第一篇：2011年8月份醫療質量關鍵環節、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

2015年1月份醫療質量關鍵環節、重要部門、重要崗位工作檢查的反饋

急診科

ICU

1、急診科分診患者不及時，引起患者家屬的不滿，是醫患關系緊張的重要原因之一；

2、交接班紀錄混亂，有時存在口頭交班現象，無書面記錄；

3、院外急救時，急救箱內急救藥品補充不及時；

4、急救病歷書寫不規范，缺項存在，如：在急救病歷中只寫主訴、無體格檢查、診斷與處理等，無法提供任何信息；

5、ICU醫護人員對新設備、新器械無熟悉掌握。藥劑科

1、藥劑科人員對相關法律、法規了解很少；

2、根據《抗菌藥物臨床用藥指導原則》，未制定臨床醫師合理應用抗生素的指導意見；

3、藥品不良反應報告和檢測記錄不全。輸血科

1、輸血申請單中無床號，住院號。

2、血袋交回記錄不全，無銷毀記錄；

3、無輸血反應記錄本。麻醉科

1、術前醫囑不規范；

2、術前檢查不全；

3、有些病歷缺術前討論；

4、醫護人員術后管理不到位。產房

1、待產室有異味，產婦離開待產室后無及時消毒；

2、醫用廢棄物黃色垃圾袋內嚴格密封裝，未嚴格分類，無明顯的標示；

3、無菌物品放置不合理；

4、布置不合理，不符合功能流程要求和潔污分開的要求，且區域標示不明顯。

內科、外科

1、住院病歷書寫質量下降；

2、診斷依據不合理或依據不充分；

3、有些病歷缺三級醫師查房記錄；

4、無輔助檢查結果的分析處理； 5、14項核心制度落實不徹底；

6、外科手術期管理措施不到位；

7、無手術審批制度的執行內容； 整改意見

1、加強中午、夜間值班人員的管理，任何時間段交接班都要有書面記錄。

2、護理部要對急診導診護士加強培訓，避免在導診時出現急診不急而引發醫患糾紛。

3、參考《病歷書寫規范》加強急（門）診病歷的規范書寫。

4、藥劑科根據《抗菌藥物臨床用藥指導原則》制定我 院臨床醫師合理運用抗生素的指導意見，加強藥品不良反應的跟蹤，并做好記錄。

5、加強血庫的質量控制，保證臨床用血安全，6、院感科平時要加強對產房的檢查，提出整改意見，并反饋給有關負責人進行整改。

7、內、外科臨床醫師按《病歷書寫規范》加強病歷的書寫工做，嚴格落實醫療核心制度。

2015年3月份醫療質量關鍵環、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

外科、內科

1、外科病歷書寫主訴過于簡單。

2無輔助檢查結果的分析處理；

3異常輔助檢查結果在相應的病程記錄中無記錄；

4醫患談話中無相應的內容。

5在病程記錄中無上級醫師簽名；

內科

1、無科主任簽名；

2、無抽取血標本時間。藥劑科

1、查對制度執行不徹底；

2、無合理應用抗菌藥物記錄，培訓記錄，每季度無藥訊價紹新藥、藥物不良反應等；

麻醉科

1、麻醉記錄不詳細；

2、手術室工作流程建立，但存在不規范操作等問題；

3、與臨床沒有建立保持良好溝通的機制。ICU

1、交接班混亂；

2、未制定合理的工作流程和操作規程及應急處理措施；

3、對監護過程中的異常參數無分析及處理記錄。

整改意見：

1、臨床科室要加強對《病歷書寫規范》的學習，提高病歷書寫質量，科室質控員、科主任加強對出科病歷的質量控制。

2、麻醉科、輸血科要按自己科室的操作規程進行操作。

3、ICU對醫護人員進行急救培訓的同時要加強對各種急救設備操作的培訓。

2015年5月份醫療質量關鍵環節、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

輸血科

1、輸血記錄有漏項。

2、無臨床輸血知識培訓記錄，缺輸血管理委員會主持的輸血管理工作會議記錄，會議通報。

藥劑科

1、藥房藥品種類不全；

2、藥房藥物擺放紊亂；

3、過期藥品銷毀不及時，記錄不全；

4、特殊管理藥品，管理不規范。

內、外科

1、各種登記運行不規范，內容空洞；

2、核心制度落實不得力；

3、病歷書寫?對診斷“急性闌尾炎伴穿孔”外科急診，無上級醫師參加的治療方案的討論與查房意見，與患者及家屬知情談話記錄過于簡單。?對相關檢查陽性結果，無分析與處理。

