第一篇：家庭醫生服務團隊工作制度

鄧莊鄉衛生院家庭醫生簽約服務

團隊工作制度 為更好的滿足群眾就近就醫需要，轉變基層醫療衛生機構服務模式，促進基層首診、分級診療就醫格局的形成，構建科學合理的就醫秩序，充分發揮全科醫師作用，逐步實現“戶戶擁有自己的家庭醫生，人人享有基本醫療衛生服務”的目標，根據許東衛[2018]36號及許衛基婦[2018]36號精神，結合《許昌市人民政府辦公室關于全面推進家庭醫生簽約服務的實施意見》(許政辦[2017〕55號)文件精神，結合我鄉實際情況特制定本制度。

一、家庭醫生簽約團隊為簽約居民提供服務項目，依據《國家基本公共衛生服務規范(2017年版)》和許醫改辦[2018]6文件及專業技術服務規范。

二、團隊設團隊長一名，組織安排開展團隊工作，各團隊成員按照所轄區域、常住人口、服務功能與任務等情況，分片包干，落實管理責任制。家庭醫生服務團隊工作使用文明用語，做到統一服務規范、統一的工作服、統一佩戴胸卡、統一出巡診物品。

三、家庭醫生團隊由全科醫生、社區護士、公衛等人員組成，團隊長為第一責任人，為支持的家庭醫生小組為社區居民提供契約式服務，履行合同條款，開展分類、分層的連續性健康管理和健康教育，提供主動上門服務、追蹤隨訪。

四、在社區設有固定的宣傳欄或活動場所，向居民公示家庭醫生服務團隊人員的姓名、服務項目、服務時間、聯系方式等，接受監督，如有變動及時張貼通知予以公示。

五、家庭醫生服務團隊按照要求按時為居民提供安全、方便、有效、連續的醫療衛生服務。主動了解簽約家庭健康狀況，制定健康促進計劃，對慢性病、老年人、兒童、孕產婦、重型精神疾病、殘疾人、等重點人群實施有效的健康干預，開展簽約家庭基本醫療服務，及時聯系雙向轉診服務。

六、制定工作年度計劃和每月工作安排，對工作完成情況，每月進行一次工作小結、穩步推進，每周周一向團隊長匯總上報上周工作情況。根據醫院下達任務制定年、月工作計劃并有工作總結，按時完成下達各項工作任務，定期召開團隊學習，例會每月召開一次以上，傳達、布置、總結家庭醫生工作開展情況進行交流。

七、實行正常診療時間，確保預約門診、咨詢、簽約等工作的開展，做好服務情況的記錄，每天6點鐘以前定時對中國家醫平臺端APP居民提交的簽約申請進行通過簽約審批并及時準確更新居民電子健康檔案信息和工作臺賬。保持手機通暢，24小時開展電話健康咨詢服務。

八、外出開會、培訓及休假等不能保證正常在崗時，必須向團隊長請假，并做好工作交接，對特殊病情的簽約患者，要安排上門進行工作交接。

九、建立工作報告制度，醫療、衛生及突發公共衛生事件等要及時向團隊長及單位負責人報告，并做好相應的應急處理工作。

十、嚴格執行衛生院各項規章制度，有較強的團隊合作精神，與街道辦、村委會(居委會)開展聯絡，使其主動配合開展簽約工作。

十一、家庭醫生自覺接受單位領導和團隊長的質控指導、督導和考核。團隊每月召開一次家庭醫生工作例會，加強家庭醫生之間、全科團隊成員之間的溝通協作，不斷相互學習交流工作中好的方法提高服務質量和工作水平。

十二、簽約辦公室每月26日負責對家庭醫生服務團隊及各個成員進行本月工作考核，結合簽約進度、服務數量、服務質量和居民滿意度進行綜合評估，考核結果與績效工資、獎金掛鉤。

十三、考核結果與績效工資直接掛鉤,考核結果分劃分四個檔次，總分100分，90分（含90分）以上為優秀，發100%績效工資，80----89為合格，發80%績效工資，60-----79為基本合格，發60%的績效工資，60分以下為不合格，扣發全部績效工資。

