第一篇：衛(wèi)生安全監(jiān)督檢查記錄

衛(wèi)生安全監(jiān)督檢查記錄

GSMC/JL CX-2019-18-01

B/1

檢查日期

檢查人

檢查區(qū)域

序號(hào) 項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 檢查結(jié)果 整改措施 1 實(shí)驗(yàn)室安全制度建設(shè) 安全制度、操作規(guī)程上墻、無掉落？ □是 □否消防安全 消防器材是否配備有效、合理？ □是 □否

實(shí)驗(yàn)室是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)使用明火電爐現(xiàn)象？ □是 □否設(shè)備安全 是否按規(guī)定操作儀器？ □是 □否

儀器設(shè)備的開關(guān)，按扭是否靈活？ □是 □否烘箱安全 是否超期服役、故障情況？ □是 □否

烘箱、干燥箱等附近是否有氣體倒瓶、易燃易爆化學(xué)品等？

□是 □否

是否有影響烘箱等高溫設(shè)備散熱情況？ □是 □否

是否存在使用烘箱、干燥箱進(jìn)行烘烤時(shí)，無人值守現(xiàn)象？ □是 □否電氣安全 是否有漏氣、漏水、漏油、漏電現(xiàn)象？ □是 □否

是否存在儀器使用完后，未及時(shí)關(guān)閉電源的現(xiàn)象？ □是 □否化學(xué)試劑（易燃易爆）

煤氣罐是否加貼易燃易爆標(biāo)識(shí)？ □是 □否

危險(xiǎn)化學(xué)品存放地點(diǎn)是否安全？ □是 □否

是否存在試劑蓋打開放置的現(xiàn)象？ □是 □否

是否按規(guī)定分類歸置？ □是 □否環(huán)境 門窗是否安全？ □是 □否

實(shí)驗(yàn)室儀器、材料、工具是否整齊？ □是 □否

廢氣廢液是否有治理措施？ □是 □否其它

第二篇：學(xué)校飲用水衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄表

柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院

學(xué)校名稱： 對(duì)學(xué)校飲用水衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄表

學(xué)校地址：

一、飲用水衛(wèi)生

1、供水方式：政府供水 二次供水 自備供水 分布式供水 其它：

2、是否制定飲用水衛(wèi)生管理制度：

有無飲用水衛(wèi)生管理人員： 專職/兼職

3、市政供水

飲水設(shè)施設(shè)備是否定期消毒：

有無消毒記錄：

使用的消毒產(chǎn)品： 有無衛(wèi)生許可批件：

是否提供開水：

4、自備供水

是否持有效衛(wèi)生許可證：

管水人員是否持有效健康證明： 水源：地面水 地下水

有無水源衛(wèi)生防護(hù)： 是否合格：

蓄水設(shè)施是否定期清洗消毒：

使用的消毒產(chǎn)品： 有無衛(wèi)生許可批件：

是否定期監(jiān)測(cè)水質(zhì)： 是否提供開水：

5、二次供水

是否持有效衛(wèi)生許可證：

管水人員是否持有效健康證明：

蓄水設(shè)施是否定期清洗消毒：

使用的消毒產(chǎn)品： 有無衛(wèi)生許可批件：

供水設(shè)備周圍有無污染物：

是否提供開水：

6、分布式供水

水源：地面水 地下水

有無水源衛(wèi)生防護(hù)： 是否合格：

使用前是否消毒

使用的消毒產(chǎn)品： 有無衛(wèi)生許可批件： 是否定期監(jiān)測(cè)水質(zhì)：

是否提供開水：

7、其它供水方式具體情況：(直飲水清潔消毒 桶裝水索證等)

