第一篇：2018年大布鄉第二季度考核發現問題反饋及整改措施

大布鄉2018年第二季度

基本公共衛生服務項目考核發現問題反饋

2018年6月19日-6月27日，我大布鄉衛生院公共衛生人員對鄉醫進行公共衛生第二季度考核，各項目人員對檢查中出現的問題進行了總結，也梳理了下一步的工作思路和具體做法，現將檢查中存在的問題和我鄉下一階段的工作整改措施匯總如下：

一、發現問題和整改措施

（一）組織管理

存在問題 ：衛生室文件缺失，督導和考核后無整改報告。培訓后、無照片、無總結。

整改措施：完善各項文件，保留詳細接受衛生院的督導、考核培訓資料。培訓后寫培訓小結，并留照片打印存檔。(二）居民健康檔案

存在問題 ：部分檔案存在血壓左右臂一致。部分檔案未進行健康評價。老檔案，老百姓不知道是干什么用的。新檔案建立時不面對面測量、詢問后再填寫個人信息表，導致大部分居民不了解自己建檔案信息情況。

整改措施：核實相應檔案填寫的血壓值。健康檔案體檢表應進行健康評價。新建檔案時，必須做到面對面真實填寫紙質版信息，并及時正確錄入微機。

（三）健康教育

存在問題：影音播放記錄不完整，低鹽覆蓋率偏低。公共衛生知曉率低。居民不知道公共衛生是什么。

整改措施：按規范宣傳健康教育，提高居民知曉率。

（四）兒童保健

存在問題：兒童電話打通率低，加強三歲以兒童免費健康查體（按頻次）。臺賬填寫不全，無身份證號碼。

整改措施：提高兒童電話打通率、完善兒童按頻次健康查體。臺賬應填完整。(五）孕產婦保健

存在問題：電子檔案未及時錄入。紙質檔案填寫不完善未更新。

整改措施：及時輸入電子檔案。認真填寫紙質檔案并及時更新。

(六)、老年人管理、高血壓患者管理、糖尿病患者管理

存在問題：部分慢病隨訪表有空項，填寫不規范。有的電話聯系不上，部分未做到面對面真實隨訪。如：藥物、吸煙、飲酒狀況填寫不規范、不真實。

整改措施：每季度面對面真實隨訪慢病人群，并保留照片，認真填寫隨訪記錄表和臺賬。

（七）傳染病及突發公共衛生事件

存在問題：鄉村醫生門診登記未進行填寫；針對傳染病的宣傳教育力度太小；無傳染病的風險管理；突發公共衛生

事件無正式領導組織文件、未進行健康教育宣傳。

整改措施：對以上發現問題及時的進行整改、補充完善資料，做好傳染病的所有防控工作。

（九）衛生監督協管

存在問題：現場檢查記錄建立不完善，存在缺項漏報情況；檔案資料建立不完善，存在缺項現象；報告記錄不完善，存在漏報、遲報的現象，未及時存檔。

整改措施：完善建立檔案資料，及時補充缺項、漏項的內容；完善各項服務記錄、培訓記錄，杜絕缺項、漏項；及時上報，并及時分類存檔。(十）滿意度

電話接通率低，健康教育宣傳不到位，群眾不知道基本公共衛生服務項目。

整改措施：加大對本鄉居民的宣傳力度，提高群眾知曉率和滿意度；讓我鄉居民進一步了解公共衛生服務項目的內容。

（十一）死因檢測、腫瘤、心腦血管檢測管理

存在問題：死亡信息登記報告率低，死因鏈填寫不全；腫瘤登記報告率低。

整改措施：提高死因腫瘤報告率；完善死因鏈的填寫。預防接種

（十二）預防接種

存在問題：個別村未及時更新增加預防接種卡，到期未 種登記表填寫不規范，資料整理不規范。

整改措施：及時更新預防接種卡，規范整理各項資料。

（十三）省增項目

殘疾人未及時隨訪指導

二、問題產生的原因：

一是工作開展中不標準，不精細，不規范，如檔案管理缺項、漏項;不及時更新等。

二是部分鄉醫工作不真實，態度不認真存在造假現象。三是只要求做了，沒管做的對錯和規范。

三、工作計劃

1.抓落實、抓規范，實施精細化管理

制定詳細可行的績效考核方案，全面實施精細化管理。由衛生院抽取精干力量對轄區內的鄉村醫生進行真實、具體、有效的績效考核，每月考核一次，將考核結果與機構項目補助資金撥付掛鉤，促進醫療機構的長期良性發展。

