第一篇：護理業務查房工作流程

護理業務查房工作流程

由院護理部組織，制定護理查房計劃，每周進行一次 查房內容：

1、病區為衛生情況

2、陪護制度落實情況

3、急救物品藥品儲備情況

4、毒麻藥品管理情況

5、無菌技術執行情況

6、護理技術操作情況

7、護理常規執行情況

8、護理文書書寫質量

9、危重病人護理情況

10、責任制護理落實情況

落實情況

1、匯總檢查情況小結

2、護士長會議點評

3、院周會進行質量信息通報

4、每月質控會議反饋結果

5、與科室綜合考評掛鉤

6、護理查房記錄資料保存

望各地護理部主任根據自己醫院實際情況認真貫徹落實

第二篇：護理業務查房

護理業務查房

時間：2012年11月30日

1參加人員：主查人：劉艷秋記錄人：裴慧床號：姓名：王子俊診斷：先天性耳前瘺管并感染（雙）分管護士孟雪介紹病情：

患兒，男，5歲1個月，因雙側耳前紅腫2月余來院就診，門診以“先天性耳前瘺管并感染（雙）”于2012年11月19日收入院，入院后行一級護理，留陪人，普通飲食，阿莫西林克拉維酸鉀1.0靜滴bid。定于2012年11月21日8:00在全麻下行雙側耳前瘺管切開引流術，手術順利結束，術后病情穩定，現已出院裴慧護士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘺管的臨床表現及護理措施，邱坤護士：先天性耳前瘺管的臨床表現：

瘺管多為單側性，也可為雙側，耳前瘺管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。深淺、長短不一，常身日耳廓軟骨內，可呈分枝狀，官腔壁為復層扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，擠壓時有少量白色粘稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。平時無癥狀，繼發感染時出現局部腫或膿腫，破潰后則形成膿瘺或瘢痕。宋娜護士：先天性耳前瘺管的護理措施合并感染時，可按醫囑指導病人使用抗生素（注意有無過敏反應）膿腫需切開排膿時，應向病人說明病情，及手術必要性，以消除其緊張心理，并做好傷口引流與更換如需做耳前瘺管切除術，應積極做好術前準備，并向病人及家屬說明手術目的和過程以及術后會遺留瘢痕，做好心理護理。術后取平臥位或健側臥位，臥床休息一天。給予半流質飲食1-2天。需及時換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進其早期愈合。健康指導 告知病人和家屬經常保持外耳清潔，勿用手自行擠壓瘺管，避免化膿感染。劉艷秋護士長總結：

此次查房準備不充分，護理查房有利于增加知識更全面的了解病情。希望下次改進。另外可以去網上搜索一些比較先進的知識。

第三篇：護理業務查房

護 理 業 務 查 房

病種：（對危重患者、大手術患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評分超過標準的患者，院外帶入Ⅱ以上的壓瘡、院內發生壓瘡）、診斷未明確或護理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者）

查房日期： 主查人： 責任護士：

參加人員：護理部成員、科護士長、護士長、責任護士、科室護理人員等 主查人說明查房目的。

責任護士報告病歷（多媒體課件）。

患者一般情況(床號，姓名，性別，年齡，診斷，入院時間，手術情況)簡要病歷：運用四診(望，聞，問，切)收集的有關資料，癥狀和體征，通過分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關系，中西醫診斷 輔助檢查的結果（陽性）治療方案，使用的中西醫藥物

施護是在辨證的基礎上，確立相應的施護原則和方法。采取的護理措施（具體，可操作性），達到的護理效果（明顯）及商需要解決的護理診斷/問題。舉例： 病情介紹：

患者，彭根炎，男性，83歲，因反復胸悶氣促五年余，再發加重伴雙下肢水腫1月于2016年04-18由門診以“冠心病”收住入我院心血管內科。現癥見：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區無隆起，觸診無震顫，心界向右擴大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級，查：舌質淡嫩，苔薄黃，脈沉細。

既往史：既往有鼻出血，與岳陽市中醫院行“鼻內出血窺鏡下探查+篩動脈結扎術”，既往有貧血、血小板減低、低蛋白血癥、腔隙性腦梗塞、腎功能不全、甲狀腺功能亢進。否認糖尿病，有磺胺藥過敏史。陽性指標：

胸部CT：右側胸腔積液，右下肺壓迫性不張，心臟擴大，冠脈及主動脈鈣化灶。陰囊彩超：雙側睪丸鞘膜腔積液 尿酸：690umol/L 中醫診斷：心衰病

(脾腎陽虛

，水濕內停)西醫診斷：1.冠心病（缺血性心肌病）房顫

心功能IV級

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ?

