第一篇：2015年上半年醫(yī)務(wù)部工作總結(jié)

2015年上半年醫(yī)務(wù)部工作總結(jié)

2015年是我院的改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、開展醫(yī)療規(guī)范化服務(wù)、精細(xì)化管理，快速發(fā)展的第二年，全院醫(yī)政的工作將圍繞著這一主題，以規(guī)范技術(shù)操作流程、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，落實(shí)核心制度為重點(diǎn)，現(xiàn)將醫(yī)務(wù)部的工作重點(diǎn)總結(jié)如下：

1、強(qiáng)化各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范及流程。各科室要依照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管年的各項(xiàng)規(guī)定，結(jié)合本科室的實(shí)際工作，制定符合本科室的，醫(yī)療質(zhì)量安全活動(dòng)的方案，并嚴(yán)格按照醫(yī)院的要求進(jìn)行工作，醫(yī)務(wù)部將依據(jù)醫(yī)院制訂的醫(yī)療規(guī)范化服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)，每?jī)蓚€(gè)月定期進(jìn)行綜合檢查。

2、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)與點(diǎn)評(píng)。每?jī)蓚€(gè)月召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全通報(bào)點(diǎn)評(píng)會(huì)議。會(huì)議的主要內(nèi)容：詳細(xì)通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查組督導(dǎo)檢查情況；對(duì)病歷檢查過程中的重點(diǎn)病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng)；同各科室溝通制定整改措施；并對(duì)全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查程序進(jìn)行檢討和修訂，以達(dá)到和臨床工作相互促進(jìn)，全年共召開5次。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全檢查。醫(yī)務(wù)部牽頭，醫(yī)療副院長(zhǎng)帶隊(duì)，組織不定期對(duì)全院各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查（行政查房），重點(diǎn)進(jìn)行檢查三級(jí)醫(yī)師查房、住院病歷運(yùn)行情況。手術(shù)科室重點(diǎn)查圍手術(shù)期管理、非手術(shù)科室重點(diǎn)查疑難和死亡病歷討論。檢查后現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)出現(xiàn)的問題下發(fā)整改通知，作為下次檢查的重點(diǎn)。將人文關(guān)懷加入三級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容，上半年共進(jìn)行行政查房6次。夜間行政業(yè)務(wù)雙值班，有效的保證了夜間的醫(yī)療安全，完成了重癥、急診、手術(shù)室、臨床、醫(yī)技等科室精細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范了住院醫(yī)師查房用語，提高了住院醫(yī)生的服務(wù)水平。

4、開展強(qiáng)疑難危重及特殊病歷討論。定期組織參加科室疑難危重病歷和特殊病歷（特別是丙級(jí)病歷、存在差錯(cuò)的病歷、有糾紛的病歷）討論，必要時(shí)組織全院相關(guān)科室共同進(jìn)行討論，要求各科室每月要有疑難危重病歷討論，每季度醫(yī)務(wù)部將組織一次疑難危重特殊病歷討論。上半年共參加科室病歷討論8次。

5、強(qiáng)化病案質(zhì)量管理與考核制。制定住院病歷主管醫(yī)生、科室質(zhì)控主任、醫(yī)院病案檢查小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控管理流程及方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查，達(dá)到提高病案質(zhì)量的目的；改組醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組，每?jī)稍逻M(jìn)行病歷質(zhì)量檢查；檢查結(jié)果在醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)上點(diǎn)評(píng)。上半年共抽查病歷100余份，甲級(jí)病歷到達(dá)了100%。

6、建立科室質(zhì)量管理小組。要求各科室成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，成員名單上報(bào)醫(yī)務(wù)部；醫(yī)療質(zhì)量管理小組每周必須活動(dòng)一次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室臨床工作中存在的問題，包括各種規(guī)范流程的合理性及執(zhí)行情況，疾病的診斷與治療方案的合理性、手術(shù)操作、臨床合理用藥、藥物不良反應(yīng)、新技術(shù)新項(xiàng)目在科室的開展情況、及科室的會(huì)診、病歷書寫質(zhì)量、院內(nèi)感染等；利用每天晨會(huì)時(shí)間，組織學(xué)習(xí)一項(xiàng)核心制度，學(xué)習(xí)辦法是醫(yī)生每人講解一項(xiàng)，要求臨床人員100%掌握。

7、進(jìn)一步強(qiáng)化臨床路徑管理，要求科室必須認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑；科室成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組，由科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)人員任成員；組織臨床醫(yī)療人員進(jìn)行臨床路徑方案培訓(xùn)，了解臨床路徑工作意義，積極配合路徑工作開展；定期組織對(duì)本科室臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析，并及時(shí)修訂相關(guān)病種臨床路徑；醫(yī)務(wù)部制定臨床路徑登記表，要求各臨床科室認(rèn)真填寫，每月上交臨床路徑登記表，并詳細(xì)分析；定期了解醫(yī)、藥、護(hù)、患與醫(yī)療管理部門反饋意見；尊重患者知情同意權(quán)，做好醫(yī)患溝通；按臨床路徑要求提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)；提供咨詢服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行診療相關(guān)宣教；患者入院時(shí)進(jìn)行相關(guān)宣教，并進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)介紹。

上半年，本院共開展47個(gè)病種，480例入徑患者，完成率達(dá)到了75%，符合國(guó)家衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)。

8、臨床用血管理。血庫(kù)的管理工作，以“規(guī)范操作流程、強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)”為重點(diǎn)內(nèi)容，全年沒有出現(xiàn)差錯(cuò)，上半年共用紅細(xì)胞懸液600單位，血漿20000毫升，冷沉淀160單位，總?cè)舜?00人次，平診258人次，急診42人次。