（1）認真準備積極完善。充分利用現有時間抽調精干人員，集中開展各類重點人群檔案的自查自糾整改工作，確保各類資料信息真實完善準確。特別是轄區內65歲及以上免費查體的常住居民，逐一進行面對面核實或電話核實，全部進行回訪，將查體結果及時錄入電子檔案，完善老年人健康檔案信息，這是科學發展觀考核的內容。對于居民健康檔

案，尤其是近2年以來沒有隨訪記錄、就診記錄等動態的健康檔案，一定要面對面核實或電話核實。對于失訪（死亡、戶口遷出、外地務工）的健康檔案和不符合本人實際的檔案要從目前的紙質和電子健康檔案信息中刪除；對沒有更新記錄的檔案，及時進行信息核實和更新；對未按《國家基本公共服務項目服務規范（2017年版）》格式要求建立的健康檔案，重新建立、補充或完善。做到建立一份，合格一份，確保所建立的各類檔案符合2017年版公共衛生服務規范要求。

（2）調動人員積極性。及時制定鄉村醫生考核方案，足額撥付服務經費，充分調動我院公共衛生工作人員和鄉村醫生的積極性，對鄉村醫生考核情況將作為公共衛生經費發放的依據。

（3）實施精細化管理。今年公共衛生將實行精細化管理，實行一把手負責制，院長把好項目執行的質量關。把基本公共衛生和基本醫療相接合。同時專業衛生機構要發揮應有的業務作用，做好培訓，指導好基層工作，及時總結工作成效，把任務做真、做實，切實把公共衛生工作真正提升一個新水平。

2.加強人員培訓，提高業務水平

制定詳細可行的培訓計劃，對《國家基本公共衛生服務項目規范（2017年版）》的內容進行系統培訓，培養技術力量，增強業務能力。一是全系統各級從事公共衛生工作人員

認真學習2017版公共衛生規范，二是采取走出去請進來的靈活的工作方式，積極學習外單位和外地公共衛生工作先進經驗和做法，避免閉門造車和不會不問不學。

3.提高認識，轉變觀念

公共衛生是一項長期的工作，不單純是哪個科室的工作，需要各科室通力協作、積極配合。必須改掉對存在的問題虛心接受卻堅決不改的毛病。養成知錯就改，并堅持不懈地做好各項工作。

大布鄉衛生院

公共衛生科 2018年6月29日

第二篇：2016年年終考核院感反饋及整改措施

2016年年終院感 考核反饋意見及整改措施

存在的問題： 預檢分診配備的是一次性口罩。發熱門診沒有制度、流程及單獨的房間。婦科門診擴陰器儲備過多，存放不合適（一大箱子放在地上）。口腔科紙塑包裝只寫明高壓時間，沒寫失效時間；成形夾關節有銹；配備的酶洗劑索證不全。人流室洗手池設施過于簡陋，水龍頭是手動式。

整改措施： 預檢分診配備外科口罩。發熱門診設置合理的制度及流程，預留房間為院感爆發備用。3 婦科門診擴陰器根據使用數量領用，用儲物盒放在一次性使用柜內保存使用。其余由庫房保管。口腔科消毒備用的一次性物品，標明高壓時間及過期時間。配備不全的資質及時向經銷商索要齊全。向院領導反應，改善人流室洗手設施情況，配備非手觸式水龍頭。

第三篇：2016.03關鍵環節質量考核反饋與整改措施（范文模版）

急危重癥患者質量考核反饋與整改措施

2015年三季度醫務科按計劃組織質控醫師對全院各病區的急危重癥患者管理進行了質控檢查，每個病區抽查3-5份急危重癥病歷，通過檢查反映出各病區對急危重癥患者較為重視，總體質量持續好轉，但檢查中仍發現一些問題沒有得到有效整改，具體總結如下：