肺源性心臟病

胸腔積液 ?

3.貧血

4.血小板減少癥 ?

5.腔隙性腦梗塞 中醫治療

? 湯劑以溫陽益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術甘湯加減。西醫治療

? 頭孢地嗪:抗感染

? 呋塞米+多巴胺組：利尿升壓 ? 氨溴索：止咳化痰

? 低分子肝素鈉：抗血小板凝集 癥候要點

宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽虛，水濕不化：稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質淡嫩，苔薄黃，脈沉細。癥狀/癥候施護

一、活動后胸悶、氣促

1、觀察患者胸悶癥狀發生部位，性質、程度、持續時間及用藥效果，觀察有無面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽暴脫的表現

2、絕對臥床休息，減少下床活動，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風險評估。

3、搶救設備處于備用狀態，靜脈留置，以備搶救之需。

4、做好各項基礎護理。

5、控制輸液速度及液體的入量，使用西地蘭及硝普鈉時，速度要慢。

6、遵醫囑選用中醫護理特色技術：

耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。

每日按揉3-5次，重點按揉耳甲腔。

二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫

1、注意保暖，出汗后避風，以防風寒內閉，加重水腫

2、保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。使局部氣血流暢以減輕水腫。

3、水腫嚴重期要低鹽或無鹽飲食，適當給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。

4、觀察水腫的部位、性質、準確記錄24小時尿量。

5、遵醫囑選用中醫護理特色技術：

艾

灸：足三里、氣海、關元等穴位等溫陽扶正。

燙熨療法：蔥白、干姜搗爛為泥，熱敷腰腹部。

三、陣發性呼吸困難

1、選用向陽溫暖的房間，保持病房空氣清新，定時開窗通風，避免刺激性的氣體的吸入。

2、取半臥位，指導患者腹式呼吸，及縮唇呼吸，鍛煉肺功能。

3、觀察患者的呼吸頻率、節律、深度及紫癜狀態發現異常及時報告醫生。

四、咳嗽、有痰

1、飲食以化痰的食物如山楂、黃瓜等，忌食寒涼水果如：李子、柿子。以免促濕生痰。

2、痰液護理做到濕、翻、咳、拍，叩擊背部（拍）時沿脊椎兩側的膀胱經由下往上，由外至內叩拍，促進痰液松動脫落有效排痰。

五、大便次數多

1、飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。

2、指導患者撮谷道以提升中氣，調節腸道功能。

3、逆時針按摩腹部或按揉天樞、中脘、足三里等穴位。護理評價效果

患者生命體征平穩，胸悶氣促癥狀較前緩解、咳嗽減輕、雙下肢水腫較前減輕，無皮膚破損。大便次數減少，夜寐較前轉好。護理難點

1、患者依從性差：極為不配合，喜長時間坐立，拒絕使用陰囊托帶，導致陰囊處水腫加重。

2、患者喜油膩辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查體，指定人記錄）

1、與患者溝通，取得患者的配合。

2、針對患者癥候/癥狀詢問患者目前的情況。

3、運用四診（望、聞、問、切）、①基本查體：四測情況（輔助人員完成四測及記錄），針對患者現癥體查：神志，精神，貧血貌，四肢不溫，口唇發紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區無隆起，觸診無震顫，心界向右擴大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級（等情況是否有好轉），查：舌質，苔，脈。了解患者現存或潛在的問題。②專科查體：

