第一篇：家庭醫生服務團隊工作計劃

2014年家庭醫生服務團隊工作計劃 為了深入貫徹落實醫療衛生體制改革，進一步規范和完善中心家庭醫生服務，創新服務模式，努力實現2017年轄區居民人人享有家庭醫生服務的目標。特制定本工作計劃。

一、指導思想 以科學發展觀和黨的“十八大”重要思想及習總書記重要講話為指導思想，認真貫徹落實省衛生廳《關于建立家庭醫生制度的指導意見》（蘇衛社婦〔2012〕2號）文件精神，不斷延伸和深化“六位一體”服務，強化居民健康管理，與居民建立穩定的契約服務關系，進一步提高居民對社區衛生服務的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目標 以“分片包干、團隊合作、責任到人”的服務形式構建家庭醫生責任制度，形成以“契約式”、“家庭醫生服務團隊式”為特點的家庭醫生服務模式，實施以人為中心，以家庭為單位，以社區整體健康維護為方向的長期的負責式照顧和健康管理，力爭早日實現“戶戶擁有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目標。2014年完成轄區內重點人群及有健康需求人群55%的簽約與服務任務。

三、成立組織、分工協作 成立團隊工作領導小組 根據工作需要及人員變動，對團隊人員進行了合理調整，以便更好的服務于廣大居民。第一團隊：團隊長：徐國華，成員：楊洋

宋偉田 李芙蓉 朱恒恒 李國潤 劉中海；

第二團隊：團隊長：李明霞，成員：吳中利 李寧寧 何紅彥 潘加月 周園園 王亞芳； 第三團隊：團隊長：李冬紅，成員：董正國 王啟勝 彭金良 張帆 崔素芳 劉金梅

四、服務對象 主要以轄區內60歲以上老年人、孕產婦、0—6歲兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人、困難人群、重性精神病等重點人群和有服務需求的健康人群。

五、服務內容

（一）提供基本醫療服務

1、常見病、多發病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。建立“雙向轉診綠色通道”。做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫生的醫療服務技術水平。

（二）基本公共衛生服務

1、建立居民健康檔案：團隊工作按團隊服務人口比率于6月底完成建檔任務，且確保每份檔案都要真實有效。

2、重點人群健康管理服務：對簽約家庭中的60歲及以上老人、孕產婦、慢性病人等重點人群提供規范的健康管理服務。對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫生服務團隊提供上門隨訪、上門換藥等服務；對于一般慢性病人，家庭醫生服務團隊提供電話隨訪、面對面隨訪、社區集中隨訪服務；對于產婦，家庭醫生服務團隊提供產后隨訪等服務。原則上每個家庭醫生服務團隊服務人口數不低于轄區內服務人口的55%，并確保服務質量。

3、健康教育咨詢和指導：在家庭醫生服務團隊的支持下，定期在責任區域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性的健康教育與健康促進活動。家庭醫生服務團隊將為簽約家庭成員提供有關生理、心理健康相關知識以及家庭功能方面的咨詢，并發放各種人群保健知識宣傳單，同時開展嬰兒喂養指導、兒童保健指導、婚前計劃生育指導、孕產期保健指導、家庭飲食營養指導、家庭用藥指導、傳染病防治指導、不良行為指導等服務。

4、結合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化得健康體檢項目。為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創造條件提供中醫保健咨詢服務。對社區高危人群進行健康干預。

六、工作措施

1、團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，團結協作，明確目標，按時間進度完成任務。

2、為確保團隊成員技術水平足以開展社區工作，高質量的完成社區活動。2014年進行系統的團隊培訓工作，培訓活動以團隊長根據社區需求進行課件準備、邀請上級單位進行針對性指導等形式開展，培訓活動至少每月開展一次。

3、社區公示：制作統一的家庭醫生服務團隊公示欄，在責任區域內公示家庭醫生服務團隊成員的基本信息、培訓學習經歷、技術專長、服務內容、聯系方式等主要內容。

4、統一服務形象，塑造家庭醫生的社會影響力，家庭醫生服務團

隊成員應按照要求統一著裝，佩戴統一的工作牌，配置統一的交通工具和服務包，做到統一家庭醫生形象，讓城鄉居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫生。

