第一篇：家庭醫生協議書

家庭責任醫師團隊簽約服務協議書

甲方：東山苑社區衛生服務中心

乙方：電話：

住址：聯系人電話：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫生式服務團隊。團隊成員：

家庭健康管理師手機：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為乙方的健康管理服務提供者，將乙方提供以下具體服務：服務

項目

簽約居民可在享受《茅箭區社區衛生家庭責任醫師團隊服務工作方案》所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容，熱情、周到的優先優惠服務。

1.健康評估和指導規劃。對簽約的家庭每年進行一次健康狀況評估，并根據評估結果，制定健康指導規劃。

2.健康信息早知道。及時將健康教育資料發放到簽約的居民；及時將

健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發公共衛生事件信息告知簽約居民；鼓勵并幫助簽約居民參與健康活動。

3.分類服務我主動。根據居民健康狀況和需求，特別是65歲以上老年

人、0-6歲兒童、孕產婦、、高血壓、糖尿病、重性精神障礙等慢性病重點人群，主動提供健康咨詢和分類指導服務。

4.貼心服務我上門。對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健

康咨詢和指導服務。

5.優惠服務積極做。高血壓患者每年免費查血糖一次，糖尿病患者每季度免費查血糖一次，并做好每年四次面對面隨訪。對65歲以上老人每年免費體檢一次，包括血脂、血糖、血、尿常規、肝腎功、心電圖等。

6.轉接轉診服務好。家庭責任醫師團隊作為簽約家庭顧問，指導家庭

藥箱配置，提供預約專家，協助就醫雙向轉診等其他健康項目。

7.開展慢病自我管理小組，建立健康自測站，成立高血壓、糖尿病健

康俱樂部，每兩個月活動一次，引導居民會員進行健康自我管理。

8.做好社區常見病、多發病的診療和護理工作，及時為社區居民解決

疾病的痛苦。對疑難重癥病人負責轉診并護送到上級醫院救治。對慢性病行動不便的病人做好康復工作。實行24小時值班制，隨叫隨到，為社區居民提供就診、出診、轉診、體檢、咨詢等一切方便。

二、甲方應尊重乙方的隱私權及要求，未經乙方同意不得隨意泄露其

健康信息和隱私。

三、乙方自愿接受以上服務，主動將現存問題毫無保留地告知甲方并

及時將健康狀況的變化告知甲方，積極配合甲方的服務。

四、以上服務項目為基本服務項目，不收取費用。乙方如有需求可經

雙方協商增加和細化服務內容，如涉及收費項目，則按照相關規定執行。

乙方現存健康問題：1.高血壓□ 2.糖尿病□ 3.冠心病□ 4.腦血管病

□ 5.腫瘤□6.重性精神疾病□ 7.慢性阻塞性肺疾病□ 8.其他疾病

本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方自簽字之日起生效，有效

期至年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續約。

甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：

年月日年月日

解約時間：解約原因：

甲方確認：乙方確認：

第二篇：家庭醫生服務協議書

吉安市吉州區家庭醫生服務協議書

甲方：

乙方（家庭成員代表）：家庭檔案號：家庭住址：家庭電話：

甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫生全科服務團隊。

團隊成員：電話：

為了提高居民的醫療、預防、保健、康復等健康水平，充分發揮

社區全科醫師健康守門人的作用，甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，經雙方協商，簽訂此協議，一、甲方職責 甲方為乙方提供以下服務：

（一）基本公共衛生服務。每年免費為65歲以上老年人、精神病患者體檢一次，為孕產婦、0—6歲兒童提供相關免費檢

查，為高血壓、糖尿病患者提供免費血糖、心電圖檢查及健康管

理服務。

（二）基本醫療服務。采用適宜技術、適宜設備和基本藥物

為簽約對象提供一般常見病、多發病的診治，幫助解決簽約對象

常見的健康問題。

（三）健康自我管理服務。指導簽約對象建立高血壓、糖尿

病等慢性病患者自我管理小組，采取專題講座、同伴教育和專家

咨詢等形式，互相交流控制慢性病的知識和技能，包括合理飲食

與運動指導、藥物正確使用、血壓和血糖自我監測、戒煙限酒和

控制體重，以及日常護理等。

（四）重點人群跟蹤服務。對空巢、行動不便并有需求的老

年人提供上門健康咨詢和指導服務。

（五）個性化健康服務。免費為家庭成員建立健康檔案，實施動態管理，根據個人健康信息，進行健康狀況評估，制定個性化的健康規劃。免費發放健康教育處方及醫學科普資料。提供電話健康咨詢，為家庭提供就醫咨詢和就醫路徑以及預約就診、轉診服務。

