第一篇：社區衛生服務家庭醫生協議書

三元區社區衛生服務站家庭醫生簽約服務協議書

甲方：三元區 街道 社區醫養結合衛生服務站 簽約服務醫生： 服務聯系電話：

乙方： 聯系電話： 家庭住址： 家庭健康檔案號：

為提高我市居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社區衛生服務機構及醫務人員的作用，決定設立社區衛生服務站社區衛生服務家庭醫生。乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫生。經雙方協商，簽訂本協議：

一、乙方全家共 人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員 的家庭醫生，成為甲方的服務對象。

二、甲方職責：

甲方須為服務對象提供以下服務：

1、免費做一次一般性物理體檢；

2、免費發放健康教育資料；

3、免費建立健康檔案；

4、免費接受電話咨詢，進行健康、營養、保健咨詢和指導；

5、上門初步診斷疾病，為慢性病、老年病病人上門送藥、送化驗單；

6、聯系有關科室和人員為乙方提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導服務。

7、電話預約診療，幫助聯系轉診醫院。

8、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，緊急情況幫助聯系急救機構。為保證乙方及時得到醫療服務，在甲方有特殊醫療工作難以保證上門服務時，可以指派其他醫師上門服務。

9、急病、重大疾病、傳染病等不在簽約服務范疇的病種，請乙方及時到市級及以上醫療機構就診。

二、乙方職責：

乙方在聘請家庭醫生后，除無償服務項目外，需按有關收費標準及時向醫生交付醫藥費和其它服務項目費用。1.上門訪視長期臥床病人，每次20元；

2.指導慢性病患者進行康復訓練，每次20元；時間 3.指導肢體殘疾病人進行功能鍛煉，每次20元。時間

乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。

七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年，本協議二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

年 月 日

第二篇：社區衛生服務家庭醫生協議書

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

為提高居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社區衛生服務機構及醫務人員的作用，決定設立_________市社區衛生服務家庭醫生。現經丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫生。經三方協商，簽訂本協議：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫生，成為甲方的服務對象。

二、甲方職責：

甲方須為服務對象提供以下服務：

1．免費物理體檢（每年一次，包括內科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗）；

2．免費發放健康教育資料；

3．免費建立健康檔案；

4．24小時免費接受電話咨詢，進行健康、營養、保健咨詢和指導；

5．幫助聯系轉診醫院，電話預約門診，向家庭保健醫生的專家支持系統預約專家會診；

6．上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門；

7．聯系有關科室和人員為所需區民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導服務。

三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，緊急情況幫助聯系急救助。為保證乙方及時得到醫療服務，在甲方有特殊醫療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫師上門服務。

四、乙方在聘請家庭醫生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元。

五、其它服務項目費用按有關收費標準執行（收費標準見附件）。

六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協議書的要求做好工作。

乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。

七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方（蓋章）：_________

_________年____月____日

第三篇：社區衛生服務家庭醫生制度

金馬東區社區衛生服務 家庭醫生服務團隊工作制度

1、每個家庭醫生服務團隊每周工作時間不少于2個半天、每月不少于5天，嚴格遵守考勤制度。

2、按照分片包干原則，落實責任制管理。

3、制定年、月工作計劃并有工作總結；建立家庭醫生服務團隊小組工作例會制，每月召開一次團隊碰頭會，例會和開展工作情況記錄在家庭醫生服務團隊工作日志本。

4、對服務對象按《石家莊市裕華區衛生局關于在全區社區衛生服務機構實施家庭醫生服務團隊項目的通知》要求提供基本醫療服務。

5、積極開展服務并詳細記錄。在社區有固定的宣傳欄或活動場所，家庭醫生服務團隊成員、工作方式、工作內容須向責任區居民公示，如有變動及時張貼通知予以公示。

6、團隊應對團隊內各成員進行績效考核，并接受上級績效管理部門的考核。

7、團隊工作人員下社區工作時，必須佩帶胸牌，攜帶統一隨診箱，通訊工具、工作記錄本和社區衛生服務相關資料，在指定的社區開展相關的社區衛生服務工作。

家庭醫生服務團隊服務內容

家庭醫生服務團隊要采取主動服務的方式，及時掌握責任區內居民健康信息，科學利用健康檔案，實施針對性健康服務。

1、建立和管理家庭健康檔案。

2、開展高血壓、糖尿病等慢性病、重性精神病檢測和隨訪；開展傳染病（如結核病）的上報和管理；

3、協助高危隨訪、產后訪視和新生兒家庭訪視，開展婦科普查，隨訪并督促治療。

4、提供健康教育資料和健康處方，開展健康指導，康復指導、接受健康咨詢。

5、開張預防接種工作和0-3歲兒童的健康管理

6、定期開張65歲以上老年人及慢性病等重點人群的免費體檢。

7、為居名提供有針對性的中醫藥健康教育、科普知識、飲食起居、文化素養、情志調攝、食療藥膳、運動鍛煉的宣傳服務。

8、為民政局確定的居名養老對象提供醫療保健服務。

9、開展上門出診、送醫送藥、家庭病床。

10、開張劇名家護理。聯系上級醫院專家會診及轉診。

家庭醫生服務團隊人員崗位職責

1、團隊長統籌團隊全面工作，明確管理范圍、明確責任區居民主要健康問題，制定團隊、月工作計劃及各項工作方案并組織實施。

2、團隊成員在團隊長的領導下掌握轄區居民的健康相關信息，建立、維護居民個人、家庭健康檔案，制定健康檔案，制定責任區工作計劃（疾病預防、康復指導、健康促進、人群保健等）。

3、對服務家庭提供基本醫療（一般常見病、多發病診療；院前搶救；家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務；雙向轉診服務、康復醫療服務；政府衛生行政部門批準的其他適宜醫療服務）、慢性病規范化管理、健康教育、中醫“治未病”、社區康復等服務。