4、病歷現病史中對本次發病后的治療、伴隨癥狀、疾病的轉歸描述不全，陰性癥狀較多，但與主要癥狀無關。?術前只有小結無討論。

急診與ICU

1、急診科醫護人員對急救設備（心電監護儀、吸引器，洗胃機、除顫儀、簡易呼吸機等設備）現場操作不熟練。

2、急診留觀病歷和急診門診日志的書寫質量差；

3、無ICU病重、危患者知情告知制度的建立。整改意見:

1、急（門）診值班醫師規范書寫急（門）診病歷，科主任負責建立危重病人知情告知制度。

2、臨床科室要加強對醫療核心制度的學習并落實，各種登記本要專人負責記錄并歸檔。

3、藥劑科保證藥房藥品種類齊全。

2015年7月份醫療質量關鍵環、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

麻醉科

1、麻醉安全管理記錄本未健全；

2、術中麻醉管理記錄不詳；

3、術前麻醉知情談話過于簡單。輸血科

1、交叉配血血樣標本抽取時間未填寫；

2、輸血知情談話記錄內容不詳；

3、輸血科血袋回收銷毀記錄有漏項； 急診科

1、急救電話接聽未用規范用語（引起投訴）；

2、急救電話無登記；

3、急救箱內急救藥品未按時補充；

4、現場心肺復蘇考試操作不規范（具體表現在理論知識不扎實，操作流程不熟悉，對設備操作不熟練）。

藥劑科

1、崗位操作流程執行不徹底；

2、未開展新藥藥訊。

3、藥品不良反應信息采集不靈敏；

4、抗生素合理應用執行不徹底，尤其對臨床大夫合理應用抗生素指導不夠；

5、無藥學方面知識的培訓記錄。產房

1、產房工作制度不健全；

2、產前檢查記錄不規范；

3、垃圾分類有混擾。

新生兒病房

1、護士對新生兒靜脈穿刺不熟練；

2、新生兒暖箱運行不正常；

3、無嚴格掌握氧療指征； 整改意見：

1、各科室加強對科室人員各種醫療規范、操作、制度的學習。

2、各科室按照診療常規和診療指南操作。

3、各科室對以上存在的問題采取整改措施進行整改，并將整改結果上報到醫務科。

2011年12月份醫療質量關鍵環、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

血庫

1、本月無輸血記錄；

2、無設備保養與檢修記錄；

3、無血液的收回，追蹤處理及報廢記錄；

4、無輸血科工作人員培訓，技術考核制度及培訓內容等。

藥劑科

1、按醫保、新型合作醫療用藥目錄，藥房品種不齊全，未按時上報藥品計劃，導致常用藥品與急救藥品中斷。

2、藥房交接班記錄不全；

3、處方無審核，藥劑師簽名；

4、窗口服務不規范。麻醉科

1、無麻醉前病情評估與麻醉后訪視記錄，在病歷中未體現；

2、患者麻醉前知情同意，包括風險，優點及其他可能的選擇等談話內容過于簡單。

3、未建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序。內外科：

1、出院小結中入院時情況、診療經過過于簡單，為體現出疾病的發病情況及診斷情況以及轉歸都不詳。

2、登記本建立但運行不良

3、單病種及臨床路徑管理無登記本

4、圍手術期管理不規范 新生兒病房：

1、無新生兒呼吸應急預案及處理流程

2、新生兒病房護士對靜脈穿刺不熟練

3、暖箱運行不正常 整改意見：

1、各科室加強業務學習。

2、對以上存在的問題各科室質量控制小組提出整改措施進行整改，并將整后的結果上報醫務科。

2012年元月-2月份醫療質量關鍵環、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

血庫

1、輸血者卡毛，女，61歲，內科50歲，14399，2012年元月8日申請輸“B”型紅懸 2U，血袋條形碼0300811001082，交叉配血已做，取血護士郭花，但無具體出庫時間，無輸血記錄；