9、夯實(shí)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。根據(jù)我院醫(yī)療隊(duì)伍的現(xiàn)狀，擬定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃；“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)常抓不懈。重點(diǎn)是（1）心肺復(fù)蘇、氣管插管、心臟除顫。要求人人過關(guān)。上半年共培訓(xùn)100人次。醫(yī)務(wù)部組織我院3名年輕醫(yī)師參加了撫順市衛(wèi)計(jì)委組織的技術(shù)比武，我院參賽人員2人進(jìn)入決賽，雖然沒有取得理想的成績(jī)，也使得年輕的醫(yī)生得到了鍛煉。

10、強(qiáng)化醫(yī)療安全培訓(xùn)。定期舉行醫(yī)療安全培訓(xùn)，今年主要是住院患者評(píng)估，手術(shù)患者評(píng)估及醫(yī)患溝通等方面，對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)；對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員在《醫(yī)患溝通》及《核心制度解讀》進(jìn)行了培訓(xùn)，對(duì)新分配到我院的3名大學(xué)生在《醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《20項(xiàng)核心制度》《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療法律法規(guī)及安全制度，使他們思想上具有較強(qiáng)的法制意識(shí)和職業(yè)道德規(guī)范，行為上嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作制度和技術(shù)操作常規(guī)，目前他們已經(jīng)開始到臨床科室參加輪轉(zhuǎn)倒班。對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行了急診急救知識(shí)的理論考試，及格率達(dá)80%。

11、完成了與xxx醫(yī)院的技術(shù)協(xié)作

經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)的精心籌劃準(zhǔn)備，與2015年4月22日與xxx醫(yī)院正式簽約，每周我院派一名專家到章黨醫(yī)院進(jìn)行查房、講課，前后專家共有5人次查房，查房人數(shù)達(dá)100多人，診斷疑難病歷5余例，進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診8人次，這項(xiàng)工作的開展，深受廣大患者的歡迎，大大提高了我院的知名度，無論是社會(huì)效益還是經(jīng)濟(jì)效益，兩家醫(yī)院都得到了提升。

12、與科教信息部共同完成了全院醫(yī)生的核心制度培訓(xùn)工作。

13、對(duì)口支援工作

先后兩次帶隊(duì)，分別到對(duì)口支援的xxx衛(wèi)生院進(jìn)行考察義診，為百姓治療，受到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)生及老百姓的熱烈歡迎，發(fā)放宣傳單500余份，到貧困的患者家里進(jìn)行走訪12戶。多次到xxx社區(qū)衛(wèi)生院檢查督導(dǎo)工作，并組織我院專家到衛(wèi)生院坐診，真正解決了當(dāng)?shù)乩习傩湛床‰y的問題。

14、協(xié)調(diào)關(guān)系，追繳欠款

作為醫(yī)院的重要職能科室，在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，能夠很好地協(xié)調(diào)好周邊的關(guān)系單位，為關(guān)系單位送來的患者做好服務(wù)，尤其是福利院、救助站、法院的關(guān)系，對(duì)他們送來的患者認(rèn)真登記，對(duì)三無人員做好核對(duì)工作，上半年共追繳三無人員欠款十余萬元，同時(shí)能夠協(xié)調(diào)好臨床各個(gè)科室的關(guān)系，組織重大搶救工作5次，組織全院會(huì)診10次，為臨床全方位做好服務(wù)，為臨床追繳患者欠款3萬余元人民幣。到區(qū)法院出庭辯護(hù)2次，維護(hù)了醫(yī)院的利益。

16、處理醫(yī)療糾紛

全年處理醫(yī)療糾紛6起，其中無理投訴2起，有理投訴4起，造成糾紛引起后果的4起，醫(yī)務(wù)部組織科室主任對(duì)我院胸普外科，循環(huán)內(nèi)科、眼科、婦產(chǎn)科的4起，一起在法院等待最后判決，兩起在醫(yī)調(diào)委調(diào)節(jié)處理中，一起進(jìn)行了醫(yī)療鑒定，這幾起醫(yī)患糾紛的病例，醫(yī)務(wù)部均組織全院科主任進(jìn)行了討論，找出缺點(diǎn)和不足，分析糾紛發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

下半年我院將按照衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案的要求逐項(xiàng)落實(shí)，認(rèn)真整改工作中的不足，不斷取得更大的成績(jī)。

xxxx醫(yī)院 2015年6月1日

第二篇：醫(yī)務(wù)部工作總結(jié)

醫(yī)務(wù)部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作小結(jié)

從2011年12月23日，衛(wèi)生部頒布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》后，醫(yī)務(wù)部自2012年1月始到10月22日現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，整整利用了十個(gè)月的時(shí)間對(duì)細(xì)則中與醫(yī)療管理相關(guān)的451款標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生廳新增條款的7條條款（占“三甲”評(píng)審細(xì)則所有條款的72.13%）及其中35條核心條款（占全部50條核心條款的72.92%），進(jìn)行了全面的梳理和分工，將責(zé)任落實(shí)到各職能部門，以利于醫(yī)院對(duì)“三甲”工作的開展與推進(jìn)。

在“三甲”評(píng)審中對(duì)醫(yī)療管理的工作要求高，既要體現(xiàn)PDCA循環(huán)的管理思路，又要對(duì)以前的管理工作進(jìn)一步的梳理和規(guī)范。在時(shí)間緊，任務(wù)重，工作開展難度大等情況下，為了做好“三甲”迎檢工作，醫(yī)務(wù)部抽調(diào)5名專職人員到三甲辦承擔(dān)醫(yī)院“三甲”迎評(píng)的所有醫(yī)療管理工作，此外，醫(yī)務(wù)部克服了重重困難，除完成日常的管理工作外，還加班加點(diǎn)完成“三甲”迎評(píng)的各項(xiàng)監(jiān)管任務(wù)。現(xiàn)將醫(yī)務(wù)部“三甲”迎評(píng)的主要工作總結(jié)如下：