一、急危重癥患者質量管理存在問題：

1、個別疾病符合危重癥的標準，但醫囑中未開具病危（重），如腦外傷、腦血管意外等，總體例數較一季度明顯減少；

2、病程記錄不及時或漏記，按病歷書寫規范要求，病危重患者至少每天記錄一次病程，病情變化隨時記，但個別職工未執行；

3、部分醫患溝通內容不詳實，帶有黏貼復制痕跡，未根據病情加以修改；

4、少數入院評估不具體，特別是未反映出病情危重，如冠心病、慢阻肺等對心功能未作評估；

5、個別危重患者搶救后未書寫搶救記錄，如腦外傷病例；

6、仍有個別搶救病歷首頁中搶救次數以“—”替代；

7、三級查房制度執行不到位。①上級醫師查房記錄內容簡單，無分析及指導意見；②少數病危重患者上級醫師查房不及時。

8、仍有指紋不規范，無從辨認，未注明部位。

前三季度病歷質量甲級率統計

甲級率92.59291.59190.59089.5一季度二季度季度三季度甲級率百分比

前三季度缺陷數統計

缺陷數403020100一季度二季度季度三季度缺陷數

二、原因分析：

1、少數醫師責任心不強，工作馬虎，以完成書寫為目標，有的書寫病程記錄等不及時，打印時未對電子版本認真核對，導致打印錯誤。

2、醫療安全意識差，平時診療工作不注重醫療安全，書寫不認真，未嚴格執行病歷書寫規范，黏貼復制后未仔細核對、修改。

3、技術水平提升不快，目前診療的基礎工作大部分由住院醫師完成，其基本功相對較差，書寫病歷難免達不到要求。

4、少數科室診療工作相對較忙，工作難免顧此失彼。

5、培訓工作與院科兩級質控不到位，沒有加強考核。

三、整改意見及要求：

各病區要持續關注急危重癥患者的管理，加強科內學習和科室質控工作與考核，注重方式方法，掌握質控技巧，要求如下：

1、認真學習《醫院住院病歷質量評定標準》并執行，要求職工寫好每一份住院病歷。

2、病危（重）患者均應根據病情簽署病危（重）通知書，并執行好醫患溝通制度，掌握溝通技巧。

3、按規范書寫搶救記錄：內容詳見培訓記錄。搶救記錄由經治醫師書寫，主治及以上醫師審簽。搶救記錄的書寫時機為病情初步平穩后6小時內。病情平穩24小時后再次搶救作為第二次搶救。

4、規范進行入院評估，具體病情具體評估，不能千篇一律，生搬硬套，包

括是否病危重、急診、是否有潛在病情變化等，杜絕復制黏貼現象。

5、認真落實醫療核心制度，特別是落實討論制度，討論要有具體內容，結合實際病情。

7、強化法律意識：保證指紋清晰可辨，病歷杜絕涂改刀刮現象，防止原則性錯誤發生等。

醫務科

2015年9月

圍手術期管理質量考核反饋與整改措施

2016年一季度醫務科按計劃組織質控醫師對全院各手術科室的圍手術期管理進行了質控檢查，共抽查37份手術病歷，各科總體情況較去年有所好轉，如各科均重視醫患溝通工作，圍手術期抗菌藥物的使用進一步規范，基本完善術前檢查，應進行術前討論的均有科室討論記錄等，但檢查中仍有些問題經多次反饋持續改善效果不明顯，沒有得到有效整改，具體總結如下：

一、圍手術期質量管理存在問題：

1、少數病例使用抗生素不規范：無菌手術術后使用抗生素時間長，＞72小時，取內固定手術不建議使用抗生素，骨科明顯，但總體有持續改進；術前使用頭孢類抗菌藥物選擇三代為主不規范；初級職稱醫師未經主治醫師審簽開具限制級抗生素等。

