第一篇：××醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施

××醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全

管理標準與措施

各臨床醫(yī)技科室：

為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學化，確保醫(yī)療安全，特制定本標準與措施：

一、手術(shù)系列科室(一)標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”；

2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）；

3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等；

4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到95%以上；

5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行；

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷；

7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。(二)措施：

1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”；

2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和方式；

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導；

4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、非手術(shù)系列科室(一)標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”；

2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應符合醫(yī)療規(guī)定標準；

3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；

4、病人對醫(yī)療服務的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。(二)措施：

1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”；

2、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；

3、保證診治質(zhì)量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；

4、提高患者對醫(yī)療服務滿意度：認真保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；

5、病歷書寫及時，表述準確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、醫(yī)技科室：

(一)標準：

1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”；

2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；

3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；

4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；

5、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上；

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”；

2、報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單；

4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；

5、杜絕進行非醫(yī)學性別檢查；

6、服務熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、急、危、重癥患者質(zhì)量安全管理標準及措施(一)標準：

1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效；

2、病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行；

3、會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場；

4、門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計

劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析；

5、緊急手術(shù)應在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀；

6、急危重病員搶救成功率≥80%；

7、急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)；

8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(二)措施：

1、認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班；

2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實；

3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備；

4、參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準；

5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救；

6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動；

7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核；

8、及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書；

9、及時完成病歷書寫和記錄；

10、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施(一)標準：

1、術(shù)前檢查齊全，準備完善；

2、術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案；

3、擇期手術(shù)應予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到；

4、麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案；

5、病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行；

6、術(shù)前履行告知義務，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書；

7、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行；

8、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

9、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設備必須滿足手術(shù)麻醉需要；

10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

1、嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度；

2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論；

3、做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥；

4、術(shù)前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書；

5、嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度；

6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備；

7、嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織；

8、麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房；

9、嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則；

10、嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤；

11、嚴格查對制定；

12、嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報；

13、及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中；

14、標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬；

15、麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪；

16、主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班；

17、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作；

18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)；

19、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

六、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(一)標準：

1、操作人員必須具有相應資格；

2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的；

3、病員及家屬同意；

4、配備必要的搶救藥品和設備；

5、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

1、嚴禁無資質(zhì)人員操作；

2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書；

3、嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)；

4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等；

5、及時完成相關(guān)操作記錄；

6、操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀

察和隨訪工作。

七、輸血與藥物管理安全管理標準和措施(一)標準：

1、醫(yī)務人員必須具有相應資格；

2、輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥；

3、患者及其家屬同意，并簽字；

4、藥品要嚴格掌握等級權(quán)限；

5、在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論；

6、完善輸血前各項檢查；

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

1、嚴禁無資質(zhì)人員操作；

2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書；

3、嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)；

4、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確；

5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核；

6、及時完成病歷書寫和記錄；

7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、急救急診安全管理標準與措施(一)標準：

1、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素 質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力；

2、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達

現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作；

3、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要；

4、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《四川省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行；

5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。(二)措施：

1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實；

2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓；

3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程；

4、遇重大搶救，應立即上報，主管領(lǐng)導應親臨現(xiàn)場指揮搶救；

5、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書；

6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救；

7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

九、內(nèi)窺鏡安全管理標準(一)標準：

1、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行；

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備；

3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行；

4、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準；

5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理；

2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄；

3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查；

4、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導后進行；

5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書；

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

十、ICU安全管理標準(一)標準：

1、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)；

2、ICU床位10張，人員配備：醫(yī)生8人，護理25人（暫按實際使用床位數(shù)核定人員）；

3、嚴格執(zhí)行《ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》；

4、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護；

5、執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》；

6、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

1、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》；

2、ICU醫(yī)生全權(quán)負責醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化；

3、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等；

4、嚴格交接班，班班交接、床頭交接；

5、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩；

6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00 晚上：8：00—8：30；

7、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源；

8、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

第二篇：4.212 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施-3

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施

各臨床醫(yī)技科室：

為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學化，確保醫(yī)療安全，制定本標準與措施：

一、手術(shù)系列科室

（一）標準

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）。

3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。

4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到95%以上。

5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。

7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

（二）措施

1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和方式。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導。

