第一篇：4.212 醫療質量關鍵環節、重點部門崗位標準與措施-3

醫療質量關鍵環節、重點部門崗位安全管理標準與措施

各臨床醫技科室：

為保證和持續不斷提高醫療質量，使醫療質量管理逐漸規范化、制度化、科學化，確保醫療安全，制定本標準與措施：

一、手術系列科室

（一）標準

1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規范和流程”。

2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫療規定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）。

3、住院時間符合有關規定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術術前住院日≤3天等。

4、患者對醫療服務滿意度達到95%以上。

5、病歷質量按照醫療事故處理條例病歷書寫規范執行

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。

7、消毒滅菌按照“醫院感染”相關法律法規執行。

（二）措施

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、積極行術前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術時機和方式。

3、嚴格執行醫院擇期手術管理制度，時限3天內，疑難危重病員及時會診討論，報告相關部門和院領導。

4、加強醫患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標準書寫病歷，及時、規范，字跡清楚，內容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

二、非手術系列科室

（一）、標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規范和流程”。

2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉率、無效及死亡率均應符合醫療規定標準；

3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；

4、病人對醫療服務的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關醫療文書書寫規范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。

（二）措施：

6、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

7、嚴格執行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內完成病歷及一般輔助檢查；48小時內完成三級醫師查房記錄；3日內確診（以上執行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；

8、保證診治質量：嚴格按照醫療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉率，降低無效率和死亡率；

9、提高患者對醫療服務滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；

10、病歷書寫及時，表述準確，內容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

11、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

三、醫技系統

（一）標準：

1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規范和流程”。

2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；

3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規范；

4、相關輔助檢查須在規定的時限內出具報告，急診隨到隨查；

5、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。

6、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質人員出報告單；；

4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；

5、杜絕進行非醫學性別檢查。

6、服務熱情，解釋耐心，協助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

關鍵環節、重點部門和重要崗位

一、急危重病員質量安全管理標準及措施

㈠標準：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時、準確、規范，按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

(3)會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。

(8)消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

㈡措施：

(1)認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

(4)參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。(7)嚴格執行交接班制度和查對制度，(8)及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

二、手術、圍手術期安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)術前檢查齊全，準備完善。

(2)術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。

(3)擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。

(4)麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規范》標準執行。

(6)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書。(7)手術人員安排按照《手術分級管理》標準執行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

(9)手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。(10)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

(1)嚴格執行手術和圍手術期管理制度。(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論。(3)做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。

(4)術前履行告知義務，并簽署好規定的手術同意書及相關醫療文書。(5)嚴格執行手術分級管理制度。(6)

(7)嚴格執行手術操作規范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。

(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格查對制定。

(12)嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發現異常、“意外”等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務處、業務副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁交班。

(17)病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術

(19)加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

三、有創診療操作安全管理標準和措施(一)標準：

(1)操作人員必須具有相應資格。

(2)有創診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(6)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

(1)嚴禁無資質人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。(3)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。

(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。

(5)及時完成相關操作記錄。

(6)操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、急救急診安全管理標準

(一)標準：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要。

⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。

(二)措施：

⑴、加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫療核心制度的學習和落實。

⑵、醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。

⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執行急診技術操作規程。⑷、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現場指揮搶救。

⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。

⑹、進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標準

(一)標準：

⑴、新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

(二)措施： ⑴、室內每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發現處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。

⑷、新生兒室內的器械、物品均應固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫療文書。

⑼、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環境，通風良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、室內每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。⑸、嚴格執行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

七、內窺鏡安全管理標準

（一）、標準：

⑴、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。⑶、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。⑷、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛生學監測，并記錄。

⑶、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。

⑸、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。⑹、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

八、產房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產房嚴格執行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。謝絕參觀、探視。⑸、產婦在產后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑻、工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執行無菌技術操作規程

⑼、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執行交接班制度。⑵、產房應備齊產程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

⑶、應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發現和處理異常情況。

⑷、產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養。可疑患有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床、被服，行常規清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規定更換。

⑸、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況，指標新生兒標識卡。⑺、產房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標

（一）、標準：

⑴、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。⑵、ICU床位？張、人員配備：醫生：？人，護理？人。⑶、執行ICU按照《ICU轉入病人制度》、《ICU轉出病人制度》。⑷、執行《ICU交接班制度》、《ICU醫生值班制度》，24小時專人值班監護。⑸、執行《醫務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》執行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。⑻、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、嚴格執行《ICU工作常規》。