查體后小結突出的陽性體征 提問及討論：

1、疾病的相關知識

2、疑難或不妥的護理問題及護理措施

3、提出本專科國內、外的護理進展情況，要有前瞻性。

4、新技術、新業務的推廣。……

總結講評：護理部、上級資深護士、護士長（查房指導性發言）： 如：

1.責任護士資料的收集是否全面

2.護理問題的提出是否準確、有無遺漏

3.辯證施護措施的實施是否完善、準確、恰當 4.協助解決護理疑難問題

5.對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導

記錄：

1.護理記錄單 2.護理查房記錄單

第四篇：護理業務查房記

齊護士長:今天我們選擇的是一例腦梗塞病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發癥多，死亡率、致殘率高。但若能及時發現，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫學相關知識，共同探討預防該病的措施及方法，及早若發現時間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率下面由責任護士劉艷榮匯報簡要病史。責任護士劉艷榮介紹病情： 齊護士長：下面請大家針對病人的情況談談病人現在可能存在的護理問題和護理措施。

主管護師：皮膚完整性受損的危險：

相關因素：與軀體活動障礙、營養不良、尿、便失禁、長期臥床有關 護理措施：

1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。

2）加強翻身拍背2小時一次，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。

4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜安臵舒適的體位，患肢保持功能位。6）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。7）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。

馮志華護師：感染的危險 相關因素：于留臵尿管、長

期臥床咳痰無力有關

護理措施：

1）妥善固定留臵導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管每日一次，會陰消毒每日

兩次。

3）指導家屬做好個人衛生，勤換褲子。

4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。6）保持病室空氣清新，溫

濕度適宜。

7）加強翻身拍背每2小時一次，口腔護理每天兩次。8）及時監測生命體征的變

化。

9）遵囑予抗炎祛痰治療。孫靜護士：有腹脹和便秘的可能

相關因素：與長期臥床，食

物缺乏粗纖維有關 護理措施：

1）行順時針腹部按摩。2）

定時飲用溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養成定時排便

習慣。

責任護士希望解決的問題： 1）防止壓瘡、3防止感

染

2）肢體功能鍛煉、4保

持二便通暢 病人要求：

1）營養平衡2。生活自

理

齊護士長：很好，今天的查房到這里就結束了，我想通過這次查房，大家對腦梗塞的治療、護理又進行了一次總結復習，以上是大家結合本病人的病情談的很具體，希望大家對本病例的學習，加深對腦梗塞疾病的熟悉，更好的為病人服務，保證患者得到高質量的身心護理。同時通過這次查房我們應該加強病人的健康指導宣教，盡早使病人掌握腦梗死病人的功能鍛煉和服藥常識，使病人的肢體功能能夠很快恢復，重返社會，滿足病人的生理和心理需要。我們此次查房的預期目標均已達到。希望大家在今后的工作中還要繼續努力，爭取做到更加全面到位。最后護理部文主任發言：希望通過本次查房，大家能夠落實好基礎護理，真正做好健康宣教，揚長避短，以人為本，不斷提高我們的護理

質量。

護士長：今天我們進行腦出血的護理查房，討論一下腦出血的有關知識及護理，首先請責任護士簡要匯報一

下病史。責任護士：患者，女，74歲，農民。入院診斷：1.左側背側丘腦區腦出血；2.高血壓病；3.高心病，心臟擴大；4.骶尾部褥瘡。主訴：因“右側肢體功能障礙1周”入院。一周前休息時突感右側肢體活動障礙，伴頭昏，頭痛，小便失禁，神志清楚，無嘔吐，經當地醫生測血壓為200/140mmHg.予甘露醇等藥物治療（其他藥物不詳），病情無明顯好轉，遂轉診我院。入院時：T：36.5攝氏度，P：90次/分，R：20次/分，BP：190/110mmHg.平車推入病房，神志清楚，言語欠清晰，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，光敏。骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出，雙下肢凹陷性水腫，右上肢肌力0級，右下肢肌力0～1級，CT提示左側背側丘腦區腦出血，量約8ml.入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化飲食。給予降低顱內壓，控制腦水腫，監控血壓，營養腦細胞，維持水電解質平衡，吸氧，留置導尿等治療。護士長：下面請甲護士談談該病的臨床特點。甲護士：該病好發于50歲以上的老年人，起病急，發病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預后取決于出血量、出血部位及有無并發癥。輕型可恢復工作，重癥者病死率高。護士長：下面請乙護士談一下相關檢查。乙護士：1.CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發病后立即出現高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負荷過重。護士長：請責任護士提出主要的護理診斷及護理措施。責任護士：1.焦慮、緊張：與突然發病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。