4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、非手術(shù)系列科室

（一）、標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應符合醫(yī)療規(guī)定標準；

3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；

4、病人對醫(yī)療服務的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。

（二）措施：

6、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

7、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；

8、保證診治質(zhì)量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；

9、提高患者對醫(yī)療服務滿意度：認真保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；

10、病歷書寫及時，表述準確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

11、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、醫(yī)技系統(tǒng)

（一）標準：

1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；

3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；

4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；

5、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單；；

4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；

5、杜絕進行非醫(yī)學性別檢查。

6、服務熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施

㈠標準：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

㈡措施：

(1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

(4)參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)術(shù)前檢查齊全，準備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。

(6)術(shù)前履行告知義務，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

(1)嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。(3)做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6)

(7)嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。

(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴格查對制定。

(12)嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(一)標準：

(1)操作人員必須具有相應資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(5)及時完成相關(guān)操作記錄。

(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、急救急診安全管理標準

(一)標準：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。

(二)措施：

⑴、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。

⑵、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。

⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。⑷、遇重大搶救，應立即上報，主管領(lǐng)導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。

⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標準

(一)標準：

⑴、新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

(二)措施： ⑴、室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。

⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

⑼、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、室內(nèi)每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。⑸、嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、內(nèi)窺鏡安全管理標準

（一）、標準：

⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。⑷、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。

⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導后進行。

⑸、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、產(chǎn)房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、產(chǎn)房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產(chǎn)房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

⑻、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

⑶、應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

⑷、產(chǎn)房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。

⑸、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。⑺、產(chǎn)房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標

（一）、標準：

⑴、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位？張、人員配備：醫(yī)生：？人，護理？人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。⑸、執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

十、實驗室安全風險管理

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。

2、臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。

5、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，質(zhì)控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

9、試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

10、開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。

14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施 2

醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施

各臨床醫(yī)技科室：

為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學化，確保醫(yī)療安全，制定本標準與措施：

(一)手術(shù)系列科室

（一）標準

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）。

3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。

4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到95%以上。

5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。

7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

（二）措施

1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和方式。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導。

4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

(二)非手術(shù)系列科室

（一）、標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應符合醫(yī)療規(guī)定標準；

3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；

4、病人對醫(yī)療服務的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。

（二）措施：

1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；

3、保證診治質(zhì)量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；

4、提高患者對醫(yī)療服務滿意度：認真保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；

5、病歷書寫及時，表述準確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(三)醫(yī)技系統(tǒng)：

（一）、標準：

1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；

3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；

4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；

5、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單；；

4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；

5、杜絕進行非醫(yī)學性別檢查。

6、服務熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施

㈠、標準：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

㈡、措施：

(1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

(4)參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。

(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)術(shù)前檢查齊全，準備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。

(6)術(shù)前履行告知義務，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

(1)嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。(3)做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。

(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。

(7)嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。

(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴格查對制定。

(12)嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(一)標準：

(1)操作人員必須具有相應資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(5)及時完成相關(guān)操作記錄。

(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

(四)急救急診安全管理標準

(一)標準：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。

(二)措施：

⑴、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。

⑵、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。

⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。⑷、遇重大搶救，應立即上報，主管領(lǐng)導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。

⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標準

(一)標準：

⑴、新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

(二)措施： ⑴、室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。

⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

⑼、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、室內(nèi)每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。⑸、嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、內(nèi)窺鏡按安全管理標準

（一）、標準：

⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。⑷、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。

⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導后進行。

⑸、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、產(chǎn)房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、產(chǎn)房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產(chǎn)房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

⑻、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

⑶、應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

⑷、產(chǎn)房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。

⑸、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。⑺、產(chǎn)房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標

（一）、標準：

⑴、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位？張、人員配備：醫(yī)生：？人，護理？人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。⑸、執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門安全管理標準與措施

管好診療過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重中之重，院、科兩級負責人務必引起高度注意，要強化監(jiān)管，有效管控醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生，制定此標準與措施系列，希認真貫徹執(zhí)行。

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則：快速、協(xié)調(diào)、高效。

2、病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評分標準與獎懲規(guī)定》嚴格執(zhí)行。

