第一篇：2016.03關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量考核反饋與整改措施（范文模版）

急危重癥患者質(zhì)量考核反饋與整改措施

2015年三季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各病區(qū)的急危重癥患者管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，每個(gè)病區(qū)抽查3-5份急危重癥病歷，通過(guò)檢查反映出各病區(qū)對(duì)急危重癥患者較為重視，總體質(zhì)量持續(xù)好轉(zhuǎn)，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題沒(méi)有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、急危重癥患者質(zhì)量管理存在問(wèn)題：

1、個(gè)別疾病符合危重癥的標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)囑中未開(kāi)具病危（重），如腦外傷、腦血管意外等，總體例數(shù)較一季度明顯減少；

2、病程記錄不及時(shí)或漏記，按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，病危重患者至少每天記錄一次病程，病情變化隨時(shí)記，但個(gè)別職工未執(zhí)行；

3、部分醫(yī)患溝通內(nèi)容不詳實(shí)，帶有黏貼復(fù)制痕跡，未根據(jù)病情加以修改；

4、少數(shù)入院評(píng)估不具體，特別是未反映出病情危重，如冠心病、慢阻肺等對(duì)心功能未作評(píng)估；

5、個(gè)別危重患者搶救后未書(shū)寫(xiě)搶救記錄，如腦外傷病例；

6、仍有個(gè)別搶救病歷首頁(yè)中搶救次數(shù)以“—”替代；

7、三級(jí)查房制度執(zhí)行不到位。①上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，無(wú)分析及指導(dǎo)意見(jiàn)；②少數(shù)病危重患者上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)。

8、仍有指紋不規(guī)范，無(wú)從辨認(rèn)，未注明部位。

前三季度病歷質(zhì)量甲級(jí)率統(tǒng)計(jì)

甲級(jí)率92.59291.59190.59089.5一季度二季度季度三季度甲級(jí)率百分比

前三季度缺陷數(shù)統(tǒng)計(jì)

缺陷數(shù)403020100一季度二季度季度三季度缺陷數(shù)

二、原因分析：

1、少數(shù)醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，工作馬虎，以完成書(shū)寫(xiě)為目標(biāo)，有的書(shū)寫(xiě)病程記錄等不及時(shí)，打印時(shí)未對(duì)電子版本認(rèn)真核對(duì)，導(dǎo)致打印錯(cuò)誤。

2、醫(yī)療安全意識(shí)差，平時(shí)診療工作不注重醫(yī)療安全，書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，未嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，黏貼復(fù)制后未仔細(xì)核對(duì)、修改。

3、技術(shù)水平提升不快，目前診療的基礎(chǔ)工作大部分由住院醫(yī)師完成，其基本功相對(duì)較差，書(shū)寫(xiě)病歷難免達(dá)不到要求。

4、少數(shù)科室診療工作相對(duì)較忙，工作難免顧此失彼。

5、培訓(xùn)工作與院科兩級(jí)質(zhì)控不到位，沒(méi)有加強(qiáng)考核。

三、整改意見(jiàn)及要求：

各病區(qū)要持續(xù)關(guān)注急危重癥患者的管理，加強(qiáng)科內(nèi)學(xué)習(xí)和科室質(zhì)控工作與考核，注重方式方法，掌握質(zhì)控技巧，要求如下：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》并執(zhí)行，要求職工寫(xiě)好每一份住院病歷。

2、病危（重）患者均應(yīng)根據(jù)病情簽署病危（重）通知書(shū)，并執(zhí)行好醫(yī)患溝通制度，掌握溝通技巧。

3、按規(guī)范書(shū)寫(xiě)搶救記錄：內(nèi)容詳見(jiàn)培訓(xùn)記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治及以上醫(yī)師審簽。搶救記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)機(jī)為病情初步平穩(wěn)后6小時(shí)內(nèi)。病情平穩(wěn)24小時(shí)后再次搶救作為第二次搶救。

