第一篇：醫(yī)務部季度工作總結

醫(yī)務部季度工作總結

2012年1季度，醫(yī)務部在醫(yī)院班子的正確領導下，緊跟醫(yī)院總體部署，圍繞“工作綱要”、“1337”工程和“特色創(chuàng)新年”開展工作。同時結合“強基筑魂，給力復興”主題教育，做好日常工作，抓好重點和創(chuàng)新工作，創(chuàng)新管理模式。醫(yī)務部的工作重點是如何保障各項醫(yī)療制度在實際工作中的有效落實。現(xiàn)將醫(yī)務部開展的工作簡要介紹如下：

1、規(guī)范病歷書寫

醫(yī)務部繼續(xù)加大十三項核心制度的執(zhí)行和落實力度，制定《病案管理稽查辦法》，對運行病歷和歸檔病歷的檢查方法進行了明確。定期抽查歸檔病歷，進行全面檢查和評析。本季度醫(yī)務部共抽查歸檔病歷170余份，其中：甲級病歷116份，乙級病歷45份，丙級病歷9份，病歷合格率68%。在病例中出現(xiàn)的典型病案書寫錯誤如：首程辯證治療與病情不符，理法方藥不一致；主治醫(yī)師副主任醫(yī)師查房內容雷同，或無重點內容，無指導意義；病案首頁醫(yī)院填寫漏項，病案首頁及歸檔病案無科主任、主治醫(yī)手簽字；藥物過敏史與首頁不同等項目，醫(yī)務部制成電子課件，組織臨床醫(yī)師進行專項培訓。不定期檢查各科室運行病歷，目前為止已抽檢運行病歷60余份，病例中出現(xiàn)的：未在24小時內完成入院記錄；主訴、現(xiàn)病史前后不符；病程記錄過于簡單化、格式化；無上級醫(yī)師查房病歷分析；病歷中錯別字較多；復制、粘貼痕跡嚴重等典型問題，交班會上重點說明，限期整改。各項檢查結果匯總成“醫(yī)療質量簡報”每月于內網公布。通過系統(tǒng)檢查，我院病歷書寫質量已有明顯提高。

2、優(yōu)化出院流程

醫(yī)務部根據(jù)現(xiàn)行患者出院程序中存在的：辦理出院時間過長；病案流通環(huán)節(jié)過多等問題。經系統(tǒng)研究，深入科室調研后簡化出院流程，患者出院病案由科室直接交送院病案室，不再經由住院處轉呈。簡化

出院環(huán)節(jié)后，明顯縮短了患者辦理出院所需的時間，同時避免了病案丟失的可能性，得到大家的一致認可。

3、提高醫(yī)療服務水平

醫(yī)療質量管理和服務水平的提高是醫(yī)院管理永恒的主題，更是醫(yī)務工作的重中之重，醫(yī)務部根據(jù)我院患者投訴情況，有重點的參與病房交班、查房等工作，全面的了解科室三級查房、交接班等核心制度的實際執(zhí)行情況，針對問題提出整改意見。本季度醫(yī)務部針對西醫(yī)外科存在的問題制定相應整改措施:1早交班未請假一次罰款20元;2交班記錄未在交班前完成一次罰款20元；3實習醫(yī)生禁止獨立操作，因此造成患者投訴，投訴到主任處，當事醫(yī)生罰款50元，投訴到醫(yī)院處，當事醫(yī)生罰款100元，主任被投訴一次罰款200元；4發(fā)生技術事故處罰管床醫(yī)生及主任賠款比例5%，責任事故處罰管床醫(yī)生及主任賠款比例10%；5杜絕醫(yī)患吵架現(xiàn)象，發(fā)生一次扣除當事醫(yī)生當月全獎；6醫(yī)生操作錯誤未被投訴罰款200元，被投訴按賠款數(shù)額個人承擔10%；7發(fā)現(xiàn)乙級病歷處罰責任醫(yī)生100元，丙級病歷200元；8交班后由值班醫(yī)生、護士利用5-10分鐘給全體醫(yī)護人員講解新理論、新技術、新方法、新經驗、新體會。通過一系列措施的實行，外科整體服務水平明顯提高，病歷合格率達98%，患者投訴事件零。

為進一步優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務質量，醫(yī)務部制定了“溫馨查房制度”，并對臨床科室進行不定期檢查，規(guī)范醫(yī)師查房中的行為，舉止，談吐，溝通等環(huán)節(jié)，為廣大病患提供更為便捷、溫馨、優(yōu)質的醫(yī)療服務。溫馨查房制度的實施受到了患者的一致好評。

4、加強醫(yī)療安全管理

1．為確保醫(yī)療安全、防范醫(yī)療事故發(fā)生、提高醫(yī)院管理水平，醫(yī)務部結合我院實際，制定了《不良事件報告制度》。該制度涵蓋醫(yī)療，護理，醫(yī)技，行政后勤等四大部門。要求各科室根據(jù)本科情況按排查登記表內容進行排查，建立登記本，發(fā)生醫(yī)療不良事件后詳細填寫報告卡，48小時內報告相關職能科室，制定改進措施。

2、為保護患者的合法權益，滿足患者不同層次的要求，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質量，營造和諧友好的醫(yī)患關系，醫(yī)務部牽線聘請2名人民調解員，成立“醫(yī)患溝通辦公室”。負責醫(yī)療投訴、糾紛事件的院級溝通及接待、登記、調查取證、收集資料、遞交討論、協(xié)調處理等工作，將防范的關口前延。更能高效、有序、公平地處理醫(yī)患糾紛，并及時將發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患反饋給臨床科室。同時，聘請李麗娟專家為我院醫(yī)師講解“如何防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生”，使廣大醫(yī)務工作者的防范意識明顯提高，醫(yī)患溝通辦公室成立以來我院醫(yī)患糾紛事件零發(fā)生。

3、開展手術室四率專項檢查。本季度我院手術室四率檢查，差錯率0:；回訪率100%；正點率外科100%、肛一科98%、肛二科93%、肛三科93%、肛四科99%、骨一科92%、骨二科100%、婦一科70%、婦二科100%；無聲率肛一科97.9%、肛三科98%、肛四科99%，余為100%。極大地減少了安全隱患，體現(xiàn)了對患者的負責。

5、重點專科建設

我院是三級甲等中醫(yī)院，目前擁有國家級重點專科2個、省級重點專科6個專業(yè)、市級重點專科9個專業(yè)，在院領導的領導下，完善了《石家莊市中醫(yī)院重點專科管理辦法》及其配套制度，制定如《科研申報登記表》、《科研開發(fā)管理制度》、《科研支撐管理制度》、《課題執(zhí)行情況定期檢查制度》、《學術交流表彰獎勵制度》，《科技成果管理制度》等科研課題管理章程。嚴抓重點專科（學科）的科室建設，組織我院腦病專業(yè)，肛腸專業(yè)，護理專業(yè)整理申報“國家中醫(yī)藥管理局重點專科”，并已申報成功。現(xiàn)在正積極跑辦皮膚科申報“衛(wèi)生部重點專科”工作。