5、建立自愿服務者組織，組建自我管理小組，每月對慢性病患者開展一次自我管理活動。

6、定期開展下社區服務：家庭醫生服務團隊每月必須在責任區域內安排4次以上下社區服務活動，每次活動不少于3小時，加強與社區居民的溝通，逐步提高簽約服務率。

7、強化政策宣傳，充分利用社區宣傳欄、社區活動，下社區擺點，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫生責任制；大力營造“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的就診理念；樹立良好的社會形象，引導社區居民積極參與。

8、團隊每月至少開展一次關于兒童、婦女、老年人、慢性病防治、戒煙、無償獻血、愛國衛生運動、重大傳染病防治、中醫等內容的健康教育活動。

9、及時進行資料歸檔，對于每次社區活動需及時進行資料收集、整理、匯總，每個月召開一次團隊工作會議，進行對一月工作匯報與小結，發現問題及時改進，不斷提高服務質量，同時也為社區診斷分析提供有效科學依據。

10、每月以看資料與上門現場考核的方法對團隊人員進行考核，按工作量及居民滿意度進行特崗津貼發放。

果林社區衛生服務中心

二0一四年五月二十日

第二篇：2018家庭醫生團隊服務工作計劃

**********文件

***************關于印發《************2017-2018年家庭醫生團隊服務工作計劃》的通知

各科室：

現將《*********2017-2018年家庭醫生團隊服務工作計劃》印發給你們，請遵照執行。

***********8 2017年7月

日

***********2017-2018年家庭醫生團隊服務工

作計劃

為深入貫徹落實醫療衛生體制改革，進一步規范和完善家庭醫生服務，創新服務模式，努力實現轄區居民人人享有家庭醫生服務目標，特制定本工作計劃：

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，以全面落實基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目、促進公共衛生服務逐步均等化為目標，針對本中心工作任務重、公共衛生服務水平較低的現狀，整合全科醫學、預防醫學專業技術人員，建設社區衛生家庭醫生團隊，確保基本醫療和公共衛生工作“關口前移，重心下沉”，不斷提高社區基本醫療和公共衛生工作的效率和質量。

二、工作目標

通過社區家庭醫生團隊建設和社區健康教育、健康管理、社區健康調查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫療和公共衛生服務深入社區，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。2018要求家庭醫生總簽約率≥50%，有效簽約率≥35%，重點人群簽約率≥80%，其中殘疾人簽約≥85%，計生特殊家庭簽約率達100%，建檔立卡貧困人群簽約率達100%，新簽約居民中重點人群占總簽約人群比例≥80%。簽約對象建檔率達100%，簽約老年人、孕產婦、0-3歲兒童、慢病患者管理率達100%，簽約居民滿意度≥80%,力爭早日實現“人人擁有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目標。

三、工作內容

（一）優化組織、分工協作

根據家庭醫生團隊成員特長、工作崗位、資質等實際情況不斷對家庭醫生團隊進行優化，按每個團隊覆蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫生團隊，每個團隊由2名以上全科醫生或醫師、1名中醫全科醫生、2名社區護士或護士、2名公共衛生人員及村站醫生組成，以便更好的服務于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫生簽約服務工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務

為轄區居民提供家庭醫生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規范服務”的原則，以居民與家庭醫生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫生）一定期限服務協議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫生以團隊的形式，按照約定內容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續性服務。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據居民的意愿，自動續約或另選簽約醫生。簽約對象優先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。

（三）提供基本醫療服務

1、常見病、多發病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優先提供二級醫院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫生的醫療服務技術水平。

（四）基本公共衛生服務

簽約居民可在享受《國家基本公共衛生服務規范》(2017版)所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內容、熱情、周到的優先優惠服務：

1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡保護責任。

2、健康教育和健康咨詢服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務。3、0-6歲兒童健康管理服務。對簽約家庭新生兒訪視2次（出院后1周和滿28天后），重點詢問和觀察新生兒喂養、睡眠、大小便、黃疸等情況；為0～36個月兒童開展中醫飲食調養、起居指導、傳授家長進行常見穴位按揉等適宜在家自行操作的中醫技術；開展嬰幼兒健康管理（1歲以內至少4次，第2年和第3年每年至少2次），包括嬰幼兒喂養、患病等情況，進行體格檢查（6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規檢測），生長發育和心理行為發育評估，進行母乳喂養、輔食添加、心理行為發育、意外傷害預防、口腔保健、中醫保健、常見疾病防治等健康指導。

