第一篇：家庭醫生服務協議

社區衛生服務機構家庭醫生服務協議書

（樣式）

協議號甲方：合肥區街道社區衛生服務中心（站）乙方：（家庭成員代表或戶主姓名）聯系電話：手機座機健康檔案號地址：家庭成員人數：成員姓名甲、乙雙方共同確定團隊家庭醫生小組為乙方提供社區衛生服務 家庭醫生姓名手機小組成員座機手機團隊長手機甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂以下條款：各區（市）根據實際修訂項目內容。

一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費社區衛生服務項目和內容。

二、甲方根據乙方家庭成員服務的特點提供選擇性個性化服務項目和內容。

三、乙方有特需約定社區衛生服務項目，雙方通過協商進行有償的服務項目和內容。

四、乙方及其家庭成員自愿接受甲方提供的服務，將自己的身體健康狀況和變化及時告知，并保證溝通通暢，積極配合甲方的服務。

本協議一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日生效，有效期1年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認。雙方不提解約視為自動續約。甲方（蓋章）乙方簽字

年月日年月日 解約時間：解約原因：甲方確認（蓋章）乙方確認簽字

第二篇：深圳市福田區社區家庭醫生服務協議

深圳市福田區社區家庭醫生服務協議

甲方：您的姓名：；性別：□男□女

身份證號：家庭電話：手機號碼：家庭住址：乙方：社區家庭醫生姓名：家庭醫生工作證號：

固定電話：手機號碼：所在社康中心名稱：社區健康服務中心

社區家庭醫生是依托社區健康服務中心，對家庭每位成員實施健康指導和健康管理的醫務工作者，提供健康信息的收集與管理、健康知識的傳遞與咨詢、健康行為的干預與指導、醫療服務的提供與轉診服務項目。

甲方自愿與乙方簽訂服務協議，請乙方為家庭及其每個成員提供連續、綜合、協調、可及的健康照顧。

一、甲方本人及其家庭成員有權利享受由乙方及所屬社區健康服務中心提供的以下免費服務：

1、建立規范的居民健康檔案；

2、提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務；

3、為0-36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保健系統管理；

4、為孕產婦開展孕期保健服務和產后訪視；

5、為65歲及以上老年人進行健康指導服務；

6、為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國家免疫規劃疫苗；

7、開展傳染病防治知識宣傳和疫情處置；

8、為高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導和隨訪；

9、為在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導；

10、為家庭成員提供預約就診、轉介轉診服務；

11、定期整理家庭藥箱。

二、根據甲方需要，如需乙方提供以下服務，需按相關標準支付服務費用。

1、必要時上門為行動不便的居民提供診療及健康保健服務。

2、必要時上門提供臨終關懷與心理輔導等。

3、提供血、便、尿等化驗項目及儀器檢查等。

4、為家庭成員提供常見病、多發病的有償治療服務。

三、為便于乙方為甲方提供服務，甲方需向乙方提供真實的家庭成員基本信息和健康信息，本協議書經甲乙雙方協商簽署后，乙方及所在社區健康服務中心對甲方提供的信息保密，嚴防泄露。

四、本協議書各條款由甲乙雙方共同遵守，甲方對乙方所提供服務不滿意可向所屬社區健康服務中心（電話：），以及舉辦醫院（電話：）和福田區衛生和人口計劃生育局（電話：82918503）反映，也可以通過其他途徑反映；乙方對甲方不提供家庭及成員真實信息的，可終止服務協議。

甲方（簽字）：乙方（簽字）：日期：年月日日期：年月日

第三篇：家庭醫生服務協議書

吉安市吉州區家庭醫生服務協議書

甲方：

乙方（家庭成員代表）：家庭檔案號：家庭住址：家庭電話：

甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫生全科服務團隊。

團隊成員：電話：

為了提高居民的醫療、預防、保健、康復等健康水平，充分發揮

社區全科醫師健康守門人的作用，甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，經雙方協商，簽訂此協議，一、甲方職責 甲方為乙方提供以下服務：