醫(yī)務部對重點專科的科研進行重點推薦、重點申報、重點監(jiān)督，并請相關專家進行重點指導，使課題級別及質量逐漸提高，本季度組織重點專科申報市局級課題12項；協(xié)助臨床科室完成新項目課題8項；科研經費到位30萬元。

雖然醫(yī)務部的工作取得了一點成績，但離上級對我們的要求還有一定差異。今后，我們將以奮發(fā)有為的姿態(tài)，時不待我的精神扎實

努力工作，為構建和諧醫(yī)院做出自己的貢獻。

醫(yī)務科

2012年4月24日

第二篇：醫(yī)務部工作總結

醫(yī)務部等級醫(yī)院評審工作小結

從2011年12月23日，衛(wèi)生部頒布《三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2011年版）》后，醫(yī)務部自2012年1月始到10月22日現(xiàn)場評審，整整利用了十個月的時間對細則中與醫(yī)療管理相關的451款標準以及衛(wèi)生廳新增條款的7條條款（占“三甲”評審細則所有條款的72.13%）及其中35條核心條款（占全部50條核心條款的72.92%），進行了全面的梳理和分工，將責任落實到各職能部門，以利于醫(yī)院對“三甲”工作的開展與推進。

在“三甲”評審中對醫(yī)療管理的工作要求高，既要體現(xiàn)PDCA循環(huán)的管理思路，又要對以前的管理工作進一步的梳理和規(guī)范。在時間緊，任務重，工作開展難度大等情況下，為了做好“三甲”迎檢工作，醫(yī)務部抽調5名專職人員到三甲辦承擔醫(yī)院“三甲”迎評的所有醫(yī)療管理工作，此外，醫(yī)務部克服了重重困難，除完成日常的管理工作外，還加班加點完成“三甲”迎評的各項監(jiān)管任務。現(xiàn)將醫(yī)務部“三甲”迎評的主要工作總結如下：

一、規(guī)范制度、建立標準。按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中的條款要求，利用2個多月的時間對醫(yī)院200余條醫(yī)療管理制度進行了全面的審核，最終審核定稿制定了124項新的醫(yī)療管理制度，其中新增54項，修訂70項。明確了醫(yī)療技術、手術分類標準、各科室手術分級目錄、手術部位標識、各種手術權限的申報條件和范圍、手術權限申報及審核程序以及手術權限動態(tài)化管理的內容。

二、承擔院科兩級培訓與考核工作任務，提高醫(yī)務人員應知應會知曉率。為使臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)務人員能夠深刻理解和領會細則條款的要求，將質量與安全管理核心內容落實到日常的診療工作中，醫(yī)務部面對涉及面廣、落實難度大臨床醫(yī)技日常工作任務繁重等特點，從1月12日起共組織了24次院內培訓，針對每個專業(yè)的要求，另外組織了專項培訓和科級培訓。為了方便大家學習及提高應知應會的知曉率，醫(yī)務部花費大量的時間精心編制并下發(fā)了《臨床醫(yī)師應知應會》手冊，將編制的《醫(yī)技科室應知應會》手冊掛網。

三、指導臨床科室開展質量與安全管理活動，建立臺賬，利用PDCA循環(huán)原理，評價持續(xù)改進效果。根據(jù)條款要求完成了臨床科室24本臺賬及門診、醫(yī)技科室10本臺賬的建立，對臺賬的記錄內容、封面的設計進行了統(tǒng)一規(guī)定，建立了2個模板科室，通過三個月的持續(xù)改進，使全院臺賬記錄得到了進一步規(guī)范和統(tǒng)一。

四、做好院科兩級督導檢查，資料收集及分析反饋。從3月份起，醫(yī)務部共進行了6輪的檢查和督導，對與醫(yī)療管理相關的458條細則條款及35條核心條款進行了逐條、地毯式的檢查、督導、反饋及落實。對存在的問題及差距，逐條解決和攻破，使我院各臨床、醫(yī)技科室順利完成了“三甲”復審。

五、為了體現(xiàn)院科兩級PDCA循環(huán)的管理痕跡，醫(yī)務部全體工作人員面對困難與挑戰(zhàn)，同心協(xié)力，團結一致，克服了時間緊、工作任務重、人力不足等方面的困難，加班加點，犧牲個人休息時間，對督導檢查資料進行收集、總結、分析及反饋。認真按照條款要求，逐項整理和完善400余條細則條款的監(jiān)管資料，充分體現(xiàn)了院科兩級質量與安全管理持續(xù)改進的效果，特別是抗菌藥物管理、手術分級授權、病案質量、臺賬記錄等方面成為了我院管理工作的亮點。在本次等級評審活動中，醫(yī)療管理工作獲得了評審專家的一致好評。

第三篇：醫(yī)務部工作總結2014

2014年醫(yī)務部工作總結

2014年，醫(yī)務部在渝北區(qū)衛(wèi)生局、集團醫(yī)療管理部的指導和院長的直接領導下，修訂、補充和完善了相關規(guī)章制度；院內各科室、部門工作相互支持和配合，按照醫(yī)院醫(yī)療質量考核方案，認真開展相關工作，全年醫(yī)療安全質量管理較好。重點是落實依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范內部管理；強化核心制度執(zhí)行和落實；積極開展業(yè)務知識培訓和學習；醫(yī)療質量安全管理得到持續(xù)改進。現(xiàn)將2014年醫(yī)務部的工作總結如下：

一、認真學習衛(wèi)生法律法規(guī)和相關規(guī)定，增強員工依法執(zhí)業(yè)和規(guī)范執(zhí)業(yè)的自覺性。

1、充分利用專題培訓和每周醫(yī)生質量會的機會，學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊管理辦法》和財政部、衛(wèi)計委《疾病應急救助基金管理暫行辦法》等法律法規(guī)和規(guī)定，邀請醫(yī)院法律顧問蔣世英律師來院舉辦《醫(yī)生如何保護好自己》的知識講座，增強全體員工法律意識；同時，加強內部管理，嚴把醫(yī)務人員資質準入關，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得單獨從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動。凡新入職醫(yī)師，我部首先審核醫(yī)師資質；及時發(fā)放執(zhí)業(yè)地點變更表格，并要求本人盡快辦理在我院的注冊手續(xù)。未轉移注冊前，一律不授予處方權。從而規(guī)避了“非法執(zhí)業(yè)”的法律風險。

2、根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門要求，貫徹執(zhí)行各項醫(yī)療政策法規(guī)、管理辦法，醫(yī)療保險相關政策、醫(yī)療安全報告制度，并結合本院實際制定出臺相應的規(guī)定和要求，促進衛(wèi)生政策和規(guī)定的落實。如“精神麻醉藥品管理和規(guī)范化使用”“抗菌藥物臨床合理應用工作專項整治要求”“國家基本藥物制度和處方集”的執(zhí)行，醫(yī)院派出相關人員16名參加市區(qū)培訓；醫(yī)院舉辦“精神麻醉藥品管理和規(guī)范化使用”培訓班，對參加外部培訓和本院培訓合格的人員授予相應的精神麻醉藥品處方權和調配權；召開了藥事管理與藥物治療學委員會會議，討論了抗菌藥物合理應用問題，我部擬定了“抗菌藥物臨床合理應用責任狀”，施院長和住院部、綜合科、門診專科主任和負責人簽訂了“責任狀”。各科主任或負責人為科內醫(yī)師抗菌藥物合理應用第一責任人；醫(yī)院按照規(guī)定對抗菌藥物實施了分級管理，組織員工參加抗菌藥物臨床合理運用專項培訓，我部對培訓合格人員分別授予抗菌藥物處方權和調配權；藥劑科加強了對處方、住院病人醫(yī)囑抗菌藥物使用的審查力度，使抗菌藥物使用更趨合理。

