第一篇：2012.10.9兒科護理業務查房（模版）

2012年10月份護理業務查房

查房時間：

科室：兒科

護理級別：

醫療診斷：支氣管肺炎

責任護士：

查 房 者：

查房類別：

評價得分：

參加人員：

2012—10—9二級護理XXXX臨床查房 96.4分 XX、XX、XX、XX、XX護理部2012年10.月9日

第二篇：兒科護理查房

概述：

秋季腹瀉指輪狀病毒引起的腹瀉，季節性強，多于秋季流行，好發于6月至2歲兒童，有喂養不潔引起消化道感染或呼吸道感染所致，輪狀病毒感染可破壞小腸絨毛，使小腸絨毛縮短，影響營養物質、電解質和水分的吸收而致電解質紊亂。簡要病史：

患兒張梓霞，女，1 歲，體重8kg，因“腹瀉，嘔吐1天余，頸項強直5小時”余07-12-8-15：00由家人抱入院。家屬代訴患兒1天余前在無明顯誘因下出現大便次數增多，解黃色水樣便8-10次/日伴嘔吐胃內容物多次，與當地衛生院治療，予胃復安2片分4次口服，5小時前在補液過程中出現頸強直，表情呆滯，反應差，家人呼“120”接回我院急診，擬診“腹瀉病”收入兒科。患兒平時有吸吮手指壞習慣。

體查：患兒神志清，表情呆滯，呼之不應，T38.8°C，P140次/分，R56次/分，雙側瞳孔等大等圓直徑2.5mm，對光反射遲鈍，頸強直，腹平軟，肛周皮膚稍潮紅。主要實驗室檢查及輔助檢查：WBC12.30*109/L，Hb102g/L HCO3-15mmol/L 主要護理診斷：

1）焦慮與甲氧氯普胺錐體外系反應有關。

2）知識的缺失與患兒家長衛生知識少及患兒不良習慣有關。3）腹瀉與飲食不當和胃腸道感染有關。

4）皮膚完整性與受損與大便對肛周皮膚刺激與有關。5）舒適的改變與腹瀉致腹部不適有關。護理計劃：

1）安撫家屬情緒減輕焦慮

2）24小時內使家長認識到飲食衛生的重要性及掌握合理喂養的方法。3）3—5天內排便次數減少，排便形態正常。

4）使家長掌握有效的皮膚護理能保持患兒皮膚完整 5）使病兒安靜、舒適。護理措施： 1）向患兒家屬解釋甲氧氯普胺錐體外系反應的相關知識，告知以往同類個案經處理都能得到及時好轉，以安撫病人家屬情緒減輕焦慮。

2）知識缺乏的護理：向家長進行飲食衛生宣教，飯前便后洗手，不吃生冷或不潔食物，以及合理喂養方法等知識，指導家長正確護理患兒方法，糾正患兒吸吮手指的不良習慣

3）腹瀉的護理：評估患兒大便次數、量、性質、顏色，正確及時留取大便標本送檢，制定飲食護理計劃，給予流質或半流質飲食易消化飲食，少量多餐，具體可予白粥或米湯加鹽。觀察皮膚彈性、溫度、精神狀態，正確估計丟失量，遵醫囑補液，遵循先鹽后糖、先快后慢，見尿補鉀的補液原則8—10 ml/kg/h的速度輸入，8小時內補足累計損失量，正確指導用藥如蒙脫石散最好餐前服，而且與藥隔開半小時。避免同時服用時蒙脫石散將其他藥物包裹從而影響藥效。

4）皮膚受損的護理：觀察記錄患兒皮膚受損程度，指導家長正確護理方法，每次排便后用40—50°C溫水清洗臀部后蘸干涂油劑保護皮膚（鞣酸軟膏效果更好），或用柔軟透氣性好的尿布，盡可能使肛周皮膚充分呼吸，指導家長勤換尿布，尿布清洗后消毒或在陽光下曝曬，操作時動作要熟練，避免不必要的損傷。輸液時多加巡視，避免藥液外滲刺激局部皮膚組織。5）評估病兒是否有腹部不適和其程度，指導病兒或家長減輕腹部不適的方法：如玩具、講故事，分散注意力，給患兒喝熱米湯，用松節油擦腹后用手掌心輕柔按摩臍部周圍致皮膚發紅。護理評價：

1）隨著入院當晚甲氧氯普胺錐體外系反應的緩解，家長情緒得到安撫，焦慮隨之減輕。2）家長對衛生知識認識深刻，能做到餐前便后洗手餐具開水燙過后再用，能做到飲食衛生和合理喂養，患兒吸吮手指是不良習慣未能及時糾正。3）入院后第三天排便次數明顯減少，排便形態基本正常, 4）肛周皮膚入院后第四天基本正常，家屬滿意。5）予松節油擦腹按摩臍周后病人能安靜入睡。出院指導: 囑患兒家屬出院后要注意飲食衛生，合理喂養，由一種到多種，由稀到稠，循序漸進增加輔食，避免到空氣不流通的公告場所玩耍，防再次感染，氣候變化時要注意保暖，特別注意腹部受涼，不給小兒吃生冷和不潔食物,衣服要遮過腹部;切忌隨便給小兒服用抗菌藥物，以免造成腸道菌群失調而致腹瀉遷延不愈，誘導患兒糾正吸吮手指等不良習慣。