4、規(guī)范進(jìn)行入院評(píng)估，具體病情具體評(píng)估，不能千篇一律，生搬硬套，包

括是否病危重、急診、是否有潛在病情變化等，杜絕復(fù)制黏貼現(xiàn)象。

5、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度，特別是落實(shí)討論制度，討論要有具體內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際病情。

7、強(qiáng)化法律意識(shí)：保證指紋清晰可辨，病歷杜絕涂改刀刮現(xiàn)象，防止原則性錯(cuò)誤發(fā)生等。

醫(yī)務(wù)科

2015年9月

圍手術(shù)期管理質(zhì)量考核反饋與整改措施

2016年一季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各手術(shù)科室的圍手術(shù)期管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，共抽查37份手術(shù)病歷，各科總體情況較去年有所好轉(zhuǎn)，如各科均重視醫(yī)患溝通工作，圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)一步規(guī)范，基本完善術(shù)前檢查，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論的均有科室討論記錄等，但檢查中仍有些問(wèn)題經(jīng)多次反饋持續(xù)改善效果不明顯，沒(méi)有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、圍手術(shù)期質(zhì)量管理存在問(wèn)題：

1、少數(shù)病例使用抗生素不規(guī)范：無(wú)菌手術(shù)術(shù)后使用抗生素時(shí)間長(zhǎng)，＞72小時(shí)，取內(nèi)固定手術(shù)不建議使用抗生素，骨科明顯，但總體有持續(xù)改進(jìn)；術(shù)前使用頭孢類(lèi)抗菌藥物選擇三代為主不規(guī)范；初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師未經(jīng)主治醫(yī)師審簽開(kāi)具限制級(jí)抗生素等。

2、仍有個(gè)別手術(shù)患者術(shù)前未行感染性疾病篩查，如患者拒絕應(yīng)患方簽字。

3、手術(shù)醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)機(jī)不不熟悉，主要是只為了縮短平均住院日。

4、CHA評(píng)分表缺項(xiàng)未填，包括局部麻醉下所行手術(shù)。

5、個(gè)別科室手術(shù)安全核查工作執(zhí)行不熟練，往往遺漏相關(guān)步驟。

6、個(gè)別病例未制定手術(shù)計(jì)劃或手術(shù)計(jì)劃不具體，未針對(duì)手術(shù)并發(fā)癥及意外情況制定防范措施。

7、病程記錄不規(guī)范或簡(jiǎn)單：三級(jí)查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或拷貝，未針對(duì)病情分析，提出進(jìn)一步診療措施。

8、術(shù)前診斷不完全明確未進(jìn)行術(shù)前討論，如術(shù)前診斷“腹痛待查：急性闌尾炎”雖充分考慮急性闌尾炎，但畢竟未確診，建議討論。

9、醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象。

10、手術(shù)名稱(chēng)不規(guī)范：如術(shù)前診斷胃間質(zhì)瘤，手術(shù)方式為胃癌根治術(shù)。

缺陷總數(shù)對(duì)比統(tǒng)計(jì)圖

缺陷數(shù)6050403020100一季度二季度季度三季度缺陷數(shù)缺陷數(shù)

前三季度病歷質(zhì)量甲級(jí)率統(tǒng)計(jì)

甲級(jí)率94%92%90%88%86%84%82%80%一季度二季度季度三季度百分比甲級(jí)率

二、原因分析：

1、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)圍手術(shù)期管理不重視，責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有較好地執(zhí)行各項(xiàng)制度或規(guī)程。

2、個(gè)別低年資醫(yī)師業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，對(duì)臨床技術(shù)操作規(guī)范及臨床診療指南不熟悉。

3、院科兩級(jí)質(zhì)控與考核未落實(shí)。

4、培訓(xùn)工作不到位。

三、整改措施及要求：

1、掌握手術(shù)醫(yī)囑開(kāi)具的時(shí)機(jī)等相關(guān)制度與規(guī)范：參照前階段下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

