第一篇：健康管理團隊服務工作計劃

2014年戴莊鎮衛生院健康管理團隊服務工作計劃

為進一步轉變衛生院服務模式，更好地促進衛生院技術、管理、服務下沉，提升基本醫療服務和公共衛生服務的可及性，結合我院實際，制定本工作計劃。

（一）開展巡回醫療

1、定期到村衛生室開設門診。

結合自身技術力量實際情況，綜合考慮服務人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理劃分健康管理團隊的服務區域，確保每個行政村都有團隊負責。健康管理團隊每月至少2次到所服務的村衛生室開展工作，每次下村工作時間不少于半天。

2、采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及檢查村衛生室工作等方式開展團隊服務。

對老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動不便且確有需要的其它病患者，根據需求和診療規范提供上門診療服務。團隊下村開展服務前，鄉村醫生要事先向重點管理服務對象做好通知工作。

3、幫助農村居民選擇適宜的就醫路徑，協助預約上級醫院，推動建立基層首診、分級診療和雙向轉診制度。

4、團隊根據上級下達的年度目標任務，制定詳細的實施工作計劃。團隊負責人根據工作任務，確定每次下村的人員和具體工作內容。

5、團隊固定下村的時間和內容，要在村衛生室上墻公布，并公示團隊成員名單、職責分工、咨詢聯系方式和監督電話，方便居民聯

系并接受社會監督。

（二）實施健康管理

1、掌握本服務區域居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實有針對性的干預措施。

2、落實好本服務區域高血壓三期、糖尿病伴并發癥患者及高危孕產婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉村醫生尚難以獨立完成的基本公共衛生服務工作。

3、緊密依靠信息系統的支撐，做好健康信息的綜合利用。

（三）規范村衛生室服務

1、加強對村衛生室和鄉村醫生的培訓與指導，推廣適宜衛生技術，幫助鄉村醫生提升基本醫療衛生服務能力。

2、督促村衛生室規范實施基本藥物制度，規范執行安全注射、消毒隔離、醫療文書、抗生素與激素應用、醫療廢棄物處置等醫療規范和基本公共衛生服務規范，規范建立財務管理制度，規范提供新農合門診服務。

3、督促鄉村醫生認真完成各項基本醫療和公共衛生服務任務。

戴莊鎮衛生院

2014-01-06

2014年健康管理團隊服務工作計劃

戴莊鎮衛生院

第二篇：健康管理團隊服務工作計劃

健康管理團隊服務工作計劃

為進一步轉變衛生院服務模式，更好地促進衛生院技術、管理、服務下沉，提升基本醫療服務和公共衛生服務的可及性，根據省衛生廳《關于開展鄉鎮衛生院健康管理團隊服務的意見》（蘇衛農衛〔2012〕3號）精神并結合我院實際，制定本工作計劃。

（一）開展巡回醫療

1.定期到村衛生室開設門診。結合自身技術力量實際情況，綜合考慮服務人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理劃分健康管理團隊的服務區域，確保每個行政村都有團隊負責。健康管理團隊每月至少2次到所服務的村衛生室開展工作，每次下村工作時間不少于半天。

2.采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及檢查村衛生室工作等方式開展團隊服務。對老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動不便且確有需要的其它病患者，根據需求和診療規范提供上門診療服務。團隊下村開展服務前，鄉村醫生要事先向重點管理服務對象做好通知工作。

3.幫助農村居民選擇適宜的就醫路徑，協助預約上級醫院，推動建立基層首診、分級診療和雙向轉診制度。

4.團隊根據上級下達的目標任務，制定詳細的實施工作計劃。團隊負責人根據工作任務，確定每次下村的人員和具體工作內容。

5.團隊固定下村的時間和內容，要在村衛生室上墻公布，并公示團隊成員名單、職責分工、咨詢聯系方式和監督電話，方便居民聯系并接受社會監督。

（二）實施健康管理

1.掌握本服務區域居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實

有針對性的干預措施。

2.落實好本服務區域高血壓三期、糖尿病伴并發癥患者及高危孕產婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉村醫生尚難以獨立完成的基本公共衛生服務工作。

3.緊密依靠信息系統的支撐，做好健康信息的綜合利用。

（三）規范村衛生室服務

1.加強對村衛生室和鄉村醫生的培訓與指導，推廣適宜衛生技術，幫助鄉村醫生提升基本醫療衛生服務能力。

2.督促村衛生室規范實施基本藥物制度，規范執行安全注射、消毒隔離、醫療文書、抗生素與激素應用、醫療廢棄物處置等醫療規范和基本公共衛生服務規范，規范建立財務管理制度，規范提供新農合門診服務。