2、同為輸血者卡毛，2012年元月13日輸“B”型紅細胞懸液，血袋條形碼0300811001090，取血護士不詳，無血液出庫記錄，與血袋回收記錄，也無輸血記錄。

3、以上兩次申請單無科主任審批簽字，其中元月8日交叉配血，抽血標本無填寫日期；

4、臨床醫師，護士對臨床用血安全規范及相關制度不詳，血庫人員對質控意識淡薄；

5、臨床醫護人員及血庫管理人員未按輸血流程操作。麻醉科

1、麻醉科醫護人員對麻醉高風險意識淡薄，相關制度的學習和認識不足，質量與安全管理跟進不及時；

2、麻醉科相關記錄本運行不良。產房

1、產房內消毒不徹底；

2、醫療垃圾和生活垃圾未分類；

3、產房急救藥品未補充。內、外科

1、內科三級醫師查房記錄不夠；

2、外科圍手術期管理不規范。整改意見：

1、血庫必須追蹤調查輸血不良反應，建立血袋回收記錄，7天后銷毀記錄。

2、臨床醫護人員及血庫管理人員必須按輸血操作流程進行操作。

3、以上其他存在的問題各科室質量控制小組近期內進行整改，并將整改后的意見上報醫務科。

2012年3月份醫療質量關鍵環、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

急診科

1、急救人員按時不到崗；

2、交接班記錄不詳；

3、急救演練時對突發公共衛生事件操作流程不熟悉；

4、對心肺復初級生命支持的操作基本技能水平低； 5、120電話無記錄；

6、急救箱內藥品未及時補充。血庫

1、三月份共輸血四例，其中婦產科3例，內科1例；

2、婦產科15031 15028 14723 交叉配血已做?14723申請單無科主任簽字，血袋條形碼0300812000132，無血袋回收記錄及銷毀記錄；?15028輸血申請單無科主任簽字，無血樣抽取時間，血袋條形碼03008012000251，無血液出庫時間，無輸血完備后血袋回收及銷毀記錄，無取血人簽名。?15031申請單無科主任簽字，無血樣抽取時間，血袋條形碼0300512000212，無血袋回收及銷毀時間。