⑵、ICU醫生全權負責醫療工作，專科醫生參與，ICU醫生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。

⑻、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

十、實驗室安全風險管理

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

2、臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。

5、落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

6、室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，質控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

7、室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

9、試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

14、努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

第二篇：××醫院醫療質量關鍵環節、重點部門崗位標準與措施

××醫院

醫療質量關鍵環節、重點部門崗位安全

管理標準與措施

各臨床醫技科室：

為保證和持續不斷提高醫療質量，使醫療質量管理逐漸規范化、制度化、科學化，確保醫療安全，特制定本標準與措施：

一、手術系列科室(一)標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規范和流程”；

2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫療規定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）；

3、住院時間符合有關規定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術術前住院日≤3天等；

4、患者對醫療服務滿意度達到95%以上；

5、病歷質量按照醫療事故處理條例病歷書寫規范執行；

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷；

7、消毒滅菌按照“醫院感染”相關法律法規執行。(二)措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”；

2、積極行術前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術時機和方式；

3、嚴格執行醫院擇期手術管理制度，時限3天內，疑難危重病員及時會診討論，報告相關部門和院領導；

4、加強醫患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標準書寫病歷，及時、規范，字跡清楚，內容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

二、非手術系列科室(一)標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規范和流程”；

2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉率、無效及死亡率均應符合醫療規定標準；

3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；

4、病人對醫療服務的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關醫療文書書寫規范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。(二)措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”；

2、嚴格執行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內完成病歷及一般輔助檢查；48小時內完成三級醫師查房記錄；3日內確診（以上執行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；

3、保證診治質量：嚴格按照醫療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉率，降低無效率和死亡率；

4、提高患者對醫療服務滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；

5、病歷書寫及時，表述準確，內容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

三、醫技科室：

(一)標準：

1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規范和流程”；

2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；

3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規范；

4、相關輔助檢查須在規定的時限內出具報告，急診隨到隨查；

5、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上；

6、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”；

2、報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質人員出報告單；

4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；

5、杜絕進行非醫學性別檢查；

6、服務熱情，解釋耐心，協助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

四、急、危、重癥患者質量安全管理標準及措施(一)標準：

1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效；

2、病歷書寫及時、準確、規范，按照《病歷書寫規范》及《山東省住院病歷質量評分標準》執行；

3、會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現場；

4、門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計

劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析；

5、緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關專科按醫院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的外科醫師主刀；

6、急危重病員搶救成功率≥80%；

7、急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態；

8、消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(二)措施：

1、認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班；

2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實；

3、急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備；

4、參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準；

5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救；

6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動；

7、嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核；

8、及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書；

9、及時完成病歷書寫和記錄；

10、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

五、手術、圍手術期安全管理標準和措施(一)標準：

1、術前檢查齊全，準備完善；

2、術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案；

3、擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到；

4、麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案；

5、病歷書寫按照《病歷書寫規范》標準執行；

6、術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書；

7、手術人員安排按照《手術分級管理》標準執行；

8、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行；

9、手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要；

10、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

1、嚴格執行手術和圍手術期管理制度；

2、擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論；

3、做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥；

4、術前履行告知義務，并簽署好規定的手術同意書及相關醫療文書；

5、嚴格執行手術分級管理制度；

6、提前通知手術相關部門做好手術準備；

7、嚴格執行手術操作規范，仔細解剖，準確操作，愛護組織；

8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房；

9、嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則；

10、嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤；

11、嚴格查對制定；

12、嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發現異常、“意外”等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務處、業務副院長或院長匯報；

13、及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中；

14、標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬；

15、麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪；

16、主管（刀）醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁交班；

17、病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作；

18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術；

19、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

六、有創診療操作安全管理標準和措施(一)標準：

1、操作人員必須具有相應資格；

2、有創診療操作項目必須是必要的、可行的；

3、病員及家屬同意；

4、配備必要的搶救藥品和設備；

5、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行；

6、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

1、嚴禁無資質人員操作；

2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書；

3、嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規；

4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等；

5、及時完成相關操作記錄；

6、操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀

察和隨訪工作。

七、輸血與藥物管理安全管理標準和措施(一)標準：

1、醫務人員必須具有相應資格；

2、輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥；

3、患者及其家屬同意，并簽字；

4、藥品要嚴格掌握等級權限；

5、在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論；

6、完善輸血前各項檢查；

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行；

8、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

1、嚴禁無資質人員操作；

2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書；

3、嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規；

4、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確；

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核；

6、及時完成病歷書寫和記錄；

7、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

八、急救急診安全管理標準與措施(一)標準：

1、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素 質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力；

