第一篇：2013醫務部全年工作總結（大全）

2013年醫務部工作總結

2013年醫務部在院長、分管院長的領導下，在各科主任的積極配合下，堅持“以病人為中心，以質量為核心”，督查依法執業，規范臨床診療行為，落實核心制度和崗位責任制，以加強病歷書寫質量為抓手提高醫療質量，保障醫療安全。現將2013年醫務部工作總結如下：

一、提高醫療質量，保障醫療安全。

1、依據“三級醫院評審細則”要求，參照2012年制定的醫療管理制度、工作流程、醫療服務規范，明確了責任和目標，2013年制定出自查方案，要求全院各部門根據評審標準實施細則，按各個章節分組進行了全面督導，查漏補缺，為提高醫院內涵建設，規范醫療服務行為，保證醫療安全，持續改進服務質量，做了大量工作，并將等級醫院評審工作與綜合目標檢查相結合逐條督導，每月反饋匯總成冊。針對評審中核心條款、重點條款制定了考核辦法實行“一票否決制”，進行專項檢查，不斷改進工作中存在的不足之處，以規范科室內部管理，提高醫療服務質量。開展業務總值班及夜查房制，強化持證上崗，確保醫療安全。

2、以加強質量管理為重點，確保病人安全，嚴格加強醫療質量的管理，進一步強化醫療核心制度和崗位責任制的落實工作，與護理、院感、門診、藥劑等科室共同搭建起比較完整的醫療質量管理與控制體系。要求各科室利用科內業務學習時間加強培訓，重點學習我院新修訂2013版的各種醫療管理制度，并組織全院臨床、醫技科室醫務人員進行應知應會知識的考試。目的在于通過這種方式督促全院醫務人員遵照醫療核心制度的內容落實在各項醫療活動中，規范診療服務行為，重點加強首診負責制度、三級醫師查房制度、值班交接班制度、危重患者搶救制度、疑難病例多科聯合會診制度、危急值報告制度的執行力度。杜絕漏診、漏治和延誤治療情況的發生。加強手術病人管理，嚴格執行手術安全核查與手術風險評估、手術分級管理制度，強化醫務人員履行告知義務，力爭做到醫務人員告知詳細，制定方案周密，為患者提供兩種以上治療方案進行選擇，使患者充分享有知情選擇權，減少誤解、緩解醫患矛盾、減少醫療糾紛、醫患雙方能共同承擔醫療風險。同時做好非計劃再次手術與住院超過30天患者管理工作，有相應病例做好登記上報、復核并認真總結分析，截止9月底，共有非計劃再次手術5例、住院超過30天患者 65例，督促相關科室查找原因加以整改，提高醫療質量，確保病人安全。

3、加強醫療安全管理，強化醫療安全不良事件上報制度，妥善處理隱患，減少醫患糾紛，維護病人安全，加大激勵措施，鼓勵各科主動據實上報發生的不良事件，不得瞞報。同時要求各科室對發生一些不良事件能認真總結分析，查找原因加以整改，提高醫療質量，確保病人安全。截止目前各科上報醫療安全不良事件共 54例，其中自8月份開始規范管理后上報25例，屬于Ⅱ級不良事件3起、Ⅲ級不良事件6起、Ⅳ級不良事件13起，另有3例經核實屬于核心制度執行不到位而另行處理。

（1）從各科室不良事件上報的情況來看，雖然醫護人員對醫療安全不良事件上報的意識有所改善，但是仍然存在一下問題：

①醫護人員對不良事件類別的概念不清楚，將核心制度執行不到位事件誤報為不良事件，醫療安全不良事件報告表填寫不全。如：對不良事件類別、不良事件的等級、事件發生后處理與分析填寫不全、甚至空白。