護理措施：（1）向病人講解疾病的相關知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。（3）讓同病房的已康復的病人給其現身說法，樹立戰

勝疾病的信心。2.頭痛：與血液刺激或顱內

壓增高有關

護理措施：

（1）臥床休息，頭部制動。（2）遵醫囑使用脫水劑，以降低顱內壓，從而緩解頭

痛。3.生活自理缺陷：與肢體偏

癱有關 護理措施：（1）協助做好口腔護理，保持口腔清潔衛

生。（2）協助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完整性

受損： 護理措施：（1）每2～3小時協助翻身一次，避免骶

尾部繼續受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。（3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環，促進愈合。護士長：下面請丙護士補充護理診斷與護理措施。丙護士：1.潛在并發癥：尿

路感染

護理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統感染和結石。（2）保持會陰部清潔、干燥（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。2.潛在并發癥：便秘 護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進

排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次

15～30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發腦疝或

再次出血。護士長：下面請康復護士給我們講一下有關腦出血的康復鍛煉知識。康復護士：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩定后進行康復鍛煉。在康復鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復。首先是腿的鍛煉，先進行腿的負重訓練。協助患者進行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進行行走鍛煉。其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協助進行由下而上的按摩，促進血液循環，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關節的功能恢復，指導患者先用健側帶動患側鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業療法”，如：梳頭、抓米等練習。要給患者作好心理指導，告知患者及家屬，半年內是腦

出血患者最佳的康復時間，應抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進地進行鍛煉。護士長：今天的護理查房很好，讓我們對腦出血的有關知識有了進一步的認識與了解。在康復鍛煉這方面我們要學的東西很多，希望大家要多看多學多問，認真、仔細護理患者，指導患者抓住寶貴的時間進行康復鍛煉，恢復健康，重返社會！穆：今天我們進行腦出血的教學查房，討論一下腦出血的有關知識及護理，首先請王美月簡要匯報一下病史。王：患者，女，４１歲。入院診斷：1.左側基底節區腦出血；2.高血壓病。否認高血壓、糖尿病病史。本次急性起病，表現為生氣后突然出現語言不清，口吐白沫，右側肢體活動不靈1天入院。入院時：T：36.1攝氏度，P：72次/分，R：18次/分，BP：180/110mmHg.平車推入病房，昏睡，混合性失語，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，光敏。右側鼻唇溝變淺，伸舌不能，右側肢體肌張力增高，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，右側巴氏征（+）。CT提示左側基底節區腦出血。入院處理：囑絕對臥床休息、低鹽低脂飲食。給予降低顱內壓，控制腦水腫，監控血壓，營養腦細胞，吸氧等治療。

穆：下面請成談談該病的臨床特點。

成：該病好發于50歲以上的老年人，起病急，發病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預后取決于出血量、出血部位及有無并發癥。輕型可恢復工作，重

癥者病死率高。穆：下面請C談一下相關檢

查。

CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發病后立即出現高密度影，CT可顯示出血量、出

血部位。

什么是混合性失語？ 肌力分級及表現？ 穆：請大家提出腦出血護理查房主要的診斷及護理措

施。

1.焦慮、緊張：與突然發病、缺乏自理能力及疾病相關

知識有關。

護理措施：（1）向病人講解

疾病的相關知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。頭痛：與血液刺激或顱內壓增高有關護理措施：（1）臥床休息，頭部制動。（2）遵醫囑使用脫水劑，以降低顱內壓，從而緩解頭

痛。

生活自理缺陷：與肢體偏癱

有關護理措施：（1）協助做好口腔護理，保持口腔清潔衛生。（2）協助喂食、翻身、被

動活動肢體。

腦出血護理查房~有外傷的危險護理措施：（1）加用床檔，防止墜床（2）囑家屬禁用熱水袋，防止燙傷。穆：下面請其他人員補充護理診斷與護理措施。1.潛在并發癥：有皮膚完整性受損的危險（1）每2～3小時協助翻身一次，避免骶

尾部持續受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。潛在并發癥：便秘護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。