2、為每一例患者制定手術(shù)治療計(jì)劃，需術(shù)前討論的可與術(shù)前討論合并書(shū)寫(xiě)，無(wú)需術(shù)前討論的術(shù)前應(yīng)書(shū)寫(xiě)手術(shù)治療計(jì)劃（可與上級(jí)醫(yī)師查房記錄合并），手術(shù)

治療計(jì)劃的記錄包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。

3、嚴(yán)格執(zhí)行其他圍手術(shù)期相關(guān)制度：手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與流程、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序、患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度、患者知情同意制度與程序、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程、急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施（術(shù)后病程錄中體現(xiàn)）、“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

4、掌握圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用原則。

5、認(rèn)真執(zhí)行其他核心制度如會(huì)診制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度等。

6、更加注重安全意識(shí)：如變更手術(shù)方式需另行溝通并簽字；杜絕涂改刀刮現(xiàn)象；術(shù)后復(fù)查等檢查報(bào)告單的保存；常規(guī)開(kāi)展感染性疾病篩查等。

醫(yī)務(wù)科

2015年9月

有創(chuàng)診療質(zhì)量考核反饋與整改措施

2016年一季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各科室的有創(chuàng)診療操作管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，共抽查13份有創(chuàng)診療病歷，涉及6個(gè)科室（病區(qū)），總體情況較去年有所好轉(zhuǎn)，如所有診療操作符合適應(yīng)癥、能完善操作前相關(guān)準(zhǔn)備工作、履行知情同意制度、操作后加強(qiáng)觀察、處置合理、基本執(zhí)行院感相關(guān)制度與規(guī)定等等，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題沒(méi)有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、存在問(wèn)題：

1、個(gè)別類(lèi)型的知情同意書(shū)仍未保存在病歷中，如CT增強(qiáng)掃描知情同意書(shū)仍保存在CT室。

2、個(gè)別表格式的操作（手術(shù)）記錄缺項(xiàng)較多。

3、利普刀術(shù)后未另行開(kāi)具術(shù)后醫(yī)囑、另行書(shū)寫(xiě)術(shù)后記錄。

4、有的手術(shù)醫(yī)囑中的手術(shù)名稱(chēng)欠規(guī)范，與手術(shù)編碼中的名稱(chēng)不一致；有的首頁(yè)中的手術(shù)名稱(chēng)與實(shí)際手術(shù)不符，如內(nèi)鏡下治療、婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)等。

5、知情同意書(shū)中仍有缺項(xiàng)未填；有的知情同意書(shū)使用比較隨意，如深靜脈穿刺者使用麻醉知情同意書(shū)。

6、個(gè)別特殊診療缺少醫(yī)囑。

7、手術(shù)切口類(lèi)別判斷錯(cuò)誤，未按照第二版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行。

8、授權(quán)委托書(shū)缺項(xiàng)未填，如授權(quán)人未簽字；一例知情同意書(shū)為非患者本人簽字或被委托人簽字，而由其他人簽字。

二、原因分析：

1、部分員工對(duì)何為有創(chuàng)診療操作及有創(chuàng)診療的管理要求不熟悉；

2、對(duì)新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范不熟悉，科室未開(kāi)展再次培訓(xùn)；

3、部分人員法律意識(shí)淡漠，如知情同意書(shū)非本人簽字的缺授權(quán)委托書(shū)和身份證件的復(fù)印件、隨意由他人簽字（非患者及授權(quán)委托人），一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，需承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任；

4、少部分員工工作缺乏主動(dòng)性，表現(xiàn)為病歷中缺項(xiàng)未填、出現(xiàn)拷貝痕跡等；

5、院科兩級(jí)考核不到位，獎(jiǎng)懲措施未落實(shí)。

三、整改措施：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)員工的法律意識(shí)，醫(yī)務(wù)科將結(jié)合醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛等進(jìn)行全員法律法規(guī)教育，培養(yǎng)員工依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，保障患者合法權(quán)益；

2、進(jìn)一步加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度的執(zhí)行與落實(shí)，如首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范等，結(jié)合新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范逐步完善各項(xiàng)記錄；