鄧莊鄉衛生院

2018年8月8日

第二篇：家庭醫生簽約服務工作制度

家庭醫生簽約式服務工作制度

一、更好地滿足居民群眾就近就醫需要，轉變基層醫療衛生機構服務模式，促進基層首診、分級診療就醫格局的形成，構建科學合理的就醫秩序。以家庭健康醫生為主，社區護士、公衛（衛技）人員為支持的家庭健康醫生團隊為社區居民提供簽約式服務，即有需求的社區居民在家庭健康醫生團隊中自主選擇家庭健康醫生，與社區衛生服務機構及家庭健康醫生簽訂《社區衛生服務機構家庭醫生簽約式服務協議》，家庭健康醫生為其家庭和個人提供健康管理。

二、家庭健康醫生團隊為簽約居民提供的服務項目，依據《國家基本公共衛生服務規范（2017年版）》和專業技術服務規范。

三、嚴格執行社區衛生服務各項規章制度，有較強的團隊合作精神。

四、家庭健康醫生團隊主動了解簽約家庭健康狀況，制定健康計劃，對慢性病、老年人、兒童、孕產婦等重點人群實施有效的健康干預。

五、與居（村）委會召開聯絡會，聯合制定工作計劃并落實。

六、開展簽約家庭基本醫療服務，及時聯系雙向轉診服務。

七、定期開展專業理論知識學習，提高專業技術服務能力、掌握溝通技巧和全科醫學理念。

八、團隊負責人應對家庭健康醫生團隊各個成員進行定期考核，結合服務質量、居民滿意度進行綜合測評。并接受機構績效管理部門的考核。

家庭醫生簽約式服務人員工作職責

一、家庭醫生

主要負責診療、健康體檢和健康指導咨詢服務：

（一）承擔社區一般常見病、多發病、慢性病、傳染病的診治，負責院外急救與轉診；

（二）進行雙向轉診；

（三）承擔高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的二、三級預防為主的管理工作；

（四）開展社區診斷，根據本社區主要健康問題制定、實施工作方案并進行評價；

（五）承擔社區健康人群與重點人群的健康管理；

（六）建立、管理社區居民健康檔案和醫療保健服務合同；

（七）組織并指導社區護理、社區康復、社區健康教育、社區計劃生育咨詢指導等社區衛生服務工作；

（八）配合精神科專業醫生開展社區精神衛生服務；

（九）開展社區衛生服務科研與教學活動；

（十）承擔社區衛生服務信息管理工作。

二、社區護士

（一）參與社區居民健康檔案和醫療保健合同的建立與管理；定期為社區居民體檢。

（二）參與社區診斷，根據本社區主要健康問題制定、實施護理計劃；提供以人群為對象的護理服務；

（三）正確執行醫囑，熟練掌握各項護理技術操作；開展社區護理服務；

（四）診斷社區居民需求，進行促進健康、預防疾病、防治意外傷害等健康教育工作；對患者家屬進行必要的護理技術指導；

（五）參與社區老年護理、社區康復、社區精神衛生、社區慢性病預防與管理、社區傳染病預防與控制、社區營養指導等工作；

（六）完成社區護理科研、教學工作；參與其他社區衛生服務科研工作；

（七）協調社區內居（家）委會、居民、醫務人員、志愿者等各方關系；

（八）完成家庭健康醫生交辦的其他工作。

三、公共衛生人員

（一）承擔社區居民和集體單位的傳染病預防、控制和傳染病管理、健康教育及促進、突發公共衛生事件應急處理等服務；

（二）承擔社區開展的婦幼保健工作；

（三）承擔慢性非傳染性疾病的以及預防為主的管理工作；

（四）承擔計劃生育技術指導工作；

（五）建立社區居民健康檔案。根據健康人群、重點人群和高危人群的不同需求，完成預防保健管理工作；

（六）采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的危險因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平；

（七）開展社區精神衛生服務，參與精神病人管理與康復指導；

（八）配合家庭健康醫師開展相關的社區衛生服務工作。

家庭醫生工作服務規范

一、家庭醫生文明禮儀規范

1、忠于職守，尊重患者，對待服務對象一視同仁。

2、精益求精，慎言守密，不得泄露服務對象的隱私。

3、重視溝通，語言文明，使用文明用語，不講服務忌語。

4、尊重同事，團結協作，一切以服務對象利益為重。

二、家庭醫生崗位道德規范

1、嚴格執行各項規章制度和診療常規，操作服務規范。

2、尊重患者的知情同意權和隱私保護權，維護患者的合法權益。

3、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

4、遵紀守法，廉潔行醫，不收受服務對象的饋贈和紅包。

三、家庭醫生服務規范

家庭醫生要嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范（2017版）》各項診療常規、技術操作規范、《病歷書寫基本規范》及相關醫療核心制度，保證基本醫療衛生服務質量和安全。