4、開展轄區內重點人群（老年人群、婦女、兒童、殘疾人等)的保健及指導工作。

5、開展傳染病的預防與管理工作。負責責任區重大公共衛生事件的報告。

6、開展精神衛生服務。

7、完成主任（站長）、團隊長安排的其他任務。

裕華區社區衛生服務 家庭醫生服務團隊工作規范

1、家庭醫生服務團隊工作中使用規范性語言和禮貌性語言，符合倫理道德原則。語氣要溫和。

2、家庭醫生服務團隊開展工作時要統一著裝，佩帶胸卡，使用統一的交通工具、訪視包等。初次進入居民家庭必須作自我介紹，發放由社區衛生服務管理中心統一印制的聯系卡。

3、開展地點主要在全科診室/社區/居民家，根據所開展的工作內容采取適當的工作形式。

4、家庭醫生服務團隊成員要團結協作，充分發揮團隊精神，按職責分工合作，避免重復和遺漏工作，積極完成社區衛生服務中心（站）下達的各項工作。

5、家庭醫生服務團隊要與責任區相關部門、組織和單位加強聯系，相互配合，經常征求意見、建議及時改進工作，并將溝通結果匯報社區衛生服務中心（站），必要時請上級協助解決。

6、熱情服務、態度和藹、鉆研業務、精益求精、協調配合樹立良好的團隊形象。

第四篇：社區衛生服務機構家庭醫生服務協議書

社區衛生服務機構家庭醫生服務協議書

（樣式）

協議號

甲方：合肥區街道社區衛生服務中心（站）

乙方：（家庭成員代表或戶主姓名）聯系電話：手機座機健康檔案號：地址：家庭成員人數：成員姓名：

甲、乙雙方共同確定團隊家庭醫生小組為

乙方提供社區衛生服務。家庭醫生姓名：手機：小組成員：座機：手機：團隊長手機：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂以下條

款：

一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費社區

衛生服務項目和內容。

1、為家庭成員建立健康檔案；個人健康狀況評估及制

定個性的健康規劃；發放健康教育資料，開展健康教育講座；

2、高血壓、2型糖尿病患者提供主動健康咨詢和規范的健康管理，每年一次健康體檢，每年不少于4次面對面的健

康管理服務；

3、65歲以上老年人每年提供1次健康體檢；

4、對孕產婦實施系統健康管理；對0-6歲兒童進行預

防接種和健康保健服務；

5、接受家庭成員電話咨詢、進行健康、營養、保健咨

詢和指導；

6、幫助有需要者聯系轉診服務。

二、甲方根據乙方家庭成員服務的特點提供選擇性個性

化服務項目和內容。

1、按需求提供基本醫療服務，開展門診預約服務，簽

約居民首診和雙向轉診服務；

2、對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練；

3、對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康

咨詢和指導服務；

4、家庭成員進行個性化中醫體質辨識，開展個性化中

醫養生保健；

5、提供家庭健康心理咨詢和健康支持。

三、乙方有特需約定的社區衛生服務項目，雙方可通過

協商，明確有償服務的項目、時間、內容和收費標準，以補

充協議的方式另行約定。

四、乙方及其家庭成員自愿接受甲方提供的服務，將自

己的身體健康狀況和變化及時告知，并保證溝通通暢，積極

配合甲方的服務。

本協議一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之

日生效，有效期1年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認。雙方不提解約視為自動續約。

甲方（蓋章）乙方簽字

年月日年月日

解約時間：

解約原因：

甲方確認（蓋章）乙方確認簽字

第五篇：民樂縣社區衛生服務中心家庭醫生服務協議書---最新版

民樂縣社區衛生服務中心家庭醫生服務協議書

甲方：民樂縣街道社區衛生服務中心（站）

乙方：（家庭成員代表或戶主姓名）

聯系電話：手機座機

健康檔案號：地址：

甲、乙雙方共同確定以下人員為乙方提供社區衛生服務的家庭醫生式服務團隊。

團隊成員：

聯系電話：手機座機

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：

一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費社區衛生服務項目和內容：1.為家庭成員建立健康檔案；2.結合城鄉居民的健康問題，提供形式多樣、簡明易懂的健康教育和健康指導；3.0-6歲兒童國家免疫規劃疫苗接種；4.0～6歲兒童健康管理服務；5.孕產婦健康管理服務；6.65歲以上老年人健康管理服務；7.35歲及以上原發性高血壓患者健康管理服務；8.35歲及以上2型糖尿病患者健康管理服務；

9.診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者健康管理服務；10.傳染病防治；11.中醫治未病服務；12.中醫適宜技術進家庭指導；13.幫助有需要者聯系轉診服務。

二、甲方在提供基本醫療的基礎上，根據乙方及其家庭成員服務的特點提供選擇性個性化服務項目和內容。

乙方：服務項目（寫序號）：

團隊成員:服務項目（寫序號）：；團隊成員:服務項目（寫序號）：； 團隊成員:服務項目（寫序號）：；團隊成員:服務項目（寫序號）：；

三、乙方及其家庭成員自愿接受甲方提供的服務，將自己的身體健康狀況和變化及時告知，并保證溝通通暢，積極配合甲方的服務。

四、以上13類服務中的基本公共衛生服務項目，不收取費用。乙方有特需約定的社區衛生服務項目，雙方可通過協商，增加、細化服務項目，并按照有關規定明確有償服務的項目、時間、內容和收費標準。本協議一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日生效，有效期年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認。雙方不提解約視為自動續約。

甲方（蓋章）乙方簽字:

年月日年月日

解約時間：解約原因：

甲方確認：（蓋章）年月日乙方確認簽字：年月日