陪同人： 檢查人： 檢查日期：

第三篇：學(xué)校飲用水衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄表

學(xué)校飲用水衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄表

學(xué)校名稱：

學(xué)校地址：

一、飲用水衛(wèi)生

1、供水方式：市政供水二次供水自備供水分布式供水其它：

2、是否制定飲用水衛(wèi)生管理制度：

有無飲用水衛(wèi)生管理人員：專職/兼職

3、市政供水

飲水設(shè)施設(shè)備是否定期消毒：

有無消毒記錄：

使用的消毒產(chǎn)品：有無衛(wèi)生許可批件：是否提供開水：

4、自備供水

是否持有效衛(wèi)生許可證：

管水人員是否持有效健康證明：

水源：地面水地下水

有無水源衛(wèi)生防護(hù)：是否合格：

蓄水設(shè)施是否定期清洗消毒：

使用的消毒產(chǎn)品：有無衛(wèi)生許可批件：是否定期監(jiān)測(cè)水質(zhì)：

是否提供開水：

5、二次供水

是否持有效衛(wèi)生許可證：

管水人員是否持有效健康證明：

蓄水設(shè)施是否定期清洗消毒：

使用的消毒產(chǎn)品：有無衛(wèi)生許可批件：供水設(shè)備周圍有無污染物：

是否提供開水：

6、分布式供水

水源：地面水地下水

有無水源衛(wèi)生防護(hù)：是否合格：

使用前是否消毒

使用的消毒產(chǎn)品：有無衛(wèi)生許可批件：是否定期監(jiān)測(cè)水質(zhì)：

是否提供開水：

7、其它供水方式具體情況：(直飲水清潔消毒桶裝水索證等)

陪同人：檢查人：檢查日期：

第四篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（公共場(chǎng)所單位）

單位名稱：負(fù)責(zé)人：經(jīng)營(yíng)地址：電話：經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：衛(wèi)生許可證號(hào)：

1、證照應(yīng)齊全：

衛(wèi)生許可證完備有效是□ 否□ 衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全是□ 否□

2、店容、店貌和周圍環(huán)境應(yīng)整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡是□ 否□

3、室內(nèi)通風(fēng)換氣良好，空氣清潔是□ 否□

4、旅店業(yè)：

應(yīng)有消毒間及消毒設(shè)施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒是□ 否□ 洗漱池、浴盆和抽水馬桶應(yīng)每日清洗、消毒；是□ 否□

是□ 否□

5、浴室業(yè)

應(yīng)設(shè)有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑；是□ 否□ 應(yīng)有消毒間及其消毒設(shè)施和藥品；是□ 否□ 浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間應(yīng)及時(shí)清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 應(yīng)設(shè)有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標(biāo)志；是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□ 否□

6、理發(fā)美容業(yè)

應(yīng)有消毒設(shè)施，理發(fā)工具采用臭氧或紫外線消毒，理發(fā)用毛巾、圍布要清潔，要經(jīng)常清洗，物品分類存放；是□ 否□ 應(yīng)配有皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標(biāo)志，并存放在指定的專用箱內(nèi)；

7、歌舞廳

茶具、飲具、毛巾一客一用一消毒是□ 否□

8、游泳池

應(yīng)設(shè)有性病、皮膚病禁游標(biāo)識(shí)是□ 否□；

應(yīng)設(shè)有更衣室、淋浴等房間，地面要防滲、防滑、墻體要防霉；是□ 否□ 泳池和浸腳池及時(shí)消毒投藥，消毒效果監(jiān)測(cè)并有記錄；是□ 否□從業(yè)人員健康證齊全（從業(yè)人員數(shù)：健康證數(shù)：）是□ 否□無衛(wèi)生間的客房每床位應(yīng)配備不同標(biāo)準(zhǔn)的臉盆和腳盆各一個(gè)并做到一客一用一消毒1

淋浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間及時(shí)清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 對(duì)拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（職業(yè)衛(wèi)生）

一、單位基本情況

1．單位名稱地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話

2．企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別

石棉塵 □石英砂 □其他粉塵 □； 有機(jī)溶劑 □有機(jī)毒物 □;噪聲 □其他物理因素 □；放射性物質(zhì) □； 其他有害物質(zhì)□

3．企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù)人，接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)人。

二、職業(yè)衛(wèi)生管理

1．是否設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)？是□ 否□

2．是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？是□ 否□（專職人/兼職人）

3．是否制定相應(yīng)的職業(yè)病防治計(jì)劃或方案？是□ 否□

三、健康監(jiān)護(hù)

1．職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：有□ 無□（應(yīng)建份，實(shí)建份）

2．職業(yè)健康檢查

上崗前：應(yīng)查人，實(shí)查人；

在崗期：應(yīng)查人，實(shí)查人，檢出職業(yè)禁忌人，調(diào)離原崗位人； 離崗時(shí)：應(yīng)查人，實(shí)查人；

四、職業(yè)衛(wèi)生審查

本有無新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目？有□ 無□

是否經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的職業(yè)衛(wèi)生審查？是□ 否□

被檢查人（簽名）：日期：年月日 檢查人員（簽名）：日期：年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。4．是否給工人配備有效的個(gè)人防護(hù)用品？是□ 否□

