第一篇：現場衛生監督檢查情況

衛生監督檢查情況

被檢查單位：

檢查時間：年月日

檢查結果：

1.就餐環境是否衛生□是□否

2.有無過期或腐敗變質的食品及原料□有□無

如有，主要品種為：

3.無健康證的人數（人）

4.有手抓食品、戴戒指、不戴帽子等違反衛生要求的人數（人）

5.餐飲具是否進行清洗消毒□是□否

6.食品有無交叉污染□有□無 7.食品采購索證制度是否落實□是□否

注：以上記錄只反映本次衛生監督檢查結果。

陪同檢查人員（簽名）：

衛 生 監督員（簽名）：執法機構：灌南縣衛生監督所

備注：本公示單一式兩聯，第一聯留存監督案卷，第二聯張貼。

連云港市衛生監督所制定

第二篇：公共場所衛生監督現場檢查主要內容

公共場所衛生監督現場檢查主要內容

（一）衛生許可證

1、查看是否取得公共場所衛生許可證，對有《公共場所衛生許可證》的核查該許可證的真實性。調查許可證的獲取途徑，是否存在涂改、轉讓、倒賣、偽造的衛生許可證等情形。查看是否存在公共場所經營者變更單位名稱、法定代表人或者負責人的而未向原發證的衛生行政部門辦理變更手續的。公共場所經營者變更經營項目、經營場所地址的，未向衛生行政部門重新申請衛生許可證。

2、檢查衛生許可證有效期限，是否按規定辦理公共場所衛生證復核手續，是否是每兩年復核一次。

（二）管理情況

查看是否設立了衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作；要求公共場所經營者要履行告知衛生狀況的義務。

（三）衛生管理檔案情況

1、要求是否建立了衛生管理檔案，檢查衛生管理檔案有沒有主要包括以下內容：

（1）衛生管理部門、人員設置情況及衛生管理制度；

（2）空氣、微小氣候（濕度、溫度、風速）、水質、采光、照明、噪聲的檢測情況，是否有檢測報告和評價表；

（3）顧客用品用具的清洗、消毒、更換及檢測情況，可要求其制定責任人制度，對顧客用品、用具清洗、消毒、更換情況進行登記、簽名，對旅店住宿業要求每房一表進行登記、簽名。是否有檢測報告；

（4）衛生設施的使用、維護、檢查情況，是否有自查記錄；

（5）集中空調通風系統的清洗、消毒情況，是否有清洗、消毒情況

登記，是否有衛生檢測和評價報告；

（6）安排從業人員健康檢查情況和培訓考核情況，是否有健康檢查證明和考核合格表，有沒有從業人員健康管理和培訓制度；

（7）公共衛生用品進貨索證管理情況，有沒有索證資料存檔，是否有登記，有沒有索證、驗收制度；

（8）公共場所危害健康事故應急預案或者方案；

（9）省、自治區、直轄市衛生行政部門要求記錄的其他情況。

2、公共場所衛生管理檔案是否配有專人管理，是否分類記錄，是否注明建檔的年代。檔案至少要保存兩年。

（四）從業人員培訓

檢查是否建立了衛生培訓制度，是否組織從業人員學習相關衛生法律知識和公共場所衛生知識，是否進行考核。對考核不合格的，是否安排其上崗。

（五）從業人員健康證

檢查公共場所人員是否每年進行了健康檢查，是否取得有效健康合格證明后上崗，是否有痢疾、傷寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結核、化膿性或者滲出性皮膚病等疾病的人員，在治愈前從事直接為顧客服務的工作的情形。

（六）公共場所環境情況

1、檢查公共場所空氣流通情形，檢測室內空氣質量，微小氣候，看是否符合國家衛生標準和要求。抽樣檢測常見的空氣污染物（如二氧化碳、一氧化碳、二氧化氮、二氧化硫、可吸入顆粒物、甲醛、氨、TVOC、微生物（空氣暴露菌落總數、軍團菌等）和氡（222Rn）等，室內空氣中苯、甲苯、二甲苯、氨氣、大量氨類物質等）是否超標；

