第一篇：衛生監督協管現場檢查記錄(學校衛生) WPS文字 文檔

衛生監督協管現場檢查記錄（學校衛生）

單位名稱負責人地址電話教學班學生數男女寄宿生數男女教職工校醫保健教師

一、傳染病防控工作制度落實措施

班級晨檢登記本：有□ 否□

因病缺課登記本：有□ 否□

病因追蹤登記本：有□ 否□

每月統計數據：有□ 否□

傳染病報告登記本：有□ 否□

電話、網路報告登記本：有□ 否□

患傳染病學生康復出院登記本：有□ 否□

檢驗兒童預防接種證記錄：有□ 否□

發生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本：有□ 否□

公共場所預防性消毒記錄本：（學校有傳染病疫情發生時檢查）

二、消毒產品使用情況

消毒產品名稱——衛生許可批件：有□ 否□

生產日期： 有□ 否□保質期：有□ 否□

三、學生宿舍衛生

平均面積》3M ： 有□ 否□整潔： 有□ 否□

開窗通風：有□ 否□地面干凈：有□ 否 □

無積水：有□ 否□

四、健康教育

開設健康教育課： 有□ 否□

每學期出版預防傳染病等衛生知識＞3期： 有□ 否□

有固定的衛生知識宣傳欄： 有□否□有教師：有□ 否□教案：有□否□

五、學校生活飲用水（見生活飲用水現場檢查記錄）

陪同檢查人簽字：衛生監督協管員簽字：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位

第二篇：衛生監督協管現場檢查記錄

現場檢查記錄（公共場所單位）

單位名稱：負責人：經營地址：電話：經營項目：衛生許可證號：

1、證照應齊全：

衛生許可證完備有效是□ 否□ 衛生制度、體檢檔案等衛生資料齊全是□ 否□

2、店容、店貌和周圍環境應整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡是□ 否□

3、室內通風換氣良好，空氣清潔是□ 否□

4、旅店業：

應有消毒間及消毒設施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒是□ 否□ 洗漱池、浴盆和抽水馬桶應每日清洗、消毒；是□ 否□

是□ 否□

5、浴室業

應設有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑；是□ 否□ 應有消毒間及其消毒設施和藥品；是□ 否□ 浴室內及其衛生間應及時清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 應設有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標志；是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□ 否□

6、理發美容業

應有消毒設施，理發工具采用臭氧或紫外線消毒，理發用毛巾、圍布要清潔，要經常清洗，物品分類存放；是□ 否□ 應配有皮膚傳染病顧客專用的理發工具，有明顯標志，并存放在指定的專用箱內；

7、歌舞廳

茶具、飲具、毛巾一客一用一消毒是□ 否□

8、游泳池

應設有性病、皮膚病禁游標識是□ 否□；

應設有更衣室、淋浴等房間，地面要防滲、防滑、墻體要防霉；是□ 否□ 泳池和浸腳池及時消毒投藥，消毒效果監測并有記錄；是□ 否□從業人員健康證齊全（從業人員數：健康證數：）是□ 否□無衛生間的客房每床位應配備不同標準的臉盆和腳盆各一個并做到一客一用一消毒1

淋浴室內及其衛生間及時清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 對拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

現場檢查記錄（職業衛生）

一、單位基本情況

1．單位名稱地址法定代表人（負責人）電話

2．企業存在的職業病危害類別

石棉塵 □石英砂 □其他粉塵 □； 有機溶劑 □有機毒物 □;噪聲 □其他物理因素 □；放射性物質 □； 其他有害物質□

3．企業現有職工人數人，接觸職業病危害因素總人數人。

二、職業衛生管理

1．是否設立職業衛生管理機構？是□ 否□

2．是否配備職業衛生專業人員？是□ 否□（專職人/兼職人）

3．是否制定相應的職業病防治計劃或方案？是□ 否□

三、健康監護

1．職業健康監護檔案：有□ 無□（應建份，實建份）

2．職業健康檢查

上崗前：應查人，實查人；

在崗期：應查人，實查人，檢出職業禁忌人，調離原崗位人； 離崗時：應查人，實查人；

四、職業衛生審查

本有無新、改、擴建項目？有□ 無□

是否經過衛生行政部門的職業衛生審查？是□ 否□

被檢查人（簽名）：日期：年月日 檢查人員（簽名）：日期：年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。4．是否給工人配備有效的個人防護用品？是□ 否□

