第一篇：護理差錯的原因分析入預防措施

護理差錯的原因分析入預防措施

【摘要】為了更好地避免風險，總結經驗，吸取教訓，尋求有效的防范措施，提高護理質量，避免潛在護理差錯的發(fā)生，我們通過采取六項積極有效的防范措施，最大限度降低了護理差錯的發(fā)生率。

【關鍵詞】護理差錯發(fā)生原因防范對策

為加強護理安全管理，防范護理差錯，現將我院1月～12月發(fā)生的56起

護理差錯分析如下，以尋找防范差錯的有效對策。

1一般資料

1月～12月，我院共發(fā)生護理差錯56起，其中一般差錯6起，護理缺陷50起。

2原因分析

2.1從表1可以看出

2.1.1未按規(guī)范要求操作發(fā)生16起占比例最高，主要為輸液部位發(fā)生滲漏，未及時發(fā)現；無菌溶液未寫開啟日期時間；輸液未現用現配；加藥、配藥后未簽字；輸液卡未及時收回；抽血用的注射器未及時毀型；治療未完成，沒有及時交班。

2.1.2醫(yī)囑處理錯誤發(fā)生12起位居第二位，主要是護士處理醫(yī)囑不夠認真、或字跡潦草、不規(guī)范、遷床后床位未及時更改、護士憑習慣思維處理醫(yī)囑。

2.1.3文書書寫不完整發(fā)生10起居第三位，表現為陽性體征記錄不全；描述不準確。

2.1.4用藥錯誤發(fā)生8起，主要為配錯藥、打錯針、發(fā)錯藥，張冠李戴或者配錯藥物劑量，看錯藥物名稱等。

2.1.5標本留取錯誤發(fā)生6起，表現為標本延遲采集，漏采標本、未貼標簽，標本采集方法錯誤。

2.1.6與病人溝通不到位發(fā)生4起，表現為未將某些特殊檢查前注意事項及有關康復訓練知識告之病人。

2.2低年資護士較高年資護士易發(fā)生差錯，聘用護士、正式護士、護師、主管護師發(fā)生護理差錯的例數依次減少。尤其是主管護師在用藥錯誤、標本留取錯誤、與病人溝通不到位等缺陷方面能得到有效控制，與她們的經驗、工作成熟度、工作責任心和穩(wěn)定的性格有關。聘用護士護理差錯發(fā)生率最高，與她們工作不穩(wěn)定、經驗不足、責任心不強等因素有關。

3防范對策

3.1加強護士職業(yè)道德教育要強化低年資護士職業(yè)道德，培養(yǎng)低年資護士嚴謹科學、一絲不茍的工作作風，更要讓年輕護士明確自己肩負著法律責任，工作中一定要規(guī)范自己的護理行為，自覺執(zhí)行各種規(guī)章制度和《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》等規(guī)范要求，以確保病人生命健康不受侵犯。

3.2加強護理人員業(yè)務技術及綜合素質的培訓要求各科室針對專業(yè)科特點定期組織開展相應的專業(yè)知識學習。安排責任護士跟醫(yī)生查房，參加科室疑難、復雜、大手術病人的病例討論，這樣有利于制定詳細的護理計劃，不斷提高護士的業(yè)務水平，提高護士的應急能力及預見護理差錯發(fā)生的能力。

3.3加強護理質量管理護理部應參與指導一線護理工作，隨時對各科護理質量進行檢查，經常征求病人對護理工作的意見，不斷發(fā)現問題，分析原因，制定措施，改進工作。

3.4加強護士法律意識的教育定期組織護理人員學習相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章及護士管理辦法，組織專題講座，尤其是與醫(yī)療護理有關的糾紛、事故、舉證責任倒置等。使全體護理人員懂法、知法，明確護理工作與法律的關系，達到警示教育的目的，提高自我保護意識，防范護理差錯，避免護理糾紛的發(fā)生。

3.5合理安排人力資源護士長做好排班是保證護理工作順利完成的前提，應注意將不同業(yè)務水平、健康狀況、年齡、學歷的人員適當搭配，這樣有助于各層次的護理人員職能的發(fā)揮，從而使工作效率大大提高。