3.督促鄉村醫生認真完成各項基本醫療和公共衛生服務任務。

東海縣白塔中心衛生院

第四健康管理團隊

第三篇：衛生院健康管理團隊服務工作方案111

三龍鎮鎮村衛生服務整體化管理 健康管理團隊服務實施方案及考核細則

（2015）

為加強對村衛生室的監督管理，穩定鄉村醫生隊伍，提高業務素質，規范醫療衛生服務行為，滿足廣大農村居民的醫療衛生需求，促進鄉村醫生簽約服務工作健康有序開展，提升基本醫療衛生服務的可及性，推動我鎮鎮村衛生整體化管理的發展，根據大豐市衛生局大衛[2012]78號關于印發《大豐市鄉鎮衛生院健康管理團隊服務工作方案》的通知精神，結合我鎮實際情況，特制定2015健康管理團隊服務實施方案及考核細則。

一、制定總體目標，加強組織領導

開展鄉鎮衛生院健康管理團隊服務，是為了適應新形勢，切實轉變服務模式、落實便民惠民措施的一項重要舉措，2015年總體目標是全面開展健康管理團隊服務，服務覆蓋19個行政村，重點服務12簽約服務村慢病簽約人群。醫院成立健康管理團隊服務工作領導小組，由程應華院長任組長，王永柏、楊榮斌、孫立勇、曹慶、王硯華為成員，負責對各團隊工作的日常協調、管理及考核。

二、明確工作職責，落實工作目標

（一）開展巡回醫療

1、定期到村衛生室開設門診，正常開展鎮村遠程視頻會診，開展重點人群一對一規范化診療服務；根據需要和實際情況聯系人民醫院專家開展遠程醫療會診。

2、對老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動不便且確有需要的其它病患者，根據需求和診療規范提供上門診療服務。

3、幫助農村居民選擇適宜的就醫路徑，協助預約上級醫院，推動建立基層首診、分級診療和雙向轉診制度。

（二）實施健康管理

1、掌握農村居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實有針對性的干預措施，結合健康管理團隊一對一診療服務及健康知識宣教，不斷提高群眾健康防病知識的普及率。

2、落實好高血壓、糖尿病伴并發癥患者及高危孕產婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉村醫生尚難以獨立完成的基本公共衛生服務工作。

（三）規范村衛生室服務

1、加強培訓與指導，推廣適宜衛生技術，幫助鄉村醫生提升基本醫療衛生服務能力。

2、督促村衛生室規范實施基本藥物制度，規范執行安全注射、消毒隔離、醫療文書、抗生素與激素應用、醫療廢棄物處置等醫療規范和基本公共衛生服務規范，規范建立財務管理制度，規范提供新農合門診服務。

3、督促鄉村醫生認真完成各項基本醫療和公共衛生服務任

務。

三、團隊人員組成

（一）由本院臨床、護理等醫療衛生服務人員分別組成6個健康管理服務團隊；由防保科人員組成公共衛生服務管理團隊1個。

（二）每個團隊明確1人為團隊負責人，負責團隊工作的組織和管理。

（三）健康管理團隊中成員保持固定、服務對象保持固定、服務時間保持固定、服務項目保持固定。臨床醫生是醫療衛生服務的技術核心，應具備中級以上職稱或較高年資的住院醫師，以全科醫生為主。

四、團隊服務方式和服務規范

（一）我鎮轄區19個村衛生室，組建6個健康管理團隊，每個團隊一般負責3—4個村衛生室，并保證每個行政村都有團隊負責。

（二）每個健康管理團隊每月至少2次到負責的村衛生室開展工作，每次下村工作時間不少于半天，安排門診一對一服務每次不少于15人，每次服務不少于3小時；每個團隊每月完成鎮村遠程視頻會診次數不少于10個人次，每月必須完成一個市級專家遠程會診申請。鎮村遠程會診由村衛生室提出，提前與團隊醫生預約，約定會診時間，準時出席，不得延誤。市級專家會診由團隊醫生提出并參與會診過程，保證會診質量。

（三）團隊醫生采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及在村衛生室坐診、鎮村遠程會診、檢查指導村衛生室工作等方式開

展團隊服務；護理人員主要負責坐診過程中患者一般情況體檢、健教處方宣講以及衛生室醫療技術操作常規、院感工作的指導和督查。每次團隊下村開展服務前，鄉村醫生要事先向重點管理服務的對象做好通告工作。