家庭醫生簽約服務工作流程

1、宣傳：家庭醫生要通過多種渠道宣傳家庭醫生服務內容和形式，與轄區居民建立聯系，在社區衛生服務站公示家庭醫生基本信息，向簽約的居民或家庭發放家庭醫生聯系服務卡，充分告知并引導居民簽訂協議。

2、簽約：按照自愿原則，家庭醫生采取就診或上門服務等方式，根據居民健康需求，與居民簽訂家庭醫生服務協議書，并存放于居民健康檔案中，并按有關規定保護居民的各種隱私，共同履行協議條款。

3、服務：按照協議約定，家庭醫生落實各項服務承諾，并將服務內容詳細記入居民電子健康檔案、工作臺賬，以備考評。

4、評價：家庭醫生為居民提供服務后，應及時掌握居民對服務的評價，根據居民要求，不斷完善服務內容、提高服務質量。

5、總結：定期收集、上報工作動態，及時總結并整改，不斷優化工作流程。

家庭醫生簽約服務內容

一、簽約免費服務項目

家庭成員建立健康檔案；每年一次重點人群健康體檢；個人健康狀況評估及制定個性的健康規劃；發放健康教育資料，開展健康教育講座；高血壓、2型糖尿病患者提供主動健康咨詢和規范的健康管理，每年不少于4次面對面的健康管理服務；對孕產婦實施系統健康管理；對0-6歲兒童進行預防接種和健康保健服務；65歲以上老年人每年提供1次健康管理；接受家庭成員電話咨詢、進行健康、營養、保健咨詢和指導；幫助有需要者聯系轉診服務。

二、選擇性個性化服務項目

按需求提供基本醫療服務，開展門診預約服務，簽約居民首診和雙向轉診服務；對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練；對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務；家庭成員進行個性化中醫體質辨識，開展個性化中醫養生保健；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。

三、約定服務項目

社區衛生服務機構對轄區簽約居民有特需服務可通過雙方約定提供有償服務，家庭醫生與居民約定有償服務項目、時間、內容和服務收費。

家庭醫生崗位職責

1、積極開展為居民簽約式服務工作，認真完成簽約目標。

2、家庭健康醫生團隊將為簽約市民提供相應的基本醫療和公共衛生服務。

3、運用適宜技術，進行一般常見病、多發病的診療。

4、為簽約居民建立電子健康檔案，按規范進行動態管理。

5、為診斷明確的高血壓、2型糖尿病等慢性病進行治療、行為干預、監測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導等。

6、對居家重性精神疾病患者及肢體殘疾等病人提供隨訪和康復指導服務。

7、開展健康教育及健康咨詢，落實婦幼保健管理、老年人健康管理、傳染病消毒隔離指導等公共衛生服務工作任務。

8、提供日常門診、預約門診等服務。同時合理安排上門服務巡診時間。

9、執行醫療、基本公共衛生服務的各項規范和制度。

10、為有需求的簽約服務對象優先提供上級醫院的轉診服務。團隊以全科醫生為核心，組織共同開展基本醫療和公共衛生服務工作。在轄區社區居委會的配合下，在小區、門棟或樓頭設置宣傳牌，向居民公示為其提供健康服務管理的家庭健康醫生團隊的姓名、服務項目、服務時間、聯系方式和監督電話等內容。