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表負(fù)責(zé)人地址：電話

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：懸掛于明顯處所是□ 否□

診療范圍：實(shí)際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致是□ 否□

偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有□ 無□

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時(shí)校驗(yàn)是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生人，護(hù)士人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗是□ 否□

被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊(cè)，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊(cè)地點(diǎn)、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊(cè)或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng),如有請(qǐng)?zhí)顚懭藛T姓名：（）是□ 否□三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立是□ 否□

醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵是□ 否□

工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌是□ 否□

各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識(shí)的容器內(nèi)是□ 否□

四、醫(yī)療文書：

門診日志記錄：姓名□性別□年齡□診斷□住址□填寫無漏項(xiàng) 是□ 否□ 病歷：患者一般情況□臨床診斷□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□

處方：與病歷記載一致□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□

五、傳染病報(bào)告：

傳染病報(bào)告卡有□ 無□，傳染病報(bào)告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。

半年內(nèi)診治傳染病人例，已報(bào)告是□ 否□，疫情報(bào)告數(shù)與門診日志記錄一致是□ 否□。傳染病報(bào)告無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□

設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確有□ 無□ 消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識(shí)是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復(fù)使用是□ 否□，處置臺(tái)上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標(biāo)示是□ 否□，通風(fēng)良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□否□，黃色收集袋有□否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是□ 否□備有防護(hù)物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他

醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（飲用水）

一、基本情況

設(shè)施管理單位名稱：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：設(shè)施管理單位地址：郵政編碼： 設(shè)施地址與位置：供水人口數(shù)：萬，日需水量：m3

設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池 口水箱 口

水處理：(過濾 口軟化 口礦化 口消毒 口其他 口)

二、檢查結(jié)果

1、制度、設(shè)施與記錄

（1）衛(wèi)生管理制度：有 口無 口

（2）水質(zhì)污染報(bào)告制度：有 口無 口

（3）水質(zhì)污染防范措施：有 口無 口

（4）設(shè)施清洗、消毒和檢驗(yàn)記錄：有 口無 口

2、衛(wèi)生管理人員數(shù)：，持有健康證人數(shù)：，衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)：

3、設(shè)施衛(wèi)生安全

（1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測(cè)：

是 口否 口

（2）蓄水池周圍10m 以內(nèi)無污染源：有 口無 口

（3）水箱周圍2 m內(nèi)有無污染管線及污染物：有 口無 口

（4）室外蓄水池出口應(yīng)高于地面20-50cm；并設(shè)有防護(hù)設(shè)施。有 口無 口

（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口否 口;入口有無上鎖裝置：有 口無 口

（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：是 口否 口

（7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件：是 口否 口

（8）每年按規(guī)定對(duì)設(shè)施進(jìn)行全面清洗、消毒：是 口否 口

（9）每年對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并有檢驗(yàn)報(bào)告。是 口否 口

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。

第五篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 法定代表負(fù)責(zé)人 地 址： 電 話

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)： 懸掛于明顯處所 是□ 否□ 診療范圍： 實(shí)際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致 是□ 否□ 偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 有□ 無□ 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時(shí)校驗(yàn) 是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生 人，護(hù)士 人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗 是□ 否□ 被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊(cè)，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊(cè)地點(diǎn)、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊(cè)或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng),如有請(qǐng)?zhí)顚懭藛T姓名：（）是□ 否□ 三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立 是□ 否□ 醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ 工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌 是□ 否□ 各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識(shí)的容器內(nèi) 是□ 否□

四、醫(yī)療文書：

門診日志記錄：姓名□ 性別□ 年齡□ 診斷□ 住址□ 填寫無漏項(xiàng) 是□ 否□

病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□ 處方：與病歷記載一致□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□

五、傳染病報(bào)告： 傳染病報(bào)告卡有□ 無□，傳染病報(bào)告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。半年內(nèi)診治傳染病人 例，已報(bào)告是□ 否□，疫情報(bào)告數(shù)與門診日志記錄一致是□ 否□。

傳染病報(bào)告無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象 是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ 設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確 有□ 無□

消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□ 含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□ 處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置 是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識(shí) 是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復(fù)使用是□ 否□，處置臺(tái)上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標(biāo)示是□ 否□，通風(fēng)良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□ 否□，黃色收集袋有□ 否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是□ 否□備有防護(hù)物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他 醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□ 醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是□ 否□ 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。