第三篇：兒科護理查房記錄

兒科護理查房記錄

時間：2012-11-15

參加人員：10人

主查人：于艷梅

病人床號：30床

病人姓名：李洪波之子

診斷：支氣管肺炎

主要內容：

1、責任護士楊秋妹簡述病情經過：患兒反復發燒，咳嗽10余天入院，初步診斷為支氣管肺炎。

2、責任護士匯報病人存在的護理問題：1）氣體交換受損2)清理呼吸道無效3)體溫過高4)潛在并發癥

3、支氣管肺炎的護理要點。肺炎患兒的生活環境應維持氣氛新鮮清潔。小兒得病期間，應謝絕客人來訪，非凡是其余人有呼吸道感染時，應與小兒隔離，防止交錯感染。居室要定時開窗，使氣氛流通，室內不能抽煙，切不能門窗緊閉，造成室內氣氛混濁。室內溫度宜在18℃左右。

4、病人正確臥位患兒宜取半臥位把頭和上半身抬高，這樣可減輕呼吸困難的癥狀。臥床時，父母要經常轉換患兒的體位，以促使痰液排出。

5.護理期間應加強給患兒補充營養，少量多次地給患兒進食輕易智謀消化的食物，另外，還要注重給患兒補充維生素，以增加小兒身

體的抵抗力。患病期間應盡量讓小兒臥床休憩，患兒身體比較虛弱，充沛的休憩有利于小兒身體的康復。

6、健康教育評價：問患者家屬如何防止支氣管肺炎？加強營養，適當開展戶外活動，進行體格鍛煉，增強機體對氣溫變化的適應能力。根據氣溫變化增減衣服，避免受涼或過熱。在呼吸道疾病流行期間，不要讓小孩到公共場所，以免交叉感染。積極預防營養不良、佝僂病、貧血和各種傳染病，按時預防接種，增強機體的免疫能力。

第四篇：護理業務查房

護理業務查房

時間：2012年11月30日

1參加人員：主查人：劉艷秋記錄人：裴慧床號：姓名：王子俊診斷：先天性耳前瘺管并感染（雙）分管護士孟雪介紹病情：

患兒，男，5歲1個月，因雙側耳前紅腫2月余來院就診，門診以“先天性耳前瘺管并感染（雙）”于2012年11月19日收入院，入院后行一級護理，留陪人，普通飲食，阿莫西林克拉維酸鉀1.0靜滴bid。定于2012年11月21日8:00在全麻下行雙側耳前瘺管切開引流術，手術順利結束，術后病情穩定，現已出院裴慧護士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘺管的臨床表現及護理措施，邱坤護士：先天性耳前瘺管的臨床表現：

瘺管多為單側性，也可為雙側，耳前瘺管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。深淺、長短不一，常身日耳廓軟骨內，可呈分枝狀，官腔壁為復層扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，擠壓時有少量白色粘稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。平時無癥狀，繼發感染時出現局部腫或膿腫，破潰后則形成膿瘺或瘢痕。宋娜護士：先天性耳前瘺管的護理措施合并感染時，可按醫囑指導病人使用抗生素（注意有無過敏反應）膿腫需切開排膿時，應向病人說明病情，及手術必要性，以消除其緊張心理，并做好傷口引流與更換如需做耳前瘺管切除術，應積極做好術前準備，并向病人及家屬說明手術目的和過程以及術后會遺留瘢痕，做好心理護理。術后取平臥位或健側臥位，臥床休息一天。給予半流質飲食1-2天。需及時換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進其早期愈合。健康指導 告知病人和家屬經常保持外耳清潔，勿用手自行擠壓瘺管，避免化膿感染。劉艷秋護士長總結：

此次查房準備不充分，護理查房有利于增加知識更全面的了解病情。希望下次改進。另外可以去網上搜索一些比較先進的知識。

第五篇：護理業務查房

護 理 業 務 查 房

病種：（對危重患者、大手術患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評分超過標準的患者，院外帶入Ⅱ以上的壓瘡、院內發生壓瘡）、診斷未明確或護理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者）

查房日期： 主查人： 責任護士：

參加人員：護理部成員、科護士長、護士長、責任護士、科室護理人員等 主查人說明查房目的。

責任護士報告病歷（多媒體課件）。

患者一般情況(床號，姓名，性別，年齡，診斷，入院時間，手術情況)簡要病歷：運用四診(望，聞，問，切)收集的有關資料，癥狀和體征，通過分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關系，中西醫診斷 輔助檢查的結果（陽性）治療方案，使用的中西醫藥物