一、規(guī)范制度、建立標(biāo)準(zhǔn)。按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中的條款要求，利用2個(gè)多月的時(shí)間對(duì)醫(yī)院200余條醫(yī)療管理制度進(jìn)行了全面的審核，最終審核定稿制定了124項(xiàng)新的醫(yī)療管理制度，其中新增54項(xiàng)，修訂70項(xiàng)。明確了醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)、各科室手術(shù)分級(jí)目錄、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、各種手術(shù)權(quán)限的申報(bào)條件和范圍、手術(shù)權(quán)限申報(bào)及審核程序以及手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)化管理的內(nèi)容。

二、承擔(dān)院科兩級(jí)培訓(xùn)與考核工作任務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)知曉率。為使臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員能夠深刻理解和領(lǐng)會(huì)細(xì)則條款的要求，將質(zhì)量與安全管理核心內(nèi)容落實(shí)到日常的診療工作中，醫(yī)務(wù)部面對(duì)涉及面廣、落實(shí)難度大臨床醫(yī)技日常工作任務(wù)繁重等特點(diǎn)，從1月12日起共組織了24次院內(nèi)培訓(xùn)，針對(duì)每個(gè)專業(yè)的要求，另外組織了專項(xiàng)培訓(xùn)和科級(jí)培訓(xùn)。為了方便大家學(xué)習(xí)及提高應(yīng)知應(yīng)會(huì)的知曉率，醫(yī)務(wù)部花費(fèi)大量的時(shí)間精心編制并下發(fā)了《臨床醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會(huì)》手冊(cè)，將編制的《醫(yī)技科室應(yīng)知應(yīng)會(huì)》手冊(cè)掛網(wǎng)。

三、指導(dǎo)臨床科室開展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)，建立臺(tái)賬，利用PDCA循環(huán)原理，評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)效果。根據(jù)條款要求完成了臨床科室24本臺(tái)賬及門診、醫(yī)技科室10本臺(tái)賬的建立，對(duì)臺(tái)賬的記錄內(nèi)容、封面的設(shè)計(jì)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)定，建立了2個(gè)模板科室，通過三個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，使全院臺(tái)賬記錄得到了進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一。

四、做好院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查，資料收集及分析反饋。從3月份起，醫(yī)務(wù)部共進(jìn)行了6輪的檢查和督導(dǎo)，對(duì)與醫(yī)療管理相關(guān)的458條細(xì)則條款及35條核心條款進(jìn)行了逐條、地毯式的檢查、督導(dǎo)、反饋及落實(shí)。對(duì)存在的問題及差距，逐條解決和攻破，使我院各臨床、醫(yī)技科室順利完成了“三甲”復(fù)審。

五、為了體現(xiàn)院科兩級(jí)PDCA循環(huán)的管理痕跡，醫(yī)務(wù)部全體工作人員面對(duì)困難與挑戰(zhàn)，同心協(xié)力，團(tuán)結(jié)一致，克服了時(shí)間緊、工作任務(wù)重、人力不足等方面的困難，加班加點(diǎn)，犧牲個(gè)人休息時(shí)間，對(duì)督導(dǎo)檢查資料進(jìn)行收集、總結(jié)、分析及反饋。認(rèn)真按照條款要求，逐項(xiàng)整理和完善400余條細(xì)則條款的監(jiān)管資料，充分體現(xiàn)了院科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的效果，特別是抗菌藥物管理、手術(shù)分級(jí)授權(quán)、病案質(zhì)量、臺(tái)賬記錄等方面成為了我院管理工作的亮點(diǎn)。在本次等級(jí)評(píng)審活動(dòng)中，醫(yī)療管理工作獲得了評(píng)審專家的一致好評(píng)。

第三篇：醫(yī)務(wù)部全年工作總結(jié)

醫(yī)務(wù)部2009年工作總結(jié)

一、全年工作完成情況

（一）業(yè)務(wù)工作

1、門診人次：全年門診人次7106人次，其中神經(jīng)內(nèi)科5282人次，神經(jīng)外科1042人次，康復(fù)科715人次，綜合內(nèi)科67人次；急診人次883人次。

2、住院病人數(shù)：全年入院病人數(shù)436人，其中神經(jīng)內(nèi)科238人，神經(jīng)外科77人，康復(fù)科115人，綜合內(nèi)科6人；全年出院病人數(shù)420人，其中神經(jīng)內(nèi)科215人，神經(jīng)外科93人，康復(fù)科103人，綜合內(nèi)科6人；全年各科收治危重病人101例，其中神經(jīng)內(nèi)科38例，神經(jīng)外科62例，康復(fù)科1例；各科轉(zhuǎn)NICU病人數(shù)35人。

3、治療人次：全年危重病人搶救

人次，其中神經(jīng)內(nèi)科

人次，神經(jīng)外科

人次，康復(fù)科

人次；外科手術(shù)177例，其中大手術(shù)43例，中等手術(shù)25例，小手術(shù)15例，干細(xì)胞移植術(shù)94人次；介入治療2例；康復(fù)治療

人次，其中物理療法（PT）

人次，作業(yè)療法（OT）

人次，言語吞咽訓(xùn)練（ST）

人次，其它

人次。門急診搶救病人6例，留觀14例，門診治療984人次，門診注射917人次。

4、化驗(yàn)檢查：全年化驗(yàn)檢查5056人次，其中常規(guī)檢查1760人次，生化檢查2696人次，免疫學(xué)檢查456人次，血?dú)夥治觥⒓?xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等142人次；門診化驗(yàn)檢查1232人次，其中常規(guī)檢查336人次，生化檢查652人次，免疫學(xué)檢查241人次，其它3人次；住院化驗(yàn)檢查3824人次，其中常規(guī)檢查1424人次，生化檢查2046人次，免疫學(xué)檢查215人次，血?dú)夥治觥⒓?xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等139人次。