②有些科室沒有按時上報醫療安全不良事件，甚至不報。如：心內二科、產二科。

（2）從各科發生的不良事件看，仍以醫療工作中的薄弱環節為主，出現問題的主要原因是：

①未能嚴格執行首診負責制。

②醫護人員責任心不強，工作不認真、服務態度不好。③醫務人員對病人溝通與告知義務不到位。

二、強化醫療文書內函質量

1、醫務部充分發揮職能作用、在做好日常醫療質量監督檢查工作的同時，利用局域網功能，加強對運行病歷的時時監控和終末歸檔病歷的質控，發現問題及時反饋各科主任及主管醫師，同時督導各位醫師加強病歷書寫，提高內函質量，重點規范記錄三級醫師查房，加強科主任和上級醫師對患者診斷、治療、病情評估、預后評價核準簽字，危急值處理及會診結果，以及出院健康指導意見記錄等。各科以衛生部頒發的“醫療知情同意書”為模板，結合各自科室不同專業收治的不同病種制定相應的醫療知情同意書，按規定時限及時與患者或家屬溝通并簽屬意見病案保存，規范告知行為。

2、全年共抽查運行病歷 XX份，終末病歷XXX份，完整性質控XX份，內涵質控XXXX份，急診留觀病歷質控XXX份，輸血病歷質控XXX份，,優秀病歷XXX份，甲級病歷XXXX份，乙級病歷XXX份，丙級病歷XX份,內涵檢查的甲級率為XXX%，乙級率為XXXX8%，丙級率為XXXX%。下半年抽查臨床路徑病歷復核XXXX例，抽查住院超過XXX天患者病歷復核XXXX例。

三、加強臨床路徑、單病種管理

針對2012年我院臨床路徑管理工作中存在的臨床路徑病歷納入、退出標準把握不嚴，臨床路徑文本對時間、藥物、治療限定缺乏彈性，信息化程度不高，監管統計遇到重大難題，結合醫院的實際，對涉及12個科室8個專業的11個病種臨床路徑文本進行了修訂，提高臨床路徑文本的可行性，并加強與信息科溝通合作，提高信息網絡監管，同時制定相應獎罰制度，更好的督促臨床路徑工作開展，臨床路徑工作運行良好，全院共計運行臨床路徑病例 2228例，入徑完成 1211例，完成率達 54.35%，變異退出 220 例，退出率達 9.87%。

我院單病種質量管理工作一直沒能開展，處于空白階段。今年將單病種質量管理列入重點工作，開展“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區獲得性肺炎、缺血性卒中（腦梗死）、髖與膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、外科圍手術期預防感染與深靜脈栓塞”，七個單病種質量管理，有10個科室參與，5個專業，6個病種納入單病種管理。其目的在于規范臨床診療行為，完善服務流程，促進臨床服務質量管理的持續改進。在信息科的大力支持下，此項工作初步開展起來，截止到9月，我院共上報 34 例，其中兒科肺炎 11例，新生兒科肺炎 例，呼吸科肺炎 5例；骨科髖關節置換術6 例，腦梗塞6例。

四、抗菌藥物臨床應用專項整治工作

依據衛生廳抗菌藥物專項整治工作的要求，再次制定了《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，明確了各部門職責，依據各臨床科室不同專業特點，將住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強，一類切口抗菌藥物預防性使用率、門診抗菌藥物使用率等四項控制指標做了適當調整，制定了考核辦法，加強了考核力度，每月組織藥物治療技術專家組對各科抗菌藥物臨床應用情況進行監控，并積極開展抗菌藥物處方，醫囑專項點評超常預警工作，1～9月份共抽查住院病歷900份，抗菌藥物處方900張，其中使用不合格有XXXX張、使用不合理的原因為：外科手術病人預防用藥時間過長、超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養或藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。每月利用科主任、護士長會或全院職工大會，做抗菌藥物臨床應用情況專項點評，通報各科抗菌藥物四項控制指標情況，并點名告誡使用抗菌藥物不合格的醫師，嚴格抗菌藥物使用原則，規范用藥，其點評結果做為科室和醫務人員績效，醫德醫風考核的重要依據加以落實。