現場檢查記錄（醫療機構）

醫療機構名稱：法定代表負責人地址：電話

一、醫療機構執業許可證號：懸掛于明顯處所是□ 否□

診療范圍：實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致是□ 否□

偽造、涂改、出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》有□ 無□

《醫療機構執業許可證》按時校驗是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫生人，護士人。

被抽查執業人員持相關資格證上崗是□ 否□

被抽查執業人員應注冊，其執業地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛技人員（無資質、未注冊或超出執業范圍等）從事診療活動,如有請填寫人員姓名：（）是□ 否□三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應、放射等活動應獨立是□ 否□

醫療設備應基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫療廢物桶等醫療用具）是□ 否□

醫療機構內應保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵是□ 否□

工作人員著裝應規范，應佩戴標牌是□ 否□

各醫療用品應擺放整齊，盛放在標有標識的容器內是□ 否□

四、醫療文書：

門診日志記錄：姓名□性別□年齡□診斷□住址□填寫無漏項 是□ 否□ 病歷：患者一般情況□臨床診斷□執業人員簽名□字跡清晰□

處方：與病歷記載一致□執業人員簽名□字跡清晰□

五、傳染病報告：

傳染病報告卡有□ 無□，傳染病報告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。

半年內診治傳染病人例，已報告是□ 否□，疫情報告數與門診日志記錄一致是□ 否□。傳染病報告無遲報漏報現象是□ 否□

六、醫院感染控制：消毒人員培訓是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□

設有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確有□ 無□ 消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□處置室內應設有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執業人員掌握消毒隔離和個人防護知識是□ 否□

七、醫療廢物處理：

一次性醫療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復使用是□ 否□，處置臺上是□ 否□發現放有用過的一次性醫療用品

設置醫療廢物暫存點是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標示是□ 否□，通風良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫療廢物收集桶有□否□，黃色收集袋有□否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫療廢物轉運是□ 否□備有防護物品。

醫療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他

醫療污水處理：符合要求是□否□醫療廢物建立登記臺帳是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

現場檢查記錄（飲用水）

一、基本情況

設施管理單位名稱：負責人：聯系電話：設施管理單位地址：郵政編碼： 設施地址與位置：供水人口數：萬，日需水量：m3

設施基本結構：蓄水池 口水箱 口

水處理：(過濾 口軟化 口礦化 口消毒 口其他 口)

二、檢查結果

1、制度、設施與記錄

（1）衛生管理制度：有 口無 口

（2）水質污染報告制度：有 口無 口

（3）水質污染防范措施：有 口無 口

（4）設施清洗、消毒和檢驗記錄：有 口無 口

2、衛生管理人員數：，持有健康證人數：，衛生知識培訓人數：

3、設施衛生安全

（1）設施投入使用前是否有衛生行政部門參加了設計審查、竣工驗收和水質監測：

是 口否 口

（2）蓄水池周圍10m 以內無污染源：有 口無 口

（3）水箱周圍2 m內有無污染管線及污染物：有 口無 口

（4）室外蓄水池出口應高于地面20-50cm；并設有防護設施。有 口無 口

（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口否 口;入口有無上鎖裝置：有 口無 口

（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：是 口否 口

（7）涉水、消毒產品是否具有有效衛生許可批件：是 口否 口

（8）每年按規定對設施進行全面清洗、消毒：是 口否 口

（9）每年對水質進行檢驗，并有檢驗報告。是 口否 口

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

第三篇：衛生監督協管現場檢查記錄醫療機構

衛生監督協管現場檢查記錄（醫療機構）

醫療機構名稱： 法定代表負責人 地 址： 電 話

一、醫療機構執業許可證號： 懸掛于明顯處所 是□ 否□ 診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致 是□ 否□ 偽造、涂改、出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》 有□ 無□ 《醫療機構執業許可證》按時校驗 是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫生 人，護士 人。