4、孕產婦保健管理服務。對孕產婦提供不少于5次孕期健康管理服務，為產婦提供產后訪視2次（出院后7天和產后28天各1次）；為育齡婦女提供優生優育、避孕節育等健康知識咨詢和指導。

5、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供1次中醫健康管理服務，包括體質辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫干預等。

6、慢性病患者管理服務。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等服務，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。

7、嚴重精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家屬進行培訓，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

8、特殊人群保健，對所轄區域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。

9、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。

10、咨詢服務。對在健康管理中發現問題的，及時給予醫學指導或轉診建議。

11、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。

五、工作措施

1、組織、鼓勵家庭醫生團隊外出學習，進一步加強家庭醫生簽約服務團隊的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團隊長根據社區簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業操作等方面進行培訓，不斷提高家庭醫生簽約服務團隊的綜合服務能力，提高群眾滿意度。

2、進一步優化團隊，完善相關制度、流程、人員崗位職責，要求家庭醫生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫生團隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結經驗，部署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，根據實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結果及時進行通報。

3、明確對象，優先簽約，有效服務。家庭醫生簽約服務對象為本轄區常住居民，簽約服務應優先覆蓋重點人群，根據實際情況，設置有償服務包，提升居民簽約積極性。

4、充分發揮“一區三站”的作用，真正做到一站式簽約服務。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫生團隊開展有償服務包簽約。

6、加大宣傳力度。積極推進基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務“三進”活動，家庭醫生團隊每月必須在責任區域開展不少于1次“三進”服務活動，同時利用社區宣傳欄、社區活動、健康宣傳日等，積極主動與社區居民溝通，大力宣傳家庭醫生簽約服務工作宣傳，逐步提高社區居民簽約率。

7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次社區活動及時進行資料收集、整理、匯總，對當月工作進行總結，發現問題及時整改，不斷提高服務質量。

六、評價方法

按照******關于印發《**********2018年家庭醫生團隊績效考核方案》的通知（發〔2017〕55號）文件要求，按時對家庭醫生團隊進行考核，重點考核工作量、真實性、居民滿意度，按工作量及考核得分進行績效發放。

**********

2017年7月

日

第三篇：優秀家庭醫生服務團隊事跡材料

人人享有基本醫療服務 家家擁有家庭醫生

--XX家庭醫生服務團隊

家庭醫生團隊，一個溫馨而富有活力的組織，在家庭醫生簽約服務運行中孕育而生。按照縣衛計局文件精神，順應全國基層醫療機構都在積極推進全面開展家庭醫生簽約服務工作的形式下，家庭醫生團隊也在快速成長和成熟。基于居民多元化的健康需求和簽約服務的特色形式，我院采取團隊服務形式，即醫師為主體，其他醫、護、技為副體的形式，由團隊長，副隊長其他成員共同組成的一個醫療體。再借以基層醫療機構為平臺，上級協作和雙向轉診單位為技術支撐的具有區域性轄區特色的家庭醫生服務體系。

XXX簽約團隊服務XXX人，XXX戶，其中高血壓XXX人，糖尿病XXX人，老年人XXX人，簽約團隊由隊長XXX和隊員XXX、XX、XXX、XX組成。從XXX年XX月推行家庭醫生簽約服務之初，不少群眾對這種新的服務模式不理解、不接受，甚至還有抵觸情緒。有的說，我們一家人身體都健健康康的，不需要你們的服務；還有的說，你們這家庭醫生今后還指不定問我們老百姓收多少錢呢，我們有了病就上醫院，沒病也不用你們瞎操心……面對種種說法，我們堅信，只要把家庭醫生簽約服務的好處原原本本的宣傳給大家，把優質的服務送達群眾身邊，群眾會慢慢接受的。于是我們 1 開展了各種各樣的政策宣傳：縣上派出專家巡診團到我們村邊義務診療，邊宣傳簽約服務；鄉鎮衛生院出動宣傳車、印制宣傳材料到村里進行宣傳；我們在村委大院設置了宣傳欄，張貼宣傳畫做宣傳；我自己把政策內容發到微信朋友圈進行宣傳，同時拿上宣傳資料，挨家挨戶上門宣傳。有時為了找到一個人，自己追到田間地頭宣傳；對那些白天進城務工的人員，自己晚上上門做宣傳。通過廣泛的宣傳，大部分群眾對這種新的服務模式由不理解到觀望，再到逐漸接受，為我村順利推行家庭醫生簽約服務打下了良好基礎。