2、仍有個別手術患者術前未行感染性疾病篩查，如患者拒絕應患方簽字。

3、手術醫囑開具時機不不熟悉，主要是只為了縮短平均住院日。

4、CHA評分表缺項未填，包括局部麻醉下所行手術。

5、個別科室手術安全核查工作執行不熟練，往往遺漏相關步驟。

6、個別病例未制定手術計劃或手術計劃不具體，未針對手術并發癥及意外情況制定防范措施。

7、病程記錄不規范或簡單：三級查房記錄內容簡單或拷貝，未針對病情分析，提出進一步診療措施。

8、術前診斷不完全明確未進行術前討論，如術前診斷“腹痛待查：急性闌尾炎”雖充分考慮急性闌尾炎，但畢竟未確診，建議討論。

9、醫囑有涂改現象。

10、手術名稱不規范：如術前診斷胃間質瘤，手術方式為胃癌根治術。

缺陷總數對比統計圖

缺陷數6050403020100一季度二季度季度三季度缺陷數缺陷數

前三季度病歷質量甲級率統計

甲級率94%92%90%88%86%84%82%80%一季度二季度季度三季度百分比甲級率

二、原因分析：

1、少數醫務人員對圍手術期管理不重視，責任心不強，沒有較好地執行各項制度或規程。

2、個別低年資醫師業務能力不強，對臨床技術操作規范及臨床診療指南不熟悉。

3、院科兩級質控與考核未落實。

4、培訓工作不到位。

三、整改措施及要求：

1、掌握手術醫囑開具的時機等相關制度與規范：參照前階段下發標準。

2、為每一例患者制定手術治療計劃，需術前討論的可與術前討論合并書寫，無需術前討論的術前應書寫手術治療計劃（可與上級醫師查房記錄合并），手術

治療計劃的記錄包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。

3、嚴格執行其他圍手術期相關制度：手術部位識別標示制度與流程、手術安全核查與手術風險評估制度與流程、手術醫師資格分級授權管理制度與程序、手術醫師能力評價與再授權的制度與程序、患者病情評估與術前討論制度、患者知情同意制度與程序、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程、急診手術管理的相關制度與流程、術后患者管理相關制度與流程、手術后并發癥的風險評估和預防措施（術后病程錄中體現）、“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

4、掌握圍手術期抗菌藥物的合理使用原則。

5、認真執行其他核心制度如會診制度、病歷書寫規范制度等。

6、更加注重安全意識：如變更手術方式需另行溝通并簽字；杜絕涂改刀刮現象；術后復查等檢查報告單的保存；常規開展感染性疾病篩查等。

醫務科

2015年9月

有創診療質量考核反饋與整改措施

2016年一季度醫務科按計劃組織質控醫師對全院各科室的有創診療操作管理進行了質控檢查，共抽查13份有創診療病歷，涉及6個科室（病區），總體情況較去年有所好轉，如所有診療操作符合適應癥、能完善操作前相關準備工作、履行知情同意制度、操作后加強觀察、處置合理、基本執行院感相關制度與規定等等，但檢查中仍發現一些問題沒有得到有效整改，具體總結如下：

