第一篇：回訪記錄表

江西省煙草專賣行政執(zhí)法回訪反饋表 首先，感謝你（貴單位）對我局煙草專賣管理工作的理解和支持；請你（們）結(jié)合對本次煙草專賣執(zhí)法工作的感受，根據(jù)以下選項(xiàng)填寫意見后反饋給我局，謝謝！

1、本次執(zhí)法工作是什么行政行為？許可□檢查□ 處罰□

2、本次執(zhí)法工作是哪級部門？市級局□縣級局□

3、執(zhí)法人員是否言詞得當(dāng)、舉止文明？是□否□

4、執(zhí)法人員是否耐心說明標(biāo)準(zhǔn)要求和違法條款？

是□否□

5、執(zhí)法人員在工作過程中是否有吃、拿、卡、要等行為？

是□否□

6、執(zhí)法人員是否在承諾的時限內(nèi)為你們服務(wù)？是□ 否□（許可證作出書面行政許可決定20日內(nèi)或許可證發(fā)放送達(dá)10日內(nèi)；行政處罰案件處理：1個月內(nèi)（案情復(fù)雜延期的除外））

7、執(zhí)法人員是否有提出了個人的利益要求？ 是□否□

8、《煙草專賣執(zhí)法行為紀(jì)律規(guī)定》和《江西省煙草專賣行政執(zhí)法人員禁酒令》是否張貼？是□否□

9、對我局執(zhí)法人員的總體印象如何？

滿意□一般□不滿意□

10、有其他情況反映的，可另行附紙反映。

姓名：案卷號 ：

第二篇：腫瘤科疼痛病人回訪記錄表(門診部)

腫瘤科疼痛病人回訪記錄表(門診部）

病人姓名 年齡 歲 就診日期 年 月 日 聯(lián)系電話 診 斷 回訪日期 年 月 日 回 訪 者

1.您好！這里是XX醫(yī)院腫瘤科！為了解您目前的疼痛情況，現(xiàn)需要耽誤您幾分鐘時間詢問幾個問題，可以嗎？

□不可以，終止本次調(diào)查 □可以，繼續(xù)以下問題 2.現(xiàn)在有疼痛情況嗎？

□沒有

□有(1)疼痛部位：(2)疼痛性質(zhì)：(3)疼痛評分： 分 3.您目前使用有止痛方面的藥物嗎？

□沒有

□有(1)藥物名稱： □鹽酸嗎啡即釋片 □鹽酸羥考酮控釋片 □硫酸嗎啡控釋片

□鹽酸嗎啡緩釋片 □芬太尼透皮貼劑 □嗎啡針 □其他(2)是否按醫(yī)囑按時按量正確使用止痛藥物？

□是 □不是，回訪者意見 4.使用止痛藥物后有無以下反應(yīng)？

(1)便秘

□沒有 □有,情況是 1次/ 日； 輔助排便措施(2)惡心、嘔吐

□沒有 □有,情況是

(3)嗜睡

□沒有 □有,情況是

(4)眩暈

□沒有 □有,情況是

(5)尿儲留

□沒有 □有,情況是

(6)腸梗阻

□沒有 □有,情況是

(7)呼吸抑制

□沒有 □有,情況是 回訪者對(1)至(7)的處理意見 5.有無關(guān)于使用止痛藥物的顧慮？

□沒有 □有,情況是:;回訪者建議 6.您對我們的服務(wù)是否滿意

□是 □否，您的意見和建議是

謝謝您的配合，當(dāng)您有關(guān)于疼痛的任何疑問時請您撥打醫(yī)院腫瘤疼痛熱線XXXXXXXXXX。祝您早日康復(fù)！

第三篇：人民調(diào)解回訪記錄

人民調(diào)解回訪記錄

當(dāng)事人

調(diào)解協(xié)議編號

回訪事由

回訪時間

回訪情況:

回訪人（簽名）

人民調(diào)解委員會年月日

第四篇：記錄表

2011.7.6 張明明的班長費(fèi)用（7.7）問一下貝貝（租好了 但是王桂芳沒給坐上，貝貝答應(yīng)

和王桂芳說說）（訂正完畢）

2011.7.7 BSC 考核完成（上午）注：分別計(jì)量處糖化 清酒的量

2011.7.8 報給王桂芳的獎金數(shù)額已經(jīng)更正六月份的那三個人的2011.7.9 董曉紅的200元放在工資里邊了

2011.7.10 以后出現(xiàn)訂單做不上的情況，積極向上匯報

2011.7.11 水電氣 在一出現(xiàn)之后立即核對一個單耗 一旦數(shù)量多了 立即與李向紅交流 2011.8.8財(cái)務(wù)部規(guī)定：每月六號之前打完自己的分?jǐn)?shù)

第五篇：雙流經(jīng)銷商回訪記錄

黑龍江省完達(dá)山乳業(yè)股份有限公司交接回訪記錄

經(jīng)銷商名稱：成都市萊峰貿(mào)易有限公司

經(jīng)銷商地址：成都市雙流縣西航港成白路社區(qū)興華豐食品城302幢8號（C區(qū)）聯(lián)系電話：028－852508***83

交接人：王智淦夏生

監(jiān)交人：何濤區(qū)域經(jīng)理：劉爽

經(jīng)銷商提出的主要問題：

1、該經(jīng)銷商于2008年5月同我公司合作至今，一直以紅旗連鎖作為銷售渠道。每月月均銷售額40000元/月（按廠價計(jì)算），每年的條碼費(fèi)13000元/每年每只，共5只單品，年合同費(fèi)為65000元。同紅旗連鎖簽訂的合同是從每年的5月21日至次年的5月20日，今年的合同截止2013年5月20日到期。現(xiàn)因不合作，造成合同延期兩個月（5月20日至7月20日），預(yù)計(jì)將產(chǎn)生10833元的合同延期費(fèi)用；(調(diào)取2012年的往來賬，其全年銷售不到20萬)

2、因合同到期未續(xù)簽，導(dǎo)致紅旗連鎖要求對產(chǎn)品進(jìn)行清理退貨，并按經(jīng)銷商所需退貨額（按經(jīng)銷商的供貨價）的10%作為產(chǎn)品清理退場費(fèi)。截止2013年7月2日已送貨未接款的貨款（按經(jīng)銷商的供貨價）有13萬左右，預(yù)計(jì)已經(jīng)銷售1/3，將產(chǎn)生產(chǎn)品清場費(fèi)8667元；（因其未達(dá)到其口述40萬的銷售額，辦事處不予承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，為此經(jīng)銷商表示不愿意繼續(xù)和公司合作，辦事處已經(jīng)告知其自行承擔(dān)此項(xiàng)費(fèi)用）

3、經(jīng)銷商產(chǎn)品退貨的問題，目前在賣場的貨品價值大概為866667元（甜豆?jié){3150袋、多維豆?jié){2160袋、元糖豆?jié){3120袋、高鈣豆?jié){2610袋、五谷豆?jié){2220袋，合計(jì)13260袋），在經(jīng)銷倉庫的貨品價值大概19000元左右（甜豆?jié){15件、多維豆?jié){18件、元糖豆?jié){20件、高鈣豆?jié){15件、五谷豆?jié){20件，合計(jì)88件），預(yù)計(jì)將產(chǎn)生105667元的退貨；（因經(jīng)銷商表示不愿意繼續(xù)和公司合作，此退貨辦事處已經(jīng)告知其自行處理）

制單人：何濤

2013年7月3日