（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～

30分鐘。

（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發腦疝或

再次出血。

潛在并發癥 腦疝（1）遵醫囑及時應用降顱壓藥物。（2）密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，如有異常，及時通知醫生。（3）避免用力大便，必要

時可用緩瀉劑。

查體：交談，意識，語言，瞳孔，鼻唇溝，鼓腮，示齒，上肢，下肢，巴氏征。李雪：語言功能鍛煉穆：床上運動穆：下面請F給我們講一下有關腦出血的康復

鍛煉知識。

腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩定后進行康復鍛煉。在康復鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復。首先是腿的鍛煉，先進行腿的負重訓練。協助患者進行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進行行走

鍛煉。

其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協助進行由下而上的按摩，促進血液循環，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關節的功能恢復，指導患者先用健側帶動患側鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業療法”，如：梳頭、抓米等練習。握手：助病人將患手五指分開，健手拇指壓在患手拇指下面，余4指相對交叉，并盡量向前伸直肘關節，以健手帶動患手上舉，在30度、60度、90度、120度時，可視病人情況要求病人保持5-15分鐘左右，要求病人手不晃動，不要憋氣或過分用力。

橋式運動：囑病人平臥，雙手平放于身體兩側，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關節，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，兩膝關節盡量并攏。做此動作時，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人不要過分用力、憋氣等，保持平靜呼吸，時間可從5秒開始，漸至1-2分鐘，每日可做2-3次，每次做5下，這對腰背肌、臀肌、股四頭肌均有鍛煉意義，有助于防止帥髖、拖足等不良步態的發生。床上移動：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移動。健手握緊床頭欄桿，健肢助患肢直立于床面，如橋式運動狀，臀部抬離床面時順勢往上或往下做移動，即可自行完成床上的移動。若病人健手力量達到5級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節下向健側或患側翻身。

腦出血護理查房 要給患者作好心理指導，告知患者及家屬，半年內是腦出血患者最佳的康復時間，應抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進地進行鍛煉。穆：下面請徐娜給我們講一下有關腦出血的健康教育指導。

避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒

暢。

飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激

性強的食物。

．生活要有規律，養成定時排便的習慣，切忌大便時用

力過度和憋氣。．避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當的鍛煉，注意勞逸結合。．康復訓練過程艱苦而慢長（一般1—3年，長者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應在康復醫生指導下循序漸進，持之以恒。．定期測量血壓、復查病情，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心

病。

穆：今天的護理查房很好，讓我們對腦出血的有關知識有了進一步的認識與了解。在康復鍛煉這方面我們要學的東西很多，希望大家要多看多學多問，認真、仔細護理患者，指導患者抓住寶貴的時間進行康復鍛煉，恢復健康，重返社會！

第五篇：護理業務查房3

護理業務查房

時間：2009-6-19

參加人：護理部主任如苮、科護士長瑪依拉、張賀月、廖曉玲、阿里米熱、吐司那依、怕提古、李莉、李麗、麥地那、瑪依拉

內容：頜面部蜂窩織炎{左側咬肌間隙感染}

一、病區護士長馬金鳳

患者、阿米那吐爾孫、門診以“左側咬肌間隙感染”收住我科，主訴“左側耳前區腫痛伴發熱1天”精神差，神志清，痛苦面容，查體左側耳前腮腺區及下頜體區腫脹可觸及5+4cm大小的硬結，皮膚發紅，皮溫較高，觸壓時疼痛明顯，張口困難 Ⅲ 受限。入院給于抗炎補液對癥治療。病情穩定，入院后三天夜間突然出現心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖無異常請心內科會診，給于吸氧、緩慢靜脈點滴硝酸甘油后癥狀有所好轉。

二、{護士長提問}

1、什么是頜面部蜂窩組織炎？回答瑪依拉張賀月補充

答：頜面部蜂窩組織炎是顏面部、頜周及口咽區軟組織化膿性炎癥的總稱。在正常的頜面部解剖結構中，有多個潛在的筋膜間隙，為疏松的結締組織所充滿。一旦發生感染，結締組織溶解后，炎癥產物充滿筋膜間隙，故此類炎癥又稱間隙感染。因各間隙之間互相通連，炎癥可以局限于單個間隙，亦可擴散到相鄰間隙，形成彌散性多個間隙感染。