2、檢查集中式空調通風系統正常運行情況，清洗、消毒情況，是否符合公共場所集中空調通風系統相關衛生規范和規定的要求。是否對集中空調通風系統進行衛生檢測。或者是衛生評價不合格著是否還投入使用。

3、檢查公共場所采光照明設施是否完善，有沒有采用自然光的配臵。采光照明設施是否符合國家要求。對采光照明進行檢測看采光照明是否符合國家衛生標準。

4、檢查有沒有減少噪音措施，噪音是否符合國家要求，對噪音進行檢測看噪音是否符合國家衛生標準。

（七）水質檢查

檢查公共場所供水設施情況，有沒有管理制度，是否設專人負責二次供水設施的清洗、消毒、運轉、保養等日常性衛生管理工作，清洗、消毒、運轉、保養等日常性衛生管理工作是否進行了登記。經營者提供給顧客飲用的生活飲用水是否符合國家生活飲用水衛生標準要求。游泳場（館）和公共浴室供水設備，消毒清洗狀況，水質是否符合國家衛生標準和要求。抽樣進行檢測。

（八）顧客衛生用品

1、檢查顧客一次性衛生用品是否保證安全可靠，是否按照規定索取公共衛生用品檢驗合格證明和其他相關資料，一次性衛生用品有沒有重復使用的情形。

2、檢查反復使用的用品是否進行一客一換，是否按照衛生標準和要求進行清洗、消毒、保潔。有沒有清洗、消毒、保潔的程序和設施設備，有沒有責任制度，查看顧客衛生用品表面的光潔度、清潔度，對用品進行抽樣檢測。

（九）公共場所設備

1、檢查公共場所經營者是否按要求根據經營規模、項目設置清洗、消毒、保潔、盥洗等設施設備和公共衛生間。

2、檢查有沒有制定公共場所衛生設施設備維護制度，是否定期檢查衛生設施設備，是否確保其正常運行，是否有擅自拆除、改造或者挪作他用的情形。公共場所設置的衛生間，是否有單獨通風排氣設施，是否保持清潔無異味。

3、檢查預防控制蚊、蠅、蟑螂、鼠和其他病媒生物的設施設備及廢棄物存放專用設施設備，查這些防護設施是否安全、有效，是否正常使用，廢棄物是否及時清運，是否挪作它用或者是擅自停止使用和拆除。

4、檢查公共場所是否有禁煙設施，是否設臵自動售煙設施。是否開展吸煙危害健康的宣傳，并配備專（兼）職人員對吸煙者進行勸阻。

5、集中式空調通風系統是否清洗、消毒，設備是否正常使用。

（十）公共場所的選址、設計、裝修

1、檢查公共場所的選址、設計、裝修是否符合國家相關標準和規范的要求。公共場所室內裝飾裝修后要進行營業是否進行空氣質量測定，以保證空氣質量合格。檢測裝修后的空氣；

2、檢查公共場所新建、改建、擴建項目是否按照規定辦理預防性衛生審查手續；

3、抽樣檢測常見的室內空氣污染物是否超標；

4、新建、改建、擴建的公共場所要檢測空氣中的危害人體因素甲醛、苯、甲苯、二甲苯是否超標，建筑物中的氨類成分、氨氣是否超標。

（十一）公示狀況

是否按規定在醒目位置公示公共場所衛生許可證、衛生監測結果和衛生信譽等級。

（十二）危害健康事故狀況

檢查公共場所經營者是否有發生的危害健康事故未立即采取處臵措施，導致危害擴大，或者隱瞞、緩報、謊報的情形。

（十三）違反其他法律法規、行政法規的狀況

檢查公共場所經營者是否有違反其他衛生法律、行政法規規定的情形。（例如《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件條例》等。

第三篇：衛生監督協管現場檢查記錄

現場檢查記錄（公共場所單位）

單位名稱：負責人：經營地址：電話：經營項目：衛生許可證號：

1、證照應齊全：

衛生許可證完備有效是□ 否□ 衛生制度、體檢檔案等衛生資料齊全是□ 否□

2、店容、店貌和周圍環境應整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡是□ 否□

3、室內通風換氣良好，空氣清潔是□ 否□

4、旅店業：

應有消毒間及消毒設施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒是□ 否□ 洗漱池、浴盆和抽水馬桶應每日清洗、消毒；是□ 否□