5、影像檢查：全年影像檢查3703人次，其中X線拍片681人次，CT1609人次，MRI1404人次，血管造影6人次，介入治療2人次，其它1人次；門診影像檢查3064人次，其中X線拍片431人次，CT1353人次，MRI1277人次，血管造影2人次，其它1人次；住院影像檢查639人次，其中X線拍片250人次，CT256人次，MRI137人次，血管造影4人次，介入治療2人次。

6、心電超聲檢查：全年心電超聲檢查4494人次，其中心電圖859人次，彩超1632人次，TCD1944人次，腦電圖59人次；門診心電超聲檢查3824人次，其中心電圖489人次，彩超1379人次，TCD1928人次，腦電圖28人次；住院心電超聲檢查4494人次，其中心電圖370人次，彩超253人次，TCD16人次，腦電圖31人次。

（二）醫(yī)療質(zhì)量

1、全年出院病人420例中，治愈43例，好轉(zhuǎn)327例，未愈43例，死亡3例，其他4例；出院病人治愈好轉(zhuǎn)率88%（370/420），其中神經(jīng)內(nèi)科90%(194/215)，神經(jīng)外科75.3%(70/93)，康復(fù)科97.1%(100/103)，綜合內(nèi)科100%(6/6)。危重病人搶救成功率

%（/）

2、實(shí)際開放床位103張，其中神經(jīng)內(nèi)科40張，神經(jīng)外科22張，康復(fù)科35張，NICU6張。實(shí)際開放總床日數(shù)32568床日，其中神經(jīng)內(nèi)科14600床日，神經(jīng)外科6490床日，康復(fù)科11130床日，NICU348床日。實(shí)際占用總床日數(shù)9219床日，其中神經(jīng)內(nèi)科3793床日，神經(jīng)外科1132床日，康復(fù)科4195床日，NICU99床日。病床使用率28.3%（9219/32568），其中神經(jīng)內(nèi)科26%(3793/14600)，神經(jīng)外科17.4%(1132/6490)，康復(fù)科37.7%(4195/11130)，NICU31%(99/348)。出院病人平均住院日18.5天，其中神經(jīng)內(nèi)科14.7天，神經(jīng)外科14.3天，康復(fù)科31.4天，綜合內(nèi)科6天。

3、CT和MRI檢查陽性率19.7%(593/3013)，其中CT陽性率17.4%(281/1609)，磁共振陽性率22.2%(312/1404)。門診影像檢查陽性率17.1%（451/2630），住院影像檢查陽性率37.1%（142/383）。

（三）病歷質(zhì)量

住院病歷書寫質(zhì)量逐步提高，按照湖北省住院病歷書寫規(guī)范，我們對(duì)歸檔病歷和住院病歷進(jìn)行了隨機(jī)抽查，抽查的病歷基本合格，尚未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷。

（四）醫(yī)療安全

全年保證了醫(yī)療安全，未發(fā)生重大醫(yī)療事故。曾發(fā)生三起醫(yī)療爭(zhēng)議和糾紛，均得到了有效處置，未造成不良后果。

（五）學(xué)科建設(shè)：

（六）行風(fēng)建設(shè)

二、主要工作措施

（一）制定并完善各項(xiàng)管理制度

制定了醫(yī)療核心制度管理處罰規(guī)定、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)守則和行風(fēng)管理規(guī)定。

（二）嚴(yán)格醫(yī)療核心制度管理

組織進(jìn)行了三次業(yè)務(wù)查房，按照醫(yī)療核心制度的管理要求，分別對(duì)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科、NICU等臨床科室進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查考評(píng)，并將考評(píng)和處罰結(jié)果進(jìn)行了通報(bào)。

（三）實(shí)行病歷質(zhì)量三級(jí)指控

（四）推行臨床路徑管理

組織討論并制定了神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的臨床路徑，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗死、腦出血、癲癇等，初步擬定從2010年元月起實(shí)施。

（五）制定醫(yī)療糾紛防范及處理預(yù)案，確保醫(yī)療安全

（六）加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高學(xué)術(shù)水平

（七）加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，提高服務(wù)水平

三、存在的主要問題

四、2010年工作規(guī)劃

第四篇：醫(yī)務(wù)部2016年工作總結(jié)

醫(yī)務(wù)部2016年工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理和服務(wù)水平的提高是醫(yī)院管理永恒的主題，更是醫(yī)務(wù)部工作的重中之重，2016年，醫(yī)務(wù)部在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，以?三好一滿意?活動(dòng)為契機(jī)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實(shí)，從源頭防控醫(yī)療隱患，使科室的各項(xiàng)工作有序進(jìn)行。現(xiàn)將2016年醫(yī)務(wù)部的工作總結(jié)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）繼續(xù)加強(qiáng)科室質(zhì)量與安全考評(píng)，規(guī)范各科醫(yī)療行為 結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，在主管領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，制定醫(yī)院《質(zhì)量與安全考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，使醫(yī)療行為更具實(shí)效性和操作性。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)部分組每月定期對(duì)科室進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考評(píng)結(jié)果形成簡(jiǎn)報(bào)下發(fā)各科室。對(duì)科室出現(xiàn)的問題，要求其提出整改措施并限期整改。考評(píng)結(jié)果與每月績(jī)效掛鉤，不斷促進(jìn)科室規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