3.6提高護理病歷書寫質量應組織護士學習護理文書書寫規(guī)范，要求記錄客觀、真實準確、及時完整，保證護理記錄資料成為具法律規(guī)定的證據。各科室可選一位護理文書質量監(jiān)控人員，對病區(qū)護理文書起管理督促作用，對病區(qū)歸檔前的護理文書進行終末質量控制，糾正缺陷，以確保每份出院病歷完整性和科學性。

總之，只有抓好各環(huán)節(jié)的質量控制，才能有效防止護理差錯的發(fā)生。當然在護理工作中零缺陷或許是永恒的夢想，但只要朝著這一目標不懈努力，護理差錯就能降至最低，因護理差錯導致的糾紛就會得到有效遏制。

參考文獻

1徐勤.護理記錄書寫中的問題應對措施j.護理管理學，,4(7)：50-51.

第二篇：檢驗標本差錯原因分析及其預防措施

檢驗標本差錯原因分析及其預防措施

檢驗科每天承擔包括病區(qū)、門急診、各類體檢以及科研等大量標本的檢測工作，每一項檢驗過程要經歷從標本采集到出報告的諸多環(huán)節(jié)，稍有不慎，就會發(fā)生差錯，造成不良后果。為提高檢測質量及工作效率，有效降低差錯發(fā)生率和醫(yī)療風險，現就檢驗標本差錯原因及預防性應對措施作一些分析，供參考。

一、標本差錯概念及分類

1、標本差錯的概念：標本差錯指某標本在實驗室檢測前、檢測中、檢測后的整個過程中，由諸多人為或其它原因導致被檢標本信息或檢測結果與該被檢測人真實信息或實際結果不符的差錯行為。涉及標本差錯的科室主要包括臨床、護理、后勤、實驗室四個部門。

2、標本差錯的分類：標本差錯按差錯性質分為標本信息差錯、標本質量差錯。

二、醫(yī)生診療過程所致標本差錯及其原因

1、標本信息與實際信息不符，如醫(yī)生給某患者做了HPV取材及開單，但拿來的標本卻為TCT瓶子，檢測標本放錯了瓶。

2、標本信息與檢測標本不符，一種是患者拿錯別人的標本，另一種是患者未聽懂或聽懂醫(yī)生的吩咐，做陰道分泌物檢測的標本到實驗室變成了尿液標本。

3、標本質量差錯，主要是需要醫(yī)生取樣的標本達不到要求，如TCT取材過少、病毒檢測未在宮頸“鱗柱”交界處規(guī)范取樣、標本保 存液瓶或袋發(fā)生滲漏等，嚴重影響檢測質量。

4、原因主要是操作人員的工作責任心問題。

三、護理操作過程所致標本差錯及其原因

1、標本信息差錯，主要為采血時未核對標本管信息，錯拿了貼了其他患者信息的標本管，或者采完血后再貼了錯誤的條碼信息。

2、標本質量差錯，主要存在幾種情況，采血項目先后次序不正確、采集血液有凝集或溶血現象、采血量不正確、采血的真空管與所檢測項目要求的真空管不符、采血時間不符合檢測要求、采血部位選擇不當、采集后血標本未在規(guī)定時間送檢等。例如抽血時，由于抽血速度太快等原因，致使血液紅細胞變形破裂，或采血后抗凝管未充分搖勻、在掛鹽水的一側靜脈采血等情況，標本質量差錯嚴重影響檢測項目結果，是影響實驗室報告正確的主要原因之一。

3、原因主要是操作人員的工作責任心問題，其次是平時崗位工作中缺少規(guī)范化操作培訓或未執(zhí)行規(guī)范化操作所致。

四、后勤傳送過程所致標本差錯及其原因

主要是標本質量方面的差錯，未在規(guī)定時間內把檢測標本送到實驗室檢測，導致送檢標本發(fā)生成分含量的下降或上升，嚴重影響了檢測結果的正確性。如民政部門的婚檢標本，疾控中心送檢標本，病區(qū)漏送檢標本等。