通過全院醫師的共同努力，我院抗菌藥物使用比例明顯下降，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，截至2013年9月份，全院住院患者抗菌藥物使用率平均達到48%，一類切口手術患者預防性使用抗菌藥物比例37%，抗菌藥物使用強度37DDD值，門診抗菌藥物使用率18.6%，以上四項控制指標中除一類切口手術患者預防性使用抗菌藥物比例超7%外，其余三項指標均達到國家控制指標內。我院專項整治工作初見成效。

五、規范化管理醫療投訴問題

醫務部加強服務意識，耐心、細致的做好接待、解釋、說服工作，把對病人的尊重、理解、關懷體現在服務的全過程，加強與病人的溝通，努力處理好醫療糾紛，對待每起投訴，都能組織協調，調查核實，及時答復投訴人，并定期匯總分析，提出處理與改進工作的意見與建議，維護正常醫療秩序，保護醫患雙方合理權益。

全年共發生醫療糾紛 XXX起，其中有XXX起由于告知義務不到位、告知病情不詳細、患者出院后的護理沒有詳細交待引起的糾紛事件；XXX起因醫師責任心不強、患者病情出現變化，醫師沒有及時進行搶救引起的糾紛事件；XXX起因醫療技術操作不恰當，手術操作不當，術后療效不佳、產生相應的并發癥引起的糾紛事件XXX起因上級醫師審核把關不到位引起的糾紛事件，XXXX起因醫患溝通不到位引起的糾紛事件，XXXX起因服藥流程欠妥引起的糾紛事件，這XXX起投訴中有XXX起在XXX醫學會已鑒定不屬于醫療事故，但是患者不服上訴到新疆醫學會，XXXX起醫療糾紛在xx醫學會申請鑒定中，XXXXX起醫療糾紛在法院審理中，其余醫療糾紛在院內協調中。

六、積極開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。

醫務部在全院醫療活動中起主持、管理、組織、協調之責。今年醫務部圍繞全院醫療工作做了一些工作，使全院醫療業務活動規范、有序，醫療業務工作完成很好。2013年1月至8月30日，全院總接診門診病人 人次，住院患者 人次，住院手術近人次。2013年全年坐診專家考勤基本良好，專家出診基本能滿足病人需求。

七、提高科室職業素養

不斷提高科室的自身業務素質和思想素質，確保科室各項工作的有效開展。轉變工作作風和改進工作方法，進一步強化服務意識，對于科室反應的各種問題及時處置并上報，在院部的指導下迅速擬定解決方案；督查依法執業，規范臨床診療行為；組織院內集體會診和疑難病例討論、重大手術討論；聯系院外會診或轉院、遠程會診，規范會診邀請、轉院流程；完善和整理各項會議記錄和部分委員會活動記錄。

八、開展醫療培訓，提高醫務人員專業水平。

醫療技術是醫院生存與發展的根本。醫務部與各科室援和專家定期開展“送健康”大型義診活動，期間有專題講座，組織全院醫護人員參加學習。督導各科室定期開展“三基三嚴”培訓以及本專業的知識學習，提高了醫務人員的醫療業務整體素質。

另外，為了增強臨床診療的經驗、拓展醫療知識的層面。我院今年上半年累計向疆內共派遣疆內進修人員 11人次；短期培訓37 人次，外出服務53人次，疆外（北京）0人次，下鄉9人次。參加全地區組織應急綜合救援演練1次共5人參加，組織全院突發事件應急演練 5 次

九、組織健康體檢，造福學生、居民。

今年，我院對本地區５所學校 2928 人次學生健康體檢，嚴格要求，認真把關，圓滿完成任務。對本院職工體檢187人、部分中學教師、離休干部、建行、郵局、地委干部健康體檢4473人次，并配合衛生局做好“兩癌篩查”工作，受到人民群眾的一致好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收，按時完成上級主管部門交辦的工作。