（二）繼續(xù)加強(qiáng)核心制度落實(shí)，更新完善科室制度建設(shè) 1.制度落實(shí)：為了確保各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度得到落實(shí)，醫(yī)務(wù)部嚴(yán)格醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，變事后的被動(dòng)說教檢查為事前的主動(dòng)監(jiān)督，定期或不定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督和檢查；另外，注重各項(xiàng)制度、措施落實(shí)情況，從制度、職責(zé)完善到執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全隱患。

2.完善制度：結(jié)合工作實(shí)際，不斷修訂及完善醫(yī)院各項(xiàng)制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)、醫(yī)療流程、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案，建立健全各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

（三）加大醫(yī)療文書質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫質(zhì)量 按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，要求各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格病歷的審核與質(zhì)控，甲級(jí)病歷合格率均達(dá)標(biāo)。加大抽查環(huán)節(jié)病歷的力度，定期或不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，提高臨床醫(yī)師的病歷書寫意識(shí)和書寫質(zhì)量。通過嚴(yán)格的管理，各科室都能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上交病歷，病歷書寫及歸檔時(shí)間出現(xiàn)質(zhì)的飛越，為下一步實(shí)行電子病歷管理打下良好的基礎(chǔ)。

（四）處方質(zhì)量管理

嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范，按照處方點(diǎn)評(píng)制度開展處方點(diǎn)評(píng)工作，并認(rèn)真總結(jié)和提出改進(jìn)。醫(yī)生每天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動(dòng)態(tài)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行及時(shí)點(diǎn)評(píng)。對(duì)無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反聯(lián)合用藥原則等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部再反饋給各科室，并要求整改，使醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和規(guī)范意識(shí)都有明顯提高。門、急診醫(yī)生遵守?首診負(fù)責(zé)制?，認(rèn)真書寫門診病歷，保證了門診處方合格率的達(dá)標(biāo)。

（五）加強(qiáng)臨床合理用藥監(jiān)控，規(guī)范抗菌藥物使用。依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)》實(shí)施方案，對(duì)我院抗菌藥物品種的進(jìn)行了規(guī)范，和臨床科室主任簽訂《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀》。明確了《抗菌藥物分級(jí)》及《臨床醫(yī)師分級(jí)》，規(guī)范抗菌藥物監(jiān)管程序。對(duì)抗生素的使用必須有指征，各級(jí)質(zhì)控

員對(duì)于本科室醫(yī)師用藥嚴(yán)格把控，杜絕不合理使用抗生素，并與科室及個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。執(zhí)行醫(yī)師抗生素使用權(quán)限規(guī)定，確保抗菌藥物使用合理。2016年1-11月份我院門診抗菌藥物使用率為15.37%，住院抗菌藥物使用率為68.78%，強(qiáng)度33.63DDD。基本藥物占用藥百分率26.5%，藥品收入占全院業(yè)務(wù)收入的20.62%。

（六）輸血管理

嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，認(rèn)真履行大量用血審批手續(xù)。完善輸血5項(xiàng)檢查，簽訂輸血治療同意書率達(dá)100%。作輸血前后臨床評(píng)估，以及輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及應(yīng)急處理，積極開展成份輸血，所有臨床用血均要求來源于市中心血站。各科室臨床用血各種記錄資料完整規(guī)范。對(duì)每一例用血患者嚴(yán)格核對(duì)，嚴(yán)密觀察。每月對(duì)所有輸血病歷進(jìn)行檢查，確保輸血病歷甲級(jí)率100%。

（七）臨床路徑管理

逐步加強(qiáng)臨床路徑管理工作，根據(jù)科室制定的路徑方案，采取鼓勵(lì)與督導(dǎo)相結(jié)合的措施，推動(dòng)各科臨床路徑的開展與落實(shí)，但存在的問題仍很多，如：路徑的評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析、優(yōu)化、統(tǒng)計(jì)等方面，明年需進(jìn)一步完善路徑的管理。

二、醫(yī)療安全管理

（一）抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法、規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，在院內(nèi)舉辦醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)培訓(xùn)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及責(zé)任追究制度》，對(duì)于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件要進(jìn)行責(zé)任追究，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。不定期召開醫(yī)療安全會(huì)議，通報(bào)醫(yī)療安全事件及醫(yī)療糾紛的處理

情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

（三）建立危急值報(bào)告制度，制定危急值報(bào)告范圍，從醫(yī)療各環(huán)節(jié)出發(fā)，切實(shí)保障醫(yī)療安全。

（四）建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)積極主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，當(dāng)發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件時(shí)，醫(yī)務(wù)部及時(shí)干預(yù)，與當(dāng)事科室一起分析原因和存在問題，采取有效措施，防止損害擴(kuò)大，并責(zé)成當(dāng)事科室制定出質(zhì)量與安全改進(jìn)措施，同時(shí)上報(bào)到相應(yīng)主管部門，事后追蹤整改落實(shí)情況及改進(jìn)效果。

（五）積極推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。本院與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司簽訂《保險(xiǎn)業(yè)務(wù)合作協(xié)議書》，有效分散醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，緩和醫(yī)患矛盾，為醫(yī)務(wù)人員及就診群眾提供保障。

三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作

（一）培訓(xùn)情況：截止2016年11月，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)務(wù)人員參加各種院內(nèi)外短期培訓(xùn)約90期，參加培訓(xùn)人員共1886人次，其中，院內(nèi)培訓(xùn)共13期，院外培訓(xùn)共77期，參加院內(nèi)培訓(xùn)人員共1733人次，參加院外培訓(xùn)人員共113人次；送省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修人員6人；全體醫(yī)務(wù)人員100%參加了至少兩次以上的培訓(xùn)。

（二）“三基”考評(píng)情況。截止2016年11月，醫(yī)務(wù)部組織年齡在45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行?三基?理論考試及操作技能考核4次，參加考試人員約368人次，考試合格率為100%。