2、病因于發病機制？回答怕提古

答：常見為牙源性感染，如下頜第三顆牙冠周炎、根尖周炎等，其次是腺源性感染，多見于幼兒。病原菌以葡萄球菌和鏈球菌為主。

3、臨床表現？回答李麗

答：一般局部變現為紅腫熱痛、功能障礙。重者高熱、寒戰。因感染部位不同，可有其他特殊表現。如咀嚼肌受累，可出現張口受限，進食困難。炎癥侵及喉頭、咽旁、口底可引起局部水腫。造成不同程度的呼吸及吞咽困難。腐敗壞死性感染局部紅、熱不明顯。但有廣泛性水腫，全身中毒癥狀嚴重，或出現嚴重并發癥。化膿性感染膿液呈黃色或粉色，腐敗壞死性感染膿稀薄、污黑且常有惡臭。

4、護理診斷？回答廖曉玲

答：

1、疼痛頜面部疼痛與炎癥有關

2、體溫升高與急性炎癥有關

3、焦慮與全身不適及擔心預后不佳有關

4、有窒息的危險與腫脹致咽腔縮小或壓迫氣管有關

5護理措施？回答麥地那李莉補充

答：

1、耐心向病人解釋病情及治療計劃，減輕緊張情緒，消除顧慮

2、提供安靜舒適的環境，減少不良刺激，讓病人充分休息

3、注意生命體征的變化，嚴密觀察局部及全身癥狀。膿腫形成協助醫師切開引流，如腫脹嚴重引起呼吸困難者，必要時行氣管切開術。

4、遵醫囑給予止痛劑、鎮靜劑，應用抗生素治療原發病灶。

5、給于高營養易消化的留置飲食，張口受限者采取吸管進食

6、保持口腔清潔用溫鹽水或漱口液漱口，重者進行口腔護理。

7、感染控制后，囑病人及時處理病灶牙，對不能保留的患牙及早拔除。

三、責任護士阿里米熱回報病例

（1）病史：患者以“左側咬肌間隙感染”收住我科，查體左側耳前腮腺區及下頜體區腫脹可觸及5+4cm大小的硬結，皮膚發紅，皮溫較高，觸壓時疼痛明顯，張口困難 Ⅲ °受限。入院給于抗炎補液對癥治療。病情穩定，入院后三天夜間突然出現心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖請心內科會診，給于吸氧、緩慢靜脈點滴硝酸甘油后癥狀有所好轉。

（2）查體：T:38.5℃ P:90次/分 R：21次/分BP：130/90mmHg W：70Kg發育正常、營養中等、自動體位、疼痛面容、神志清楚，唇顏色正常，左側面部中度腫脹，左側耳前腮腺區及下頜體區腫脹可觸及5+4cm大小的硬結，皮膚發紅，皮溫較高，觸壓時痛明顯，張口困難 Ⅲ °受限。

（3）輔助檢查：心電圖示竇性心律，正常心電圖。胸片檢查結果正常，血常規WBC 數值升高，BTCT、免疫三項、乙肝三系均正常。空腹血糖為6.07mmol/L，飯后2小時血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右腎結石輕度積水。

四、責任護士根據收集資料和病情提出以下

（護理診斷）

1、潛在并發癥：膿毒血癥

2、體溫過高：炎癥反應

3、疼痛：與炎癥腫脹有關

4、知識缺乏：對疾病的認識缺乏

五（護理措施）

（1）

1、嚴密觀察病情變化，記錄出入水量，做好搶救的準備。

2、遵醫囑靜脈大量應用抗生素，控制炎癥的發展

3、遵醫囑全身支持療法、輸液輸血，維持電解質平衡。

4、必要時給予吸氧

5、及早行切開引流

6、做好口腔護理，病情嚴重者，每天3次用雙氧水清洗

（2）

1、提供舒適清潔的住院環境，注意通風，空氣新鮮保持合適的溫度18-20℃左右，濕度50%-60%

2、臥床休息，減少消耗，加強生活護理。出汗后立即更換衣服，注意保暖。

3、給于清淡的高蛋白、高熱量、高維生素的留置飲食，多飲水，每天約1500-2000ML4、測量體溫、脈搏、呼吸，每2小時1次，體溫突然升高或下降時，要隨時監測并記錄。