被抽查執業人員持相關資格證上崗 是□ 否□ 被抽查執業人員應注冊，其執業地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛技人員（無資質、未注冊或超出執業范圍等）從事診療活動,如有請填寫人員姓名：（）是□ 否□ 三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應、放射等活動應獨立 是□ 否□ 醫療設備應基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫療廢物桶等醫療用具）是□ 否□ 醫療機構內應保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ 工作人員著裝應規范，應佩戴標牌 是□ 否□ 各醫療用品應擺放整齊，盛放在標有標識的容器內 是□ 否□

四、醫療文書：

門診日志記錄：姓名□ 性別□ 年齡□ 診斷□ 住址□ 填寫無漏項 是□ 否□

病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執業人員簽名□ 字跡清晰□ 處方：與病歷記載一致□ 執業人員簽名□ 字跡清晰□

五、傳染病報告： 傳染病報告卡有□ 無□，傳染病報告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。半年內診治傳染病人 例，已報告是□ 否□，疫情報告數與門診日志記錄一致是□ 否□。

傳染病報告無遲報漏報現象 是□ 否□

六、醫院感染控制：消毒人員培訓是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ 設有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確 有□ 無□

消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□ 含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□ 處置室內應設有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置 是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執業人員掌握消毒隔離和個人防護知識 是□ 否□

七、醫療廢物處理：

一次性醫療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復使用是□ 否□，處置臺上是□ 否□發現放有用過的一次性醫療用品

設置醫療廢物暫存點是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標示是□ 否□，通風良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫療廢物收集桶有□ 否□，黃色收集袋有□ 否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫療廢物轉運是□ 否□備有防護物品。

醫療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他 醫療污水處理：符合要求是□否□ 醫療廢物建立登記臺帳是□ 否□ 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

第四篇：學校衛生監督協管服務現場巡查記錄

學校衛生監督協管服務現場巡查記錄

被檢查單位： 聯系電話：

巡查單位：鐘山區衛生監督所駐 衛生監督工作站 巡查時間： 巡查地點： 發現的主要問題：

一、自身管理

1、學校衛生安全組織機構建立運行情況：有無衛生安全領導小組，有□無□；有無衛生安全管理人員，有□無□；有無工作計劃、自查記錄，有□無□。

2、學校公共衛生管理制度建立落實情況：有無學校學校食堂、生活飲用水和傳染病管理制度，有□無□；有無公共衛生突發事件處理應急預案，有□無□；每年是否對相關從業人員進行衛生安全知識培訓，是□否□；有無制度實施記錄，有□否□。

3、是否定期或不定期的開展自查、自糾活動，是□否□。

二、學校食堂

1、衛生管理：是否持有有效衛生許可證，有□證件號： 否□ ；是否亮證經營，是□否□；從業人員人數（）人，持有有效健康證明及培訓合格證人數（）人，衛生制度條款是否在用餐場所公示，是□否□；學校食堂是否開展量化分級管理，是對□否□。

2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索證、索票，是□否□；是否建立進貨臺賬，是□否□；有無使用不符合衛生要求的調味品，有□無□；食品添加劑是否進行“五?！保▽Ｈ瞬少彙Ｈ斯芾怼９翊娣?、專門臺賬、專門使用記錄）管理，是□否□； 有無“三無”產品和過期變質食品，有□無□；是否使用罌粟果，是□否□；食品貯存是否符合衛生規范要求，是□否□；有無使用陳化糧和霉面，有□無□。