四、科教工作

（一）科研工作總體情況：截止2016年11月，全院醫(yī)護(hù)人員2016年發(fā)表各種醫(yī)學(xué)論文共14篇，均發(fā)表在國(guó)家級(jí)刊物上。

（二）2016年全院科研項(xiàng)目共3項(xiàng)，其中《金城江區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)調(diào)查及臨床研究》、《艾灸輔以吸氧糾正胎位異常合并臍帶繞頸的臨床研究》《聽覺綜合訓(xùn)練對(duì)智力障礙兒童語言遲緩的效果觀察》已立項(xiàng)。

五、愛嬰醫(yī)院管理

堅(jiān)持奉行?母親安全 兒童優(yōu)先?的宗旨，進(jìn)一步提高愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量，保障母嬰安全。加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)門診及孕婦學(xué)校的規(guī)范管理，把愛嬰醫(yī)院工作、?降消?工作、?三病?母嬰阻斷與醫(yī)療工作相結(jié)合，2016年1～11月共分娩1895人次，除特殊情況需母嬰分離不能母乳喂養(yǎng)外，其余均實(shí)施母嬰同室，給予母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)率為99%。為有力地推動(dòng)愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作的實(shí)施，按規(guī)定每年為新近員工提供18小時(shí)的訓(xùn)練輔導(dǎo)工作，特殊崗位及老員工提供3小時(shí)的復(fù)訓(xùn)工作。舉辦多種形式的母乳喂養(yǎng)相關(guān)活動(dòng)，以提高母乳喂養(yǎng)的成功率。

六、醫(yī)療投訴及糾紛

面對(duì)醫(yī)療投訴，積極做好各項(xiàng)工作，盡可能的將問題在醫(yī)務(wù)部?jī)?nèi)解決，減少科室及醫(yī)生的壓力，避免擴(kuò)大影響。減少大型醫(yī)療糾紛的發(fā)生，2016年醫(yī)療糾紛2起，賠償數(shù)額較小。醫(yī)療投訴主要以服務(wù)質(zhì)量為主，醫(yī)務(wù)部對(duì)待每起醫(yī)療投訴，無論大小對(duì)均能做到和藹接待，聽取患者的投訴，安撫患者。及時(shí)向相關(guān)科室及醫(yī)師溝通，了解事件經(jīng)過，再給患者耐心解釋。并事后督促相關(guān)科室、醫(yī)師改進(jìn)不足。做到了投訴有接待，事后有總結(jié)，總結(jié)有改進(jìn)。

七、各項(xiàng)工作完成情況

2016年1月--11月各項(xiàng)指標(biāo)完成情況：

(1)實(shí)際開放床位數(shù)120張

(2)病床使用率102.75%

(3)全年門診總?cè)舜危?04322人次

(4)住院人數(shù)：7751人，手術(shù)臺(tái)次 1163臺(tái)，(5)平均住院日：5.27天

(6)全院實(shí)際占用床日數(shù)：41305天(7)三日確診率：99.9%

(8)處方合格率：99.12%

(9)入院、出院診斷符合率：99.39%

(10)手術(shù)前后診斷符合率：100%

(11)急危重癥搶救成功率：100%

(12)無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：98.96%

(13)無菌手術(shù)切口感染率：0%

(14)院內(nèi)感染率：0.42%

八、參加義診活動(dòng)

在衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)一部署下，醫(yī)務(wù)部積極配合院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門，積極組織醫(yī)務(wù)人員參加各項(xiàng)義診活動(dòng)，其中包括：?愛.與您同在?地貧專項(xiàng)義診活動(dòng)；?慶‘六.一’與愛同行?關(guān)愛兒童健康講堂義診活動(dòng)；到東蘭板開村開展?‘六.一’兒童節(jié)慰問貧困貧困學(xué)生暨義診活動(dòng)?、?艾滋病宣傳日?等主題義診活動(dòng)，得到了廣大群眾的一致好評(píng)，提升了我院在民眾中的影響力。今年，我院為天峨林朵林場(chǎng)職工進(jìn)行健康體檢及婦女病普查，取得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收

九、綜合安全管理

由于上級(jí)各部門的監(jiān)管及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，組織專家給我院

全員職工進(jìn)行消防知識(shí)宣講，并將消防安全列入質(zhì)控部分。在全體職工的共同努力之下，一年來，醫(yī)院未發(fā)生?安全事件?。我院火災(zāi)、人身不安全發(fā)生率、機(jī)械車輛事故均為零。安全使用各項(xiàng)醫(yī)療儀器設(shè)備，未發(fā)生因使用儀器不當(dāng)造成患者傷害，醫(yī)療儀器設(shè)備完好率達(dá)100%。

十、存在不足

1、部分年輕醫(yī)師獨(dú)立值班對(duì)?急、危、重癥?患者的識(shí)別存在一定的局限，急救上存在壓力大，風(fēng)險(xiǎn)高的現(xiàn)象。

2、各科的臨床路徑工作僅限于表面的運(yùn)行，總結(jié)、分析、不斷優(yōu)化與修正方面的工作做的還不足。

3、部分疑難危重病例不能及時(shí)討論，存在事后補(bǔ)漏現(xiàn)象。

4、抗生素使用率仍偏高，基藥使用仍未達(dá)標(biāo)。雖整體較2015年有所改善，但部分科室對(duì)抗生素使用及基藥使用的PDCA僅限于形式。

5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面督導(dǎo)不足，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)意識(shí)的積極性、主動(dòng)性不高，未能杜絕形式化，?走過程?的思想。導(dǎo)致業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于形式，沒起到真正的作用。

6、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)引進(jìn)不夠。科研基礎(chǔ)薄弱，科研成果不多。

過去的一年，在分管領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下我們做了不少工作，也存在不足的地方，希望大家提出寶貴意見，我們將虛心接受，認(rèn)真改正。為我院的醫(yī)療工作再創(chuàng)佳績(jī)。