原因主要是工作責任心問題、操作程序不規(guī)范或未執(zhí)行操作規(guī)程。

五、檢驗檢測過程所致標本差錯及其原因

1、標本采集和處理存在的差錯，標本采集質量主要為未按檢驗項目采集要求進行采集或采集技術不過關，表現血標本溶血、凝固、采集樣本量過少或未達比例要求。標本預處理不當，由于一些檢測的特殊性，標本采集后要按相應要求進行預處理，以保證檢驗數據的準確性。特定項目未使用規(guī)定要求的抗凝劑或充分混勻；血液標本分離時未執(zhí)行規(guī)定要求。標本信息差錯主要為采集時貼錯標本條碼信息。

2、實驗操作過程中操作人員的差錯，主要有檢測標本未在規(guī)定時間內檢測、手工操作時加錯樣本或加錯體積。

3、實驗操作過程中技術問題的差錯，主要有檢測指標參數設置不合理或不正確、未按要求做好定標校準和質控檢測、檢測線性外的結果未按正確要求進行重新復查、未處理質控失控時的檢測結果。

4、儀器試劑因素所致差錯，操作人員對儀器工作原理或主要性能不熟悉、儀器保養(yǎng)維護未做好或保養(yǎng)方式不正確、儀器潛在故障或報警未及時發(fā)現、或發(fā)現后未及時或正確處理、未發(fā)現試劑日間差和批間差等。

5、檢測后的常見差錯，報告審核時未發(fā)現手工輸錯結果或結果錯輸在其他患者的報告，尤其是陰陽性標本結果多見，有時誤把系統(tǒng)默認結果直接審核發(fā)送出去。有時系統(tǒng)故障時，未糾正錯誤的傳輸結果或手動傳輸結果傳錯次序。

6、其它因素所致差錯，如水質不達標或污染、電壓不穩(wěn)定、環(huán)境衛(wèi)生差如灰塵的干擾等。

7、原因主要是工作責任心不強、崗位操作欠規(guī)范細致、技術水平不高。

六、預防與減少標本差錯發(fā)生的措施

重視標本的采集和處理，標本的采集和處理是保證檢驗結果準確性的重要一環(huán)，應該嚴格按照操作規(guī)范和要求，確保所采集標本符合檢驗要求。并且在規(guī)定的時間內按要求對所采集標本進行預處理，并確保預處理的質量。在防范因檢驗儀器和試劑原因造成的差錯過程中，檢驗人員應嚴格要求自己，做到嚴謹、認真、負責，以確保檢驗質量。當發(fā)現問題時，應積極分析，主動查找原因，并重新檢測，確保檢測結果的準確性。

差錯管理要根據醫(yī)療質量管理要求建立和完善檢驗管理質量保證體系。為實驗室的規(guī)范化管理和質量保證體系的建立提供文件依據，使檢驗過程標準化、程序化。檢驗科應建立嚴格的質量自查體系，確保每份檢測報告的準確性。醫(yī)院質量管理小組要根據醫(yī)院醫(yī)療質量管理的要求和檢驗質量管理的要求對科室的工作實行全程質量監(jiān)控。對發(fā)現的缺陷和事故隱患及時提出改進意見，及時改進。重視醫(yī)務人員的相關業(yè)務培訓，不斷提升臨床、護理、檢驗等從業(yè)人員的業(yè)務素質,在實驗室基本技能培訓方面，要通過開展科室知識講座、參加繼續(xù)醫(yī)學教育項目、外出進修學習等多種渠道，側重培訓各種分析儀器的工作原理和所選擇的方法原理及其影響因素的了解、如何正確設置儀器的參數、錯誤結果信號的鑒別及處理等。

第三篇：護理差錯相關因素及預防措施

護理差錯相關因素及預防措施

【摘要】目的：探究分析護理差錯發(fā)生的原因及相應的預防措施。方法：回顧性分析我院2013年3月至2016年3月期間，護理人員發(fā)生的42例護理差錯事件，總結相關因素及預防措施。結果：42例護理差錯事件中0級事件5例（11.9%）、Ⅰ級事件21例（50.0）、Ⅱ級事件11例（26.2%）、Ⅲ級事件5例（11.9%）；10:00~12：00、12:00~14:00、18:00左右是發(fā)生護理差錯的高峰時段；最常見的護理差錯為藥物治療失誤27例（64.3%），出現護理差錯最主要原因是不認真執(zhí)行查對制度26例（61.9%）；發(fā)生人群為學歷中專32例（76.2%）及護士29例（69.0%）、護師12例（28.6%）。結論：護理人員需要加強自身專業(yè)素質，培養(yǎng)風險意識，認真執(zhí)行操作規(guī)程，最大限度避免護理差錯事件的發(fā)生。【關鍵字】護理差錯；因素；預防措施