2、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達

現場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作；

3、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要；

4、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《四川省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行；

5、各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。(二)措施：

1、加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫療核心制度的學習和落實；

2、醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓；

3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執行急診技術操作規程；

4、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現場指揮搶救；

5、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書；

6、進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織急救；

7、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

九、內窺鏡安全管理標準(一)標準：

1、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行；

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備；

3、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行；

4、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準；

5、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

1、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理；

2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛生學監測，并記錄；

3、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查；

4、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行；

5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書；

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

十、ICU安全管理標準(一)標準：

1、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態；

2、ICU床位10張，人員配備：醫生8人，護理25人（暫按實際使用床位數核定人員）；

3、嚴格執行《ICU病人轉入轉出制度》；

4、執行《ICU交接班制度》、《ICU醫生值班制度》，24小時專人值班監護；

5、執行《醫務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》；

6、病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》執行；

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行；

8、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

1、嚴格執行《ICU工作常規》；

2、ICU醫生全權負責醫療工作，專科醫生參與，ICU醫生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化；

3、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等；

4、嚴格交接班，班班交接、床頭交接；

5、非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩；

6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00 晚上：8：00—8：30；

7、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源；

8、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

第三篇：醫療質量關鍵環節、重點部門崗位標準與措施 2

醫院醫院醫療質量

關鍵環節、重點部門崗位安全管理標準與措施

各臨床醫技科室：

為保證和持續不斷提高醫療質量，使醫療質量管理逐漸規范化、制度化、科學化，確保醫療安全，制定本標準與措施：

(一)手術系列科室

（一）標準

1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規范和流程”。

2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫療規定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）。

3、住院時間符合有關規定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術術前住院日≤3天等。

4、患者對醫療服務滿意度達到95%以上。

5、病歷質量按照醫療事故處理條例病歷書寫規范執行

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。

7、消毒滅菌按照“醫院感染”相關法律法規執行。

（二）措施

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、積極行術前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術時機和方式。

3、嚴格執行醫院擇期手術管理制度，時限3天內，疑難危重病員及時會診討論，報告相關部門和院領導。

4、加強醫患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標準書寫病歷，及時、規范，字跡清楚，內容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

(二)非手術系列科室

（一）、標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規范和流程”。

2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉率、無效及死亡率均應符合醫療規定標準；

3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；

4、病人對醫療服務的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關醫療文書書寫規范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。

（二）措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、嚴格執行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內完成病歷及一般輔助檢查；48小時內完成三級醫師查房記錄；3日內確診（以上執行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；

3、保證診治質量：嚴格按照醫療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉率，降低無效率和死亡率；

4、提高患者對醫療服務滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；

5、病歷書寫及時，表述準確，內容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。(三)醫技系統：

（一）、標準：

1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規范和流程”。

2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；

3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規范；

4、相關輔助檢查須在規定的時限內出具報告，急診隨到隨查；

5、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。

6、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質人員出報告單；；

4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；

5、杜絕進行非醫學性別檢查。

6、服務熱情，解釋耐心，協助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

關鍵環節、重點部門和重要崗位

一、急危重病員質量安全管理標準及措施

㈠、標準：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時、準確、規范，按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

(3)會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關專科按醫院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的外科醫師主刀。

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。

(8)消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

㈡、措施：

(1)認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

(4)參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。(7)嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。

(8)及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

二、手術、圍手術期安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)術前檢查齊全，準備完善。

(2)術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。

(3)擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。

(4)麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規范》標準執行。

(6)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書。(7)手術人員安排按照《手術分級管理》標準執行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

(9)手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。(10)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

(1)嚴格執行手術和圍手術期管理制度。(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論。(3)做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。