5、體溫超過38.5℃給予物理降溫酒精擦浴、頭枕冰袋等。物理降溫后半小時測體溫，并做好記錄。

6、遵醫囑給于抗生素

7、做好口腔護理，保持口腔的清潔..（3）

1、評估疼痛的部位、特點、持續時間

2、提供安靜、舒適的環境，減少不良刺激

3、嚴密觀察蜂窩織炎的局部癥狀和全身癥狀。膿腫形成后，協助醫師切開引流。

4、遵醫囑給于抗生素

5、反復交替使用放松術，如聽音樂、看書等活動來轉移病人注意力

（4）

1、詳細向病人介紹有關疾病的相關知識及注意事項

2、提供適合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保護、調節能力。

六、廖曉玲

（1）病人住院期間未發生任何并發癥。

（2）病人住院3-4天體溫降至正常。

（3）病人住院7天訴疼痛減輕。

（4）病人住院9天能說出疾病的相關知識及注意事項。

張賀月根據目前的病情和患者擔心治療效果補充兩個護理診斷

（1）口腔黏膜改變-蜂窩組織炎引起口腔潰瘍

（2）焦慮-擔心預后不佳

七、出院指導吐司那依

（1）注意飲食飯前飯后漱口進清淡飲食禁辛辣刺激食物。

（2）病情平穩炎癥控制后囑病人及時處理病灶牙，對不能保留的患牙及早拔除，定期復查。

八、病區護士長馬金鳳總結

今天我們對29床阿米那吐爾孫、進行護理業務查房，責任護士報告病例全面恰當，落實到位病人住院期間未發生任何并發癥，張賀月進行補充和完善，提問個別護士回答問題不全面，希望加強自身學習尤其是年輕護士。

九、科護士長瑪依拉總結

今天參加頜面外科護理業務查房，對該科疾病有一定了解，希望加強心理護理，尤其外科系列，要做好這方面心理疏導。

十、護理部主任如苮總結

今天護理業務查房做的較好，護理人員準備充足，回答問題積極，科護士長進行補充，希望護理人員加強專科護理知識，不斷充實自己提高專業水平。

護理疑難病例討論

時間2009-6-19

討論地點：耳鼻喉頜面外科

主持人：馬金鳳

參加人：護理部主任如苮、科護士長瑪依拉、心內科護士長張宜、內分泌護士長張永玲、泌尿科護士長阿子古、張賀月、廖曉玲、阿里米熱、吐司那依、怕提古、李莉、李麗、麥地那、瑪依拉

內容：頜面部蜂窩織炎{左側咬肌間隙感染}

一、病區護士長馬金鳳

患者、阿米那吐爾孫、門診以“左側咬肌間隙感染”收住我科，主訴“左側耳前區腫痛伴發熱1天”精神差，神志清，痛苦面容，查體左側耳前腮腺區及下頜體區腫脹可觸及5+4cm大小的硬結，皮膚發紅，皮溫較高，觸壓時痛明顯，張口困難 Ⅲ 受限。入院給于抗炎補液對癥治療。病情穩定，入院后三天夜間突然出現心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖無異常請心內科會診，給于吸氧、緩慢靜脈點滴硝酸甘油后癥狀有所好轉。

二、責任護士阿里米熱回報病例

（1）病史：患者以“左側咬肌間隙感染”收住我科，查體左側耳前腮腺區及下頜體區腫脹可觸及5+4cm大小的硬結，皮膚發紅，皮溫較高，觸壓時疼痛明顯，張口困難Ⅲ°受限。入院給于抗炎補液對癥治療。病情穩定，入院后三天夜間突然出現心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖請心內科會診，給于吸氧、緩慢靜脈點滴硝酸甘油后癥狀有所好轉。

（2）查體：T:36.5℃ P:76次/分 R：19次/分BP：110/60mmHg W：70Kg發育正常、營養中等、自動體位、痛苦面容、神志清楚，唇顏色正常，左側面部中度腫脹，左側耳前腮腺區及下頜體區腫脹可觸及5+4cm大小的硬結，皮膚發紅，皮溫較高，觸壓時痛明顯，張口困難Ⅲ°受限。

