第一篇：醫療機構現場監督檢查記錄(衛生執法文書七)

衛 生 行 政 執 法 文 書

醫療機構現場監督檢查記錄

注冊影像專業的人，放射技師人。

7、公衛執業醫師人，公衛執業助理醫師：人；未取得執業資格人。

8、口腔類執業醫師人，口腔類執業助理醫師：人；未取得執業資格人。

9、取得麻醉藥品處方權人。

（五）檢查是否存在超范圍執業、是否存在使用非衛生技術人員

1、是否超出《醫療機構執業許可證》許可科目開展診療活動：

2、是否超出《母嬰保健技術服務許可證》許可科目開展診療活動：

3、是否未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動：

4、《醫療機構執業許可證》上年度是否校驗：

5、是否存在機構名稱、執業地點、主要負責人變化后未進行“三證”變更登記：

6、是否存在未取得資格人員獨立執業：

7、是否存在未取得麻醉處方權人員開具精麻處方：

檢查方法：抽查上年度第四季度的病歷外科、內科、婦產科各不少于十份，如有輸血病歷應全部抽查,不足部份抽上年第三季度補足,并抽查上月全部處方及護理人員排班表，檢查是否存在超范執業、是否存在使用非衛生技術人員，民營機構要注意是否是執業助理醫師獨立執業,同時對照《醫師執業證書》查核執業科目、執業地點是否與注冊科目、地點一致，婦產科要重點檢查開展剖宮產的是否取得二級許可。是否存在未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》及考核合格證開展母嬰保健技術服務。抽查麻醉處方，比對同一醫師開具的出方字跡是否相同。

二、醫療機構一般情況

機構占地面積：畝，建筑面積㎡，院內綠化面積：㎡，醫療服務使用建筑面積：㎡公共衛生服務使用建筑面積：㎡ 批準住院床位數：實際設立住院床位數：醫院等級：

候診室是否辦理《公共場所衛生許可證》是否設臵禁煙標識

開設臨床科室：

住院管理是否與門診分設：

是否設立醫療質量管理部門：負責人職務電話

是否設立院感管理部門：負責人職務電話

是否設立病案管理部門：負責人職務電話

上年度門診病員人,上年度出院病人人,上年度業務收入萬元

三、醫療廣告及信息公示

XX縣衛生執監督大隊制

醫療機構現場監督檢查記錄（續頁）

1、機構的印章、牌匾、醫療文書中使用的名稱與核準登記的機構名稱是否相同：

2、人員公示欄是否符合規范要求：

3、是否公示已取得的《醫療機構執業許可證》

4、是否公示已取得的《母嬰保健技術服務許可證》

5、是否公示已取得的《放射診療許可證》

6、是否公示醫用大型診療設備：

7、是否公示診療時間：

8、是否公示藥品及診療服務價格：

9、是否公示對醫療服務的投訴舉報電話：

10、是否在B超室公示有不得進行非醫學需要的性別鑒定：

11、婦產科是否公示不得進行非醫學需要的選擇性終止妊娠：

12、是否在媒體進行醫療廣告（如是請檢查下列項目）：

是否取得《醫療廣告審查證明》《醫療廣告審查證明》是否超出有效期限發布的醫療廣告內容與審批的內容是否相符其它：

四、處方檢查

1、處方是否按照規定標準和格式印制：

2、處方是否由在本機構取得處方權的醫師開具：

3、是否存在亂用抗生素：上月處方共張，其中張出現三聯抗生素

4、是否存在門診處方用藥過多：上月處方共張，其中張出現超過7味藥

5、使用電子處方的是否打印并由醫師簽字后送藥房存檔：

五、是否存在出租、承包科室的行為檢查提示：重點檢查體外碎石科、肛腸科、口腔科等，查收費記錄是否是每次病員均繳入收費室，人員工資名冊中有無該執業人員，其工資是否與其他職工基本一致。