二、修訂完善內部管理制度建設，醫(yī)療質量得到持續(xù)改進。

1、增加、補充、修訂完善內部管理制度、規(guī)范和工作流程。在堅持執(zhí)行以前管理制度和規(guī)定的基礎上，根據(jù)醫(yī)院工作實踐中發(fā)現(xiàn)的問題和遇到的困難，過去的醫(yī)療管理方面的制度難以滿足要求和解決具體問題。3月，為進一步提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，減 少差錯和事故，降低醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生，制定了《關于加強醫(yī)療安全管理的規(guī)定》；5月，為保證醫(yī)療質量的持續(xù)改進和對臨床各科室進行動態(tài)管理，出臺了《醫(yī)療管理單項考核辦法》，對每項具體違反醫(yī)療、護理、院感和醫(yī)保工作的行為規(guī)定了處罰相應的金額；組織學習了市衛(wèi)生局2014版的《基層醫(yī)療機構醫(yī)療管理核心制度》；重申了本院的《醫(yī)療質量安全“紅線”》、《門診病歷記錄規(guī)范》、“手術安全核查制度”、“醫(yī)患溝通制度”等相關管理要求。使醫(yī)療質量管理工作有章可循，逐步走上規(guī)范化發(fā)展軌道。

2、根椐集團醫(yī)療管理部督查組專家和區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療質量檢查專家對本院督導、檢查提出的整改意見和要求，制定了切實可行的整改措施。如主管醫(yī)生每日一次以上的查房記錄；B超室人員結構不當，應該增加技術力量；二級質量控制力度不夠，缺乏相關記錄；產前門診28-32周應該再次普查一次；臨床用血應嚴格標準；剖宮產率較高等等問題的整改。對被肯定和表揚的繼續(xù)堅持和遵守。

3、按照區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)食藥監(jiān)局藥械不良反應監(jiān)測工作要求，精心安排醫(yī)院各科認真填報病人資料，召開醫(yī)院中層管理干部會議，制定了報告流程，分配和下達報告任務，分解落實工作指標，2014上報藥物不良反應20例和醫(yī)療器械不良反應報告3例，圓滿完成了區(qū)衛(wèi)生局和食藥監(jiān)局下達的工作任務。

4、為加強對門診接診病人和在院住院病人的風險控制，制定了《關于開展病人風險評估工作的通知》，臨床科室按照“三早目標”“三個等級”“三個時期”，推行“三時評估”，落實“三個告知”，并履行好病人家屬的簽字手續(xù)。把風險防范工作貫穿于臨床工作之中。

三、完善和健全了院科兩級質量控制體系，強化醫(yī)療質量的日常監(jiān)督管控。

1、調整、充實院科兩級醫(yī)療質量管理組織機構和人員，實行兩級責任制管理，科主任或負責人代表科室對院級負責；科室員工對科室主任或負責人負責；科室有質量控制小組及相應職責，負責科內質量管理。醫(yī)務部負責對各科室醫(yī)療質量考核，使醫(yī)療安全層層有人抓，層層有人管。凡被發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、錯誤、缺陷和違反醫(yī)療操作常規(guī)、規(guī)范的行為，立即指出，并記錄在案，列入當月醫(yī)療質量檢查考核扣分之中，報醫(yī)院領導同意后，按規(guī)定扣發(fā)一定比例的績效工資。

2、醫(yī)務部每月到科室了解各科二級質控工作開展情況，如：各項規(guī)章制度的建立和執(zhí)行、醫(yī)療質量安全控制，組織業(yè)務學習等，并按質控工作標準評分，以督促科室加強二級管理。

3、按照醫(yī)院“醫(yī)療質量綜合考核及評分標準” 每月對全院各臨床和醫(yī)技科室醫(yī)務人員各項規(guī)章制度的執(zhí)行、醫(yī)療安全、患者投訴、參加業(yè)務學習情況以及各種醫(yī)療文書等進 行抽查考核。全年共抽查處方3761張，合格率98.1 %；住院病歷醫(yī)囑356份（藥劑科對每月處方和住院醫(yī)囑用藥進行點評，并將情況及時反饋），門診醫(yī)囑單4102份，合格率98.91 %；各種檢查申請單3875張，合格率98.3%；門診病歷339份，歸檔病歷68份，運行病歷29份，在質量控制方面，始終把對醫(yī)療核心制度的落實作為檢查的重點，以保證醫(yī)療質量和安全得到有效和持續(xù)的改進。

4、堅持醫(yī)院工作例會制度，做好臨床各科室間的支持、協(xié)調與配合。

醫(yī)務部堅持了每周一下午的醫(yī)生醫(yī)療質量管理工作會、全年共53次，對檢查和收集發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷，會上通報和批評；每月的科主任或負責人工作聯(lián)席會，共12次；每季度的各專業(yè)委員會工作會，共4次。將日常檢查發(fā)現(xiàn)的問題每周向醫(yī)務人員通報，醫(yī)療質量安全每周警鐘長鳴；每月初在科主任聯(lián)席會上醫(yī)務部通報上月醫(yī)療質量安全考核情況，提出整改措施，布置下月工作重點；各科主任的意見和建議，能當場解決的提出解決辦法，對需要其它部門解決的事情，由醫(yī)務部協(xié)調或向院領導匯報解決。每季召開各專門委員會議，總結工作，提出存在的問題及改進辦法，使各專業(yè)委員會工作有效地運轉。會后，醫(yī)務部將內容進行整理，以檢查督促整改措施的落實情況。從而保證了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作的有序開展。

5、醫(yī)療管理部門每周二參加住院部晨會，不定期對住院部進行行政查房，了解科室的運行情況及聽取病員、家屬對醫(yī)療服務工作的意見和建議。

四、以“醫(yī)療質量管理”為核心，強化質量控制和質量的持續(xù)改進。

1、接到集團醫(yī)療管理部對各醫(yī)院醫(yī)療質量管理督導和區(qū)衛(wèi)生局對民營醫(yī)院醫(yī)療質量安全進行專項督查工作方案，按照要求結合本院實際，召開了科主任或負責人工作會議，按照集團年會要求、醫(yī)療質量督導細則和衛(wèi)生局醫(yī)療質量檢查方案，院領導和醫(yī)務部按內容和職責分工，逐條分解，各負其責，認真落實，并要求各科室查漏補缺，收集整理資料，借機強化內部管理，提升管理水平。醫(yī)務部和各科室將存在的問題及時進行整改，得到集團醫(yī)療質量督導專家和區(qū)衛(wèi)生局督查組成員的高度評價。