二、乙方職責

(一)乙方及其家庭成員自愿接受以上服務，將自已的身體健康狀況及變化情況及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

（二）需上門服務時，應提前預約。在服務過程中應積極配合甲方。

（三）積極參與、配合開展與疾病防治相關的各種活動，嚴格執行甲方家庭醫生全科服務團隊為其制定的防病治病的相關措施。

（四）當家庭及家庭發生公共衛生危害時，及時通知家庭醫生。

三、其它方面

（一）甲方在給乙方提供服務中，乙方對甲方隱瞞病史信息，不執行甲方制定的防治方案或不聽從指導意見，影響服務質量的，產生的后果由乙方承擔。

（二）本協議自簽訂之日起生效，有效期一年，期滿后自動解約。

（三）本協議為試行版本，如與國家相關法規有抵觸者，以國家法規為準。

（四）本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：乙方：

年月日年月日

第三篇：社區衛生服務家庭醫生協議書

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

為提高居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社區衛生服務機構及醫務人員的作用，決定設立_________市社區衛生服務家庭醫生。現經丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫生。經三方協商，簽訂本協議：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫生，成為甲方的服務對象。

二、甲方職責：

甲方須為服務對象提供以下服務：

1．免費物理體檢（每年一次，包括內科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗）；

2．免費發放健康教育資料；

3．免費建立健康檔案；

4．24小時免費接受電話咨詢，進行健康、營養、保健咨詢和指導；

5．幫助聯系轉診醫院，電話預約門診，向家庭保健醫生的專家支持系統預約專家會診；

6．上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門；

7．聯系有關科室和人員為所需區民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導服務。

三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，緊急情況幫助聯系急救助。為保證乙方及時得到醫療服務，在甲方有特殊醫療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫師上門服務。

四、乙方在聘請家庭醫生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元。

五、其它服務項目費用按有關收費標準執行（收費標準見附件）。

六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協議書的要求做好工作。

乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。

七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方（蓋章）：_________

_________年____月____日

第四篇：社區衛生服務家庭醫生協議書

三元區社區衛生服務站家庭醫生簽約服務協議書

甲方：三元區 街道 社區醫養結合衛生服務站 簽約服務醫生： 服務聯系電話：

乙方： 聯系電話： 家庭住址： 家庭健康檔案號：

為提高我市居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社區衛生服務機構及醫務人員的作用，決定設立社區衛生服務站社區衛生服務家庭醫生。乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫生。經雙方協商，簽訂本協議：

一、乙方全家共 人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員 的家庭醫生，成為甲方的服務對象。

二、甲方職責：

甲方須為服務對象提供以下服務：

1、免費做一次一般性物理體檢；

2、免費發放健康教育資料；

3、免費建立健康檔案；

4、免費接受電話咨詢，進行健康、營養、保健咨詢和指導；

5、上門初步診斷疾病，為慢性病、老年病病人上門送藥、送化驗單；

6、聯系有關科室和人員為乙方提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導服務。

7、電話預約診療，幫助聯系轉診醫院。

8、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，緊急情況幫助聯系急救機構。為保證乙方及時得到醫療服務，在甲方有特殊醫療工作難以保證上門服務時，可以指派其他醫師上門服務。

9、急病、重大疾病、傳染病等不在簽約服務范疇的病種，請乙方及時到市級及以上醫療機構就診。

二、乙方職責：

乙方在聘請家庭醫生后，除無償服務項目外，需按有關收費標準及時向醫生交付醫藥費和其它服務項目費用。1.上門訪視長期臥床病人，每次20元；

2.指導慢性病患者進行康復訓練，每次20元；時間 3.指導肢體殘疾病人進行功能鍛煉，每次20元。時間

乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。

七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年，本協議二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

年 月 日

第五篇：醫院家庭醫生式服務協議書（定稿）

家庭醫生式服務協議書

甲方：

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定 甲方 團隊為乙方提供家庭醫生式服務。

團隊成員：

健康通（手機）：固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：

乙 方 :陳彥起服務項目：

其他成員1:服務項目：

其他成員2:服務項目：

其他成員3:服務項目：

其他成員4:服務項目：

服務項目表

1、建立更新相應健康檔案

2、健康評估及規劃（1次/年）

3、主動發放健教材料（1次/年）

4、主動告知健康信息（1次/年）

5、主動的分類健康咨詢和指導

二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

本協議書一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續約。

甲方（蓋章）：乙方：

年月日2012 年 11月15日