一、不忘初心、堅定信心，扭住目標不放松；

我團隊積極主動開展轄區衛生服務工作，以逐步實現“人人享有基本醫療服務，家家擁有轄區家庭醫生”的目標。我們通過家庭醫生簽約的方式使家庭醫生與簽約家庭建立起長期、穩定、可及的服務關系，以提高居民健康服務品質。居民的需要就是無聲的命令，我們團隊起早貪黑，不分嚴寒和酷暑，穿梭在百姓當中，為他們治病解答，從無怨言。

二、深入群眾、扎根基層，瞄準靶向不動搖；

由于有了前期的廣泛宣傳，我們團隊的首輪上門簽約進展的比較順利，我們團隊轄區共XXX戶，首輪簽約了XXX戶，部分村民還在觀望。即使那些已經簽約的村民，有的人還是對家庭醫生能不能發揮作用心存疑慮。對此，我們心里明白，只有用實實在在的事例，才能說服人、教育人。一年多來，我們的團隊每年不 2 低于XX次入戶履約服務，對XXX戶建檔立卡貧困人口全部制定了個性化的治療計劃，提供診療服務，提高服藥依從性；對簽約的重點人群家庭每年不低于XX次入戶隨訪。細致周到的服務，轉變了群眾的觀點，在第二輪簽約中，全服務轄區XXX名村民中，進行面對面簽約的有XXX人，簽約率達XXX%，其中重點人群簽約率達XXX%。

三、依靠組織、形成合力，群眾滿意是根本

家庭醫生簽約服務在為廣大村民已提供的基本公共衛生和基本醫療服務上，為簽約家庭提供綜合健康管理服務，更加注重主動和互動。在實踐中，我們把群眾的滿意度作為衡量工作優劣的最高標準和根本目標，不斷完善服務內容，不斷提升服務質量，不斷提高診療水平，不斷優化服務流程，將服務內容和要求條目化、公開化，使服務對象享受“一對一”的定向服務及“追蹤式”健康管理，通過與村民建立相對穩定的自愿服務關系，為村民提供主動、連續的健康責任性管理。在這一年多的實踐中，家庭醫生已經成為全體村民的醫生、朋友，老百姓頭痛腦熱首先想到的是向家庭醫生咨詢，疑難重癥病人需要到上級醫院就診的，群眾都會主動的跟我們協商。家庭醫生團隊上門服務更能拉近與居民的距離。我轄區居民XXX老人因腦出血失語，不能自主進食，大小便失禁，癱瘓在床，這就需要我們團隊長期的護理與治療。過去老人需下胃管、更換導尿管等治療時，都是家屬打120到大醫院，花錢多不說，更浪費醫療急救資源。總所周知，周圍的診所 3 沒有下胃管的專業人員，大醫院沒有出診服務。現在有我們家庭醫生團隊就不一樣了，我們團隊有經過規范化培訓的執業醫生，有護理操作技術過硬的護士，我們背后有衛生院和上級醫院的技術支持，家庭醫生會根據居民的需求，合理安排醫護人員為居民服務。我們每周上門指導家屬壓瘡的預防與護理，并定期上門更換胃管和導尿管，教會家屬幫病人更換臥位、翻身，保持床鋪整潔，及時更換被服。家屬看到我們團隊的護士為老人做護理時，動作輕柔、下胃管導尿技術嫻熟，老人也欣慰的接受，家屬說：“有你們真好，有家庭醫生團隊在，是我們居民的福音”。我的內心被老人的話觸動了，讓我深深體會到老百姓需要我們這樣的團隊，照顧他們是我們的責任，是我們的義務，更是我們的使命！