2、醫(yī)務部根據(jù)《關于加強醫(yī)療安全管理的規(guī)定》、《醫(yī)療管理單項考核辦法》、市衛(wèi)生局2014版的《基層醫(yī)療機構醫(yī)療管理核心制度》、《醫(yī)療質量安全“紅線”》、《門診病歷記錄規(guī)范》、“手術安全核查制度”、“醫(yī)患溝通制度”等相關管理規(guī)定對各臨床科室工作進行不定期抽查，對違反相關規(guī)定的行為及時指出，并按照規(guī)定給予處罰。

3、對婦產科住院部、麻醉科、手術室、人流消融室、產前門診等醫(yī)療質量管理關鍵科室和重點環(huán)節(jié)，確定每月召開專題工作協(xié)調會。醫(yī)院領導和分管經理參加，全面了解科室工作中遇到的問題和困難和發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患，協(xié)調和研究解決相關問題，對科室間 的工作配合，臨床合并癥的處置，疑難問題的會診、指導，儀器設備的維護、維修，后勤物資準備、保障等，確保以醫(yī)療安全為首要原則，規(guī)避任何可能發(fā)生的醫(yī)療風險。4、6月27日集團醫(yī)療管理部醫(yī)療質量督導專家組來院，通過5人3天的全面督導檢查和現(xiàn)場對醫(yī)務人員提問，走訪病人等方式收集資料。最后，專家組對醫(yī)院醫(yī)療質量管理給予了較高的評價；對存在的兒科醫(yī)師配置、B超室人員結構不合理、科室管理不細、人流室操作欠規(guī)范和產前門診孕婦28至32周應普篩一次等6個方面的問題，人員結構問題已經給醫(yī)療分管領導匯報，力爭早日得到解決；業(yè)務管理問題，已經研究制定了相應的整改措施，按照要求實施。

五、強化醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療操作，確保醫(yī)療安全。

1、樹立醫(yī)療安全人人有責的觀念，控制風險和質量即是最大的效益。醫(yī)院領導常抓不懈、齊抓共管。院長逢會必講安全，醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫性，特別是在病人安全意識逐漸增強和市場競爭日益激烈的現(xiàn)實中，要求全員參與，高度重視。遵守醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行各項核心管理制度，醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)范，無論任何科室和個人均不得超越、違反。安全工作還包括儀器設備保養(yǎng)和維修，水電氧氣的供應等后勤支持系統(tǒng)要保持良好的工作狀態(tài)，確保各種醫(yī)療業(yè)務工作的需要。形成了上下一心、全員參與的工作局面。

2、建立和完善醫(yī)療安全的管理規(guī)定和考核辦法。年初，根據(jù)醫(yī)療質量安全管理工作需要，制定了《關于加強醫(yī)療安全管理的規(guī)定》、《醫(yī)療管理單項考核辦法》，重申了“醫(yī)療紅線管理規(guī)定”和手術安全核查、手術分級管理、技術準入等有關醫(yī)療安全的規(guī)章制度，要求各科嚴格遵守，我部進行嚴格督查、考核，以確保醫(yī)療安全。

3、開展節(jié)前安全工作檢查。節(jié)假日，是醫(yī)院醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)，特別是春節(jié)、國慶長假病人增多，醫(yī)務人員少，工作量大，更易發(fā)生醫(yī)療安全問題。每到節(jié)前醫(yī)務部都要求各科加強醫(yī)療安全自查和醫(yī)療風險防范，查看醫(yī)療設備的運行狀態(tài)和物資藥品準備情況，要求值班人員堅守工作崗位，遇到情況及時向科室主任或負責人匯報，科室負責人要立即進行處理或趕赴現(xiàn)場處置；情況緊急時，應及時向醫(yī)務部和醫(yī)療領導匯報；醫(yī)務部還加強了督查，以保障節(jié)日期間的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

4、建立完善的糾紛調處機制。醫(yī)務部建立了較完整的糾紛接待和調處制度，如差錯事故登記報告、醫(yī)療糾紛登記報告、投訴接待處理制度、流程和報告制度。在實踐中不斷提高處理醫(yī)療糾紛的技巧，妥善地處理了一些病人的投訴與糾紛。2014，共發(fā)生醫(yī)療糾紛和投訴29起，經相關科室、部門分工協(xié)作,并請求醫(yī)院法律顧問參與調解和處理。全過程注重人文關懷,以情感人。

5、全年醫(yī)療投訴及處理情況。截止2014年12月31日，醫(yī)務部共接待患者投訴29例，其中有效投訴29例。終結25例，退費0000元，賠付00000元；4例待處理。在29有效投訴中，物價、收費8例；技術操作不當0例；技術缺陷0例；醫(yī)務人員責任心不強0例；溝通解釋和告知義務不到位0例；義診問題0例；無理取鬧2例。

六、認真開展員工業(yè)務培訓, 做好員工繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

1、醫(yī)務部制定了醫(yī)務人員培訓計劃，考慮到專業(yè)差異,以科室組織和自學為主，醫(yī)院集中培訓和外派學習培訓為輔的培訓學習方式。各科根據(jù)實際，堅持每月組織業(yè)務學習。住院部組織醫(yī)生學習2010版《病歷書寫規(guī)范》《地中海貧血的遺傳與產前診斷》等；檢驗科組織對《無創(chuàng)基因檢測技術規(guī)范》《骨源性堿性磷酸酶檢測的臨床應用》；藥劑科學習《藥品管理法》《處分管理辦法》《藥事管理規(guī)定》；放射科學習《子宮腺肌病的動脈栓塞治療》《介入放射學在婦產科的應用》等專業(yè)知識；醫(yī)務部組織全院業(yè)務培訓12次.“三基”考試2次。醫(yī)院還鼓勵專業(yè)技術人員參加繼教醫(yī)學學習，建立了與華醫(yī)網繼教平臺的聯(lián)系，有11名員工成為了遠程網絡教育培訓系統(tǒng)的學員。6人次外出參加學術活動；7人參加在職學歷教育職稱晉升；8人參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。形成積極學習專業(yè)知識的良好風氣。

2、邀請北京安貞醫(yī)院婦產科專家李斌教授、中山大學婦產科教授李光儀主任、第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院馬永達博士、集團特聘專家吳曉濤主任醫(yī)師來院講授“微創(chuàng)技術在婦產科疑難疾病診療中的應用”“胎兒健康檢測”“心肺復蘇技術”等專題知識講座。

3、今年全院國家級刊物發(fā)表論文2篇。《中國實用醫(yī)藥》2014年第25期“腹腔鏡在卵巢子宮內膜異位囊腫診斷及治療中的應用探析”；《中國實用醫(yī)藥》2014年第26期“不孕患者子宮內膜息肉的宮腔鏡診治臨床分析”（文華）。

七、認真引進、吸收消化和開展新業(yè)務、新技術。

1、外科開展了：一次性包皮環(huán)切吻合術；

2、檢驗科：(1)骨源性堿性磷酸酶檢測（成人）；(2)骨源性堿性磷酸酶檢測（兒童）；(3)肝膽酸檢測；(4)抗甲狀腺過氧化物酶抗體；(5)抗甲狀腺球蛋白抗體(6)無創(chuàng)基因檢測（胎兒染色體非整倍體）；（7）尿液半乳糖測定。