內、外科

1、核心制度落實不徹底；

2、病歷中無疑難病例討論記錄；

3、病程記錄過于簡單，呈流水帳，無實后內容；不能客觀反應出患者病情變化；

4、三級醫師查房記錄不全。藥劑科

1、藥品不良反應跟蹤調查無記錄，不及時，工作不主動；

2、抗菌藥物合理應用把關不嚴；

3、無新藥、藥訊的發布記錄。

4、抗菌藥物合理應用把關不嚴。

5、無新藥藥訊發布記錄 整改意見：

1、臨床科室對核心制度加強落實，科主任負責加強這一方面的工作。

2、加強輸血質量控制。

3、以上存在的其他的問題各科室自行整改。

2012年4月份醫療質量關鍵環、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

血庫 1、4月份輸血1例，為婦產科，住院號15152，輸血申請單無科室主任簽名，血袋條形碼0300812000135 0300812000267；

2、無輸血反應登記本，跟蹤調查表。產房

1、各種登記本內容缺失，運行不良，產房交接班混亂，無記錄，導致各種資料收集不全，甚至丟失等嚴重違章現象；

2、無產前記錄和產后訪視記錄；

3、產房消毒不嚴格；

4、待產、產時、產后未按操作流程進行操作。新生兒病房

1、新生兒暖箱經常出現故障，無專人管理及維護，無新生兒暖箱運行記錄；

2、新生兒護理質量較差；

3、未嚴格執行新生兒呼氧指征。內、外科

1、抗生素臨床應用無審批表（指三代頭胞類藥物等）；

2、心衰患者未嚴格執行限制液體量的規定；

3、治療中存在著用藥不合理的規定；

4、病歷中存在著的共性問題：?首次病程中鑒別診斷錯誤；?現病史書寫質量較差；?病程記錄為流水帳。

麻醉科

1、圍手術期管理不規范；

2、各種記錄本運行不良；

3、知情告知落實不得力。

整改意見：

1、臨床診療嚴格按各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南進行。

2、嚴格落實醫療安全十六項核心制度。

3、對以上存在的問題各科室制定詳細的整改措施進行整改，并將整改結果上報醫務科。

2012年5月份醫療質量關鍵環、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

血庫

1、本月無臨床用血；

2、無臨床用血培訓授課記錄；

3、各種記錄本運行不良。急診科

1、急診存在急診不急的現象； 2、120電話接聽無記錄；

3、急診無培訓及授課記錄；

4、交接班記錄不詳。藥劑科

1、藥品擺放不合理；

2、新農全、醫保用藥目錄中的藥品品種不全，無法保證常用藥品齊全；

3、藥品不良反應追蹤信息不靈敏；

4、抗生素合理應用指導意見無 麻醉科

1、患者及家屬麻醉前知情同意，包托風險，優點及其他可能的選擇等談話內容不詳；

2、未建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序；

3、無麻前病情評估與麻醉后訪視記錄，在病歷中未體現出來

內、外科

1、外科圍手術期管理不規范；

2、病歷中現病史過于精簡；

3、病程記錄為流水帳。新生兒病房

1、無新生兒誤吸應急預案及處理流程；

2、新生兒病房護士對靜脈穿刺不熟練；

3、暖箱運行不正常。

整改意見：

1、各科室將本月查出的問題制定整改措施，進行整改。

2、加強學習醫療核心制度、“三基三嚴”學習。

2012年6月份醫療質量關鍵環、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

血庫

1、本月共有臨床用血7人次，內科3人次，外科3人次，婦產科1人次。、住院號15433申請單無科主任簽字； 住院號15580，申請單無科主任簽字；

住院號15361交叉配血已做，標本抽取時間無； 2、15580共輸血4次，缺一次輸血的申請單； 3、15433共添申請單3次，但輸血只有2次，6月1日無輸血；

4、輸血無不良反應追蹤記錄，無血袋回收銷毀記錄。麻醉科

1、麻醉記錄有缺項；

2、麻醉前談話記錄不詳細；

3、術后管理不到位；

4、無圍手術期管理。產房

1、產房使用后消毒不嚴格；

2、醫用垃圾與生活垃圾未分類處理；

3、醫護人員產房產婦待產至產后的操作流程不規范。內、外科

1、病歷號15535病歷書寫者何明錄，?特殊檢查同意書無醫生簽名，無患者與代表方的簽字；?異常輔助檢查無分析處理意見?現病史描述不清，語句不通，邏輯紊亂不清，自相矛盾。