3、嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，杜絕知情同意書(shū)非本人簽字的缺授權(quán)委托書(shū)和身份證件的復(fù)印件以及隨意由他人簽署同意書(shū)等現(xiàn)象；

4、加強(qiáng)科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)與演練，培訓(xùn)要求落實(shí)到每一位員工，取得實(shí)效，使醫(yī)務(wù)人員熟悉各項(xiàng)操作技能；

5、加強(qiáng)院科兩級(jí)考核，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。

醫(yī)務(wù)科

2016年4月

輸血與藥物管理質(zhì)量考核反饋與整改措施

2015年三季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各科室的輸血與藥物管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，總體情況較去年有所好轉(zhuǎn)，各小組已進(jìn)行相關(guān)質(zhì)控活動(dòng)，及時(shí)書(shū)寫(xiě)輸血記錄，抗菌藥物管理逐年規(guī)范，腫瘤患者化療前落實(shí)知情同意制度及分級(jí)管理制度，精麻藥品嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入管理，遵守相關(guān)法規(guī)與規(guī)章制度等等，但檢查中發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題沒(méi)有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、存在問(wèn)題：

1、少數(shù)科室對(duì)抗菌藥物、麻醉藥物、抗腫瘤藥物和激素類(lèi)藥物的分級(jí)管理執(zhí)行不到位，如住院醫(yī)師開(kāi)具限制級(jí)抗菌藥物等上述藥物的醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師（或經(jīng)授權(quán)的醫(yī)師）簽字確認(rèn)。

2、使用胰島素加入補(bǔ)液中靜脈點(diǎn)滴后未能規(guī)范時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，個(gè)別患者

使用胰島素后即離院，未注意用藥后反應(yīng)。

3、個(gè)別病歷使用抗菌藥物無(wú)依據(jù)，如取內(nèi)固定手術(shù)術(shù)前使用抗菌藥物，具體情況參照抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)資料。

4、少數(shù)化療、輸血等特殊治療后缺交接班記錄。

5、部分藥物的使用缺乏適應(yīng)癥，如地塞米松針僅單純用于退熱治療無(wú)依據(jù)。

6、少數(shù)輸血申請(qǐng)單中有缺項(xiàng)未填，個(gè)別輸血申請(qǐng)單中輸血成分、輸血目的與診斷互不相符。

7、仍有個(gè)別科室輸血前相關(guān)檢查有漏查現(xiàn)象。

8、少數(shù)輸血記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)單，與輸血后療效評(píng)價(jià)合并書(shū)寫(xiě)時(shí)，書(shū)寫(xiě)的時(shí)效不合理，詳細(xì)參照新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

二、原因分析：

1、院部培訓(xùn)工作不到位或相關(guān)培訓(xùn)未取得實(shí)效，留有死角，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)制度、流程與規(guī)范仍不熟悉，導(dǎo)致工作出現(xiàn)偏差。

2、個(gè)別人員對(duì)該項(xiàng)工作不重視，無(wú)視醫(yī)療安全，不重視醫(yī)療核心制度，工作馬虎，以完成任務(wù)為目的。

3、少數(shù)科室的科主任缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，不能較好地運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理工具，各項(xiàng)工作缺少計(jì)劃，導(dǎo)致相關(guān)問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)，不能得到有效整改。

4、低年資醫(yī)師相對(duì)業(yè)務(wù)能力差，絕大部分醫(yī)療文書(shū)由低年資醫(yī)師完成，加上少數(shù)科室人員緊張，工作量較大，難免出現(xiàn)一些低級(jí)錯(cuò)誤。

5、院科兩級(jí)質(zhì)控與考核未真正落實(shí)。

三、整改措施：

1、建議各科室利用院部培訓(xùn)時(shí)的課件開(kāi)展科室內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)不留死角，使每一位職工了解相關(guān)制度、規(guī)范與流程等，并應(yīng)用到工作中。相關(guān)職能部門(mén)將根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展院部培訓(xùn)工作。