醫(yī)務(wù)部 2016年12月26日

第五篇：2011年醫(yī)務(wù)部工作總結(jié)

2011年醫(yī)務(wù)部工作總結(jié)

2011年醫(yī)務(wù)部在院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能科室及臨床醫(yī)技科室的支持下，以病人為中心、全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實(shí)，有計(jì)劃、抓重點(diǎn)完成了2011年各項(xiàng)工作任務(wù)。

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，全面提高我院的醫(yī)療水平

（一）臨床醫(yī)療管理

1、強(qiáng)化醫(yī)療核心制度的管理

本對(duì)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度、疑難危重病人討論制度、死亡病例討論制度、大手術(shù)審批制度、會(huì)診制度等13個(gè)核心制度進(jìn)行了細(xì)化和完善，加大核心制度的執(zhí)行和落實(shí)力度。重新修訂了《門診手術(shù)管理制度》、《醫(yī)師外出會(huì)診（或邀請(qǐng)）會(huì)診管理規(guī)定》《院內(nèi)會(huì)診管理規(guī)定》、《臨床教學(xué)查房規(guī)范》等規(guī)定，全年XX次對(duì)臨床科室的交接班情況進(jìn)行檢查并通報(bào)，X次對(duì)全院重癥病人的質(zhì)量、安全情況檢查，組織了XX次科主任示范查房，加強(qiáng)了醫(yī)師對(duì)核心制度、醫(yī)療安全的意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、繼續(xù)規(guī)范臨床工作

為提高工作效率、規(guī)范流程，今年制定了以下流程：門診病歷書寫程序、制訂邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診流程圖、醫(yī)師預(yù)約病人的流程、通知規(guī)范填寫病歷摘要、規(guī)范急診B超檢查申請(qǐng)、規(guī)范使用交接班記

錄、使用危重病人管理系統(tǒng)等；制定了《復(fù)印病歷管理規(guī)定》、《住院患者更改基本信息的管理規(guī)定》，結(jié)合科室工作要求，在OA上發(fā)布了相關(guān)的臨床工作的情況共XX項(xiàng)。

3、新技術(shù)項(xiàng)目管理

積極組織臨床醫(yī)技科室開展新項(xiàng)目，2011年重新修訂《XX醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度》 通過各科室申報(bào)，醫(yī)務(wù)部先后組織X次醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)會(huì)議審核，全年共通過了XX個(gè)新技術(shù)、新項(xiàng)目。各項(xiàng)目的開展進(jìn)程良好。

4、積極協(xié)調(diào)科室間的工作：

根據(jù)醫(yī)院工作的需要對(duì)內(nèi)門診部中午值班醫(yī)師的調(diào)整、醫(yī)學(xué)影像科室上班時(shí)間及調(diào)整核磁共振MRI檢查時(shí)間進(jìn)行合理的安排，XX次對(duì)全院血?dú)夥治鰴z查安排調(diào)配，確保有限藥品應(yīng)用，保臨床醫(yī)技科室工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）各項(xiàng)規(guī)章制度

2011年重新修訂、新制定公布了以下規(guī)章制度共XX項(xiàng)：《門診管理制度》、《門診手術(shù)管理制度》、《院內(nèi)會(huì)診管理制度》、《醫(yī)師外出會(huì)診（或邀請(qǐng)）會(huì)診管理規(guī)定》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《醫(yī)療、醫(yī)技“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理制度》、《XX醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》、《XX醫(yī)院“危急值”報(bào)告制度》、《XX醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度》、《XX醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科暫行管理規(guī)定》《手術(shù)安全管理規(guī)定》等，并組織實(shí)施，加強(qiáng)、規(guī)范了臨床工作的管理。(三)診療常規(guī)修訂整理

按照衛(wèi)生部要求，轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部的《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》、《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》，《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》、《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》、《腸道病毒71型（EV71）感染臨床處置流程圖（2011年版）》，并重新修訂了醫(yī)院的《疾病診療常規(guī)》系列叢書。

（四）知情同意書的重新修訂

參考衛(wèi)生部的模板，根據(jù)醫(yī)院的具體情況，重新制定了《邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診知情同意書》、《入院須知》、《手術(shù)同意書》等，保證了醫(yī)療安全。

（五）定期召開各委員會(huì)會(huì)議

根據(jù)規(guī)定，醫(yī)務(wù)部共組織了X次醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)會(huì)議、質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、安全管理委員會(huì)等會(huì)議，及時(shí)對(duì)醫(yī)院當(dāng)前的醫(yī)療情況進(jìn)行分析，提出整改的方案。

（六）嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理

2011年醫(yī)務(wù)部重新修訂了《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《門診手術(shù)管理制度》，手術(shù)醫(yī)師權(quán)限嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，醫(yī)師填寫申請(qǐng)，科主任及醫(yī)務(wù)部、技術(shù)委員會(huì)審核后，制作各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍表，匯編了《2011年手術(shù)分級(jí)目錄》，保證手術(shù)操作的安全。

（八）抗生素的合理應(yīng)用

認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》 ,根據(jù)我院制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》，2011

年醫(yī)務(wù)部組織X次抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，并舉行全院醫(yī)師“抗菌藥物合理應(yīng)用”考試，合格率100%。

定期對(duì)醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)通報(bào)檢查情況，整改結(jié)果與績(jī)效掛鉤。2011年下半年開始，和藥劑科臨床藥師對(duì)X個(gè)臨床科室XXX份病例進(jìn)行了抽查并現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，配合質(zhì)控科及藥劑科定期對(duì)臨床科室使用抗菌藥物的情況、對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過以上的措施，使抗菌藥物的應(yīng)用規(guī)范化、合理化。