2、醫師對十三項核心制度落實不夠；

3、各類登記、記錄本運行不正常。整改意見：

1、血庫加強輸血質量控制，并制定詳細的持續改進計劃。

2、各臨床科室加強病歷書寫，嚴格執行醫療核心制度。

3、對以上存在的其他問題各科室限期整改。

2012年7月份醫療質量關鍵環、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

內、外科

1、病歷號15725，病歷書寫者王小玲

?患者“關風濕性關節炎、肺心病”診斷依據不足；?醫囑無醫師簽名；

2、病歷號15723，病歷書寫者陳有義

?現病史描述過天精簡；?7月17日GLU3mml/L無復查結果及處理意見。

藥劑科

1、無藥品不良反應追蹤抽查記錄；

2、特殊藥品管理不完善；

3、無新藥藥訊，臨床醫師對新藥認識不夠.新生兒科

1、新生兒病房護理質量不夠；

2、無雙腕帶佩戴標示；

3、未進行母乳喂養和科學育兒方面知識的宣教。輸血科： 本月無臨床用血 整改意見：

1、各科室質量控制小組加強質量控制工作，并將每月工作是，以書面形式上報醫務科。

2、加強業務、法律、法規等學習，制定學習計劃，上報醫務科

第二篇：2014年第一季度醫療質量關鍵環節、重要部門、重要崗位工作檢查的反饋

XX縣人民醫院

2014年第一季度醫療質量關鍵環節、重要部

門、重要崗位工作檢查的反饋

一、急診科

1、急診科分診導醫存在缺陷，有時患者就診不及時，易導致患者家屬的不滿，下一步需進一步改進；

2、搶救室布局欠合理，急診服務區的的“三區”劃分與標識不明顯；急診留觀制度執行不徹底，仍然存在留觀超過72小時的情況和收住院患者的情況；

3、未細化科室統一的規范合理的工作流程和操作規程及應急處理措施；并且要將制度張貼懸掛，及時指導急診搶救工作；

4、急診留觀病歷和急診門診日志的書寫質量存在缺陷，急救病歷書寫不規范，缺項存在，如：在急救病歷中只寫主訴、無體格檢查、診斷與處理等，無法提供任何信息；

5、部分急診科年輕的醫護人員對新設備、新器械的掌握的熟悉程度。

二、藥劑科

1、門診藥房藥物擺放比較亂；過期藥品銷毀不及時，記錄不全；

2、臨床藥師配備不齊全，對臨床安全與合理用藥的監控和指導工作存在缺陷；

3、根據《泗水縣人民醫院抗菌藥物臨床用藥指導原則》，對于超限應用抗菌藥物的監督還存在不足。

4、藥品不良反應報告和分析記錄不全。

三、輸血科

1、第一季度的輸血患者登記信息本中，患者的信息包括住院號、床號、年齡等記錄不全。

2、對于輸血科工作人員培訓，技術考核制度及培訓內容等的記錄不全。

3、必須杜絕非醫務人員到血庫領取血液制品，以利于醫療安全。

四、麻醉科

1、麻醉前后訪視有時由非執業醫師進行；麻醉方式談話中對于替代方案的告知不足；

2、術后鎮痛管理有欠缺，未進行有效的的效果干預與監控；

3、參與特殊患者的術前討論次數較少，對于未按程序進行手術安全核查的應拒絕實施麻醉；

五、產房

1、待產室有異味，產婦離開待產室后未及時消毒；

2、無產前記錄和產后訪視記錄；

3、無菌物品放置不合理；布置不合理，不符合功能流程要求和潔污分開的要求，且區域標示不明顯。

六、內科、外科

1、住院病歷書寫存在復制黏貼的現象；門診病歷書寫不及時，在患者診療結束后有時不能及時提供給患者；

2、診斷依據書寫不詳細或依據不充分，僅僅是檢查結果的羅列，缺乏醫師的個人分析；

3、有些病歷缺三級醫師查房記錄，不能體現三級醫師

查房的水平和對患者治療的指導意義；

4、異常的輔助檢查結果的無分析處理意見，對于藥物的更改在病程中未進行注釋；

5、醫療核心制度落實不徹底，不到位；科室內部的“三基三嚴”培訓與考核存在不足；

6、外科手術手術前的討論制度有落實，但討論內容比較空洞，僅僅是為了要求而書寫；

7、住院30天，單病種與臨床路徑管理等上報工作力度不夠，存在漏報及遲報現象；

8、醫療安全（不良）事件的上報工作執行力度不夠，可能有瞞報行為。

以上臨床科室具體存在問題在月報和醫療質量缺陷記錄中已記錄。

整改意見

1、在急診科設立導診和分診服務，加強相關急診急救知識培訓，加強中午、夜間值班人員的管理，任何時間段交接班都要有醫師在崗。

2、加強血庫的質量控制，保證臨床用血安全，成分輸血要占臨床用血的90%以上，必須做好血液的出入庫登記，及不良反應的追蹤檢查。

3、參考《山東省病歷書寫規范》加強急（門）診病歷的規范書寫，及時向患者提供門診病歷和住院病歷的復印工作；堅決貫徹核心制度的落實，職能科室將加大考試考核力度。

4、藥劑科根據《抗菌藥物臨床用藥指導原則》制定我院臨床醫師合理運用抗生素的指導意見，加強藥品不良反應的跟蹤，并做好記錄，培養臨床藥師加強對臨床合理及安全用藥的指導。

5、院感科平時要加強對產房的檢查，護理部及時完善所需要的制度與表格，并反饋給有關負責人進行整改。

6、內、外科臨床醫師按山東省《病歷書寫規范》加強病歷的書寫質量，嚴格落實醫院相關獎懲措施，力爭把醫療質量提升到新高度。

第三篇：醫療質量關鍵環節、重點部門崗位

關鍵環節、重點部門和重要崗位

一、急危重病員質量安全管理標準及措施

㈠、標準：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書寫及時、準確、規范，按照《病歷書寫規范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

(3)會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人7日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關專科按醫院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的外科醫師主刀。

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。

(8)消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。㈡、措施：

(1)認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

(4)參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

(7)嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。(8)及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。

(10)加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

二、手術、圍手術期安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)術前檢查齊全，準備完善。

(2)術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。

(3)擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。

(4)麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規范》標準執行。(6)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書。(7)手術人員安排按照《手術分級管理》標準執行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(9)手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。

(10)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴格執行手術和圍手術期管理制度。

(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論。

(3)做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥、相對禁忌癥。

(4)術前履行告知義務，并簽署好規定的手術同意書及相關醫療文書。(5)嚴格執行手術分級管理制度。

(6)提前通知手術相關部門做好手術準備。

(7)嚴格執行手術操作規范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。

(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格查對制度。

(12)嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發現異常、“意外”等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務處、業務副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁交班。

(17)病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術

(19)加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

三、有創診療操作安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)操作人員必須具有相應資格。

(2)有創診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(6)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴禁無資質人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。

(3)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。

(5)及時完成相關操作記錄。

(6)操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、急救急診安全管理標準

(一)標準：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要。

⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。(二)措施：

⑴、加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫療核心制度的學習和落實。

⑵、醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。

⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執行急診技術操作規程。

⑷、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現場指揮搶救。

⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。

⑹、進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標準

(一)標準：

⑴、新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。新生兒室謝絕參觀、探視。

⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

⑴、室內每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發現處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。

⑷、新生兒室內的器械、物品均應固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。

⑺、新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫療文書。

⑼、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環境，通風良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、室內每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。⑸、嚴格執行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。

⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

七、內窺鏡安全管理標準

（一）、標準：

⑴、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。⑶、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。

⑷、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施： ⑴、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛生學監測，并記錄。

⑶、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。

⑸、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。⑹、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

八、產房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產房嚴格執行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。謝絕參觀、探視。

⑸、產婦在產后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑻、工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執行無菌技術操作規程

⑼、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執行交接班制度。⑵、產房應備齊產程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