十、傳染病管理

認真貫徹落實《傳染病防治法》，以高度敏感性，積極有效處置突發公共衛生事件，對手足口病、甲型流感、麻疹、AFP防治等突發事件，及時制定預案，組建了醫療救治專家組，并組織進行實戰演練，采取科學、迅速、有序、有效的防治手段，積極高效開展了傳染病的防治工作。

全院上報各類傳染病3442例，占就診病人的1.11% 其中初次報告1459例，占就診病人的0.47%，報告疾病種類20種，漏報 9 例，遲報 77 例，我院傳染病上報率100%，及時上報率94%.十一、樹立整體意識，配合中心工作。

樹立整體意識、大局觀念，積極做好等級醫院評審工作，是醫務部的工作準則。年初醫務部修訂了《醫療質量管理制度》（上、下冊）、《等級醫院評審應知應會手冊》、《危急管理知應會手冊》、《危急制度》、《特殊治療指南》等，積極組織全院醫護人員做好相關制度的培訓與考試。今年醫務部在取得了一些成績的同時，也還存在一些不足和問題。如：醫務管理組織不夠完善，制度不夠健全，思想觀念更新不夠快，對醫療管理工作的督導力度還不夠等問題，醫技科室醫師與臨床科室相互溝通、協調不到位，急查患者的報告單不能及時出具，影響急危重患者的治療，日常常規檢查項目等候時間過長，報告單出具不及時，影響臨床縮短住院天數的要求。等級醫院評審內容理解不透徹，對科室檢查力度不足。這些都是在今后的工作中必須努力改進和完善的地方。

讓我們在院部領導下再接再厲，努力工作，不斷克服前進中存在的問題和困擾。我們相信，有醫院的正確領導，有全體醫務人員的共同努力，醫院的明天會更好！

醫務部 2013年10月23日

第二篇：醫務部全年工作總結

醫務部2009年工作總結

一、全年工作完成情況

（一）業務工作

1、門診人次：全年門診人次7106人次，其中神經內科5282人次，神經外科1042人次，康復科715人次，綜合內科67人次；急診人次883人次。

2、住院病人數：全年入院病人數436人，其中神經內科238人，神經外科77人，康復科115人，綜合內科6人；全年出院病人數420人，其中神經內科215人，神經外科93人，康復科103人，綜合內科6人；全年各科收治危重病人101例，其中神經內科38例，神經外科62例，康復科1例；各科轉NICU病人數35人。

3、治療人次：全年危重病人搶救

人次，其中神經內科

人次，神經外科

人次，康復科

人次；外科手術177例，其中大手術43例，中等手術25例，小手術15例，干細胞移植術94人次；介入治療2例；康復治療

人次，其中物理療法（PT）

人次，作業療法（OT）

人次，言語吞咽訓練（ST）

人次，其它

人次。門急診搶救病人6例，留觀14例，門診治療984人次，門診注射917人次。

4、化驗檢查：全年化驗檢查5056人次，其中常規檢查1760人次，生化檢查2696人次，免疫學檢查456人次，血氣分析、細菌培養和藥敏試驗等142人次；門診化驗檢查1232人次，其中常規檢查336人次，生化檢查652人次，免疫學檢查241人次，其它3人次；住院化驗檢查3824人次，其中常規檢查1424人次，生化檢查2046人次，免疫學檢查215人次，血氣分析、細菌培養和藥敏試驗等139人次。

5、影像檢查：全年影像檢查3703人次，其中X線拍片681人次，CT1609人次，MRI1404人次，血管造影6人次，介入治療2人次，其它1人次；門診影像檢查3064人次，其中X線拍片431人次，CT1353人次，MRI1277人次，血管造影2人次，其它1人次；住院影像檢查639人次，其中X線拍片250人次，CT256人次，MRI137人次，血管造影4人次，介入治療2人次。