2、進(jìn)一步健全管理方法，熟練應(yīng)用PDCA等管理工具，工作有計(jì)劃、檢查分析與反饋，做到持續(xù)改進(jìn)。

3、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)分級(jí)管理與授權(quán)，醫(yī)務(wù)科已對(duì)輸血用量、麻醉藥品、抗菌藥物、化療藥品實(shí)行了醫(yī)師授權(quán)與分級(jí)管理，希望各科室在臨床工作中進(jìn)一步加以落實(shí)。

4、加強(qiáng)資料的整理與收集，科室進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)或會(huì)議討論要形成文字資料并歸檔。

5、更加嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、交接班等核心制度，以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。

6、加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)控，落實(shí)獎(jiǎng)懲考核。

醫(yī)務(wù)科

2015年9月

第二篇：職能部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

職能部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

根據(jù)鹽都區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織 能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源管理 每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理管理 樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí) 我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)

（4）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

二、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理 方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2011年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門(mén)診工作站設(shè)置處科主任簽字：

年 月 日 方權(quán)

第三篇：職能部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

職能部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

根據(jù)衛(wèi)健局《關(guān)于開(kāi)展2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全綜合檢查活動(dòng)的通知》要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每 季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源管理每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理管理樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任。

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)。

（4）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

二、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，定期組織全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安 全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基三嚴(yán)訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。醫(yī)務(wù)科要定期組織技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件 的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。

第四篇：2016年年終考核院感反饋及整改措施

2016年年終院感 考核反饋意見(jiàn)及整改措施

存在的問(wèn)題： 預(yù)檢分診配備的是一次性口罩。發(fā)熱門(mén)診沒(méi)有制度、流程及單獨(dú)的房間。婦科門(mén)診擴(kuò)陰器儲(chǔ)備過(guò)多，存放不合適（一大箱子放在地上）。口腔科紙塑包裝只寫(xiě)明高壓時(shí)間，沒(méi)寫(xiě)失效時(shí)間；成形夾關(guān)節(jié)有銹；配備的酶洗劑索證不全。人流室洗手池設(shè)施過(guò)于簡(jiǎn)陋，水龍頭是手動(dòng)式。

整改措施： 預(yù)檢分診配備外科口罩。發(fā)熱門(mén)診設(shè)置合理的制度及流程，預(yù)留房間為院感爆發(fā)備用。3 婦科門(mén)診擴(kuò)陰器根據(jù)使用數(shù)量領(lǐng)用，用儲(chǔ)物盒放在一次性使用柜內(nèi)保存使用。其余由庫(kù)房保管。口腔科消毒備用的一次性物品，標(biāo)明高壓時(shí)間及過(guò)期時(shí)間。配備不全的資質(zhì)及時(shí)向經(jīng)銷(xiāo)商索要齊全。向院領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)，改善人流室洗手設(shè)施情況，配備非手觸式水龍頭。

第五篇：7月份護(hù)理質(zhì)量考核反饋（范文）

2012年7月份護(hù)理質(zhì)量考核反饋

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控組于7月26日—8月2日以及護(hù)理部平時(shí)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面檢查考核，現(xiàn)將本月檢查情況反饋如下：

一、檢查內(nèi)容及存在問(wèn)題

（一）病區(qū)管理

1、內(nèi)一科

31床無(wú)輸液巡視單，扣2分，得98分。

2、外二科

病房環(huán)境差，扣2分，得98分。

3、內(nèi)二科

病房太亂，扣2分得98分。

（二）護(hù)理文件

1、外一科

28床泛影葡胺皮試08:10執(zhí)行，結(jié)果判定08:40；護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，如病情無(wú)特殊變化；1床靜脈輸血無(wú)雙簽名；皮試執(zhí)行時(shí)間與結(jié)果一致；皮試時(shí)間錯(cuò)誤、味雙簽名；扣8分，得92分。

2、手術(shù)室28床（7月1日）缺手術(shù)護(hù)理記錄單；1床術(shù)中輸血無(wú)簽名；醫(yī)囑單簽字時(shí)沒(méi)用藍(lán)黑墨水筆簽名；無(wú)簽名。扣8分，得92分。