我們家庭醫生團隊關注的不只是生病的軀體、器官，而更關心的是一個人、一個家庭。要服務好轄區百姓，就需要比其他專業的醫生擁有更多的博愛之心去關心、愛護、引導轄區居民。居民的事無小事，我們要做到更細！有一天，我們團隊管轄的居民張阿姨打電話說自己頭暈，囑咐阿姨臥床休息不要走動后，我團隊醫護人員快速到達居民家中，為其測血壓110/70 mmHg，對于平常人來說這血壓屬于正常，可張阿姨平時的血壓控制在140~150/80~90mmHg之間，詢問用藥時又說不清自己吃藥的情況，為其處理好血壓后并交待了注意事項，還特意送給阿姨一個藥盒（那種把藥分成早中晚口服的藥盒）。教會她每天晚上服藥后把第二天三頓口服藥擺好，按時用藥。后來張阿姨就沒有在吃錯過 4 藥了。這件事告訴我們，上歲數的老人尤其是正在服藥的老人，隨著他們年齡的增長記憶力減退，像這種小藥盒可起到一定的提醒作用，于是我們團隊給一部分服藥的老年人免費配送了這種藥盒，希望老人不要在因為多吃藥或少吃藥而引起不適出現危險。都說轄區醫生團隊是轄區居民的貼心小棉襖，不就是要從身邊的每一滴小事做起嗎？

各位領導，在家庭醫生簽約服務中，我們團隊雖然做了一些工作，但是離上級的要求和群眾的期盼還有很大的差距，在今后的工作中，我們一定要再接再厲，擼起袖子加油干，找差距、補短板，把人民對美好生活的向往作為奮斗目標，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要，使人民群眾的獲得感、幸福感更加充實，更有可持續性。

第四篇：家庭醫生服務團隊人員職責

家庭醫生服務團隊成員職責

家庭醫生團隊以居民健康信息管理、健康知識傳遞、健康生活行為干預指導和健康服務與路徑指引為主要職責。

1.全科/公衛醫生：主要負責診療、健康體檢和健康指導咨詢服務。

2.社區護士：負責協助醫師完成診療、健康體檢和健康指導咨詢服務。同時負責健康信息采集和預約服務。

3.公共衛生人員（信息員）：在全科醫生的指導下，開展公共衛生服務。

居民簽約，原則上執行家庭醫生團隊屬地化管理，轄區外居民也可在中心自愿自由選擇中心所屬的家庭醫生或服務團隊簽約，每戶居民同期只能選擇一個家庭醫生團隊。憑有效證件進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后如需解約需告知原團隊簽字確認，不提出解約視為自動續約一年。

第五篇：XXX家庭醫生團隊2018年工作計劃

XXX家庭醫生團隊工作計劃

本社區衛生服務中心于2016年開展家庭醫生簽約服務工作以來，在院領導、科主任的領導下，在越秀區衛生局指導下，初步取得成效，為提高社區衛生服務能力和水平，促進社區衛生服務走進家庭，貼近居民，充分發揮家庭醫師“守門人”的作用，逐步實現“戶戶擁有自己的家庭醫生，人人享有基本醫療衛生服務”的目標，制定我團隊管理工作計劃。

一、工作原則

(一)以健康管理為中心。家庭醫生簽約服務是對轄區居民及其家庭進行健康管理，實現居民與“家庭醫生團隊”的責任契約關系，滿足社區居民多樣化和個性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互動。(二)充分告知、自愿簽約。通過廣泛宣傳，使全體轄區居民了解社區衛生服務機構地點、全科團隊的聯系方式和服務內容、家庭醫生簽約服務概念。充分考慮到居民對基層衛生服務機構的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《廣州市基層醫療衛生機構家庭醫生簽約服務協議書》，開展家庭醫生簽約服務，簽約周期原則上為1年。