在患者臨床治療過程中護理工作十分重要，任何的護理差錯都可能會威脅到患者的生命安全，因此，預防和控制護理差錯是醫(yī)院管理的首要任務[1]。本次研究回顧性分析我院三年間發(fā)生的42例護理差錯事件，并總結相關因素和相應預防措施。1.資料與方法 1.1一般資料

我院在2013年3月至2016年3月期間，護理人員一共發(fā)生42例護理差錯事件，所有差錯事件均被我院護理部詳細記錄于《護理差錯登記表》[2]中，本次研究對差錯事件的特點、原因進行分析，并制定相應預防措施。1.2方法

1.2.1護理差錯的界定

護理差錯是指護理人員在護理過程中，由于自身原因，不按操作規(guī)程工作，或因查對不嚴造成打錯針、用錯藥及遺漏處置等情況，給患者的身心健康造成嚴重的影響和痛苦，但未造成死亡的情況。1.2.2護理差錯的分級

護理差錯的分級標準依據香港醫(yī)管局制定的《不良事件管理方案》[3]中不良事件的分級標準：0級：事件在發(fā)生前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并且已經執(zhí)行，但未對患者造成傷害；Ⅱ級：對患者造成輕微傷害，但生命體征無影響，需要進行臨床觀察和輕微處理；Ⅲ級：對患者造成中度傷害，影響患者的生命體征，需要進行臨床觀察和簡單處理；Ⅳ級：事件發(fā)生并造成患者死亡。1.3統(tǒng)計學方法

本次研究資料均采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行分析處理，計數資料使用（n，%）表示，用χ2進行檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。2.結果

2.1 42例護理差錯的級別

本次研究中，護理人員發(fā)生42例護理差錯事件，其中0級事件5例（11.9%）；Ⅰ級事件21例（50.0）；Ⅱ級事件11例（26.2%）；Ⅲ級事件5例（11.9%）；Ⅳ級事件0例（0）。發(fā)生5例Ⅲ級事件中有4例為給藥錯誤，1例為化學燒傷。主要涉及藥品為氨茶堿、胰島素、抗生素等[4]。2.2護理差錯事件高發(fā)時段

對本次研究中的42例護理差錯事件進行分析，總結最容易發(fā)生差錯的三個時段：上午10:00~12：00（44.26%），這段時間是治療最集中的時段；中午12:00~14:00（18.62%），午休時間護理人員較少；下午18:00左右（37.12%），這段時間為交接班時段。2.3護理差錯的分類及原因

由表1、2可見，最常見的護理差錯為藥物治療失誤27例（64.3%），出現護理差錯最主要原因是不認真執(zhí)行查對制度26例（61.9%）。

表1 護理差錯的分類

差錯類型 藥物治療失誤 技術操作失誤 臨床護理失誤 例數（%）27（64.3）

差錯分類

藥名錯誤、劑量錯誤、藥物執(zhí)行時間不正確、給錯患

者、漏做皮試、多投藥物或少投藥物

導尿管至患者尿道損傷、為使用抽藥空注射器給病人

注射

手術使用導尿管型號錯誤、未按要求留取標本、混淆

病人血液樣本、標本遺失、抱錯嬰兒

表2 護理差錯發(fā)生原因歸類

差錯原因 例數（%）

差錯原因分類 3（7.2）

12（28.5）不認真執(zhí)行查對制度 沒有嚴格執(zhí)26（61.9）

未認真查對醫(yī)囑出現紕漏、不認識藥名未問清楚、未認真查對患者姓名和床號、未查對藥品劑量和用法 手術過程中未清點物品出現紕漏、操作違反規(guī)程要求、不按要求處理標本、未按時巡視病房 行規(guī)程、工14（33.3）作要求 專業(yè)技能不熟練 2（4.8）