3、會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。

4、門診、急診留觀不得超過48小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。涉及3個專業(yè)以上會診的執(zhí)行《多學科聯(lián)合診療制度》，疑難、死亡病例要組織全科人員進行專題討論。

5、緊急手術(shù)應在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備。麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由醫(yī)務科或業(yè)務副院長組織院內(nèi)醫(yī)師按手術(shù)分類與授權(quán)權(quán)限規(guī)定指派相應職稱的骨科醫(yī)師主刀，超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的，應一邊做好成人生命指征支持，一邊告知患者親屬需轉(zhuǎn)院診治（同時撥打“120”急救電話），并盡可能為患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供支持與幫助。

6、急危重病員搶救成功率≥80%。

7、急救藥品物品常備齊全，設備始終處于正常使用狀態(tài)。

8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）措施：

1、認真執(zhí)行首診負責制度、醫(yī)生值班交接班制度。

2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開通“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的快速有效落實。

3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

4、組織醫(yī)務人員的培訓，全體醫(yī)護人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術(shù)操作標準。

5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

6、嚴密觀察病情，記錄要及時（具體到分鐘）詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復述。

8、及時與病人家屬進行溝通，履行知情同意告知義務，并簽署知情同意書。

9、按時完成病歷書寫和記錄。

10、加強質(zhì)量檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

2、手術(shù)對象選擇準確，術(shù)前檢查齊全，準備完善。

3、有術(shù)前小結(jié)，非急診手術(shù)、疑難復雜手術(shù)、重大手術(shù)和新開張的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，制定詳細的手術(shù)方案。

4、擇期手術(shù)應于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

5、麻醉醫(yī)師必須進行術(shù)前術(shù)后訪視，簽署麻醉知情同意書，填寫麻醉訪視單，制定麻醉方案。

6、手術(shù)部位必須進行標識，并嚴格查對。

7、預防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

8、手術(shù)全程必須嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。

9、術(shù)前履行告知義務，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

10、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理制度》及授權(quán)文件執(zhí)行。

11、術(shù)后三天必須仔細觀察病情，并做好病程記錄。

12、消毒滅菌隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

13、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1、嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。

2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。

3、做好各項術(shù)前準備工作，注意手術(shù)禁忌癥及相對禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風險性、安全性評估。

4、術(shù)前履行告知義務，并簽署《手術(shù)同意書》及相關(guān)知情同意書等醫(yī)療文書。

5、嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。

6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。

7、嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，保護組織。

8、麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論方案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。

9、嚴格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。

10、嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。

11、嚴格查對制定和手術(shù)安全核查制度。嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。

12、做好麻醉復蘇和術(shù)后管理。

13、做好手術(shù)離體標本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。

14、嚴格請示匯報，手術(shù)安排變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，或直接向醫(yī)務科、業(yè)務副院長或院長匯報，必要時啟動應急預案緊急應對處置。

15、及時書寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。

16、麻醉師護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況隨時隨訪。

17、主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

18、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。

19、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。

三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、操作人員必須具有相應授權(quán)。

2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。

3、病員及家屬、授權(quán)委托人知情同意。

4、配備必要的搶救藥品和設備。

5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）措施：

1、嚴禁無資質(zhì)人員操作。

2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī) 療文書。

3、嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范。

4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

5、及時完成相關(guān)操作記錄。

6、操作完成后告知患者操作結(jié)果，交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、急診質(zhì)量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、急診急救人員相對固定，必須具有專業(yè)工作經(jīng)歷或經(jīng)過重癥醫(yī)學科培訓。人員由高年資臨床經(jīng)驗豐富及技術(shù)水平較好的醫(yī)師、護士擔任，必須具有嫻熟的急救理論知識和急救技能。

2、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作。院內(nèi)急救在急診科或病區(qū)搶救室（重癥監(jiān)護病房、ICU）內(nèi)進行，人員資質(zhì)、搶救設備、技術(shù)資料應準備到位，隨時處于待命狀態(tài)。

3、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

4、各種突發(fā)事件應急處置，當?shù)玫结t(yī)療救援報告時，要立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案，快速趕赴現(xiàn)場，實施急救。