(4)術前履行告知義務，并簽署好規定的手術同意書及相關醫療文書。(5)嚴格執行手術分級管理制度。

(6)提前通知手術相關部門做好手術準備。

(7)嚴格執行手術操作規范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。

(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格查對制定。

(12)嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發現異常、“意外”等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務處、業務副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁交班。

(17)病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術

(19)加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

三、有創診療操作安全管理標準和措施(一)標準：

(1)操作人員必須具有相應資格。

(2)有創診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(6)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

(1)嚴禁無資質人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。(3)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。

(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。

(5)及時完成相關操作記錄。

(6)操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

(四)急救急診安全管理標準

(一)標準：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要。

⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。

(二)措施：

⑴、加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫療核心制度的學習和落實。

⑵、醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。

⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執行急診技術操作規程。⑷、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現場指揮搶救。

⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。

⑹、進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標準

(一)標準：

⑴、新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

(二)措施： ⑴、室內每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發現處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。

⑷、新生兒室內的器械、物品均應固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫療文書。

⑼、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環境，通風良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、室內每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。⑸、嚴格執行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

七、內窺鏡按安全管理標準

（一）、標準：

⑴、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。⑶、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。⑷、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛生學監測，并記錄。

⑶、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。

⑸、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。⑹、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

八、產房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產房嚴格執行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。謝絕參觀、探視。⑸、產婦在產后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑻、工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執行無菌技術操作規程

⑼、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執行交接班制度。⑵、產房應備齊產程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

⑶、應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發現和處理異常情況。

⑷、產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養。可疑患有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床、被服，行常規清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規定更換。

⑸、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況，指標新生兒標識卡。⑺、產房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標

（一）、標準：

⑴、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。⑵、ICU床位？張、人員配備：醫生：？人，護理？人。⑶、執行ICU按照《ICU轉入病人制度》、《ICU轉出病人制度》。⑷、執行《ICU交接班制度》、《ICU醫生值班制度》，24小時專人值班監護。⑸、執行《醫務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》執行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。⑻、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、嚴格執行《ICU工作常規》。

⑵、ICU醫生全權負責醫療工作，專科醫生參與，ICU醫生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。

⑻、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

第四篇：醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施

醫療質量關鍵環節、重點部門安全管理標準與措施

管好診療過程關鍵環節、重點部門的醫療質量與安全，是醫療質量與安全管理工作的重中之重，院、科兩級負責人務必引起高度注意，要強化監管，有效管控醫療風險，減少醫療糾紛與事故的發生，制定此標準與措施系列，希認真貫徹執行。

一、急危重病員質量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則：快速、協調、高效。

2、病歷書寫及時、準確、規范，按照《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》及本院制定的《病歷評分標準與獎懲規定》嚴格執行。

3、會診討論按照相關制度執行，急危重病人會診應在≤10分鐘到達現場。

4、門診、急診留觀不得超過48小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。涉及3個專業以上會診的執行《多學科聯合診療制度》，疑難、死亡病例要組織全科人員進行專題討論。

5、緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備。麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由醫務科或業務副院長組織院內醫師按手術分類與授權權限規定指派相應職稱的骨科醫師主刀，超出本院綜合搶救能力或執業科目的，應一邊做好成人生命指征支持，一邊告知患者親屬需轉院診治（同時撥打“120”急救電話），并盡可能為患者轉診轉院提供支持與幫助。

6、急危重病員搶救成功率≥80%。

7、急救藥品物品常備齊全，設備始終處于正常使用狀態。

8、消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染控制相關規定執行。

（二）措施：

1、認真執行首診負責制度、醫生值班交接班制度。

2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開通“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的快速有效落實。

3、急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

4、組織醫務人員的培訓，全體醫護人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術操作標準。

5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

6、嚴密觀察病情，記錄要及時（具體到分鐘）詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

7、嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復述。

8、及時與病人家屬進行溝通，履行知情同意告知義務，并簽署知情同意書。

9、按時完成病歷書寫和記錄。

10、加強質量檢查和考核，納入每月全面質量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯的，按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

二、圍手術期質量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。

2、手術對象選擇準確，術前檢查齊全，準備完善。

3、有術前小結，非急診手術、疑難復雜手術、重大手術和新開張的手術，必須進行術前討論，制定詳細的手術方案。

4、擇期手術應于手術前一日，急診手術提前30分鐘通知手術室，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。