6、心電超聲檢查：全年心電超聲檢查4494人次，其中心電圖859人次，彩超1632人次，TCD1944人次，腦電圖59人次；門診心電超聲檢查3824人次，其中心電圖489人次，彩超1379人次，TCD1928人次，腦電圖28人次；住院心電超聲檢查4494人次，其中心電圖370人次，彩超253人次，TCD16人次，腦電圖31人次。

（二）醫療質量

1、全年出院病人420例中，治愈43例，好轉327例，未愈43例，死亡3例，其他4例；出院病人治愈好轉率88%（370/420），其中神經內科90%(194/215)，神經外科75.3%(70/93)，康復科97.1%(100/103)，綜合內科100%(6/6)。危重病人搶救成功率

%（/）

2、實際開放床位103張，其中神經內科40張，神經外科22張，康復科35張，NICU6張。實際開放總床日數32568床日，其中神經內科14600床日，神經外科6490床日，康復科11130床日，NICU348床日。實際占用總床日數9219床日，其中神經內科3793床日，神經外科1132床日，康復科4195床日，NICU99床日。病床使用率28.3%（9219/32568），其中神經內科26%(3793/14600)，神經外科17.4%(1132/6490)，康復科37.7%(4195/11130)，NICU31%(99/348)。出院病人平均住院日18.5天，其中神經內科14.7天，神經外科14.3天，康復科31.4天，綜合內科6天。

3、CT和MRI檢查陽性率19.7%(593/3013)，其中CT陽性率17.4%(281/1609)，磁共振陽性率22.2%(312/1404)。門診影像檢查陽性率17.1%（451/2630），住院影像檢查陽性率37.1%（142/383）。

（三）病歷質量

住院病歷書寫質量逐步提高，按照湖北省住院病歷書寫規范，我們對歸檔病歷和住院病歷進行了隨機抽查，抽查的病歷基本合格，尚未發現丙級病歷。

（四）醫療安全

全年保證了醫療安全，未發生重大醫療事故。曾發生三起醫療爭議和糾紛，均得到了有效處置，未造成不良后果。

（五）學科建設：

（六）行風建設

二、主要工作措施

（一）制定并完善各項管理制度

制定了醫療核心制度管理處罰規定、醫德醫風守則和行風管理規定。

（二）嚴格醫療核心制度管理

組織進行了三次業務查房，按照醫療核心制度的管理要求，分別對神經內科、神經外科、康復科、NICU等臨床科室進行了現場檢查考評，并將考評和處罰結果進行了通報。

（三）實行病歷質量三級指控

（四）推行臨床路徑管理

組織討論并制定了神經內科常見疾病的臨床路徑，包括短暫性腦缺血發作（TIA）、腦梗死、腦出血、癲癇等，初步擬定從2010年元月起實施。

（五）制定醫療糾紛防范及處理預案，確保醫療安全

（六）加強學科建設，提高學術水平

（七）加強行風建設，提高服務水平

三、存在的主要問題

四、2010年工作規劃

第三篇：醫務科全年工作總結

醫務科全年工作總結

2010年全年，醫務科在院領導的正確領導下，以病人為中心，以全面提高醫療質量為主題，嚴抓醫療規范和核心制度落實，從源頭防控醫療隱患，使科室的各項工作高效有序地進行，現將醫務科工作總結如下：

一、醫療質量管理

1，嚴格醫療質量管理，全面提升醫療服務質量是醫務科的首要任務，2010年醫務科繼續以《黑龍江省病例書寫規范》為標準向各科室詳細傳達并執行了新的病歷書寫規范和處方書寫規范，醫務科定期深入科室抽查病歷、每月不定期到病案室抽查病例，對病例書寫中出現的問題做到及時發現、及時反饋，及時更正，并提出整改意見，對歸檔病歷，重點強調高質量和完整性；嚴格要求臨床醫生在入院各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認真填寫在相應的告知書中。通過嚴抓病歷，處方質量，將各項規章制度落實到工作中，對出現的病歷書寫不規范等問題按照我院制定的考核辦法進行了相應的處罰。