一、存在問題：

1、個別類型的知情同意書仍未保存在病歷中，如CT增強掃描知情同意書仍保存在CT室。

2、個別表格式的操作（手術）記錄缺項較多。

3、利普刀術后未另行開具術后醫囑、另行書寫術后記錄。

4、有的手術醫囑中的手術名稱欠規范，與手術編碼中的名稱不一致；有的首頁中的手術名稱與實際手術不符，如內鏡下治療、婦產科腹腔鏡手術等。

5、知情同意書中仍有缺項未填；有的知情同意書使用比較隨意，如深靜脈穿刺者使用麻醉知情同意書。

6、個別特殊診療缺少醫囑。

7、手術切口類別判斷錯誤，未按照第二版病歷書寫規范執行。

8、授權委托書缺項未填，如授權人未簽字；一例知情同意書為非患者本人簽字或被委托人簽字，而由其他人簽字。

二、原因分析：

1、部分員工對何為有創診療操作及有創診療的管理要求不熟悉；

2、對新版病歷書寫規范不熟悉，科室未開展再次培訓；

3、部分人員法律意識淡漠，如知情同意書非本人簽字的缺授權委托書和身份證件的復印件、隨意由他人簽字（非患者及授權委托人），一旦發生醫療糾紛，需承擔相關法律責任；

4、少部分員工工作缺乏主動性，表現為病歷中缺項未填、出現拷貝痕跡等；

5、院科兩級考核不到位，獎懲措施未落實。

三、整改措施：

1、進一步加強員工的法律意識，醫務科將結合醫療投訴、醫療糾紛等進行全員法律法規教育，培養員工依法執業意識，保障患者合法權益；

2、進一步加強病歷書寫規范制度的執行與落實，如首頁填寫規范等，結合新版病歷書寫規范逐步完善各項記錄；

3、嚴格執行知情同意制度，杜絕知情同意書非本人簽字的缺授權委托書和身份證件的復印件以及隨意由他人簽署同意書等現象；

4、加強科室的業務學習與應急預案的培訓與演練，培訓要求落實到每一位員工，取得實效，使醫務人員熟悉各項操作技能；

5、加強院科兩級考核，嚴格落實獎懲措施，不斷規范醫療行為。

醫務科

2016年4月

輸血與藥物管理質量考核反饋與整改措施

2015年三季度醫務科按計劃組織質控醫師對全院各科室的輸血與藥物管理進行了質控檢查，總體情況較去年有所好轉，各小組已進行相關質控活動，及時書寫輸血記錄，抗菌藥物管理逐年規范，腫瘤患者化療前落實知情同意制度及分級管理制度，精麻藥品嚴格執行準入管理，遵守相關法規與規章制度等等，但檢查中發現一些問題沒有得到有效整改，具體總結如下：

一、存在問題：

1、少數科室對抗菌藥物、麻醉藥物、抗腫瘤藥物和激素類藥物的分級管理執行不到位，如住院醫師開具限制級抗菌藥物等上述藥物的醫囑無上級醫師（或經授權的醫師）簽字確認。

2、使用胰島素加入補液中靜脈點滴后未能規范時監測血糖變化，個別患者

使用胰島素后即離院，未注意用藥后反應。

3、個別病歷使用抗菌藥物無依據，如取內固定手術術前使用抗菌藥物，具體情況參照抗菌藥物臨床應用專項整治活動資料。

4、少數化療、輸血等特殊治療后缺交接班記錄。

5、部分藥物的使用缺乏適應癥，如地塞米松針僅單純用于退熱治療無依據。

6、少數輸血申請單中有缺項未填，個別輸血申請單中輸血成分、輸血目的與診斷互不相符。

7、仍有個別科室輸血前相關檢查有漏查現象。

8、少數輸血記錄不規范，內容簡單，與輸血后療效評價合并書寫時，書寫的時效不合理，詳細參照新版病歷書寫規范。

二、原因分析：

1、院部培訓工作不到位或相關培訓未取得實效，留有死角，少數醫務人員對相關制度、流程與規范仍不熟悉，導致工作出現偏差。

2、個別人員對該項工作不重視，無視醫療安全，不重視醫療核心制度，工作馬虎，以完成任務為目的。

3、少數科室的科主任缺乏管理經驗，不能較好地運用PDCA等質量管理工具，各項工作缺少計劃，導致相關問題反復出現，不能得到有效整改。

4、低年資醫師相對業務能力差，絕大部分醫療文書由低年資醫師完成，加上少數科室人員緊張，工作量較大，難免出現一些低級錯誤。

5、院科兩級質控與考核未真正落實。

三、整改措施：

1、建議各科室利用院部培訓時的課件開展科室內培訓，培訓不留死角，使每一位職工了解相關制度、規范與流程等，并應用到工作中。相關職能部門將根據實際情況開展院部培訓工作。