⑶、應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發現和處理異常情況。

⑷、產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養。可疑患有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床、被服，行常規清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規定更換。

⑸、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

⑹、新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況，指標新生兒標識卡。⑺、產房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標準

（一）、標準：

⑴、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。⑵、ICU床位10張、人員配備：醫生：20人，護理25人。⑶、執行ICU按照《ICU轉入病人制度》、《ICU轉出病人制度》。⑷、執行《ICU交接班制度》、《ICU醫生值班制度》，24小時專人值班監護。

⑸、執行《醫務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》執行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。⑻、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、嚴格執行《ICU工作常規》。

⑵、ICU醫生全權負責醫療工作，專科醫生參與，ICU醫生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。⑻、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

第四篇：關鍵環節、重點部門和重要崗位管理

關鍵環節、重點部門和重要崗位管理

【一】填空

1、有創診療操作安全管理標準中

醫療廢物按（）實施。

2、新生兒室安全管理標準

病歷質量按照（）標準執行。

3、新生兒室有醫護人員（）守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發現處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏（）。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。

4、內窺鏡按安全管理標準消毒滅菌按照（）和（）等執行。

5、會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤（）分鐘到達現場。門診、急診留觀不得超過（）小時，住院病人（）明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難、危重、死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

6、急危重病員質量安全管理標準

急危重病員搶救成功率≥（）。

【二】大題

一、急危重病員質量安全管理標準

二、急危重病員質量安全管理措施

三、手術、圍手術期安全管理標準

四、手術、圍手術期安全管理措施

第五篇：醫療質量關鍵環節、重點部門崗位標準措施與質量指標

院字［2014］xx號

關于印發《醫療質量關鍵環節、重點部門崗位安全管理標準與措施（試行）》的通知

各臨床醫技科室：

為保證和持續不斷提高醫療質量，使醫療質量管理逐漸規范化、制度化、科學化，確保醫療安全，根據《三級腫瘤醫院評審標準實施細則（2011年版）》要求，現將我院《醫療質量關鍵環節、重點部門崗位安全管理標準與措施（試行）》印發給你們，請認真學習，遵照執行。

二〇一四年八月十六日

醫療質量關鍵環節、重點部門崗位安全管理標準與措施（試行）

為保證和持續不斷提高醫療質量，使醫療質量管理逐漸規范化、制度化、科學化，確保醫療安全，制定本標準與措施：

一、手術系列科室 標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規范和流程”。

2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫療規定標準，并合理用藥（住 院藥品費用≤48％）。

3、住院時間符合有關規定時限，如平均住院日≤18天，擇期手術術 前住院日≤3天等。

4、抗菌藥物等臨床使用符合相關規定。

5、法定傳染病報告率100％。

6、完成政府指令性任務比例100％。

7、患者對醫療服務滿意度達到95%以上。

8、病歷質量按照醫療事故處理條例病歷書寫規范執行

9、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。

10、消毒滅菌按照“醫院感染”相關法律法規執行。措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、積極行術前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術時機和方式。

3、嚴格執行醫院擇期手術管理制度，時限3天內，疑難危重病員及時會診討論，報告相關部門和院領導。

4、嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律法規。

5、嚴格按照《傳染病防治法》、《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》

等相關法律法規，認真落實傳染病預檢分診制度、登記報告制度、患者轉診制度，不得瞞報、漏報、遲報。

6、嚴格執行《突發公共衛生事件應急條例》等法律法規，承擔轄區內突發公共事件的醫療救援任務。

7、加強醫患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

8、按規范書寫病歷，及時、認真，字跡清楚，內容完整，科主任實施動態管理，最后審查簽字；

9、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

二、非手術系列科室 標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規范和流程”。

2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉率、無效及死亡率均應符合醫療規定標準；

3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；

4、抗菌藥物等臨床使用符合相關規定。

5、法定傳染病報告率100％。

6、完成政府指令性任務比例100％。

7、病人對醫療服務的滿意度≥95%以上；

8、病歷及相關醫療文書書寫規范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、嚴格執行三級醫師查房制度并及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內完成病歷及一般輔助檢查；48小時內完成三級醫師查房記

錄；3日內確診（以上執行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；保證診治質量：嚴格按照醫療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉率，降低無效率和死亡率；

3、提高患者對醫療服務滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；

4、嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律法規。

5、嚴格按照《傳染病防治法》、《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》等相關法律法規，認真落實傳染病預檢分診制度、登記報告制度、患者轉診制度，不得瞞報、漏報、遲報。