八、醫(yī)療業(yè)務及考核指標完成情況（2013-12——2014-11）

1、接受渝北區(qū)衛(wèi)生主管理部門對我院公共衛(wèi)生（婦幼）工作的專項檢查。

2、婦產科住院部主任鄭曉玲被選為重慶市醫(yī)學會圍產醫(yī)學專委會委員；檢驗科主任王淑琴被重慶市輸血協(xié)會聘為《重慶輸血》季刊編輯委員會委員。

3、藥劑科接受了4次市、區(qū)衛(wèi)生、藥監(jiān)、公安部門檢查（藥政管理及麻醉、精神藥品管理），肯定了藥庫、藥房的工作。

4、檢驗科參加市臨檢中心舉辦的2014室間質量評價活動中，生化、血液、尿液、免疫、凝血等7項成績優(yōu)秀，評審合格。

5、對進行了2013年醫(yī)療質量安全獎的評選工作，并召開2013年醫(yī)療工作總結及醫(yī)療安全個人及集體表彰大會。

5.主要業(yè)務技術指標完成情況。2014，門診診療000000人次；入院人數(shù)0000人次；出院人數(shù)0000人次；完成手術0000人次。

九、存在的不足。

1、醫(yī)務人員的整體業(yè)務素質有待提高。部分醫(yī)務人員缺乏專研業(yè)務技術的精神，參加繼續(xù)醫(yī)學教育積極性不高，專業(yè)技術知識的深度和廣度不夠，知識更新較差，醫(yī)患溝通能力和技巧有待進一步提高。

2、醫(yī)務人員缺乏在臨床實踐中總結撰寫論文的積極性，發(fā)表學術論文較少。

3、內部管理力度不夠。科室二級質量管理存在差距，資料尚待完善，精細化管理急需加強。

4、醫(yī)療文書書寫質量有待提高。經抽查部分醫(yī)療文書發(fā)現(xiàn)存在許多的缺陷，有待增加醫(yī)療質量管理人員，加大對醫(yī)療文書的培訓和審查力度，不斷提高書寫質量。

醫(yī) 務 部 二0一五年一月九日

第四篇：醫(yī)務部2016年工作總結

醫(yī)務部2016年工作總結

醫(yī)療質量管理和服務水平的提高是醫(yī)院管理永恒的主題，更是醫(yī)務部工作的重中之重，2016年，醫(yī)務部在院領導的正確指導下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質量為主題、以建立和諧醫(yī)患關系為目標，以?三好一滿意?活動為契機，嚴抓醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實，從源頭防控醫(yī)療隱患，使科室的各項工作有序進行。現(xiàn)將2016年醫(yī)務部的工作總結如下：

一、醫(yī)療質量管理

（一）繼續(xù)加強科室質量與安全考評，規(guī)范各科醫(yī)療行為 結合醫(yī)院工作實際，在主管領導的指導下，制定醫(yī)院《質量與安全考評標準》，使醫(yī)療行為更具實效性和操作性。根據(jù)標準，醫(yī)務部分組每月定期對科室進行考核評價，考評結果形成簡報下發(fā)各科室。對科室出現(xiàn)的問題，要求其提出整改措施并限期整改。考評結果與每月績效掛鉤，不斷促進科室規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務水平。

（二）繼續(xù)加強核心制度落實，更新完善科室制度建設 1.制度落實：為了確保各項醫(yī)療質量管理規(guī)章制度得到落實，醫(yī)務部嚴格醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，變事后的被動說教檢查為事前的主動監(jiān)督，定期或不定期進行醫(yī)療質量管理的監(jiān)督和檢查；另外，注重各項制度、措施落實情況，從制度、職責完善到執(zhí)行，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全隱患。

2.完善制度：結合工作實際，不斷修訂及完善醫(yī)院各項制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作技術常規(guī)、醫(yī)療流程、醫(yī)療質量考核標準、醫(yī)療質量應急處理機制與預案，建立健全各項醫(yī)療質量管理制度。

（三）加大醫(yī)療文書質量管理，規(guī)范病歷書寫質量 按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，要求各科室認真組織學習，嚴格病歷的審核與質控，甲級病歷合格率均達標。加大抽查環(huán)節(jié)病歷的力度，定期或不定期進行質量檢查，提高臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質量。通過嚴格的管理，各科室都能在規(guī)定的時間內上交病歷，病歷書寫及歸檔時間出現(xiàn)質的飛越，為下一步實行電子病歷管理打下良好的基礎。

（四）處方質量管理

嚴格執(zhí)行處方點評管理規(guī)范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真總結和提出改進。醫(yī)生每天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動態(tài)，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進行及時點評。對無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反聯(lián)合用藥原則等進行點評，并上報醫(yī)務部，醫(yī)務部再反饋給各科室，并要求整改，使醫(yī)生的責任意識、風險意識和規(guī)范意識都有明顯提高。門、急診醫(yī)生遵守?首診負責制?，認真書寫門診病歷，保證了門診處方合格率的達標。

（五）加強臨床合理用藥監(jiān)控，規(guī)范抗菌藥物使用。依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物專項整治活動》實施方案，對我院抗菌藥物品種的進行了規(guī)范，和臨床科室主任簽訂《抗菌藥物臨床合理應用責任狀》。明確了《抗菌藥物分級》及《臨床醫(yī)師分級》，規(guī)范抗菌藥物監(jiān)管程序。對抗生素的使用必須有指征，各級質控

員對于本科室醫(yī)師用藥嚴格把控，杜絕不合理使用抗生素，并與科室及個人績效考核掛鉤。執(zhí)行醫(yī)師抗生素使用權限規(guī)定，確保抗菌藥物使用合理。2016年1-11月份我院門診抗菌藥物使用率為15.37%，住院抗菌藥物使用率為68.78%，強度33.63DDD。基本藥物占用藥百分率26.5%，藥品收入占全院業(yè)務收入的20.62%。

（六）輸血管理

嚴格掌握臨床輸血指征，認真履行大量用血審批手續(xù)。完善輸血5項檢查，簽訂輸血治療同意書率達100%。作輸血前后臨床評估，以及輸血不良反應監(jiān)測及應急處理，積極開展成份輸血，所有臨床用血均要求來源于市中心血站。各科室臨床用血各種記錄資料完整規(guī)范。對每一例用血患者嚴格核對，嚴密觀察。每月對所有輸血病歷進行檢查，確保輸血病歷甲級率100%。

（七）臨床路徑管理

逐步加強臨床路徑管理工作，根據(jù)科室制定的路徑方案，采取鼓勵與督導相結合的措施，推動各科臨床路徑的開展與落實，但存在的問題仍很多，如：路徑的評價、總結、分析、優(yōu)化、統(tǒng)計等方面，明年需進一步完善路徑的管理。

二、醫(yī)療安全管理

（一）抓好醫(yī)療安全教育及相關法律法規(guī)學習，依法、規(guī)范行醫(yī)，嚴格執(zhí)行人員準入及技術準入，加強醫(yī)務人員醫(yī)療安全教育，在院內舉辦醫(yī)療責任風險防范知識培訓。