藥品使用方法不熟悉、藥品使用劑量不熟悉

2.4不同學歷護士發(fā)生護理差錯事件情況

42例護理差錯事件發(fā)生的當事人學歷中，中專32例（76.2%），大專10例（23.8%）；職稱情況：護士29例（69.0%），護師12例（28.6%），主管護師1例（2.4%）。3.討論

近年來，隨著社會不斷的進步，患者的法律意識越來越強，“醫(yī)患事件”不斷增多，加之許多斷章取義、嘩眾取寵的輿論導向，導致護患關系日益惡化，不僅破壞了醫(yī)護人員的自身形象，也影響了醫(yī)院的正常工作運轉[5]。護理工作是醫(yī)院中必不可少的主體，是保障患者生命安全的重心，同時也是容易產生醫(yī)療糾紛原因之一，護理差錯即為醫(yī)療糾紛的一個組成部分。

如何有效避免護理差錯的產生是醫(yī)院亟待解決的問題，本次研究通過對我院三年間發(fā)生的42例護理差錯事件進行分析，提出以下預防對策：①加強安全教育、建立風險意識：護理人員不僅需要增強自身的專業(yè)技能，更加要增加職業(yè)道德，增強工作的責任感，提高護理過程中的安全認知，明白差錯事件的嚴重性，尤其是新入職的護士，一定要進行“護理安全”培訓，認真執(zhí)行查對制度，嚴格遵守操作規(guī)程。②完善制度、加強管理：制定科學、完善的醫(yī)囑處置操作規(guī)程，完善各類檢查標本的留取規(guī)程，在護理過程中做到“三查七對”，做好護理差錯的預防工作。③加強專業(yè)技能培訓：通過制定專業(yè)的知識培訓計劃，提高護理人員的專業(yè)技能和護理常識，降低護理過程中因新藥品不了解而造成的差錯。④合理分配人力資源：實施彈性排班，加強節(jié)假日的監(jiān)控工作，提高護理人員的工作效率，在排班過程中需要保證每班必有一位護師以上人員值班，節(jié)假日需安排護士長進行值班，加大監(jiān)控力度，保障患者的就醫(yī)安全。⑤加強風險管理制度：成立風險管理委員會，定期對各科室的護理工作進行風險評估，如發(fā)現可能導致風險的因素，需要及時進行討論和解決，最大限度減少護理誤差。

因護理誤差而導致的醫(yī)療糾紛存在這多種多樣的原因，在總結這些原因的同時，還需要在臨床護理工作中盡量避免犯錯誤，加強自身素質，提高專業(yè)技術水平，嚴格按照操作規(guī)則執(zhí)行，加強護理服務質量，同時增進與患者的溝通，取得患者的理解，從根本上避免護理差錯事件的發(fā)生。參考資料

[1]孟霞.新生兒重癥監(jiān)護室護理差錯分析及預防措施[J].工企醫(yī)刊,2014,01(8):556-557.[2]張春英.骨科護理中差錯原因分析及預防[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2014,05(11):599-600.[3]葉蘭珠,何華蘭,馮建貞,吳沁聿.住院患者護理差錯常見類型、原因分析及預防對策[J].北方藥學,2013,03(13):142-143.[4]王曉光,張小平,曲亞杰,陳霞.手術室護理工作常見差錯事故分析及預防[J].中國傷殘醫(yī)學,2012,03(16):112-113.[5]曾凱燕.影響護理安全的常見原因分析及對策[J].廣東職業(yè)技術教育與研究,2013,05(17):133-134.

第四篇：護理不良事件原因分析和預防措施

護理不良事件原因分析和預防措施

【關鍵詞】

護理不良事件 預防措施

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫(yī)療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產生了影響。

護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工

作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發(fā)生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

2.6 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第五篇：護理不良事件原因分析及預防措施

一、對發(fā)生的護理不良事件及時分析

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術水平而發(fā)生的，對病人直接或間接產生了影響。

1.發(fā)生護理不良事件的原因主要表現在以下幾個方面： 1.1查對制度不嚴

因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良后果。

1.2不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

表現在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3藥品管理混亂

表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件。

1.4不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程，不嚴格執(zhí)行護理分級制度。

表現在不按時巡視病房，觀察病情不好細，護理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。

1.5護士不嚴于職守 責任心不強

表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生

護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質量。因此保證護理安全，預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。