3、外二科

41床（7月18日出院）質(zhì)控護(hù)士未簽名；26床臨床醫(yī)囑無(wú)護(hù)士簽名，14床臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)簽名；醫(yī)囑未及時(shí)簽名；22床體溫單楣欄未填（7月1日）；時(shí)間記錄未用24小時(shí)制：取血19:50，輸血開(kāi)始08:20；2床輸血無(wú)簽名（7月13日）。扣12分。得88分。

4、產(chǎn)科

9床體溫單缺項(xiàng)7月19日入院；15床T39℃，醫(yī)囑及護(hù)理記錄均無(wú)處理記錄（6月29日）；6月28日雙氯芬酸鈉栓肛入，無(wú)執(zhí)行時(shí)間，無(wú)簽名；12床術(shù)后未及時(shí)及尿量；醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行時(shí)間，無(wú)簽名；扣12分，得88分。

5、中西醫(yī)結(jié)合科

皮試無(wú)雙簽名，扣2分，得98分。

6、內(nèi)一科

29床吸氧無(wú)氧流量；醫(yī)囑未及時(shí)簽名太多；皮試無(wú)結(jié)果、無(wú)簽名；護(hù)理記錄單無(wú)帶教老師簽名。扣8分，得92分。

7、婦科

14床護(hù)理記錄單2—4頁(yè)診斷未填寫(xiě)；尿量未記顏色；醫(yī)囑未及時(shí)簽名；扣6分得94分。

8、內(nèi)二科

5床7月3日入院，21日出院，質(zhì)控護(hù)士未簽名；醫(yī)囑未及時(shí)簽名太多；記錄單有涂改；體溫單缺項(xiàng)；扣8分，得92分。

9、感染科

簽名難辨認(rèn)；13床護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，如未訴特殊不適；皮試陽(yáng)性病歷本上無(wú)標(biāo)識(shí)‘皮試無(wú)雙簽名、無(wú)執(zhí)行時(shí)間；體溫單缺項(xiàng)；醫(yī)囑吸氧無(wú)記錄；扣12分，得88分。

10、急診科

執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間涂改；體重欄記錄錯(cuò)誤；醫(yī)囑未及時(shí)簽名；32床護(hù)理記錄單楣欄缺項(xiàng)；扣8分，得92分。

（三）消毒隔離

1、內(nèi)一科

拖把無(wú)標(biāo)識(shí)，扣2分，得98分。

2、急診科

一次性物品進(jìn)入治療室未去除外包裝；棉簽未注開(kāi)包時(shí)間、責(zé)任者，扣4分，得96分。

3、產(chǎn)科

一次性物品重復(fù)使用，扣2分，得98分。

4、婦科

棉簽未寫(xiě)開(kāi)包時(shí)間、責(zé)任者；扣2分得98分。

5、中西醫(yī)結(jié)合科

棉簽未注開(kāi)包時(shí)間、責(zé)任者；扣2分，得98分。

6、內(nèi)二科

藥液無(wú)開(kāi)瓶時(shí)間、責(zé)任者、瓶口貼；扣2分，得98分。

7、感染科

無(wú)菌溶液過(guò)期；扣2分，得98分。

（四）工休座談會(huì)