2、立足自身，加強科室自身建設

醫務科根據自身不足，不斷自我完善更新，轉變工作作風，進一步強化服務意識，對各科室所反映的各種問題及時上報，并根據科室按計劃提出的申請，具體實施。組織院內 外的人員學習、會診，使工作規范化，完善和更新各項會議

記錄，同時不斷完成院內交給的臨時性工作，及時傳達。

二、繼續醫學教育管理及人員進修情況

醫院要發展，人才是關鍵，醫務科根據院內要求，制訂了我院的人才培訓計劃，并得到了實施，在年終學分評審中，醫務科一直以臨床醫務人員的評審工作為己任，盡職盡責，積極與各部門溝通，圓滿完成了評審工作。

一年來我院共派出外出學習人員72名，選派一名中醫類醫師到省醫院進修，以及各類短期類培訓班學習；接受外來進修人員10余人，對學習人員所學的新知識，新技術運用到我院臨床實踐工作中，對我院的醫療水平提高起到了一定的作用。

三、其他臨時性工作

今年我科歸檔病歷4000余本，辦理病歷復印業務、借 閱業務都及時歸檔，未出現差錯，辦理體檢人數1800余人次，為醫院增加一定的收入。

一年的時間已經過去，醫務科的工作還存在一定的不足，希望在院領導的正確領導下，不斷自我完善，加強服務和監控力度，為醫院的發展做出貢獻。

醫 務 科

第四篇：醫務科全年工作總結

2012年醫務處工作總結 2012年是醫院快速發展的一年，醫務處按照各項醫療工作安排，在院黨委的正確領導下，圍繞醫療保障這個核心，以全面提高醫療質量為主題，嚴抓醫療規范和核心制度落實，加大學科建設及管理力度。從源頭防控醫療隱患，使科室的各項工作高效有序地進行，現將各項工作完成情況總結如下：

一、醫療質量管理

1，嚴格醫療質量管理。今年以來醫務處結合總部、軍區各項醫療專項活動的開展，狠抓醫療服務質量的管理。結合醫院工作開展實際先后制定和完善了《》各項規章制度30余項。于此同時，醫院按照醫院統一要求，加強了日常醫療管理工作的力度，改進了日常醫療管理工作的方式。先后組織開展臨床科室科間協調會、疑難危重病例討論、。此外，醫務處圍繞醫院等級評審工作，制定8個臨床路徑。

2、立足自身，加強自身建設。今年，醫務處人員調整較大，為此，醫務處結合工作要求，進一步細分助理員崗位職責，強調工作作風轉變，進一步強化服務意識，積極協調解決各科室所反映的各種問題。進一步提高了日常醫療管理的規范性。

二、服務保障工作

今年，醫院被確立為軍區干部保健基地，結合基地建設要求，下半年，醫務處增設為兵服務辦公室、保健辦兩個部門，使得醫院為部隊服務、為老干部服務工作的管理水平上了一個新的臺階。除較好的完成各項日常醫療保障工作之外，還較好的完成了“全軍中高級技術人才保障”、軍區“三先”表彰會、32基地巡診、47軍通信團巡診、軍區病退干部復檢、軍區在職首長、地方局以上干部在院診療保障及聯合會診工作等多項工作。

三、學科建設情況

醫院要發展，學科建設是關鍵。醫務處按照工作規劃先后完成大骨科中心籌建、心外科籌建、乳腺外科籌建等大項工作。利用軍區行風專項整治有利時機進一步加大了合作項目的管理力度，制定并下發《合作項目管理規定》，牽頭完成項合作項目補充協議的談判及協議制定，最大限度的維護了醫院的利益。

按照醫院學科建設規劃，今年醫務處組織名干部進行外出專項培訓。完成54名應屆畢業生招聘工作。組織專題專項學術活動次，牽頭編印醫院學科學術報9期。組織第三、四批“萬名醫師”培訓人。