家庭醫生服務團隊工作制度

1、由臨床醫生、護士、預防保健人員組成家庭醫生服務團隊，按照所轄區域、常住人口、服務功能與任務等情況，分片包干，落實管理責任制。

2、家庭醫生服務團隊每月下社區工作不少于4次，每次不少于3個天。

3、積極開展基本公共衛生服務，定期下社區開設門診，做好常見病、多發病的診療工作，指導社區衛生服務站醫生合理使用抗菌藥物、規范診療行為。

4、建立家庭及個人健康檔案，履行合同條款，開展分類、分層的連續性健康管理和健康教育，提供主動上門服務、追蹤隨訪。

5、家庭醫生團隊應實行五個統一：文明用語、著裝胸卡、服務流程、服務要求、出診裝備統一。

6、在所轄社區衛生服務站向社區居民公示家庭醫生團隊人員的姓名、服務項目、聯系方式等，接受監督，并應保證團隊進入家庭實行健康管理的服務時間。

7、定期考核家庭醫生服務團隊的工作，結合管理戶數、管理質量以及管理對象的滿意度進行綜合測評，考核結果與績效考核掛鉤。

第三篇：家庭醫生服務團隊工作計劃

2014年家庭醫生服務團隊工作計劃 為了深入貫徹落實醫療衛生體制改革，進一步規范和完善中心家庭醫生服務，創新服務模式，努力實現2017年轄區居民人人享有家庭醫生服務的目標。特制定本工作計劃。

一、指導思想 以科學發展觀和黨的“十八大”重要思想及習總書記重要講話為指導思想，認真貫徹落實省衛生廳《關于建立家庭醫生制度的指導意見》（蘇衛社婦〔2012〕2號）文件精神，不斷延伸和深化“六位一體”服務，強化居民健康管理，與居民建立穩定的契約服務關系，進一步提高居民對社區衛生服務的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目標 以“分片包干、團隊合作、責任到人”的服務形式構建家庭醫生責任制度，形成以“契約式”、“家庭醫生服務團隊式”為特點的家庭醫生服務模式，實施以人為中心，以家庭為單位，以社區整體健康維護為方向的長期的負責式照顧和健康管理，力爭早日實現“戶戶擁有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目標。2014年完成轄區內重點人群及有健康需求人群55%的簽約與服務任務。

三、成立組織、分工協作 成立團隊工作領導小組 根據工作需要及人員變動，對團隊人員進行了合理調整，以便更好的服務于廣大居民。第一團隊：團隊長：徐國華，成員：楊洋

宋偉田 李芙蓉 朱恒恒 李國潤 劉中海；

第二團隊：團隊長：李明霞，成員：吳中利 李寧寧 何紅彥 潘加月 周園園 王亞芳； 第三團隊：團隊長：李冬紅，成員：董正國 王啟勝 彭金良 張帆 崔素芳 劉金梅

四、服務對象 主要以轄區內60歲以上老年人、孕產婦、0—6歲兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人、困難人群、重性精神病等重點人群和有服務需求的健康人群。

五、服務內容

（一）提供基本醫療服務

1、常見病、多發病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。建立“雙向轉診綠色通道”。做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫生的醫療服務技術水平。

（二）基本公共衛生服務

1、建立居民健康檔案：團隊工作按團隊服務人口比率于6月底完成建檔任務，且確保每份檔案都要真實有效。

2、重點人群健康管理服務：對簽約家庭中的60歲及以上老人、孕產婦、慢性病人等重點人群提供規范的健康管理服務。對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫生服務團隊提供上門隨訪、上門換藥等服務；對于一般慢性病人，家庭醫生服務團隊提供電話隨訪、面對面隨訪、社區集中隨訪服務；對于產婦，家庭醫生服務團隊提供產后隨訪等服務。原則上每個家庭醫生服務團隊服務人口數不低于轄區內服務人口的55%，并確保服務質量。

3、健康教育咨詢和指導：在家庭醫生服務團隊的支持下，定期在責任區域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性的健康教育與健康促進活動。家庭醫生服務團隊將為簽約家庭成員提供有關生理、心理健康相關知識以及家庭功能方面的咨詢，并發放各種人群保健知識宣傳單，同時開展嬰兒喂養指導、兒童保健指導、婚前計劃生育指導、孕產期保健指導、家庭飲食營養指導、家庭用藥指導、傳染病防治指導、不良行為指導等服務。

4、結合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化得健康體檢項目。為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創造條件提供中醫保健咨詢服務。對社區高危人群進行健康干預。

六、工作措施

1、團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，團結協作，明確目標，按時間進度完成任務。

2、為確保團隊成員技術水平足以開展社區工作，高質量的完成社區活動。2014年進行系統的團隊培訓工作，培訓活動以團隊長根據社區需求進行課件準備、邀請上級單位進行針對性指導等形式開展，培訓活動至少每月開展一次。