2、進一步健全管理方法，熟練應用PDCA等管理工具，工作有計劃、檢查分析與反饋，做到持續改進。

3、進一步落實各項分級管理與授權，醫務科已對輸血用量、麻醉藥品、抗菌藥物、化療藥品實行了醫師授權與分級管理，希望各科室在臨床工作中進一步加以落實。

4、加強資料的整理與收集，科室進行相關培訓或會議討論要形成文字資料并歸檔。

5、更加嚴格執行病歷書寫規范、交接班等核心制度，以確保醫療質量與患者安全。

6、加強院科兩級質控，落實獎懲考核。

醫務科

2015年9月

第四篇：生計部巡查發現問題整改措施

生計部針對巡查發現問題的整改措施

一、車輛報廢后繼續使用，存在安全隱患。整改措施：

1、嚴格按照《道路交通安全法》及集團公司《車輛安全管理規定》，要求車輛管理單位（綜合服務中心）立即停用報廢車輛，并做封存處理，杜絕報廢車輛上路現象。

2、根據集團公司《車輛安全管理規定》，修訂完善電冶公司車輛報廢流程及相關規定，消除安全隱患。

二、安全管理不到位，職工安全意識不強。整改措施：

1、組織開展工傷事故預防講座及安全生產知識培訓教育，提高職工安全意識和綜合素質，減少不安全事件發生。

2、加強生產現場及職工勞動保護監督管理，每周三定期進行勞動防護用品穿戴專項檢查，強化安全考核（發現違反規定者，每人每次處罰50元，并對所在單位進行月度安全考核）。

3、修訂完善《勞動防護用品佩戴監督管理辦法》，要求各單位建立健全各單位勞動保護用品管理臺賬。定期開展專項檢查，對未及時統計記錄、弄虛作假者，進行月度考核。

4、建立安全微信群，發布每日安全檢查情況及設備設施消缺情況等，實現對生產現場全過程監督和指導，避免安全事件的發生。

第五篇：反饋整改措施如下

反饋整改措施如下：

1、全體護理人員衣帽要整潔，發不過肩，手上不能戴戒指，鞋子要統一。

2、加強護理人員的操作和理論培訓，考核。

3、培訓

按實施細則的要求提高知曉率。（中長期規劃，2014年工作計劃，2013年工作總結、危急值、）

4、加強急救人員培訓，急救物品處于備用狀態，護士熟悉急救物品的使用。

5、加強CPR培訓，原來的ABC改為CAB。進一步加強醫護之間的配合。

6、門診輸液室要有座位號，同時輸液上貼輸液卡 輸液卡上必須填寫配置者姓名，執行者姓名。另外要隔離輸液室，并要標識。

7、滿意度調查

還要加強做

8、護理文件書寫

體溫單

交班本 長期醫囑單

還要有各單元的護士長和護理部加強監督，寫錯統一整改。

9、護理部

要有護理業務查房登記本

10、手術室的交接本

（從病房到手術間、從手術間到病房）用16K紙復印后發給手術室。

11、護理核心制度

制定為 十五 項。內容統一培訓，考核、12、學習護士條例的內容

統一培訓

考核

13、護理操作常見并發癥及預防處理

統一培訓 考核

14、加強病房（住院部

婦保站

急診科）的管理搞好衛生。病房內的衛生死角和衛生間等。

15、各單元的護理人員必須加強病人的健康宣教，腕帶的目的等

16、護理不良事件

加強培訓

考核

17、護理核心條款

優質護理

提高醫護的知曉率。學習優質護理主題，目標內涵。開展優質護理服務 只有一個文字形式的記錄（是在住院部開展的）在病房內貼標識，住院部的走廊上貼 開展優質護理服務項目 如 特級護理 晨間護理

要怎么做

晚間護理要怎么做，一級護理 晨間護理

要怎么做

晚間護理要怎么做等內容。要雙語的。還要寫一個開展優質護理活動取得初步成效的簡報。開展優質護理服務患者滿意度調查（以前的滿意度是怎么樣的開展優質護理服務后的滿意度時什么樣的）。開展優質護理病房加強健康宣教，飲食指導，用藥指導等。

優質護理服務具體怎么開展細節上的東西（利用半天時間到人民醫院去進一步學習）

18、學習和培訓相關法律法規知識

并考核

19、壓瘡的一些知識

還要加強培訓

考核

20、跌倒

壓瘡

標識（到時在人民醫院 接幾個樣本

在做標識）