三、主要工作完成情況

一年的時間已經過去，醫務科的工作還存在一定的不

足，希望在院領導的正確領導下，不斷自我完善，加強服務和監控力度，為醫院的發展做出貢獻。

醫 務 科

第五篇：醫務部工作總結

醫務部等級醫院評審工作小結

從2011年12月23日，衛生部頒布《三級綜合醫院評審標準細則（2011年版）》后，醫務部自2012年1月始到10月22日現場評審，整整利用了十個月的時間對細則中與醫療管理相關的451款標準以及衛生廳新增條款的7條條款（占“三甲”評審細則所有條款的72.13%）及其中35條核心條款（占全部50條核心條款的72.92%），進行了全面的梳理和分工，將責任落實到各職能部門，以利于醫院對“三甲”工作的開展與推進。

在“三甲”評審中對醫療管理的工作要求高，既要體現PDCA循環的管理思路，又要對以前的管理工作進一步的梳理和規范。在時間緊，任務重，工作開展難度大等情況下，為了做好“三甲”迎檢工作，醫務部抽調5名專職人員到三甲辦承擔醫院“三甲”迎評的所有醫療管理工作，此外，醫務部克服了重重困難，除完成日常的管理工作外，還加班加點完成“三甲”迎評的各項監管任務。現將醫務部“三甲”迎評的主要工作總結如下：

一、規范制度、建立標準。按照《三級綜合醫院評審標準實施細則》中的條款要求，利用2個多月的時間對醫院200余條醫療管理制度進行了全面的審核，最終審核定稿制定了124項新的醫療管理制度，其中新增54項，修訂70項。明確了醫療技術、手術分類標準、各科室手術分級目錄、手術部位標識、各種手術權限的申報條件和范圍、手術權限申報及審核程序以及手術權限動態化管理的內容。

二、承擔院科兩級培訓與考核工作任務，提高醫務人員應知應會知曉率。為使臨床、醫技科室的醫務人員能夠深刻理解和領會細則條款的要求，將質量與安全管理核心內容落實到日常的診療工作中，醫務部面對涉及面廣、落實難度大臨床醫技日常工作任務繁重等特點，從1月12日起共組織了24次院內培訓，針對每個專業的要求，另外組織了專項培訓和科級培訓。為了方便大家學習及提高應知應會的知曉率，醫務部花費大量的時間精心編制并下發了《臨床醫師應知應會》手冊，將編制的《醫技科室應知應會》手冊掛網。

三、指導臨床科室開展質量與安全管理活動，建立臺賬，利用PDCA循環原理，評價持續改進效果。根據條款要求完成了臨床科室24本臺賬及門診、醫技科室10本臺賬的建立，對臺賬的記錄內容、封面的設計進行了統一規定，建立了2個模板科室，通過三個月的持續改進，使全院臺賬記錄得到了進一步規范和統一。

四、做好院科兩級督導檢查，資料收集及分析反饋。從3月份起，醫務部共進行了6輪的檢查和督導，對與醫療管理相關的458條細則條款及35條核心條款進行了逐條、地毯式的檢查、督導、反饋及落實。對存在的問題及差距，逐條解決和攻破，使我院各臨床、醫技科室順利完成了“三甲”復審。

五、為了體現院科兩級PDCA循環的管理痕跡，醫務部全體工作人員面對困難與挑戰，同心協力，團結一致，克服了時間緊、工作任務重、人力不足等方面的困難，加班加點，犧牲個人休息時間，對督導檢查資料進行收集、總結、分析及反饋。認真按照條款要求，逐項整理和完善400余條細則條款的監管資料，充分體現了院科兩級質量與安全管理持續改進的效果，特別是抗菌藥物管理、手術分級授權、病案質量、臺賬記錄等方面成為了我院管理工作的亮點。在本次等級評審活動中，醫療管理工作獲得了評審專家的一致好評。