（3）輔助檢查：心電圖示竇性心律，正常心電圖。胸片檢查結果正常，血常規WBC 數值升高，BTCT、免疫三項、乙肝三系均正常。空腹血糖為6.07mmol/L，飯后2小時血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右腎結石輕度積水。

三、責任護士根據收集資料和病情提出以下

（護理診斷）

1、潛在并發癥：膿毒血癥

2、體溫過高：炎癥反應

3、疼痛：與炎癥腫脹有關

4、知識缺乏：對疾病的認識缺乏

（護理措施）

（1）

1、嚴密觀察病情變化，記錄出入水量，做好搶救的準備。

2、遵醫囑靜脈大量應用抗生素，控制炎癥的發展

3、遵醫囑全身支持療法、輸液輸血，維持電解質平衡。

4、必要時給予吸氧

5、及早行切開引流

6、做好口腔護理，病情嚴重者，每天3次用雙氧水清洗

（2）

1、提供舒適清潔的住院環境，注意通風，空氣新鮮保持合適的溫度18-20℃左右，濕度50%-60%

2、臥床休息，減少消耗，加強生活護理。出汗后立即更換衣服，注意保暖。

3、給于清淡的高蛋白、高熱量、高維生素的留置飲食，多飲水，每天約1500-2000ML4、測量體溫、脈搏、呼吸，每2小時1次，體溫突然升高或下降時，要隨時監測并記錄。

5、體溫超過38.5℃給予物理降溫酒精擦浴、頭枕冰袋等。物理降溫后半小時測體溫，并做好記錄。

6、遵醫囑給于抗生素

7、做好口腔護理，保持口腔的清潔..（3）

1、評估疼痛的部位、特點、持續時間

2、提供安靜、舒適的環境，減少不良刺激

3、嚴密觀察蜂窩織炎的局部癥狀和全身癥狀。膿腫形成后，協助醫師切開引流。

4、遵醫囑給于抗生素

5、反復交替使用放松術，如聽音樂、看書等活動來轉移病人注意力

（4）

1、詳細向病人介紹有關疾病的相關知識及注意事項

2、提供適合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保護、調節能力。

四、病區護士長馬金鳳：

患者入院后三天夜間突然出現心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖無明顯異常請心內科會診，給于吸氧、緩慢靜脈點滴硝酸甘油后癥狀有所好轉。空腹血糖為6.07mmol/L，飯后2小時血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右腎結石輕度積水。請相關科室協助指導護理及健康教育。

五、心內科護士長張宜

（1）做好心理護理保持情緒穩定。

（2）飲食指導給于低鹽低脂宜消化清淡飲食。

（3）用抗凝藥時要注意觀察有無出血癥狀，靜點硝酸甘油速度宜慢并觀察血壓變化。

（4）指導出現癥狀時采取的放松術。

內分泌科護士長張永玲

（1）注意飲食按糖尿病飲食做好指導。

（2）必要時請醫療會診主要做糖耐量試驗以明確診斷。

泌尿科護士長阿子古

（1）病情平穩后適當活動，并多飲水。

（2）定期復查b超，必要時手術治療。

六、、病區護士長馬金鳳總結

今天我們對29床阿米那吐爾孫、進行護理疑難病例討論，責任護士報告病例全面恰當，護理措施落實到位病人住院期間未發生任何并發癥，各科護士長進行指導，使我們學習到許多知識，比如糖耐量試驗如何抽血和向病人交待注意事項，增強護理人員業務知識。

七、科護士長瑪依拉總結

今天參加頜面外科護理疑難病例討論，不但對該科疾病有一定了解，也學到其他科室的相關知識，增長見識，擴展知識面，受益非淺。

八、護理部主任如苮總結

今天的護理疑難病例討論做的較好，護理人員準備充足，各科護士長進行指導，護理工作既有一般規律性又有各專科的特殊性，這就要求護理人員不但要掌握專科疾病知識，也要掌握其他相關專科知識，將所有知識融會貫通，才能全面提高護理質量，更好地為患者服務。、