6、嚴格執行《突發公共衛生事件應急條例》等法律法規，承擔轄區內突發公共事件的醫療救援任務。

7、病歷書寫及時，表述準確，內容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

8、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

三、醫技科室： 標準：

1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規范和流程”。

2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值。

3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規范。

4、同級醫療機構醫學檢驗和醫學影像檢查結果互認。

5、醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）熟悉臨床危急值報告制度與工作流程。

6、法定傳染病報告率100％。

7、完成政府指令性任務比例100％。

8、相關輔助檢查須在規定的時限內出具報告，急診隨到隨查；

9、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。

10、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質人員出報告單；

4、嚴格按照河南省衛生廳《關于深入推進同級醫療機構醫學檢驗和 醫學影像檢查結果互認工作的通知》（豫衛醫[2013]136號）要求，實行同級醫療機構醫學檢驗和醫學影像檢查結果互認。

5、執行臨床危急值報告制度與工作流程，醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表，在臨床工作中不斷補充完善。

6、嚴格按照《傳染病防治法》、《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》等相關法律法規，認真落實傳染病預檢分診制度、登記報告制度、患者轉診制度，不得瞞報、漏報、遲報。

7、嚴格執行《突發公共衛生事件應急條例》等法律法規，承擔轄區內突發公共事件的醫療救援任務。

8、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤 后進行檢查；

9、杜絕進行非醫學性別檢查。

10、服務熱情，解釋耐心，協助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可 能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫技科室輔助檢查的滿意度；

11、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績 效工資掛鉤。出現醫療糾紛，按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交

司法部門。

關鍵環節、重點部門和重要崗位

四、急危重病員質量安全管理標準及措施 標準：

1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

2、病歷書寫及時、準確、規范，按照《病歷書寫基本規范》及《河 南省病歷書寫基本規范實施細則》執行。

3、會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤10分 鐘到達現場。

4、門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或 病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

5、緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術 前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關專科按醫院

(1)急危重病員搶救成功率≥80%。

(2)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。

(3)消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。措施：

1、認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。

2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手 續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

3、急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好 準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

4、參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程 序和技術操作標準。

5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病 人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

7、嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復

8、及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治 措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。

9、及時完成病歷書寫和記錄。

10、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與 績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

五、手術、圍手術期安全管理標準和措施 標準：

1、術前檢查齊全，準備完善。

2、術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。

3、擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。

4、麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。

5、病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》《河南省病歷書寫基本規范實施細則》標準執行。

6、術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書。

7、手術人員安排按照《手術分級管理》標準執行。

8、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

9、手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。

10、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。措施：

1、嚴格執行手術和圍手術期管理制度。

2、擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論。

3、做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。

4、術前履行告知義務，并簽署好規定的手術同意書及相關醫療文書。

5、嚴格執行手術分級管理制度。6、7、嚴格執行手術操作規范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。

8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

9、嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。

10、嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。

11、嚴格查對制定。

12、嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發現異常、“意外”等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務處、業務副院長或院長匯報。

13、及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。

14、標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

15、麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

16、手術醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁交班。

17、病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。

18、換藥室、科室治療室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術

19、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

六、輸血安全管理標準和措施 標準：

1、醫務人員必須具有相關資格。

2、輸血必須嚴格掌握適應癥。

3、患者及其家屬同意并簽字。

4、輸血要嚴格掌握輸血等級權限，嚴格按臨床用血申請分級管理制度執行。

5、在病程中詳細記錄輸血過程，必要時進行臨床用血討論。

6、完善輸血前各項檢查。

7、消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

8、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。措施：

1、嚴禁無資質人員操作。

2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。

3、嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。

4、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，處置要準確。

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。

6、及時完成相關操作記錄。

7、操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

七、腫瘤治療藥物安全管理標準和措 標準：

1、開藥醫師、調配藥師、執行護士必須具有相應資格，按照等級權限操作。

2、腫瘤治療藥物的用藥必須嚴格掌握適應癥和禁忌癥，用藥前進行病情評估，有明確的診斷(具有細胞學支持)。

3、高額自費藥品、化療、生物治療、靶向治療等藥物使用需經患者及其家屬同意，并簽字。

4、藥物治療方案實施前由副主任以上醫師簽字確認，實施后進行評估和總結。

5、對化療（內分泌治療、生物治療、生物靶向治療）相關的特殊及嚴重不良反應及時報告，臨床藥師參與嚴重不良反應處理。

6、嚴格按《腫瘤化療藥物分級管理制度（試行）》執行，對開具腫瘤化療藥物的醫師按腫瘤化療藥物分級授權管理制度執行；實施《腫瘤內分泌治療、生物治療、生物靶向治療醫師分級準入管理制度》。