5、麻醉醫師必須進行術前術后訪視，簽署麻醉知情同意書，填寫麻醉訪視單，制定麻醉方案。

6、手術部位必須進行標識，并嚴格查對。

7、預防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

8、手術全程必須嚴格執行《手術安全核查制度》。

9、術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書。

10、手術人員安排按照《手術分級管理制度》及授權文件執行。

11、術后三天必須仔細觀察病情，并做好病程記錄。

12、消毒滅菌隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

13、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1、嚴格執行圍手術期管理制度。

2、擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論。

3、做好各項術前準備工作，注意手術禁忌癥及相對禁忌癥以及患者體質情況的風險性、安全性評估。

4、術前履行告知義務，并簽署《手術同意書》及相關知情同意書等醫療文書。

5、嚴格執行手術分級管理制度。

6、提前通知手術相關部門做好手術準備。

7、嚴格執行手術操作規范，仔細解剖，準確操作，保護組織。

8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論方案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。

9、嚴格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。

10、嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。

11、嚴格查對制定和手術安全核查制度。嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。

12、做好麻醉復蘇和術后管理。

13、做好手術離體標本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。

14、嚴格請示匯報，手術安排變動、術中發現異常、意外等均應及時請示上級醫師、科主任，或直接向醫務科、業務副院長或院長匯報，必要時啟動應急預案緊急應對處置。

15、及時書寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。

16、麻醉師護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況隨時隨訪。

17、主管（刀）醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁交班。

18、病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。

19、加強質量控制、檢查和考核，納入每月全面質量管理考核，并與績效工資掛鉤。

三、有創診療操作質量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、操作人員必須具有相應授權。

2、有創診療操作項目必須是必要的、可行的。

3、病員及家屬、授權委托人知情同意。

4、配備必要的搶救藥品和設備。

5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染控制相關規定執行。

（二）措施：

1、嚴禁無資質人員操作。

2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫 療文書。

3、嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范。

4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。

5、及時完成相關操作記錄。

6、操作完成后告知患者操作結果，交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、急診質量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、急診急救人員相對固定，必須具有專業工作經歷或經過重癥醫學科培訓。人員由高年資臨床經驗豐富及技術水平較好的醫師、護士擔任，必須具有嫻熟的急救理論知識和急救技能。

2、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院的交接工作。院內急救在急診科或病區搶救室（重癥監護病房、ICU）內進行，人員資質、搶救設備、技術資料應準備到位，隨時處于待命狀態。

3、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要。

4、各種突發事件應急處置，當得到醫療救援報告時，要立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案，快速趕赴現場，實施急救。

（二）措施：

1、加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、交接班等醫療核心制度的學習和落實。

2、醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救技能培訓和演練。

3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執行急診技術操作規程。

4、遇重大災害事故、傳染病疫情爆發和/或群體性突發事件，應在接到信息后10分鐘內立即上報轄區應急辦，主管領導應親臨現場指揮搶救。

5、加強與傷病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。

6、進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織急救。

7、加強質量控制、檢查和考核，納入每月全面質量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

四、輸血質量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、輸血科（血庫）功能、任務、科室設備、房屋設施與衛生學要求、人員配備、儀器設備、業務管理、業務技術范圍、質量管理和質量考核指標等符合要求。

2、應嚴格貫徹執行《醫療機構臨床用血管理辦法》。

3、輸血科（血庫）應選擇靠近病區和手術室，具備暢通的交通和通訊設施。

4、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

5、具備血液儲存，確保血液質量。

6、輸血用器材必須符合國家標準。

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

8、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1、落實《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。嚴禁私自非法采供血。

2、制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理委員會會議，對臨床醫務人員進行科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率，節約血資源，減少輸血不良反應。

3、建立質量監測、考核和信息反饋制度。

4、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

5、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血審批手續，執行輸血前安全核查。

6、嚴格、準確掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度和工作。

7、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期進行儲血冰箱消毒、細菌培養。做好日常溫濕度記錄和設備維護工作。

8、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

9、嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。

10、根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸技術。

11、做好血袋回收和輸血不良反應報告統計分析工作。

12、臨床醫師應做好輸血后的效果評價工作。

13、輸血科要牽頭輸血委員會做好季度內、半年和全院輸血工作的評 價分析，醫務科協助。

14、醫務科要把輸血病歷列入重點質控，進行分析評價，發現問題，責令整改。

五、藥物治療質量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、建立健全藥事管理與藥物治療學指導管理組織，完善職能。