（二）加強醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及責任追究制度》，對于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件要進行責任追究，從中吸取經驗教訓。不定期召開醫(yī)療安全會議，通報醫(yī)療安全事件及醫(yī)療糾紛的處理

情況，總結經驗。

（三）建立危急值報告制度，制定危急值報告范圍，從醫(yī)療各環(huán)節(jié)出發(fā)，切實保障醫(yī)療安全。

（四）建立醫(yī)療安全（不良）事件報告制度，鼓勵積極主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，當發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級事件時，醫(yī)務部及時干預，與當事科室一起分析原因和存在問題，采取有效措施，防止損害擴大，并責成當事科室制定出質量與安全改進措施，同時上報到相應主管部門，事后追蹤整改落實情況及改進效果。

（五）積極推行醫(yī)療責任保險。本院與中國人民財產保險股份有限公司簽訂《保險業(yè)務合作協(xié)議書》，有效分散醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險，緩和醫(yī)患矛盾，為醫(yī)務人員及就診群眾提供保障。

三、繼續(xù)醫(yī)學教育工作

（一）培訓情況：截止2016年11月，醫(yī)務部組織醫(yī)務人員參加各種院內外短期培訓約90期，參加培訓人員共1886人次，其中，院內培訓共13期，院外培訓共77期，參加院內培訓人員共1733人次，參加院外培訓人員共113人次；送省級醫(yī)院進修人員6人；全體醫(yī)務人員100%參加了至少兩次以上的培訓。

（二）“三基”考評情況。截止2016年11月，醫(yī)務部組織年齡在45歲以下的醫(yī)務人員進行?三基?理論考試及操作技能考核4次，參加考試人員約368人次，考試合格率為100%。

四、科教工作

（一）科研工作總體情況：截止2016年11月，全院醫(yī)護人員2016年發(fā)表各種醫(yī)學論文共14篇，均發(fā)表在國家級刊物上。

（二）2016年全院科研項目共3項，其中《金城江區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎病原學調查及臨床研究》、《艾灸輔以吸氧糾正胎位異常合并臍帶繞頸的臨床研究》《聽覺綜合訓練對智力障礙兒童語言遲緩的效果觀察》已立項。

五、愛嬰醫(yī)院管理

堅持奉行?母親安全 兒童優(yōu)先?的宗旨，進一步提高愛嬰醫(yī)院產科質量，保障母嬰安全。加強母乳喂養(yǎng)門診及孕婦學校的規(guī)范管理，把愛嬰醫(yī)院工作、?降消?工作、?三病?母嬰阻斷與醫(yī)療工作相結合，2016年1～11月共分娩1895人次，除特殊情況需母嬰分離不能母乳喂養(yǎng)外，其余均實施母嬰同室，給予母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)率為99%。為有力地推動愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作的實施，按規(guī)定每年為新近員工提供18小時的訓練輔導工作，特殊崗位及老員工提供3小時的復訓工作。舉辦多種形式的母乳喂養(yǎng)相關活動，以提高母乳喂養(yǎng)的成功率。

六、醫(yī)療投訴及糾紛

面對醫(yī)療投訴，積極做好各項工作，盡可能的將問題在醫(yī)務部內解決，減少科室及醫(yī)生的壓力，避免擴大影響。減少大型醫(yī)療糾紛的發(fā)生，2016年醫(yī)療糾紛2起，賠償數(shù)額較小。醫(yī)療投訴主要以服務質量為主，醫(yī)務部對待每起醫(yī)療投訴，無論大小對均能做到和藹接待，聽取患者的投訴，安撫患者。及時向相關科室及醫(yī)師溝通，了解事件經過，再給患者耐心解釋。并事后督促相關科室、醫(yī)師改進不足。做到了投訴有接待，事后有總結，總結有改進。

七、各項工作完成情況

2016年1月--11月各項指標完成情況：

(1)實際開放床位數(shù)120張

(2)病床使用率102.75%

(3)全年門診總人次：204322人次

(4)住院人數(shù)：7751人，手術臺次 1163臺，(5)平均住院日：5.27天

(6)全院實際占用床日數(shù)：41305天(7)三日確診率：99.9%

(8)處方合格率：99.12%

(9)入院、出院診斷符合率：99.39%

(10)手術前后診斷符合率：100%

(11)急危重癥搶救成功率：100%

(12)無菌手術切口甲級愈合率：98.96%

(13)無菌手術切口感染率：0%

(14)院內感染率：0.42%

八、參加義診活動

在衛(wèi)計委的統(tǒng)一部署下，醫(yī)務部積極配合院領導及相關部門，積極組織醫(yī)務人員參加各項義診活動，其中包括：?愛.與您同在?地貧專項義診活動；?慶‘六.一’與愛同行?關愛兒童健康講堂義診活動；到東蘭板開村開展?‘六.一’兒童節(jié)慰問貧困貧困學生暨義診活動?、?艾滋病宣傳日?等主題義診活動，得到了廣大群眾的一致好評，提升了我院在民眾中的影響力。今年，我院為天峨林朵林場職工進行健康體檢及婦女病普查，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收

九、綜合安全管理

由于上級各部門的監(jiān)管及醫(yī)院領導的重視，組織專家給我院

全員職工進行消防知識宣講，并將消防安全列入質控部分。在全體職工的共同努力之下，一年來，醫(yī)院未發(fā)生?安全事件?。我院火災、人身不安全發(fā)生率、機械車輛事故均為零。安全使用各項醫(yī)療儀器設備，未發(fā)生因使用儀器不當造成患者傷害，醫(yī)療儀器設備完好率達100%。

十、存在不足

1、部分年輕醫(yī)師獨立值班對?急、危、重癥?患者的識別存在一定的局限，急救上存在壓力大，風險高的現(xiàn)象。

2、各科的臨床路徑工作僅限于表面的運行，總結、分析、不斷優(yōu)化與修正方面的工作做的還不足。

3、部分疑難危重病例不能及時討論，存在事后補漏現(xiàn)象。

4、抗生素使用率仍偏高，基藥使用仍未達標。雖整體較2015年有所改善，但部分科室對抗生素使用及基藥使用的PDCA僅限于形式。

5、業(yè)務學習方面督導不足，科室業(yè)務學習意識的積極性、主動性不高，未能杜絕形式化，?走過程?的思想。導致業(yè)務學習流于形式，沒起到真正的作用。

6、新技術、新業(yè)務引進不夠。科研基礎薄弱，科研成果不多。

過去的一年，在分管領導的指導下我們做了不少工作，也存在不足的地方，希望大家提出寶貴意見，我們將虛心接受，認真改正。為我院的醫(yī)療工作再創(chuàng)佳績。

醫(yī)務部 2016年12月26日

第五篇：2013醫(yī)務部全年工作總結

2013年醫(yī)務部工作總結

2013年醫(yī)務部在院長、分管院長的領導下，在各科主任的積極配合下，堅持“以病人為中心，以質量為核心”，督查依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范臨床診療行為，落實核心制度和崗位責任制，以加強病歷書寫質量為抓手提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。現(xiàn)將2013年醫(yī)務部工作總結如下：