（四）團隊固定下村的時間和服務內容，要在村衛生室上墻公布，并公示團隊成員名單、職責分工、咨詢聯系方式和監督電話，方便居民聯系、咨詢，接受社會監督。

（五）充分發揮團隊服務的示范作用，帶動鄉村醫生的水平提高。團隊成員服務過程中要嚴格執行各項操作規程和服務規范，并做好相關記錄（診療記錄、會診記錄等）。

（六）公共衛生服務管理團隊負責所有村衛生室基本醫療服務、公共衛生服務、簽約服務、基藥制度及合作醫療制度的管理、督查和考核。

五、考核管理細則

（一）根據三龍鎮鎮村衛生整體化管理方案，探索建立科學合理的考核評價辦法和運行機制，設立健康團隊服務專項津補貼，充分激發團隊人員的工作積極性。本著誰服務誰受益的原則，健康管理團隊下村工作勞務費用在村級相關服務經費中列支。

（二）6個健康服務團隊和村衛生室的工作績效進行捆綁考核，考核結果運用主要與所在村服務人次、慢病人群綜合控制率相掛鉤（本高血壓、糖尿病人群控制率目標均為80%。團隊績效補貼最終發放=實際工作量統計*慢病人群控制率）。慢病控制率的計算方式為全年簽約群眾第一次的監測數據為基點（0），80%為目標點（100%），測算出來的數字為慢病控制率。超過100%

亦按超過數同比例上浮結算。

（三）護理人員考核由公共衛生團隊下鄉時對衛生室醫療技術操作常規、院感工作執行情況進行考核評分，結果納入護理人員專項津補貼績效考核統計。

（四）公共衛生團隊參與對村衛生室的績效考核，考核結果作為村衛生室、鄉村醫生以及簽約服務等經費補助的依據。

六、補助標準

按照各自職責完成團隊下村一對一診療、健康管理講座、鎮村遠程視頻會診等服務活動，資料收集齊全。考核評估結果納入專項津補貼績效考核統計，依據團隊服務工作量給予補助，依據本方案進行考核。鎮級健康管理團隊人員到村衛生室坐診6元/人次，上門服務10元/人次，鎮村遠程會診10元/人次，市級專家遠程會診參與10元/人次，健康教育講座30元/次，護理人員健康指導50元/次，車輛15元/次；公共衛生服務團隊到村衛生室指導、考核50元/次。村級組織1元/人次。

大豐市三龍中心衛生院

2015年1月10日

第四篇：老年人健康管理服務工作計劃

***衛生院2013老年人健康規范

管理服務工作計劃

根據《國家基本公共衛生服務規范（20011年版）》，為做好老年人健康服務管理工作，結合我鎮實際，特制定工作計劃。

一、項目目標

（一）通過實施老年人健康管理服務項目，對老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。

（二）開展老年人保健工作，定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2013年，老年人健康登記管理率達100％。

二、服務對象

轄區內65歲及以上常住居民（含在當地居住半年以上者）。

三、服務要求

（一）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導和干預等。

（二）生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。

（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部五官等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。

（四）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。血常規、尿常規、糞常規、腹部B超、心電圖檢查、胸透等以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。

（五）告知居民健康體檢結果并進行相應干預。

1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。

2.對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。

3.告知居民進行下一次健康檢查的時間。

（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

四、具體措施

1、加強與村委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區內老年人口信息變化。

2、加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年居民愿意接受服務。

3、預約65歲及以上居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。

4、每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案，具體內容詳見《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

5、積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導。

五、考核指標

1、老年居民健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。

2、健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數/抽樣的健康體檢表數×100％。

紀山衛生院公共衛生科

二零一三年二月二十八日

第五篇：sy健康管理服務團隊工作小結

南沈灶鎮健康服務

團隊工作小結

一、下村日期：

二、服務村別：

三、參加人員：

四、工作量統計：

1、上 門服 務人；

2、預約門診服務人；

3、處方質量抽查張；

4、病歷質量抽查份；

5、慢病隨訪核查人；

6、基 藥檢 查種；

7、合作醫療抽查人。

五、資料收集情況：

1、護理及院感檢查資料：有、無；

2、上門服務記錄資料：有、無；

3、處方質量管理檢查資料：有、無；

4、門診病歷質量管理檢查資料：有、無；

5、公共衛生服務檢查記錄資料（包括附表）：有、無；

6、一體化管理檢查記錄資料（包括附表）：有、無；

7、預約門診服務記錄資料：有、無。