（二）措施：

1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、交接班等醫(yī)療核心制度的學習和落實。

2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救技能培訓和演練。

3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。

4、遇重大災害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性突發(fā)事件，應在接到信息后10分鐘內(nèi)立即上報轄區(qū)應急辦，主管領(lǐng)導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。

5、加強與傷病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。

7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、輸血質(zhì)量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、輸血科（血庫）功能、任務、科室設備、房屋設施與衛(wèi)生學要求、人員配備、儀器設備、業(yè)務管理、業(yè)務技術(shù)范圍、質(zhì)量管理和質(zhì)量考核指標等符合要求。

2、應嚴格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》。

3、輸血科（血庫）應選擇靠近病區(qū)和手術(shù)室，具備暢通的交通和通訊設施。

4、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

5、具備血液儲存，確保血液質(zhì)量。

6、輸血用器材必須符合國家標準。

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1、落實《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。嚴禁私自非法采供血。

2、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理委員會會議，對臨床醫(yī)務人員進行科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率，節(jié)約血資源，減少輸血不良反應。

3、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

4、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血審批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全核查。

6、嚴格、準確掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度和工作。

7、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期進行儲血冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。做好日常溫濕度記錄和設備維護工作。

8、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

9、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。

10、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸技術(shù)。

11、做好血袋回收和輸血不良反應報告統(tǒng)計分析工作。

12、臨床醫(yī)師應做好輸血后的效果評價工作。

13、輸血科要牽頭輸血委員會做好季度內(nèi)、半年和全院輸血工作的評 價分析，醫(yī)務科協(xié)助。

14、醫(yī)務科要把輸血病歷列入重點質(zhì)控，進行分析評價，發(fā)現(xiàn)問題，責令整改。

五、藥物治療質(zhì)量安全管理標準及措施

（一）標準：

1、建立健全藥事管理與藥物治療學指導管理組織，完善職能。

2、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理應急機制。

3、藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營養(yǎng)等藥物臨床應用指南，用于指導合理用藥，確保全院用藥安全。

5、落實抗菌藥物臨床應用的相關(guān)管理制度，合理應用抗菌藥物。

6、創(chuàng)造條件，逐步建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。

7、健全臨床用藥的管理和安全性評價制度。

（二）措施：

1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。

2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

3、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核等。

4、藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測與預警，為患者提供合理用藥的咨詢服務。積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。

5、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專（雙）鎖、專處方、專冊登記）。

6、嚴格審查供應商資質(zhì)，堅持正規(guī)渠道購藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須提供五證（生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證、產(chǎn)品合格證、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法定代表人授權(quán)委托書和銷售人員身份證復印件并蓋鮮章）；藥品必須有批準文號、注冊商標、生存日期、有效期。

7、藥事委員會每季度召開一次會議，并有會議記錄和具體的會議紀要。

8、定期印發(fā)《藥事質(zhì)量簡報》，指導全院合理、安全用藥，對全院藥事質(zhì)量管理進行評估分析，針對問題提出改進措施，實施持續(xù)改進。

2018年9月29日 修訂

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施

㈠、標準：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人7日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：

(1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

(4)參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。

(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)術(shù)前檢查齊全，準備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。(6)術(shù)前履行告知義務，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。

(3)做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥、相對禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。

(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。

(7)嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。

(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴格查對制度。

(12)嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)操作人員必須具有相應資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(5)及時完成相關(guān)操作記錄。

(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、急救急診安全管理標準

(一)標準：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。(二)措施：

⑴、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。

⑵、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。

⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。

⑷、遇重大搶救，應立即上報，主管領(lǐng)導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。

⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標準

(一)標準：

⑴、新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。

⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

⑴、室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。

⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。

⑺、新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

⑼、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、室內(nèi)每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。⑸、嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。

⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、內(nèi)窺鏡安全管理標準

（一）、標準：

⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

⑷、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施： ⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。

⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導后進行。

⑸、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、產(chǎn)房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、產(chǎn)房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產(chǎn)房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。

⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。

⑻、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

⑶、應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

⑷、產(chǎn)房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。

⑸、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。⑺、產(chǎn)房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標準

（一）、標準：

⑴、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位10張、人員配備：醫(yī)生：20人，護理25人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。

⑸、執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負責醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。