是□ 否□

5、浴室業

應設有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑；是□ 否□ 應有消毒間及其消毒設施和藥品；是□ 否□ 浴室內及其衛生間應及時清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 應設有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標志；是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□ 否□

6、理發美容業

應有消毒設施，理發工具采用臭氧或紫外線消毒，理發用毛巾、圍布要清潔，要經常清洗，物品分類存放；是□ 否□ 應配有皮膚傳染病顧客專用的理發工具，有明顯標志，并存放在指定的專用箱內；

7、歌舞廳

茶具、飲具、毛巾一客一用一消毒是□ 否□

8、游泳池

應設有性病、皮膚病禁游標識是□ 否□；

應設有更衣室、淋浴等房間，地面要防滲、防滑、墻體要防霉；是□ 否□ 泳池和浸腳池及時消毒投藥，消毒效果監測并有記錄；是□ 否□從業人員健康證齊全（從業人員數：健康證數：）是□ 否□無衛生間的客房每床位應配備不同標準的臉盆和腳盆各一個并做到一客一用一消毒1

淋浴室內及其衛生間及時清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 對拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

現場檢查記錄（職業衛生）

一、單位基本情況

1．單位名稱地址法定代表人（負責人）電話

2．企業存在的職業病危害類別

石棉塵 □石英砂 □其他粉塵 □； 有機溶劑 □有機毒物 □;噪聲 □其他物理因素 □；放射性物質 □； 其他有害物質□

3．企業現有職工人數人，接觸職業病危害因素總人數人。

二、職業衛生管理

1．是否設立職業衛生管理機構？是□ 否□

2．是否配備職業衛生專業人員？是□ 否□（專職人/兼職人）

3．是否制定相應的職業病防治計劃或方案？是□ 否□

三、健康監護

1．職業健康監護檔案：有□ 無□（應建份，實建份）

2．職業健康檢查

上崗前：應查人，實查人；

在崗期：應查人，實查人，檢出職業禁忌人，調離原崗位人； 離崗時：應查人，實查人；

四、職業衛生審查

本有無新、改、擴建項目？有□ 無□

是否經過衛生行政部門的職業衛生審查？是□ 否□

被檢查人（簽名）：日期：年月日 檢查人員（簽名）：日期：年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。4．是否給工人配備有效的個人防護用品？是□ 否□

現場檢查記錄（醫療機構）

醫療機構名稱：法定代表負責人地址：電話

一、醫療機構執業許可證號：懸掛于明顯處所是□ 否□

診療范圍：實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致是□ 否□

偽造、涂改、出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》有□ 無□

《醫療機構執業許可證》按時校驗是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫生人，護士人。

被抽查執業人員持相關資格證上崗是□ 否□

被抽查執業人員應注冊，其執業地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛技人員（無資質、未注冊或超出執業范圍等）從事診療活動,如有請填寫人員姓名：（）是□ 否□三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應、放射等活動應獨立是□ 否□

醫療設備應基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫療廢物桶等醫療用具）是□ 否□

醫療機構內應保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵是□ 否□

工作人員著裝應規范，應佩戴標牌是□ 否□

各醫療用品應擺放整齊，盛放在標有標識的容器內是□ 否□

四、醫療文書：

門診日志記錄：姓名□性別□年齡□診斷□住址□填寫無漏項 是□ 否□ 病歷：患者一般情況□臨床診斷□執業人員簽名□字跡清晰□

處方：與病歷記載一致□執業人員簽名□字跡清晰□

五、傳染病報告：

傳染病報告卡有□ 無□，傳染病報告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。

半年內診治傳染病人例，已報告是□ 否□，疫情報告數與門診日志記錄一致是□ 否□。傳染病報告無遲報漏報現象是□ 否□

六、醫院感染控制：消毒人員培訓是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□

設有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確有□ 無□ 消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□處置室內應設有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執業人員掌握消毒隔離和個人防護知識是□ 否□

七、醫療廢物處理：

一次性醫療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復使用是□ 否□，處置臺上是□ 否□發現放有用過的一次性醫療用品

設置醫療廢物暫存點是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標示是□ 否□，通風良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫療廢物收集桶有□否□，黃色收集袋有□否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫療廢物轉運是□ 否□備有防護物品。