3、衛生設施與操作：餐具消毒方式（），是否有防塵、防蠅、防鼠設施，有□無□；冷藏設施是否有生、熟標識及除霜記錄，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分開，是□否□；是否有密閉的垃圾盛放設施，有□否□。

三、生活飲用水

1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自備水（4）其他（）

2、學校是否提供開水，有□否□；是否充足，是□否□。

四、傳染病管理

1、傳染病報告：有無專、兼職保健教師或校醫，有□無□；是否設置醫務室或保健室，是□否□；醫務室是否配備處理一般傷病事故的醫療用品，有□否□；是否指定專人或兼職教師負責傳染病報告，有□否□。

2、防治措施：學校有關人員是否經過傳染病防治知識培訓，是□否□；是否對學生進行健康知識的教育，有□每年（課時）否□；是否有晨檢、傳染病報告、因病缺勤病因追查與登記制度，有□否□；病因排查結果登記日志上有無記錄，有□無□；是否進行小學新生入學接種證查驗記錄，是□否□；有無學生健康檔案，有□無□；學生是否定期體檢，是□否□。

五、校舍和環境衛生情況

有無學生宿舍，有□否□；校舍是否保持良好的通風、照明及采光，是□否□；人均面積是否達到2.7平方米，是□否□；是否有專人負責管理，有□否□；宿舍是否定期進行空氣消毒，是□否□；環境是否整潔，是□否□。

被檢查單位（人）簽名： 衛生監督協管員簽名：

年 月 日 年 月 日

第五篇：衛生監督協管巡查模版-學校衛生現場巡查記錄表-空白

衛 生 監 督 協 管 文 書

學校衛生現場巡查記錄表

學校名稱：聯系電話：負責人：身份證號：教職工人數：學生人數：其中男：女：

一、傳染病管理

1、校醫室，有□無□；若有，是否符合要求，是□否□；

2、組織制度：（有□無□）傳染病管理組織、工作制度；

（是□否□）將傳染病納入學校工作計劃；

學校主要領導（是□否□）是傳染病防控工作責任人（查書面材料）；

3、傳染病報告：指定專人或兼職教師負責傳染病的報告（姓名：）； 傳染病登記簿，有□無□；

4、防治措施：（是□否□）按規定開展健康教育課，；

學校有關人員（是□否□）經過傳染病防治知識培訓，（培訓單位）；（是□否□）對學生進行健康知識和傳染病防治知識的宣傳教育；

學校（是□否□）開展晨檢記錄工作；（有□無□）缺勤缺課原因追查與登記制度；（是□否□）進行追查與登記；

5、（是□否□）建立在校學生健康檔案；（有□無□）新生入學接種證查驗登記記錄；

6、（是□否□）制訂突發性公共衛生事件應急預案；

本學校（有□無□）發生突發公共衛生事件；若有，共發生次，得到及時準確應急處置次。

二、學校飲用水衛生管理

1、供水形式：當地水廠供水□； 二次供水□； 自備水□，使用的消毒產品名稱（），其他。

2、衛生管理：自備水或二次供水（是□否□）取得衛生許可證；從事供管水人員數（）人，持有效健康證數（）人；蓄水設施（是□否□）定期清洗消毒，（有□無□）水源衛生防護措施；供水設備周圍（有□無□）污染物；

3、水質：自備水或二次供水（是□否□）定期進行水質監測，（有□無□）檢驗報告；

4、一年內（是□否□）發生學生水源性疾??；如有，共發生次，致病人。

5、學校（是□否□）給學生提供充足的飲用開水；

三、教學環境衛生及教學設備衛生管理

校園環境（是□否□）整潔；（是□否□）對校園內外環境定期消毒；（是□否□）對教學設施予以檢測，檢測單位檢測項目（1、教室宿舍等場所通風采光；

2、教室人均面積；

3、教室內課桌椅的布置、黑板設計；

4、教室微小氣候；

5、學生宿舍人均面積，盥洗、曬衣設施配備）。

學校負責人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日