7、在病程中詳細記錄特殊用藥過程，必要時進行病例討論。

8、完善腫瘤藥物治療前的各項檢查。

9、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

10、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。措施：

1、按照《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法》、腫瘤藥物分級管理制度、“內分泌治療、生物治療、生物靶向治療”醫師的分級準入管理制度執行，嚴禁無資質人員操作。

2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。

3、嚴格執行腫瘤化學治療藥物分級管理制度和特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級授權管理制度；

4、嚴格執行相關法律法規、規章制度和腫瘤內科治療管理制度與流程，嚴格執行診療操作規范和常規，嚴格執行藥品使用規范和常規。內分泌治療、生物治療、生物靶向治療前須獲得病理學診斷（包含EGFR）為依據，及其它必要的檢測與檢查項目。

5、嚴格執行藥品不良反應報告制度、不良事件報告制度。

6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，執行患者病情評估制度，進行療效評估。

7、嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。

8、及時完成病歷書寫和記錄。

9、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

八、有創診療操作安全管理標準和措施 標準：

1、操作人員必須具有相應資格。

2、有創診療操作項目必須是必要的、可行的。

3、病員及家屬同意。

4、配備必要的搶救藥品和設備。

5、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

6、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。措施：

1、嚴禁無資質人員操作。

2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。

3、嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。

4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。

5、及時完成相關操作記錄。

6、操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

九、急救急診安全管理標準與措施 標準：

1、急診急救人員相對固定，必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

2、急救人員24小時待命，接到指令后，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作。

3、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要。

4、病歷質量按照《病歷書寫基本規范》及《河南省病歷書寫基本規范實施細則》執行。

5、各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。措施：

1、加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫療核心制度的學習和落實。

2、醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。

3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執行急診技術操作規程。

4、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現場指揮搶救。

5、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。

6、進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織急救

7、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

十、手術室安全管理標準與措施 標準

1、嚴格執行無菌操作規程：無菌手術感染率<0.5%；Ⅱ類切口感染有追蹤登記制度。

2、有嚴格的消毒隔離制度，并認真貫徹落實。

3、每月定期進行細菌培養，對手術室的空氣、醫護人員的手及物品進行監測，定期進行滅菌效果監測，并有登記。手術室各項消毒隔離滅菌合格率 100%。

4、無過期的滅菌物品。

5、手術室清潔衛生、安靜，有定期的清潔衛生制度。

6、工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴。

7、對參觀人員、實習人員有管理制度。

8、急救設備完好率100%，并處于應急備用狀態。

9、各種應急預案及流程健全。

10、健全各項登記制度，交接班本書寫完整，護理文件書寫合格率100%。

措施：

1、建立并完善手術室規章制度、護理常規、崗位職責和操作規程。

2、嚴格執行各項規章制度、護理常規、崗位職責和操作規程，防范各種護理缺陷的發生。

3、手術室布局合理、標識清晰，工作流程合理，落實標準預防措施，符合預防和控制醫院感染要求。

4、規范護士資質管理，明確崗位職責及工作標準，護士與手術間比達到3:1。

5、執行術前訪視制度，做好病人安全核查工作，術中全程護理，規范病人交接流程。

6、規范護士各類職前帶教、上崗培訓及職后繼續教育，提高護士業務素質及人文素質，完善護理人才梯隊建設。

7、規范手術室固定設施、儀器設備、手術器械的使用與管理，有專人負責定期維護。

8、根據國家衛生部法律法規，規范使用一次性耗材，正確處置醫療廢棄物。

9、健全護理文件書寫規范及各類檔案管理，記錄齊全。

10、成立護理質量控制小組，定期對手術室護理質量進行督查分析，有質量控制監測記錄。

十一、內窺鏡按安全管理標準 標準：

1、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。

3、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。

4、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。

5、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。措施：

1、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛生學監測，并記錄。

3、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。

4、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。

5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。

6、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

十二、重癥監護室安全管理標準與措施 標準：

1、重癥監護室應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。

2、重癥監護室床位3張，人員配備：醫生：3人，護理9人（暫按實際使用床位數核定人員）。

3、嚴格執行《重癥監護室病人轉入轉出制度》。

4、執行《重癥監護室交接班制度》、《重癥監護室醫生值班制度》，24小時專人值班監護。

5、執行《醫務人員進入重癥監護室的管理制度》、《重癥監護室探視制度》。

6、病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》執行。

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

8、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。措施：

1、嚴格執行《重癥監護室工作常規》。

2、重癥監護室醫生全權負責醫療工作，專科醫生參與，重癥監護室醫生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

3、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。

4、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

5、非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00。

7、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。

8、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。