2、藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理應急機制。

3、藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營養等藥物臨床應用指南，用于指導合理用藥，確保全院用藥安全。

5、落實抗菌藥物臨床應用的相關管理制度，合理應用抗菌藥物。

6、創造條件，逐步建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。

7、健全臨床用藥的管理和安全性評價制度。

（二）措施：

1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。

2、有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

3、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核等。

4、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監測，協助臨床做好細菌耐藥監測與預警，為患者提供合理用藥的咨詢服務。積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

5、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專（雙）鎖、專處方、專冊登記）。

6、嚴格審查供應商資質，堅持正規渠道購藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須提供五證（生產（經營）許可證、產品合格證、營業執照、企業法定代表人授權委托書和銷售人員身份證復印件并蓋鮮章）；藥品必須有批準文號、注冊商標、生存日期、有效期。

7、藥事委員會每季度召開一次會議，并有會議記錄和具體的會議紀要。

8、定期印發《藥事質量簡報》，指導全院合理、安全用藥，對全院藥事質量管理進行評估分析，針對問題提出改進措施，實施持續改進。

2018年9月29日 修訂

第五篇：醫療質量關鍵環節、重點部門崗位

關鍵環節、重點部門和重要崗位

一、急危重病員質量安全管理標準及措施

㈠、標準：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書寫及時、準確、規范，按照《病歷書寫規范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

(3)會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人7日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關專科按醫院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的外科醫師主刀。

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。

(8)消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。㈡、措施：

(1)認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

(4)參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

(7)嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。(8)及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。

(10)加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

二、手術、圍手術期安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)術前檢查齊全，準備完善。

(2)術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。

(3)擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。

(4)麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規范》標準執行。(6)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書。(7)手術人員安排按照《手術分級管理》標準執行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(9)手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。

(10)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴格執行手術和圍手術期管理制度。

(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論。

(3)做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥、相對禁忌癥。

(4)術前履行告知義務，并簽署好規定的手術同意書及相關醫療文書。(5)嚴格執行手術分級管理制度。

(6)提前通知手術相關部門做好手術準備。

(7)嚴格執行手術操作規范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。

(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格查對制度。

(12)嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發現異常、“意外”等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務處、業務副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁交班。

(17)病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術

(19)加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

三、有創診療操作安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)操作人員必須具有相應資格。

(2)有創診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(6)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴禁無資質人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。

(3)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。

(5)及時完成相關操作記錄。

(6)操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、急救急診安全管理標準

(一)標準：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要。

⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。(二)措施：

⑴、加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫療核心制度的學習和落實。

⑵、醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。

⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執行急診技術操作規程。

⑷、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現場指揮搶救。

⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。

⑹、進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標準

(一)標準：

⑴、新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。新生兒室謝絕參觀、探視。

⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。(二)措施：

⑴、室內每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發現處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。

⑷、新生兒室內的器械、物品均應固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。

⑺、新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫療文書。

⑼、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環境，通風良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、室內每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。⑸、嚴格執行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。

⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

七、內窺鏡安全管理標準

（一）、標準：

⑴、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。⑶、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。

⑷、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施： ⑴、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛生學監測，并記錄。

⑶、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。

⑸、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。⑹、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

八、產房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產房嚴格執行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。謝絕參觀、探視。

⑸、產婦在產后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑻、工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執行無菌技術操作規程

⑼、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執行交接班制度。⑵、產房應備齊產程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

⑶、應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發現和處理異常情況。

⑷、產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養。可疑患有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床、被服，行常規清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規定更換。

⑸、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

⑹、新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況，指標新生兒標識卡。⑺、產房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標準

（一）、標準：

⑴、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。⑵、ICU床位10張、人員配備：醫生：20人，護理25人。⑶、執行ICU按照《ICU轉入病人制度》、《ICU轉出病人制度》。⑷、執行《ICU交接班制度》、《ICU醫生值班制度》，24小時專人值班監護。

⑸、執行《醫務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》執行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。⑻、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、嚴格執行《ICU工作常規》。

⑵、ICU醫生全權負責醫療工作，專科醫生參與，ICU醫生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。⑻、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。