一、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

1、依據(jù)“三級醫(yī)院評審細則”要求，參照2012年制定的醫(yī)療管理制度、工作流程、醫(yī)療服務規(guī)范，明確了責任和目標，2013年制定出自查方案，要求全院各部門根據(jù)評審標準實施細則，按各個章節(jié)分組進行了全面督導，查漏補缺，為提高醫(yī)院內涵建設，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，做了大量工作，并將等級醫(yī)院評審工作與綜合目標檢查相結合逐條督導，每月反饋匯總成冊。針對評審中核心條款、重點條款制定了考核辦法實行“一票否決制”，進行專項檢查，不斷改進工作中存在的不足之處，以規(guī)范科室內部管理，提高醫(yī)療服務質量。開展業(yè)務總值班及夜查房制，強化持證上崗，確保醫(yī)療安全。

2、以加強質量管理為重點，確保病人安全，嚴格加強醫(yī)療質量的管理，進一步強化醫(yī)療核心制度和崗位責任制的落實工作，與護理、院感、門診、藥劑等科室共同搭建起比較完整的醫(yī)療質量管理與控制體系。要求各科室利用科內業(yè)務學習時間加強培訓，重點學習我院新修訂2013版的各種醫(yī)療管理制度，并組織全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務人員進行應知應會知識的考試。目的在于通過這種方式督促全院醫(yī)務人員遵照醫(yī)療核心制度的內容落實在各項醫(yī)療活動中，規(guī)范診療服務行為，重點加強首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、值班交接班制度、危重患者搶救制度、疑難病例多科聯(lián)合會診制度、危急值報告制度的執(zhí)行力度。杜絕漏診、漏治和延誤治療情況的發(fā)生。加強手術病人管理，嚴格執(zhí)行手術安全核查與手術風險評估、手術分級管理制度，強化醫(yī)務人員履行告知義務，力爭做到醫(yī)務人員告知詳細，制定方案周密，為患者提供兩種以上治療方案進行選擇，使患者充分享有知情選擇權，減少誤解、緩解醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療糾紛、醫(yī)患雙方能共同承擔醫(yī)療風險。同時做好非計劃再次手術與住院超過30天患者管理工作，有相應病例做好登記上報、復核并認真總結分析，截止9月底，共有非計劃再次手術5例、住院超過30天患者 65例，督促相關科室查找原因加以整改，提高醫(yī)療質量，確保病人安全。

3、加強醫(yī)療安全管理，強化醫(yī)療安全不良事件上報制度，妥善處理隱患，減少醫(yī)患糾紛，維護病人安全，加大激勵措施，鼓勵各科主動據(jù)實上報發(fā)生的不良事件，不得瞞報。同時要求各科室對發(fā)生一些不良事件能認真總結分析，查找原因加以整改，提高醫(yī)療質量，確保病人安全。截止目前各科上報醫(yī)療安全不良事件共 54例，其中自8月份開始規(guī)范管理后上報25例，屬于Ⅱ級不良事件3起、Ⅲ級不良事件6起、Ⅳ級不良事件13起，另有3例經核實屬于核心制度執(zhí)行不到位而另行處理。

（1）從各科室不良事件上報的情況來看，雖然醫(yī)護人員對醫(yī)療安全不良事件上報的意識有所改善，但是仍然存在一下問題：

①醫(yī)護人員對不良事件類別的概念不清楚，將核心制度執(zhí)行不到位事件誤報為不良事件，醫(yī)療安全不良事件報告表填寫不全。如：對不良事件類別、不良事件的等級、事件發(fā)生后處理與分析填寫不全、甚至空白。

②有些科室沒有按時上報醫(yī)療安全不良事件，甚至不報。如：心內二科、產二科。

（2）從各科發(fā)生的不良事件看，仍以醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié)為主，出現(xiàn)問題的主要原因是：

①未能嚴格執(zhí)行首診負責制。

②醫(yī)護人員責任心不強，工作不認真、服務態(tài)度不好。③醫(yī)務人員對病人溝通與告知義務不到位。

二、強化醫(yī)療文書內函質量

1、醫(yī)務部充分發(fā)揮職能作用、在做好日常醫(yī)療質量監(jiān)督檢查工作的同時，利用局域網功能，加強對運行病歷的時時監(jiān)控和終末歸檔病歷的質控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋各科主任及主管醫(yī)師，同時督導各位醫(yī)師加強病歷書寫，提高內函質量，重點規(guī)范記錄三級醫(yī)師查房，加強科主任和上級醫(yī)師對患者診斷、治療、病情評估、預后評價核準簽字，危急值處理及會診結果，以及出院健康指導意見記錄等。各科以衛(wèi)生部頒發(fā)的“醫(yī)療知情同意書”為模板，結合各自科室不同專業(yè)收治的不同病種制定相應的醫(yī)療知情同意書，按規(guī)定時限及時與患者或家屬溝通并簽屬意見病案保存，規(guī)范告知行為。

2、全年共抽查運行病歷 XX份，終末病歷XXX份，完整性質控XX份，內涵質控XXXX份，急診留觀病歷質控XXX份，輸血病歷質控XXX份，,優(yōu)秀病歷XXX份，甲級病歷XXXX份，乙級病歷XXX份，丙級病歷XX份,內涵檢查的甲級率為XXX%，乙級率為XXXX8%，丙級率為XXXX%。下半年抽查臨床路徑病歷復核XXXX例，抽查住院超過XXX天患者病歷復核XXXX例。

三、加強臨床路徑、單病種管理

針對2012年我院臨床路徑管理工作中存在的臨床路徑病歷納入、退出標準把握不嚴，臨床路徑文本對時間、藥物、治療限定缺乏彈性，信息化程度不高，監(jiān)管統(tǒng)計遇到重大難題，結合醫(yī)院的實際，對涉及12個科室8個專業(yè)的11個病種臨床路徑文本進行了修訂，提高臨床路徑文本的可行性，并加強與信息科溝通合作，提高信息網絡監(jiān)管，同時制定相應獎罰制度，更好的督促臨床路徑工作開展，臨床路徑工作運行良好，全院共計運行臨床路徑病例 2228例，入徑完成 1211例，完成率達 54.35%，變異退出 220 例，退出率達 9.87%。

我院單病種質量管理工作一直沒能開展，處于空白階段。今年將單病種質量管理列入重點工作，開展“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性卒中（腦梗死）、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、外科圍手術期預防感染與深靜脈栓塞”，七個單病種質量管理，有10個科室參與，5個專業(yè)，6個病種納入單病種管理。其目的在于規(guī)范臨床診療行為，完善服務流程，促進臨床服務質量管理的持續(xù)改進。在信息科的大力支持下，此項工作初步開展起來，截止到9月，我院共上報 34 例，其中兒科肺炎 11例，新生兒科肺炎 例，呼吸科肺炎 5例；骨科髖關節(jié)置換術6 例，腦梗塞6例。