六、急診急救

（一）是否設立急診科：

（二）急救車

XX縣衛生執監督大隊制

醫療機構現場監督檢查記錄（續頁）

1、是否存在過期搶救藥品：

2、是否攜帶便攜式心電圖機：

3、是否攜帶氧氣瓶或氧氣枕：

（三）急診搶救室

1、是否存在過期搶救藥品：

2、是否配臵心電監護儀：

3、是否配臵氧氣瓶：氧氣瓶是否標注有氧無氧：

4、是否配臵洗胃機：

5、是否保持搶救室的清潔衛生：

（四）配有急救車的車輛和人員是否進行了統一標識和作裝：

（五）是否建立急救電話24小時值班制度

急救電話是否進行來電和處理登記

（六）急診科醫生是否參加急診培訓取得合格證：

七、專項檢查

（一）母嬰保健（見醫療機構母嬰保健專項監督檢查表）

（二）放射衛生（見醫療機構見放射衛生專項監督檢查表）

（三）臨床用血（見醫療機構臨床用血專項監督檢查表）

（四）傳染病防治與醫院感染防控（見醫療機構傳染病防治專項監督檢查表）

（五）精麻藥品管理（見醫療機構精麻藥品管理專項監督檢查表）

（六）中醫肛腸科

1、痔瘡手術是否納入手術審批：

2、痔瘡手術室是否設臵有空氣消毒設施：

3、開展痔瘡手術有無護理、麻醉人員參加：

八、職工培訓及各項制度執行情況

（一）是否進行依法執業培訓提示：查去年下半年學習記錄，是否按月進行法律法規培訓

（二）是否制定各類工作制度

（三）是否進行死亡病案、疑難病例討論

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醫療機構衛生監督檢查記錄（續頁）

九、其他

十、檢查處理

被監督單位當事人簽名：監督員簽名：時間：

XX縣衛生執監督大隊制

第二篇：衛生監督協管現場檢查記錄醫療機構

衛生監督協管現場檢查記錄（醫療機構）

醫療機構名稱： 法定代表負責人 地 址： 電 話

一、醫療機構執業許可證號： 懸掛于明顯處所 是□ 否□ 診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致 是□ 否□ 偽造、涂改、出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》 有□ 無□ 《醫療機構執業許可證》按時校驗 是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫生 人，護士 人。

被抽查執業人員持相關資格證上崗 是□ 否□ 被抽查執業人員應注冊，其執業地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛技人員（無資質、未注冊或超出執業范圍等）從事診療活動,如有請填寫人員姓名：（）是□ 否□ 三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應、放射等活動應獨立 是□ 否□ 醫療設備應基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫療廢物桶等醫療用具）是□ 否□ 醫療機構內應保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ 工作人員著裝應規范，應佩戴標牌 是□ 否□ 各醫療用品應擺放整齊，盛放在標有標識的容器內 是□ 否□

四、醫療文書：

門診日志記錄：姓名□ 性別□ 年齡□ 診斷□ 住址□ 填寫無漏項 是□ 否□

病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執業人員簽名□ 字跡清晰□ 處方：與病歷記載一致□ 執業人員簽名□ 字跡清晰□

五、傳染病報告： 傳染病報告卡有□ 無□，傳染病報告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。半年內診治傳染病人 例，已報告是□ 否□，疫情報告數與門診日志記錄一致是□ 否□。

傳染病報告無遲報漏報現象 是□ 否□

六、醫院感染控制：消毒人員培訓是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ 設有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確 有□ 無□

消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□ 含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□ 處置室內應設有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置 是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執業人員掌握消毒隔離和個人防護知識 是□ 否□

七、醫療廢物處理：

一次性醫療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復使用是□ 否□，處置臺上是□ 否□發現放有用過的一次性醫療用品

設置醫療廢物暫存點是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標示是□ 否□，通風良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫療廢物收集桶有□ 否□，黃色收集袋有□ 否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫療廢物轉運是□ 否□備有防護物品。

醫療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他 醫療污水處理：符合要求是□否□ 醫療廢物建立登記臺帳是□ 否□ 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

第三篇：安全生產行政執法文書(現場檢查記錄)

安全生產行政執法文書

現場檢查記錄

被檢查單位：地址：法定代表人（負責人）：職務：聯系電話：檢查場所：檢查時間：年月日時分至月日時分

我們是安全生產監督管理局執法人員、，證件號碼為、，這是我們的證件（出示證件）。現依法對你單位進行現場檢查，請予以配合。

檢查情況：

檢查人員（簽名）：、被檢查單位現場負責人（簽名）：

年月日

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第四篇：安全生產執法文書(煙花爆竹)現場檢查記錄（推薦）

安全生產行政執法文書

現場檢查記錄

被檢查單位：

地址：

法定代表人（負責人）：職務：聯系電話：

檢查場所：零售店、經營場所

檢查時間：年月日時分至月日時分

我們是廣陵區安全生產監督管理局執法人員、，證件號碼

為、，這是我們的證件（出示證件）。現依法對你單位

進行現場檢查，請予以配合。

檢查情況：□ 未取得煙花爆竹經營許可證。

□ 煙花爆竹擺放地點與經營許可證注冊地點不符。□ 零售店內未配備必要的消防器材。

檢查人員（簽名）：、被檢查單位現場負責人（簽名）：

年月日

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第五篇：藥品監督行政執法文書現場檢查筆錄

文章標題：藥品監督行政執法文書現場檢查筆錄

中華人民共和國藥品監督行政執法文書現場檢查筆錄

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被檢查單位(人)：__________________________________________________

檢查現場：________________________________________________________

法定代表人(負責人)______________聯系方式：________________________

檢查人：_____________記錄人：_____________監督檢查類別：__________

檢查時間：________年_____月_____日______時_____分至_____時______分

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我們是_______的執法人員________、________執法證件名稱、編號是_____

我們依法就_______________________有關問題，進行現場檢查，請予配合。

現場檢查記錄：

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注：本文書一式二聯，第一聯存檔，第二聯交被檢查單位。被檢查人在檢查筆錄上逐頁簽字，在修改處簽字或者按指紋，并在筆錄終了處注明對筆錄真實性的意見；檢查人應在筆錄終了處簽字。______________________________________________________________________

被檢查人：

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