1、中西醫(yī)結(jié)合科

未指出存在問(wèn)題，無(wú)整改措施；扣2.5分，得2.5分。

2、外一科

未指出存在的問(wèn)題，無(wú)整改措施，扣2.5分，得2.5分。

3、外二科

未指出存在的問(wèn)題，無(wú)整改措施；扣2.5分，得2.5分。

（五）分級(jí)護(hù)理

1、產(chǎn)科

11床濕化瓶未更換；未掌握十知道；手術(shù)病人未戴手腕帶；5床無(wú)輸液巡視單；扣8分，得92分。

2、急診科

搶救室輸液液體無(wú)輸液卡；4床未掌握十知道，扣4分，得96分。

3、內(nèi)一科

未掌握十知道；一級(jí)護(hù)理患者未戴手腕帶；扣4分，得96分。

4、內(nèi)二科

43床未掌握十知道；34床留置針，無(wú)日期、時(shí)間、責(zé)任人，留置針處腫脹；無(wú)輸液巡視單；扣8分，得92分。

5、外一科

未按時(shí)巡視病房；扣2分，得98分。

6、中西醫(yī)結(jié)合科

28床無(wú)輸液巡視單；扣2分，得98分。

7、外二科

無(wú)輸液巡視單、護(hù)理巡視單；一級(jí)護(hù)理患者未戴手腕帶；扣4分，得96分。

（六）健康教育

1、產(chǎn)科

17床不知道主管醫(yī)生，飲食也不知；扣4分得96分。

2、急診科

9床主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，認(rèn)識(shí)人不知名字；扣2分，得98分。

3、中西醫(yī)結(jié)合科

不知責(zé)任護(hù)士，飲食也不知；扣4分，得96分。

4、感染科

患者不知主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士；扣4分，得96分。

5、外二科

患者不知主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士；扣4分，得96分。

（七）護(hù)理技術(shù)操作（氧氣吸入）

1、感染科

操作前未核對(duì)、未手消、未記錄、交待注意事項(xiàng)不全，溝通不到位；扣12分，實(shí)得88分。

2、中西醫(yī)結(jié)合科

溝通待加強(qiáng)；扣2分；實(shí)得98分。

3、內(nèi)二科

未評(píng)估環(huán)境，交待注意事項(xiàng)不全；扣3分，實(shí)得97分。

4、內(nèi)一科

未評(píng)估環(huán)境，操作后未整理床單；扣2分，實(shí)得98分。

5、急診科

未評(píng)估環(huán)境，交待注意事項(xiàng)不全，操作不熟練；扣9分，實(shí)得91分。

6、婦科

溝通不到位，交待注意事項(xiàng)不全，未手消，操作不熟練；扣8分，實(shí)得92分。

7、外一科

溝通不到位，交待注意事項(xiàng)不全，未手消；扣7分，實(shí)得93分。

8、外二科

用物準(zhǔn)備不齊，溝通不到位，交待注意事項(xiàng)不全，未手消；扣9分，實(shí)得91分。

9、產(chǎn)科

用物準(zhǔn)備不齊，操作前未查對(duì)，操作前未手消，交待注意事項(xiàng)不全，溝通不到位，未記錄；扣10分，實(shí)得90分。

（八）無(wú)菌技術(shù)

1、急診科

治療室太亂，止血鉗隨意放置；扣0.5分，實(shí)得2.5分。

2、婦科

配液時(shí)未戴口罩（實(shí)習(xí)生）；扣0.5分，實(shí)得2.5分。

（九）護(hù)理人員行為規(guī)范

內(nèi)二科

未戴工作證（7月11日）；扣2分，實(shí)得98分。

二、改進(jìn)措施

（一）檢查結(jié)果及存在問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上已反饋。

（二）據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，按護(hù)理缺陷有關(guān)處罰規(guī)定處理。

（三）實(shí)施細(xì)則

1、病區(qū)管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，要求醫(yī)護(hù)人員共同參與，做好病區(qū)管理，病區(qū)衛(wèi)生雖由清潔員完成，但需科室人員共同監(jiān)管，護(hù)士長(zhǎng)提出相關(guān)要求，同時(shí)向后勤科主任反應(yīng)情況，以保持病區(qū)整潔。

2、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士預(yù)警意識(shí)，嚴(yán)格標(biāo)識(shí)管理。

3、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理病歷管理。

4、加強(qiáng)科內(nèi)技能培訓(xùn)，實(shí)際工作中嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行。

（四）要求護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士認(rèn)真分析本科室存在問(wèn)題，認(rèn)真整改，存在問(wèn)題下月檢查無(wú)改進(jìn)將加倍扣分處理。

綠春縣人民醫(yī)院護(hù)理部

2012年8月3日