四、抗菌藥物臨床應用專項整治工作

依據(jù)衛(wèi)生廳抗菌藥物專項整治工作的要求，再次制定了《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，明確了各部門職責，依據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，將住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強，一類切口抗菌藥物預防性使用率、門診抗菌藥物使用率等四項控制指標做了適當調整，制定了考核辦法，加強了考核力度，每月組織藥物治療技術專家組對各科抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)控，并積極開展抗菌藥物處方，醫(yī)囑專項點評超常預警工作，1～9月份共抽查住院病歷900份，抗菌藥物處方900張，其中使用不合格有XXXX張、使用不合理的原因為：外科手術病人預防用藥時間過長、超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)或藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。每月利用科主任、護士長會或全院職工大會，做抗菌藥物臨床應用情況專項點評，通報各科抗菌藥物四項控制指標情況，并點名告誡使用抗菌藥物不合格的醫(yī)師，嚴格抗菌藥物使用原則，規(guī)范用藥，其點評結果做為科室和醫(yī)務人員績效，醫(yī)德醫(yī)風考核的重要依據(jù)加以落實。

通過全院醫(yī)師的共同努力，我院抗菌藥物使用比例明顯下降，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，截至2013年9月份，全院住院患者抗菌藥物使用率平均達到48%，一類切口手術患者預防性使用抗菌藥物比例37%，抗菌藥物使用強度37DDD值，門診抗菌藥物使用率18.6%，以上四項控制指標中除一類切口手術患者預防性使用抗菌藥物比例超7%外，其余三項指標均達到國家控制指標內。我院專項整治工作初見成效。

五、規(guī)范化管理醫(yī)療投訴問題

醫(yī)務部加強服務意識，耐心、細致的做好接待、解釋、說服工作，把對病人的尊重、理解、關懷體現(xiàn)在服務的全過程，加強與病人的溝通，努力處理好醫(yī)療糾紛，對待每起投訴，都能組織協(xié)調，調查核實，及時答復投訴人，并定期匯總分析，提出處理與改進工作的意見與建議，維護正常醫(yī)療秩序，保護醫(yī)患雙方合理權益。

全年共發(fā)生醫(yī)療糾紛 XXX起，其中有XXX起由于告知義務不到位、告知病情不詳細、患者出院后的護理沒有詳細交待引起的糾紛事件；XXX起因醫(yī)師責任心不強、患者病情出現(xiàn)變化，醫(yī)師沒有及時進行搶救引起的糾紛事件；XXX起因醫(yī)療技術操作不恰當，手術操作不當，術后療效不佳、產生相應的并發(fā)癥引起的糾紛事件XXX起因上級醫(yī)師審核把關不到位引起的糾紛事件，XXXX起因醫(yī)患溝通不到位引起的糾紛事件，XXXX起因服藥流程欠妥引起的糾紛事件，這XXX起投訴中有XXX起在XXX醫(yī)學會已鑒定不屬于醫(yī)療事故，但是患者不服上訴到新疆醫(yī)學會，XXXX起醫(yī)療糾紛在xx醫(yī)學會申請鑒定中，XXXXX起醫(yī)療糾紛在法院審理中，其余醫(yī)療糾紛在院內協(xié)調中。

六、積極開展醫(yī)療活動，圓滿完成醫(yī)療工作。

醫(yī)務部在全院醫(yī)療活動中起主持、管理、組織、協(xié)調之責。今年醫(yī)務部圍繞全院醫(yī)療工作做了一些工作，使全院醫(yī)療業(yè)務活動規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務工作完成很好。2013年1月至8月30日，全院總接診門診病人 人次，住院患者 人次，住院手術近人次。2013年全年坐診專家考勤基本良好，專家出診基本能滿足病人需求。

七、提高科室職業(yè)素養(yǎng)

不斷提高科室的自身業(yè)務素質和思想素質，確保科室各項工作的有效開展。轉變工作作風和改進工作方法，進一步強化服務意識，對于科室反應的各種問題及時處置并上報，在院部的指導下迅速擬定解決方案；督查依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范臨床診療行為；組織院內集體會診和疑難病例討論、重大手術討論；聯(lián)系院外會診或轉院、遠程會診，規(guī)范會診邀請、轉院流程；完善和整理各項會議記錄和部分委員會活動記錄。

八、開展醫(yī)療培訓，提高醫(yī)務人員專業(yè)水平。

醫(yī)療技術是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。醫(yī)務部與各科室援和專家定期開展“送健康”大型義診活動，期間有專題講座，組織全院醫(yī)護人員參加學習。督導各科室定期開展“三基三嚴”培訓以及本專業(yè)的知識學習，提高了醫(yī)務人員的醫(yī)療業(yè)務整體素質。

另外，為了增強臨床診療的經驗、拓展醫(yī)療知識的層面。我院今年上半年累計向疆內共派遣疆內進修人員 11人次；短期培訓37 人次，外出服務53人次，疆外（北京）0人次，下鄉(xiāng)9人次。參加全地區(qū)組織應急綜合救援演練1次共5人參加，組織全院突發(fā)事件應急演練 5 次

九、組織健康體檢，造福學生、居民。

今年，我院對本地區(qū)５所學校 2928 人次學生健康體檢，嚴格要求，認真把關，圓滿完成任務。對本院職工體檢187人、部分中學教師、離休干部、建行、郵局、地委干部健康體檢4473人次，并配合衛(wèi)生局做好“兩癌篩查”工作，受到人民群眾的一致好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收，按時完成上級主管部門交辦的工作。

十、傳染病管理

認真貫徹落實《傳染病防治法》，以高度敏感性，積極有效處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對手足口病、甲型流感、麻疹、AFP防治等突發(fā)事件，及時制定預案，組建了醫(yī)療救治專家組，并組織進行實戰(zhàn)演練，采取科學、迅速、有序、有效的防治手段，積極高效開展了傳染病的防治工作。

全院上報各類傳染病3442例，占就診病人的1.11% 其中初次報告1459例，占就診病人的0.47%，報告疾病種類20種，漏報 9 例，遲報 77 例，我院傳染病上報率100%，及時上報率94%.十一、樹立整體意識，配合中心工作。

樹立整體意識、大局觀念，積極做好等級醫(yī)院評審工作，是醫(yī)務部的工作準則。年初醫(yī)務部修訂了《醫(yī)療質量管理制度》（上、下冊）、《等級醫(yī)院評審應知應會手冊》、《危急管理知應會手冊》、《危急制度》、《特殊治療指南》等，積極組織全院醫(yī)護人員做好相關制度的培訓與考試。今年醫(yī)務部在取得了一些成績的同時，也還存在一些不足和問題。如：醫(yī)務管理組織不夠完善，制度不夠健全，思想觀念更新不夠快，對醫(yī)療管理工作的督導力度還不夠等問題，醫(yī)技科室醫(yī)師與臨床科室相互溝通、協(xié)調不到位，急查患者的報告單不能及時出具，影響急危重患者的治療，日常常規(guī)檢查項目等候時間過長，報告單出具不及時，影響臨床縮短住院天數(shù)的要求。等級醫(yī)院評審內容理解不透徹，對科室檢查力度不足。這些都是在今后的工作中必須努力改進和完善的地方。

讓我們在院部領導下再接再厲，努力工作，不斷克服前進中存在的問題和困擾。我們相信，有醫(yī)院的正確領導，有全體醫(yī)務人員的共同努力，醫(yī)院的明天會更好！

醫(yī)務部 2013年10月23日