施護是在辨證的基礎上，確立相應的施護原則和方法。采取的護理措施（具體，可操作性），達到的護理效果（明顯）及商需要解決的護理診斷/問題。舉例： 病情介紹：

患者，彭根炎，男性，83歲，因反復胸悶氣促五年余，再發加重伴雙下肢水腫1月于2016年04-18由門診以“冠心病”收住入我院心血管內科。現癥見：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區無隆起，觸診無震顫，心界向右擴大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級，查：舌質淡嫩，苔薄黃，脈沉細。

既往史：既往有鼻出血，與岳陽市中醫院行“鼻內出血窺鏡下探查+篩動脈結扎術”，既往有貧血、血小板減低、低蛋白血癥、腔隙性腦梗塞、腎功能不全、甲狀腺功能亢進。否認糖尿病，有磺胺藥過敏史。陽性指標：

胸部CT：右側胸腔積液，右下肺壓迫性不張，心臟擴大，冠脈及主動脈鈣化灶。陰囊彩超：雙側睪丸鞘膜腔積液 尿酸：690umol/L 中醫診斷：心衰病

(脾腎陽虛

，水濕內停)西醫診斷：1.冠心病（缺血性心肌病）房顫

心功能IV級

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ?

肺源性心臟病

胸腔積液 ?

3.貧血

4.血小板減少癥 ?

5.腔隙性腦梗塞 中醫治療

? 湯劑以溫陽益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術甘湯加減。西醫治療

? 頭孢地嗪:抗感染

? 呋塞米+多巴胺組：利尿升壓 ? 氨溴索：止咳化痰

? 低分子肝素鈉：抗血小板凝集 癥候要點

宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽虛，水濕不化：稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質淡嫩，苔薄黃，脈沉細。癥狀/癥候施護

一、活動后胸悶、氣促

1、觀察患者胸悶癥狀發生部位，性質、程度、持續時間及用藥效果，觀察有無面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽暴脫的表現

2、絕對臥床休息，減少下床活動，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風險評估。

3、搶救設備處于備用狀態，靜脈留置，以備搶救之需。

4、做好各項基礎護理。

5、控制輸液速度及液體的入量，使用西地蘭及硝普鈉時，速度要慢。

6、遵醫囑選用中醫護理特色技術：

耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。

每日按揉3-5次，重點按揉耳甲腔。

二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫

1、注意保暖，出汗后避風，以防風寒內閉，加重水腫

2、保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。使局部氣血流暢以減輕水腫。

3、水腫嚴重期要低鹽或無鹽飲食，適當給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。

4、觀察水腫的部位、性質、準確記錄24小時尿量。

5、遵醫囑選用中醫護理特色技術：

艾

灸：足三里、氣海、關元等穴位等溫陽扶正。

燙熨療法：蔥白、干姜搗爛為泥，熱敷腰腹部。

三、陣發性呼吸困難

1、選用向陽溫暖的房間，保持病房空氣清新，定時開窗通風，避免刺激性的氣體的吸入。

2、取半臥位，指導患者腹式呼吸，及縮唇呼吸，鍛煉肺功能。

3、觀察患者的呼吸頻率、節律、深度及紫癜狀態發現異常及時報告醫生。

四、咳嗽、有痰

1、飲食以化痰的食物如山楂、黃瓜等，忌食寒涼水果如：李子、柿子。以免促濕生痰。

2、痰液護理做到濕、翻、咳、拍，叩擊背部（拍）時沿脊椎兩側的膀胱經由下往上，由外至內叩拍，促進痰液松動脫落有效排痰。

五、大便次數多

1、飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。

2、指導患者撮谷道以提升中氣，調節腸道功能。

3、逆時針按摩腹部或按揉天樞、中脘、足三里等穴位。護理評價效果

患者生命體征平穩，胸悶氣促癥狀較前緩解、咳嗽減輕、雙下肢水腫較前減輕，無皮膚破損。大便次數減少，夜寐較前轉好。護理難點

1、患者依從性差：極為不配合，喜長時間坐立，拒絕使用陰囊托帶，導致陰囊處水腫加重。

2、患者喜油膩辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查體，指定人記錄）

1、與患者溝通，取得患者的配合。

2、針對患者癥候/癥狀詢問患者目前的情況。

3、運用四診（望、聞、問、切）、①基本查體：四測情況（輔助人員完成四測及記錄），針對患者現癥體查：神志，精神，貧血貌，四肢不溫，口唇發紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區無隆起，觸診無震顫，心界向右擴大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級（等情況是否有好轉），查：舌質，苔，脈。了解患者現存或潛在的問題。②專科查體：

查體后小結突出的陽性體征 提問及討論：

1、疾病的相關知識

2、疑難或不妥的護理問題及護理措施

3、提出本專科國內、外的護理進展情況，要有前瞻性。

4、新技術、新業務的推廣。……

總結講評：護理部、上級資深護士、護士長（查房指導性發言）： 如：

1.責任護士資料的收集是否全面

2.護理問題的提出是否準確、有無遺漏

3.辯證施護措施的實施是否完善、準確、恰當 4.協助解決護理疑難問題

5.對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導

記錄：

1.護理記錄單 2.護理查房記錄單