(三)全面覆蓋、突出重點。家庭醫生簽約服務在本街道轄區范圍內全面普及，普通人群簽約服務率達到30%以上，重點人群簽約服務率達到60%以上。首先以轄區的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優先覆蓋、優先簽約、優先服務。每個團隊簽約人數不能超過2000人。根據實際服務能力，我團隊在本內制定目標簽約累計人數為1000人，重點人群在600人以上，(四)堅持規范服務、強化考核。根據基本公共衛生服務的工作要求，結合自身服務能力，明確服務內容，制定服務標準和規范。將家庭醫生簽約服務工作實施情況、簽約情況、提供的服務內容和質量，列入對機構、團隊及個人的績效考核內容。

二、人員配置

XXX家庭醫生團隊主要由XXX全科醫生、XXX社區護士、XXX公衛醫師3人組成，并且邀請本中心的專科醫生加入，另外有條件的情況下能夠聘請上級醫院的專家加入團隊。

三、服務范圍

以居民健康需求為導向，以轄區婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為重點服務對象，按照國家、省、市要求提供相應的基本公共衛生服務和基本醫療服務。要以建立居民規范化健康檔案為基礎，對服務對象所有家庭成員的健康狀況進行評估，及時發現存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，有針對性地提供健康教育和健康促進服務、慢病的預防和控制、孕產婦、兒童和老年人的健康管理、預防接種等基本公共衛生服務和基本醫療服務，為簽約居民優先提供上級醫院預約診療和雙向轉診服務，逐步建立基層衛生服務機構首診制，并視條件為行動不便、確有需要的簽約居民提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、預約服務和家庭康復指導等服務。同時，根據居民需求，開展其他適宜的基本醫療衛生服務。

四、工作模式

(一)開展工作宣傳。在社區衛生服務中心、街道居委的配合下，向居民公示為其提供健康服務管理的家庭醫生團隊的姓名、服務項目、服務時間、聯系方式和監督電話等內容，讓每個居民知曉自己的家庭醫生。充分利用義診、講座、開展健康教育活動、建立居民健康檔案和門診等工作機會，大力宣傳家庭醫生簽約服務。

(二)建立家庭醫生分片包戶制。根據全科醫生服務能力和服務區域的家庭和居民數，對服務區域進行合理地分片，確定負責的戶數。對戶籍居民實施健康管理包戶制，即全科醫生對自己所負責服務的家庭按需求提供包括電話咨詢、健康教育、就醫問藥、預防保健、康復指導等基本醫療和公共衛生服務，保證建立一份家庭健康檔案、簽訂一份家庭醫生簽約服務協議書。

(三)實施上門服務巡診制。全科醫生要根據自己所服務的家庭數量和健康管理需求合理地安排在基層衛生服務機構的工作時間和到家庭的上門服務巡診時間，針對已辦理家庭病床的簽約居民，原則上每周不得少于2次，每次不少于1小時。要及時收集、認真整理以家庭為中心的居民健康信息，及時將信息輸入基本公共衛生服務信息系統。家庭醫生上門服務必須穿統一制服并佩戴胸牌，攜帶工作包，具體內容應根據實際需要配備相應的物品，要注意溝通技巧，使用文明禮貌用語。為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進和提高。

(四)建立信息交流平臺。充分發揮各種現代通訊、電子郵箱、QQ網絡、微信和基本公共衛生服務信息網等信息交流平臺構建家庭醫生與居民的信息交流平臺，家庭醫生要與所服務的居民建立朋友式的關系，為其提供親人般的關懷。

(五)開展其它服務工作。結合各自實際，積極開拓創新，不斷拓寬服務渠道，豐富工作內容，更好地為轄區居民提供家庭醫生簽約服務。

五、服務流程

(一)宣傳。各家庭醫生簽約服務團隊通過多種渠道與轄區家庭取得聯系，宣傳和解釋家庭醫生簽約服務，充分告知并引導居民簽訂協議。(二)簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務的居民簽訂《廣州市基層醫療衛生機構家庭醫生簽約服務協議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在家庭醫生建議下，選擇具體所需的服務項目。原則上為一年一簽。

(三)服務。按照協議約定，各團隊落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評。

(四)評價。各團隊為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進及提高。

(五)總結。各家庭醫生團隊應及時總結家庭醫生簽約服務工作經驗，并定期收集、上報工作動態。

XXX家庭醫生團隊

2018年1月1日