二、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療安全工作

1、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育、檢查

（1）聘請(qǐng)外院專家對(duì)全院醫(yī)師舉行了X次醫(yī)療安全的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。（2）由醫(yī)務(wù)部組織各職能部門參加的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房共XX次，主題分別有：醫(yī)療質(zhì)量的檢查、知情同意書的簽署情況、新系統(tǒng)問題反饋、各種臺(tái)帳檢查、抗菌藥物合理應(yīng)用、科主任示范查房等。對(duì)存在的問題現(xiàn)場(chǎng)反饋、點(diǎn)評(píng)，科室及時(shí)整改，強(qiáng)化了臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療安全意識(shí)。

（3）對(duì)各級(jí)醫(yī)師安全教育、演練

本全院開展衛(wèi)生法律法規(guī)理論考試1次，召開各級(jí)醫(yī)師會(huì)議，在會(huì)議上對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療安全素質(zhì)教育，對(duì)存在的問題進(jìn)行了通報(bào)，對(duì)問題嚴(yán)重的進(jìn)行了處罰。今年共舉行X次突發(fā)事件應(yīng)急演練。

（4）醫(yī)務(wù)部對(duì)臨床以及科室的查房工作

2011年組織了XX次醫(yī)療夜查房，XX次業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房，對(duì)臨床工作有動(dòng)態(tài)及全面的了解，以及早發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，把安全危險(xiǎn)降到最低。

（5）不定期進(jìn)行圍手術(shù)期安全的檢查

2011年出臺(tái)了《手術(shù)安全管理規(guī)定》及《加強(qiáng)輸血前四項(xiàng)檢查等的規(guī)定》等提高醫(yī)師手術(shù)安全意識(shí)。醫(yī)務(wù)部不定期到手術(shù)室檢查當(dāng)天的手術(shù)病例.通過檢查能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并杜絕醫(yī)療質(zhì)量及安全的隱患。

嚴(yán)格重大、疑難、復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的報(bào)告與審批程序。實(shí)施手術(shù)安全管理制度，讓患者和家屬參與醫(yī)療安全，術(shù)前術(shù)后集中對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

2、規(guī)范醫(yī)療糾紛處理程序。

2011年醫(yī)務(wù)部共協(xié)商處理糾紛XX起，法院訴訟案件X起，調(diào)節(jié)成功率達(dá)XX%。對(duì)每起醫(yī)療糾紛進(jìn)行了討論、分析、總結(jié)。

三、臨床路徑管理工作

1、臨床路徑開展情況：臨床路徑的管理由醫(yī)務(wù)部主要負(fù)責(zé)，為了更好的開展醫(yī)院臨床路徑的工作，醫(yī)務(wù)部整理了衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑（2011及2010版），并動(dòng)態(tài)公布全院臨床路徑進(jìn)展情況，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。

2.各科室定期對(duì)臨床路徑實(shí)施進(jìn)行評(píng)估與分析，并及時(shí)修訂相關(guān)病種 臨床路徑，并在系統(tǒng)上進(jìn)行維護(hù)、完善。并納入本科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系。對(duì)實(shí)施路徑的科室根據(jù)工作量進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì).四、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育

醫(yī)務(wù)部于2011年 重修修訂了《醫(yī)療、醫(yī)技“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理制度》、《XX醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》,并制定2011年醫(yī)師輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，住院醫(yī)師按照該計(jì)劃在臨床醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)。對(duì)住院醫(yī)師實(shí)行三基理論考試、技能操作考核、核心制度培訓(xùn)考核，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平得到明顯的提高。三基理論考試及技能操作考核合格率100%。并組織人員參加2011醫(yī)師資格考試，嚴(yán)格院內(nèi)考前培訓(xùn)。

配合科教科做好繼續(xù)教育工作，全年進(jìn)行院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)XX次，并選送優(yōu)秀人才到院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、短期培訓(xùn)。提高了我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。

五、上級(jí)部門任務(wù)的應(yīng)對(duì) 1.積極應(yīng)對(duì)上級(jí)的檢查：

衛(wèi)生部“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”專項(xiàng)檢查、衛(wèi)生廳“三好一滿意”、“綜合目標(biāo)管理”、“全國(guó)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位”評(píng)審檢查等各項(xiàng)檢查，在檢查中發(fā)現(xiàn)不足和缺陷，并及時(shí)整改。

2、按上級(jí)要求各項(xiàng)工作報(bào)表：包括臨床路徑的月及季度年終的信息報(bào)表、衛(wèi)生部針對(duì)各臨床科室的基本情況調(diào)查表、艾滋病等各項(xiàng)傳染病的報(bào)表、患宮頸癌、乳腺癌特困婦女情況統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生部衛(wèi)生應(yīng)急辦公室請(qǐng)協(xié)助開展“地市級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院緊急醫(yī)學(xué)救援能力現(xiàn)狀調(diào)查表”等。

3、按衛(wèi)生局的要求XX次派送醫(yī)師參加各會(huì)議的保健工作，X次組織 醫(yī)師參加衛(wèi)生局等上級(jí)部門組織的義診活動(dòng)。

六、存在問題及不足，整改措施

1、制定好的工作計(jì)劃有時(shí)因臨時(shí)的其它任務(wù)，因而完成得比較倉(cāng)促或不能完成，影響工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。今后醫(yī)務(wù)部將在制訂計(jì)劃時(shí)考慮得更周詳；

2、在與其它職能部門共同完成工作任務(wù)的過程中，缺乏較好的協(xié)調(diào)性，造成工作的滯后，影響工作效果。今后醫(yī)務(wù)部將加強(qiáng)與其它職能部門領(lǐng)導(dǎo)的溝通，更好地合作完成工作。

醫(yī)務(wù)部