者中男23例，女30例；年齡56～94歲。病程2個月～12年。基底細胞癌39例、鱗狀細胞癌14例。病變位于鼻背10例、內眥部17例、顴部14例、前額部6例，耳前4例，顳部2例。病灶范圍0.5cm×0.5cm～6.0cm×3.5cm。全部患者均未發現淋巴結及遠處器官轉移，術后均有病理切片證實。

1.2 手術方法病變較小者用0.5%～1%利多卡因局部浸潤麻醉，病變較大者采用全身麻醉下施行手術。先于腫瘤病灶周緣0.5～1.0cm以美藍液畫出切除線，沿線切開皮膚，最大程度完整切除病灶，繼發的顏面部創面8例采用創緣潛行分離分層直接縫合，16例以全厚皮片移植修復，29例分別采用改良菱形皮瓣、鼻唇溝皮瓣、v—y推進皮瓣、a—t皮瓣、“風箏”皮瓣等局部皮瓣轉移修復［１］。結果

53例患者均予完全切除腫瘤病灶，一期修復創面。切口均ⅰ期愈合。病理切片證實為基底細胞癌39例、鱗狀細胞癌14例。53例患者中52例手術切緣陰性，1例鱗狀細胞癌患者術前未能明確診斷而緊貼病灶周邊切除，快速病理切片切緣陽性，予擴大切緣至2.0cm后腫瘤全切。術后無面部器官移位畸形，移植的全厚皮片全部存活，不攣縮，顏色與周圍皮膚基本相近。皮瓣不雍腫，血供良好，顏面部外觀滿意。隨訪時間1～10年，無復發病例。討論

早期手術是治療顏面部皮膚惡性腫瘤的首選方法。手術治療具有很多的優越性，它適用于各期病變，治愈率最高，通常只須一次手術，比較經濟方便，且無放療或化療所常伴有的并發癥或后遺癥。手術治療的最大優點還在于切下的標本完整，可作詳盡的病理檢查，明確診斷，并監測清除是否徹底［２］。本組患者全部行手術切除治療，無1例隨診復發，取得了良好的術后效果，印證了手術仍是最主要有效的治療手段。由于顏面部是外露部位，因此手術時徹底切除腫瘤病灶，防止其局部復發與面部外形的恢復重建是必須同時考慮解決的兩個問題。應用整復外科的技術來修復手術所造成的組織缺損和力求恢復功能，可使根治手術更有成功的保證［３］。作者認為，手術時首先應考慮徹底切除顏面部皮膚惡性腫瘤的病灶，其次要最大程度的保留顏面部器官的功能，防止其嚴重的移位畸形，最后要兼顧顏面部的整體外形與美觀。

第三篇：手術治療計劃或方案制定管理制度

婦產科

手術治療計劃或方案制定管理制度

一、目的

臨床手術是高風險醫療工作，手術的意外和并發癥往往導致重要臟器和系統的功能受損，甚至死亡。為規范科室術前準備工作、落實術前各制度的執行，保證患者的手術安全、提高醫療質量、防范醫療糾紛,作以下規定。

二、適用范圍

適用于本科室對手術前、手術后落實情況的管理。

三、工作制度

（一）入院患者治療方案及手術方案必須依據的基本條件：

①準確的臨床診斷。主管醫師在接診病員后，根據已知輔助檢查結果和病史特點、體格檢查需得出患者初步診斷，通過深入檢查、及上級醫師查房及討論后，得出最終診斷，并作為治療或手術方案制定的依據。診療活動應符合《臨床診療指南》。

②病情評估。患者入院6小時內完成《住院病人病情評估表》，并遵照《手術風險評估制度》完成手術前風險評估，了解患者實際身體狀況和風險等級。③術前討論。醫療組長或科主任應當組織科室技術骨干或全科人員對病員綜合情況、診療方案、替代方案、風險預警、處置流程、術后管理等內容進行討論，形成整體意見，并執行。

（二）為每例手術患者制定手術治療計劃方案，明確術前診斷，主刀醫師術前必須查看患者，方案中要做好術中、術后出現問題及意外的對策，確定施行手術的的手術術式。

（三）住院醫師完成相關病案書寫。手術治療計劃應記錄在病歷中，重點內容需包括術前診斷、擬施行手術名稱、可能出現的問題與對策。

（四）如術中可能需要輸血必須術前做好配型，術前一天血液科聯系確定有血源，血量。

（五）做好各項術前檢查，如血常規，血型，凝血四項，傳染病篩查，心電圖，彩超，CT等，確定患者無手術禁忌征。

（六）對有基礎病的患者請相關科室會診協助制定術前治療計劃。

（七）特殊病人請麻醉科會診協助確定手術麻醉方式。

（八）術前必須確定手術部位，確保無手術部位發生錯誤。

（九）術前開好術前醫囑，護士做好術前備皮、禁食、禁水和手術室聯系做好接送病人等準備。

（十）術后按時完成手術記錄。

（十一）術后開好術后醫囑。

第四篇：手術治療管理與持續改進方案

手術治療管理與持續改進方案

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

制定與每位醫師手術權限與資格、能力相符的手術醫師資格分級授權管理制度與規范。將手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。列出本院開展的二、三級手術的目錄。

職能科室定期對手術醫師的能力進行評價與再授權。制定與之相適應的制度、程序并認真落實。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，并記錄在病歷中。

1、制定患者病情評估與術前討論制度。在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容。其內容應包括：患者術前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備、臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊、明確是否需要分次完成手術等。對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。

2、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，為每位手術患者制訂手術治療計劃和方案并記錄于病歷中。計劃與方案應包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。1

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

1、落實患者知情同意管理的相關制度與程序，知情同意結果記錄在病歷中，醫患雙方共同簽字。手術前向患者或近親屬、授權委托人告知的內容有：①手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，②,使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。

2、腫瘤患者的手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果如需要調整手術方式的，在手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明征理由以征得患方同意同時簽署知情同意書。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

制定重大手術報告審批制度與流程。每位醫生必須熟知需要報告審批的手術名稱。制定急診手術管理措施，以保障急診手術的及時性與安全性。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南試行》的要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，制定手術預

防性抗菌藥物臨床應用的制度。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

按照《病歷書寫基本規范》中手術記錄與術后首次病程記錄的時限和要求完成各項記錄。手術離體組織、腫瘤，必須做病理學檢查，以明確術后診斷。手術室制定具體措施以保障規定與程序的執行

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

1、制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃。有術后患者管理相關制度與流程。

2、手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。

3、在術后適當時間依照患者術后病情再評估結果擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。

4、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

5、相關人員知曉上述制度與流程。

【C】 1.醫務人員熟悉手術后常見并發癥。2.手術后并發癥的預防措施落實到位。3.對骨關節與脊柱等大型手術、高危

手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

4.6.8.1 由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組并有開展工作的記錄。

【C】 1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。2.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4.定期開展手術質量評價。5.將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。6.進行質量與安全管理培訓與教育。

4.6.8.2 醫院對手術科室有明確的質量與安全指標醫院與科室能定期評價有能夠顯示持續改進效果的記錄。

【C】 1.醫院對手術科室有明確的質量與安全指標建立手術質量管理的數據庫。1住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。2手術后并發癥例數。3手術后感染例數按“手術風險評估表”的要求分類。4圍術期預防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心

質量管理的病種。2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢衡量本科室的手術治療能力與質量水平。

有“非計劃再次手術” 的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。★

【C】 1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。

3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。