（一）基本公共衛生服務。每年免費為65歲以上老年人、精神病患者體檢一次，為孕產婦、0—6歲兒童提供相關免費檢

查，為高血壓、糖尿病患者提供免費血糖、心電圖檢查及健康管

理服務。

（二）基本醫療服務。采用適宜技術、適宜設備和基本藥物

為簽約對象提供一般常見病、多發病的診治，幫助解決簽約對象

常見的健康問題。

（三）健康自我管理服務。指導簽約對象建立高血壓、糖尿

病等慢性病患者自我管理小組，采取專題講座、同伴教育和專家

咨詢等形式，互相交流控制慢性病的知識和技能，包括合理飲食

與運動指導、藥物正確使用、血壓和血糖自我監測、戒煙限酒和

控制體重，以及日常護理等。

（四）重點人群跟蹤服務。對空巢、行動不便并有需求的老

年人提供上門健康咨詢和指導服務。

（五）個性化健康服務。免費為家庭成員建立健康檔案，實施動態管理，根據個人健康信息，進行健康狀況評估，制定個性化的健康規劃。免費發放健康教育處方及醫學科普資料。提供電話健康咨詢，為家庭提供就醫咨詢和就醫路徑以及預約就診、轉診服務。

二、乙方職責

(一)乙方及其家庭成員自愿接受以上服務，將自已的身體健康狀況及變化情況及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

（二）需上門服務時，應提前預約。在服務過程中應積極配合甲方。

（三）積極參與、配合開展與疾病防治相關的各種活動，嚴格執行甲方家庭醫生全科服務團隊為其制定的防病治病的相關措施。

（四）當家庭及家庭發生公共衛生危害時，及時通知家庭醫生。

三、其它方面

（一）甲方在給乙方提供服務中，乙方對甲方隱瞞病史信息，不執行甲方制定的防治方案或不聽從指導意見，影響服務質量的，產生的后果由乙方承擔。

（二）本協議自簽訂之日起生效，有效期一年，期滿后自動解約。

（三）本協議為試行版本，如與國家相關法規有抵觸者，以國家法規為準。

（四）本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：乙方：

年月日年月日

第四篇：家庭醫生簽約服務

簽約服務

2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。

到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見家庭醫生

家庭醫生是為群眾提供簽約服務的第一責任人。現階段家庭醫生主要由以下人員承擔：一是基層醫療衛生機構注冊全科醫生(含助理全科醫生和中醫類別全科醫生)，二是具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生，三是符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師。同時還鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構(含個體診所)提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為核心的簽約服務隊伍。

家庭醫生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師(含助理公衛醫師)等組成。

關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見醫療服務

基本醫療服務涵蓋常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥治未病服務、遠程健康監測等。

此外，簽約服務會在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化的政策。關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見服務費用

家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔。

具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生服務經費承受能力等因素協商確定。

符合醫療救助政策的按規定實施救助。

簽約服務中的基本公共衛生服務項目費用從基本公共衛生服務專項經費中列支。居民自付的費用大概多少？從各地試點情況看，尚在百姓可承受范圍以內。

據報道，武漢市收費標準為每人每年95元，試點期間不對居民個人收費。浙江溫州市民每人每年只需支付24元。寧波家庭醫生簽約服務費為每人每年150元，居民個人只需要承擔50元。關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見優惠便利

就醫 家庭醫生團隊將主動完善服務模式，按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。轉診 家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室會對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。

用藥 對于簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。

醫保 會對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。

第五篇：社區衛生服務家庭醫生協議書

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

為提高居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社區衛生服務機構及醫務人員的作用，決定設立_________市社區衛生服務家庭醫生。現經丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫生。經三方協商，簽訂本協議：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫生，成為甲方的服務對象。

二、甲方職責：

甲方須為服務對象提供以下服務：

1．免費物理體檢（每年一次，包括內科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗）；

2．免費發放健康教育資料；

3．免費建立健康檔案；

4．24小時免費接受電話咨詢，進行健康、營養、保健咨詢和指導；

5．幫助聯系轉診醫院，電話預約門診，向家庭保健醫生的專家支持系統預約專家會診；

6．上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門；

7．聯系有關科室和人員為所需區民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導服務。

三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，緊急情況幫助聯系急救助。為保證乙方及時得到醫療服務，在甲方有特殊醫療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫師上門服務。

四、乙方在聘請家庭醫生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元。

五、其它服務項目費用按有關收費標準執行（收費標準見附件）。

六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協議書的要求做好工作。

乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。

七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方（蓋章）：_________

_________年____月____日