3、社區公示：制作統一的家庭醫生服務團隊公示欄，在責任區域內公示家庭醫生服務團隊成員的基本信息、培訓學習經歷、技術專長、服務內容、聯系方式等主要內容。

4、統一服務形象，塑造家庭醫生的社會影響力，家庭醫生服務團

隊成員應按照要求統一著裝，佩戴統一的工作牌，配置統一的交通工具和服務包，做到統一家庭醫生形象，讓城鄉居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫生。

5、建立自愿服務者組織，組建自我管理小組，每月對慢性病患者開展一次自我管理活動。

6、定期開展下社區服務：家庭醫生服務團隊每月必須在責任區域內安排4次以上下社區服務活動，每次活動不少于3小時，加強與社區居民的溝通，逐步提高簽約服務率。

7、強化政策宣傳，充分利用社區宣傳欄、社區活動，下社區擺點，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫生責任制；大力營造“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的就診理念；樹立良好的社會形象，引導社區居民積極參與。

8、團隊每月至少開展一次關于兒童、婦女、老年人、慢性病防治、戒煙、無償獻血、愛國衛生運動、重大傳染病防治、中醫等內容的健康教育活動。

9、及時進行資料歸檔，對于每次社區活動需及時進行資料收集、整理、匯總，每個月召開一次團隊工作會議，進行對一月工作匯報與小結，發現問題及時改進，不斷提高服務質量，同時也為社區診斷分析提供有效科學依據。

10、每月以看資料與上門現場考核的方法對團隊人員進行考核，按工作量及居民滿意度進行特崗津貼發放。

果林社區衛生服務中心

二0一四年五月二十日

第四篇：2018家庭醫生團隊服務工作計劃

**********文件

***************關于印發《************2017-2018年家庭醫生團隊服務工作計劃》的通知

各科室：

現將《*********2017-2018年家庭醫生團隊服務工作計劃》印發給你們，請遵照執行。

***********8 2017年7月

日

***********2017-2018年家庭醫生團隊服務工

作計劃

為深入貫徹落實醫療衛生體制改革，進一步規范和完善家庭醫生服務，創新服務模式，努力實現轄區居民人人享有家庭醫生服務目標，特制定本工作計劃：

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，以全面落實基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目、促進公共衛生服務逐步均等化為目標，針對本中心工作任務重、公共衛生服務水平較低的現狀，整合全科醫學、預防醫學專業技術人員，建設社區衛生家庭醫生團隊，確保基本醫療和公共衛生工作“關口前移，重心下沉”，不斷提高社區基本醫療和公共衛生工作的效率和質量。

二、工作目標

通過社區家庭醫生團隊建設和社區健康教育、健康管理、社區健康調查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫療和公共衛生服務深入社區，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。2018要求家庭醫生總簽約率≥50%，有效簽約率≥35%，重點人群簽約率≥80%，其中殘疾人簽約≥85%，計生特殊家庭簽約率達100%，建檔立卡貧困人群簽約率達100%，新簽約居民中重點人群占總簽約人群比例≥80%。簽約對象建檔率達100%，簽約老年人、孕產婦、0-3歲兒童、慢病患者管理率達100%，簽約居民滿意度≥80%,力爭早日實現“人人擁有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目標。

三、工作內容

（一）優化組織、分工協作

根據家庭醫生團隊成員特長、工作崗位、資質等實際情況不斷對家庭醫生團隊進行優化，按每個團隊覆蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫生團隊，每個團隊由2名以上全科醫生或醫師、1名中醫全科醫生、2名社區護士或護士、2名公共衛生人員及村站醫生組成，以便更好的服務于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫生簽約服務工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務

為轄區居民提供家庭醫生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規范服務”的原則，以居民與家庭醫生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫生）一定期限服務協議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫生以團隊的形式，按照約定內容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續性服務。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據居民的意愿，自動續約或另選簽約醫生。簽約對象優先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。

（三）提供基本醫療服務

1、常見病、多發病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優先提供二級醫院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫生的醫療服務技術水平。

（四）基本公共衛生服務

簽約居民可在享受《國家基本公共衛生服務規范》(2017版)所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內容、熱情、周到的優先優惠服務：