醫療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他

醫療污水處理：符合要求是□否□醫療廢物建立登記臺帳是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

現場檢查記錄（飲用水）

一、基本情況

設施管理單位名稱：負責人：聯系電話：設施管理單位地址：郵政編碼： 設施地址與位置：供水人口數：萬，日需水量：m3

設施基本結構：蓄水池 口水箱 口

水處理：(過濾 口軟化 口礦化 口消毒 口其他 口)

二、檢查結果

1、制度、設施與記錄

（1）衛生管理制度：有 口無 口

（2）水質污染報告制度：有 口無 口

（3）水質污染防范措施：有 口無 口

（4）設施清洗、消毒和檢驗記錄：有 口無 口

2、衛生管理人員數：，持有健康證人數：，衛生知識培訓人數：

3、設施衛生安全

（1）設施投入使用前是否有衛生行政部門參加了設計審查、竣工驗收和水質監測：

是 口否 口

（2）蓄水池周圍10m 以內無污染源：有 口無 口

（3）水箱周圍2 m內有無污染管線及污染物：有 口無 口

（4）室外蓄水池出口應高于地面20-50cm；并設有防護設施。有 口無 口

（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口否 口;入口有無上鎖裝置：有 口無 口

（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：是 口否 口

（7）涉水、消毒產品是否具有有效衛生許可批件：是 口否 口

（8）每年按規定對設施進行全面清洗、消毒：是 口否 口

（9）每年對水質進行檢驗，并有檢驗報告。是 口否 口

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

第四篇：衛生監督協管現場檢查記錄醫療機構

衛生監督協管現場檢查記錄（醫療機構）

醫療機構名稱： 法定代表負責人 地 址： 電 話

一、醫療機構執業許可證號： 懸掛于明顯處所 是□ 否□ 診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致 是□ 否□ 偽造、涂改、出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》 有□ 無□ 《醫療機構執業許可證》按時校驗 是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫生 人，護士 人。

被抽查執業人員持相關資格證上崗 是□ 否□ 被抽查執業人員應注冊，其執業地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛技人員（無資質、未注冊或超出執業范圍等）從事診療活動,如有請填寫人員姓名：（）是□ 否□ 三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應、放射等活動應獨立 是□ 否□ 醫療設備應基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫療廢物桶等醫療用具）是□ 否□ 醫療機構內應保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ 工作人員著裝應規范，應佩戴標牌 是□ 否□ 各醫療用品應擺放整齊，盛放在標有標識的容器內 是□ 否□

四、醫療文書：

門診日志記錄：姓名□ 性別□ 年齡□ 診斷□ 住址□ 填寫無漏項 是□ 否□

病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執業人員簽名□ 字跡清晰□ 處方：與病歷記載一致□ 執業人員簽名□ 字跡清晰□

五、傳染病報告： 傳染病報告卡有□ 無□，傳染病報告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。半年內診治傳染病人 例，已報告是□ 否□，疫情報告數與門診日志記錄一致是□ 否□。

傳染病報告無遲報漏報現象 是□ 否□

六、醫院感染控制：消毒人員培訓是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ 設有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確 有□ 無□

消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□ 含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□ 處置室內應設有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置 是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執業人員掌握消毒隔離和個人防護知識 是□ 否□

七、醫療廢物處理：

一次性醫療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復使用是□ 否□，處置臺上是□ 否□發現放有用過的一次性醫療用品

設置醫療廢物暫存點是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標示是□ 否□，通風良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫療廢物收集桶有□ 否□，黃色收集袋有□ 否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫療廢物轉運是□ 否□備有防護物品。

醫療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他 醫療污水處理：符合要求是□否□ 醫療廢物建立登記臺帳是□ 否□ 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

第五篇：衛生現場檢查筆錄

衛

生 行 政 執 法 文 書

現 場 檢 查 筆 錄

被檢查人： 檢查機關：

檢查時間

年 月 日

時

分至

時

分 檢查地點：

衛生監督員出示證件后檢查，檢查記錄：

被檢查人簽名：

衛生監督員簽名

****年**月**日

****年**月**日

中華人民共和國衛生部制定