1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡保護責任。

2、健康教育和健康咨詢服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務。3、0-6歲兒童健康管理服務。對簽約家庭新生兒訪視2次（出院后1周和滿28天后），重點詢問和觀察新生兒喂養、睡眠、大小便、黃疸等情況；為0～36個月兒童開展中醫飲食調養、起居指導、傳授家長進行常見穴位按揉等適宜在家自行操作的中醫技術；開展嬰幼兒健康管理（1歲以內至少4次，第2年和第3年每年至少2次），包括嬰幼兒喂養、患病等情況，進行體格檢查（6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規檢測），生長發育和心理行為發育評估，進行母乳喂養、輔食添加、心理行為發育、意外傷害預防、口腔保健、中醫保健、常見疾病防治等健康指導。

4、孕產婦保健管理服務。對孕產婦提供不少于5次孕期健康管理服務，為產婦提供產后訪視2次（出院后7天和產后28天各1次）；為育齡婦女提供優生優育、避孕節育等健康知識咨詢和指導。

5、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供1次中醫健康管理服務，包括體質辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫干預等。

6、慢性病患者管理服務。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等服務，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。

7、嚴重精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家屬進行培訓，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

8、特殊人群保健，對所轄區域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。

9、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。

10、咨詢服務。對在健康管理中發現問題的，及時給予醫學指導或轉診建議。

11、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。

五、工作措施

1、組織、鼓勵家庭醫生團隊外出學習，進一步加強家庭醫生簽約服務團隊的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團隊長根據社區簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業操作等方面進行培訓，不斷提高家庭醫生簽約服務團隊的綜合服務能力，提高群眾滿意度。

2、進一步優化團隊，完善相關制度、流程、人員崗位職責，要求家庭醫生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫生團隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結經驗，部署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，根據實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結果及時進行通報。

3、明確對象，優先簽約，有效服務。家庭醫生簽約服務對象為本轄區常住居民，簽約服務應優先覆蓋重點人群，根據實際情況，設置有償服務包，提升居民簽約積極性。

4、充分發揮“一區三站”的作用，真正做到一站式簽約服務。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫生團隊開展有償服務包簽約。

6、加大宣傳力度。積極推進基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務“三進”活動，家庭醫生團隊每月必須在責任區域開展不少于1次“三進”服務活動，同時利用社區宣傳欄、社區活動、健康宣傳日等，積極主動與社區居民溝通，大力宣傳家庭醫生簽約服務工作宣傳，逐步提高社區居民簽約率。

7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次社區活動及時進行資料收集、整理、匯總，對當月工作進行總結，發現問題及時整改，不斷提高服務質量。

六、評價方法

按照******關于印發《**********2018年家庭醫生團隊績效考核方案》的通知（發〔2017〕55號）文件要求，按時對家庭醫生團隊進行考核，重點考核工作量、真實性、居民滿意度，按工作量及考核得分進行績效發放。

**********

2017年7月

日

第五篇：長豐縣村家庭醫生服務工作制度

長豐縣村（社區）家庭醫生服務工作制度

一、以村（社區）公共衛生人員為支持的家庭醫生為轄區居民提供簽約式服務，即有需求的居民在村（社區）衛生人員中自主選擇家庭醫生，與村（社區）衛生服務機構及家庭醫生簽訂《村（社區）衛生服務機構家庭醫生服務協議》，家庭醫生為其家庭和個人提供健康管理。

二、家庭醫生為簽約居民提供的服務項目，依據《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》和專業技術服務規范。

三、嚴格執行村（社區）衛生服務各項規章制度，有較強的團隊合作精神并相互支持。

四、家庭醫生要主動了解簽約家庭人員的健康狀況，制定健康計劃，對慢性病、老年人、兒童、孕產婦等重點人群實施有效的健康指導和干預。

五、定期與村（社區）委會召開聯絡會，聯合制定工作計劃并落實。

六、開展簽約家庭基本醫療服務，及時聯系雙向轉診服務。

七、定期開展專業理論知識學習，提高專業技術服務能力、掌握溝通技巧和全科醫學理念。

八、鄉鎮，村衛生機構應定期對家庭醫生各個成員進行考核，結合服務質量、居民滿意度進行綜合測評。并接受上級機構月、績效管理部門的考核。及時上報各項工作完成信息。